АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Переливание эритроцитной массы и других компонентов крови

Прочитайте:
  1. I I. Средства, повышающие свертывание крови
  2. II. ВОССТАНОВЛЕНИЕ / ОПТИМИЗАЦИЯ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ
  3. V. Две искусственные массы: церковь и войско
  4. XVIII. Сокровища аббата Фариа
  5. XVIII. СЪКРОВИЩЕТО
  6. А - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) просвета сосуда, появление преграды на пути кровотока (г)
  7. А знаете ли Вы, зачем нужен анализ крови на триглицериды?
  8. А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.
  9. А) Переливание тробоконцентрата, назначение антибиотиков.
  10. А. Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками.

Переливание эритроцитной массы - проблема, которая не переста­ет быть предметом пристального внимания трансфузиологов, реани­матологов, хирургов и многих других специалистов [28, 29,40, 47,162, 219]. Применение этой массы с заместительной целью для лечения и профилактики последствий операционной кровопотери при гемофилии практически не изучено и в литературе не освещено.

По нашим наблюдениям и данным литературы [98], существенной особенностью больных гемофилией является их вьюокая резистент­ность к кровопотере. Большинство переносит ее значительно легче, что в определенной степени обеспечивает им большую устойчивость в экстремальных состояниях. Адаптационные механизмы этого фено­мена не изучены. В этой связи могут представить интерес данные о волемическом состоянии организма больных гемофилией. Исследо­вания проведены совместно с A.M. Сидоренко, А.П. Карповым и В.Б. Троицким у 17 больных в процессе их обследования и подготовки к хирургическому вмешательству. ОЦК определяли методом радиоинди­кации эритроцитов с помощью ^^Сг. У 6 из них ОЦК исследовали до и


Многоликая гемофилия



после введения криопреципитата или ПНК. Определяли содержание белка и его фракций, коллоидно-осмотическое давление, гематокрит венозной и капиллярной крови.

Результаты исследования объема циркулирующей крови и ее ком­понентов представлены в табл. 9.

У 10 из 17 больных ОЦК оказался повышенным и в среднем со­ставлял 81,2±3,97 мл, то есть оказался на 13% выше по сравнению со средним значением этого показателя у практически здоровых людей, что согласуется с исследованиями R. Biggs [113], проведенными с дру­гой целью. Как мы полагаем, это может быть обусловлено повышен­ной продукцией протеинов, на что указывает увеличение их общей массы в циркулирующей крови. У исследованной группы больных сред­няя концентрация белка в плазме составила 83,7±0,9, что на 11% пре­вышает аналогичный показатель у здоровых людей.

Можно предположить, что в ответ на частую кровопотерю у боль­ных гемофилией вырабатывается принципиально иной, чем в норме, алгоритм синтеза белка и, по-видимому, других, еще не изученных суб­станций, обеспечивающих избыток в организме циркулирующей кро­ви.

Теоретические расчеты и фактические данные показывают, что ве­личина, характеризующая тяжесть кровопотери при гиперволемии, может существенно отличаться от значения, полученного по отноше­нию к нормальному показателю ОЦК. Различия возрастают пропор­ционально увеличению объема кровопотери, что имеет важное прак­тическое значение.


110______________________ Ю.Н. Андреев

Другой аргумент, который следует принимать во внимание при пла­нировании трансфузионно-инфузионной терапии кровопотери, - это искусственное повышение ОЦК (главным образом ОЦП) за счет вве­дения больному криопреципитата или ПНК непосредственно перед операцией. При этом ОЦК существенно увеличивается в результате поступления в циркуляцию жидкости из интерстиция. Соответственно увеличивается показатель гематокрита капиллярной крови и КОД. Вве­дение очищенных препаратов факторов свертывания, в которых об­щее содержание белка весьма незначительно, не оказывает влияния на соотношение циркулирующей и нециркулирующей жидкости.

Для уточнения влияния кровопотери на организм больных гемофи­лией проведен анализ особенностей течения послеоперационного пе­риода, изменения морфологического и биохимического состава крови в группе больных, подвергнутых синовэктомии. Для получения более достоверных данных из анализа были исключены пациенты с ингиби-торной формой гемофилии.

Можно отметить определенную взаимосвязь между особенностями течения послеоперационного периода и величиной операционной кро­вопотери. При кровопотере, не превышающей 15% ОЦК, геморраги­ческие проявления в послеоперационном периоде составили 23%. В большинстве случаев они носили легкий характер, легко купировались и не повлияли на исход операции. При кровопотере выше 15% ОЦК геморрагические кризы возникали после операции в 2 раза чаще. У ряда больных они протекали тяжело.

Выявлены существенные отличия показателей состава перифери­ческой крови. В группе больных, не получавших трансфузии свежекон-сервированной крови во время операции, выявлено большее сниже­ние уровня НЬ и уменьшение числа эритроцитов. Одновременно с этим отмечено более выраженное уменьшение числа тромбоцитов, несмотря на меньшую величину операционной кровопотери - 9,38% ОЦК и 23,2% ОЦК соответственно. Течение репаративных процессов после опера­ции у больных с анемией было замедленным. Важное значение в раз­витии геморрагии имели вторичные нарушения гемостаза как в резуль­тате транзиторной тромбоцитопении, так и вследствие нарушения фун­кции печени. Отмечена прогрессирующая гипопротеинемия, повыше­ние активности трансаминаз. Наибольшее значение в этом имеет, ве­роятно, послеоперационная гипоксия тканей вследствие анемии и в результате массивной терапии криопреципитатом.


Многоликая гемофилия



Совокупность представленных выше данных дает основание зак­лючить, что трансфузионно-инфузионная терапия во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде должна быть направле­на на профилактику и лечение послеоперационной анемии, улучше­ние реологических свойств крови, кислородного режима тканей.

Потребность в антигемофильных препаратах при операциях различного типа

Многолетний опыт подтвердил правильность и целесообразность дифференцированного подхода к определению тактики гемостатичес-кой терапии при операциях различной категории риска. Наиболее ин­тенсивная терапия необходима во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Она зависит от характера опера­ции, степени ее травматичности, величины операционной кровопоте-ри. При эффективной гемостатической терапии ее длительность опре­деляется, главным образом, репаративными особенностями повреж­денных тканей.

Наиболее интенсивная и длительная гемостатическая терапия тре­буется при операциях I категории риска. По нашим данным, для эк­стирпации гигантской псевдоопухоли таза требуется от 14550 до 96000 ЕД фактора VIII, в среднем 48000 ЕД или от 630 до 97 доз криопре-ципитата (в среднем 320 доз) с средним содержанием фактора VIII =150 ЕД. Общая длительность поддерживающей терапии - около 30 дней.

Потребность в антигемофильных препаратах при операциях II кате­гории риска несколько иная. Среднее количество фактора VIII, требу­ющееся для обеспечения эффективного гемостаза у больного массой тела 60 кг, при операциях различного типа было следующим:

 

  Максимальное Минимальное Среднее
Синовэктомия Артропластика Резекция коленного сустава Корригирующая остеотомия бедра 43200 88150 33300 4950 23800 17300 27000 29100 23150

112______________________ Ю.Н. Андреев

Следует отметить, что максимальное количество препаратов фак­тора Vill требовалось при ингибиторной форме гемофилии и у боль­ных с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде. Важ­нейшее значение для профилактики осложнений и нормального тече­ния репаративных процессов имеет поддержание высокой концентра­ции дефицитного фактора во время операции и в катаболическои фазе послеоперационного периода. При операциях II категории риска она составляет от 40 до 70%. Средняя продолжительность поддерживаю­щей терапии при синовэктомии составляет, по нашим данным, 19 дней, при костных операциях- порядка 21-24 дней.

При операциях III категории риска потребность в антигемофильных препаратах существенно меньше: при синовэктомии локтевого суста­ва в среднем требуется 12600 ЕД фактора VIII, голеностопного - 6000 ЕД, а продолжительность поддерживающей терапии в среднем 19 и 6 дней соответственно.

При операциях IV категории риска, где наиболее типичной является ахиллопластика, как правило, требуется не более 4500 ЕД фактора VIII.

Дальнейший прогресс в области хирургического лечения больных гемофилией зависит по крайней мере от трех основных моментов: уве­личения количества и качества выпускаемых в стране антигемофиль­ных препаратов, мощности клиник для специализированного лечения больных гемофилией, разработки новых, более совершенных программ профилактики и лечения операционных осложнений.


Многоликая гемофилия



ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ -

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - современный прогрессивный метод регуляции гомеостатических механизмов с помощью воздействия на организм кислорода под повышенным давлением. При гемофилии ГБО ранее не применяли, что можно объяснить двумя основными мо­ментами.

Во-первых, хирургические вмешательства, при которых использо­вание ГБО логически наиболее оправдано, стали планомерно прово­дить у больных гемофилией сравнительно недавно и в небольшом ко­личестве центров.

Во-вторых, влияние ГБО на систему гемостаза изучено недостаточ­но. Известно, например, что в сердечно-сосудистой хирургии ее назна­чают для профилактики и лечения гиперкоагуляционного синдрома [27,37], то есть состояния, прямо противоположного тому которое имеет место при гемофилии.

Вместе с тем, сведения о благоприятном воздействии ГБО на гоме-остаз настолько красноречивы, что было бы неправильно игнориро­вать достижения в этой области медицины, не попытаться улучшить с помощью этого метода результаты операций у больных гемофилией.

Исходя из указанного выше, мы решили изучить влияние ГБО при хирургическом лечении больных, гемофилией. Следует отметить, что полученные в процессе исследования результаты превзошли ожидае­мые.

Краткая историческая справка

Вдыхание воздуха под повышенным давлением для лечения боль­ных было впервые предложено в 1662 г Henshaw. Автор исходил из предположения о том, что воздух обязателен для жизни и, следова-


114 ______________________ Ю.Н. Андреев

тельно, его повышенная концентрация может быть полезна при ряде заболеваний. Несмотря на положительный результат, этот метод не встретил должного интереса со стороны других врачей того времени и был полностью забыт на многие годы, вплоть до XIX столетия.

В 1837-1840 гг во Франции вновь были сконструированы специ­альные барокамеры и показана их эффективность [240, 290]. На этот раз новый способ лечения быстро распространился в странах Евро­пы, где в течение последующих 45 лет было построено более 50 барокамер. Но избыточное давление в них было, как правило, неве­лико - обычно 1/4-1/3 бары. Применяли барокамеры главным обра­зом для терапии респираторных заболеваний, хотя, как оказалось, они были полезны при лечении глухоты, хлороза, метроррагий и даже рахита [290].

Преимущество вдыхания кислорода, а не воздуха, было впервые показано Valenzula [287] при сравнении результатов лечения у боль­ных пневмонией. Вскоре клинические наблюдения получили экспери­ментальную поддержку в исследованиях Haldane, который сообщил о феноменальном действии гипербарической оксигенации при защите животных от отравления монооксидом углерода.

Историческая заслуга использования ГБО в хирургии связана с име­нем Воегета. В 1950 г. он создал в Амстердаме барокамеру для иссле­дования эффекта накопления кислорода у пациентов, вдыхающих чи­стый Oj под повышенным давлением. Бурема полагал, что использо­вание ГБО позволит длительно поддерживать жизнеспособность боль­ных с остановкой сердца при операциях на этом органе. В 1966 г. он показал значительные преимущества ГБО при оперативном лечении детей, страдающих «синими» пороками сердца [5]. Существенный вкпад в разработку этого метода среди зарубежных ученых внесли lllingworth и соавт. [174], применившие его при черепно-мозговой травме, окклю­зии магистральных сосудов, W. Brummelkamp [121] при анаэробной инфекции, и ряд других исследователей.

В России, как и в странах Западной Европы, гипербарическая тера­пия впервые использована в середине XIX столетия. Патофизиологи­ческие основы ее клинического применения были изложены в диссер­тационной работе А.П. Католинского в 1862 г Следует назвать имена А.Н. Симонова и Н.Н. Сухорского, обобщивших опыт ГБО у пациентов с различными заболеваниями легких. Но широкого распространения в России она в то время не имела [59].


Многоликая гемофилия ________________ 115

Свою самостоятельность, серьезное экспериментальное и клини­ческое изучение гипербарическая оксигенация получила в России в течение последних 35 лет. Ее успешное применение в хирургии связа­но с именами Н.М. Амосова, Б.В. Петровского, С.Н. Ефуни, В.И. Бура-ковского, Л.А. Бокерия и некоторых других ученых. В 1965 г. в клинике, руководимой Н.М. Амосовым, Л.Н. Сидоренко и И.Л. Лиссов выполни­ли первые операции у детей с синими пороками сердца. В 1967г в Ин­ституте клинической и экспериментальной хирургии по инициативе ака­демиков Б.В. Петровского и С.Н. Ефуни был создан уникальный хирур­гический бароцентр, начаты операции у больных с различными сер­дечно-сосудистыми заболеваниями.

Физиологические и биохимические механизмы действия ГБО

Важнейшим этапом эволюции живых организмов был переход от анаэробного к аэробному существованию. Появился богатейший ис­точник энергии, позволяющий получить из глюкозы в 18 раз больше энергии, чем при анаэробном метаболизме [275]. У высших животных организмов развились сложные системы доставки кислорода к клет­кам, специализированные органоиды и молекулярные механизмы, обес­печивающие «кислородный гомеостаз в организме» [26].

Переносчиками кислорода у позвоночных служат белки гемоглоби­на и миоглобин. Гемоглобин выполняет функцию его переноса. Миог-лобин является резервным источником О^ и облегчает транспорт его к мышцам [275].

Кислород находится в крови главным образом в свободной связи с гемоглобином, и только 1% его в виде молекулярного О^ растворен в плазме.

При дыхании в нормальных условиях гемоглобин человека насы­щен кислородом полностью (на 95%), лишь небольшая дополнитель­ная часть 0^ переносится гемоглобином в результате повышения дав­ления кислорода во вдыхаемой смеси. В то же время количество кис­лорода, растворенного в крови (в норме 0,28 мл в 100мл крови), увели­чивается пропорционально парциальному давлению во вдыхаемой смеси (правило Генри). Затем он переходит в ткани до тех пор, пока не достигнуто полное равновесие [59].

Связывание гемоглобина с 0^ зависит от парциального давления кислорода - рО^, что находит отражение на кривой диссоциации окси-


116______________________ Ю.Н. Андреев

гемоглобина (КДО). Форма КДО имеет большое физиологическое зна­чение, так как указывает на то, что при преобладании в тканях низкого давления кислорода НЬ легче отдает О^, а при рО^ 60 мм рт ст он окисляется в 90%.

Важнейшая роль гемоглобина заключается также в транспорте уг­лекислого газа и ионов водорода, которые в значительной мере опре­деляют сродство гемоглобина к кислороду

Большое влияние на сродство гемоглобина к кислороду оказывает 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ), который составляет интегральную часть кислород-гемоглобинового комплекса. ДФГ находится в эритро­цитах в той же молярной концентрации, что и гемоглобин, и снижает его сродство к кислороду в 26 раз.

Окисление гемоглобина в присутствии ДФГ выражается следующим уравнением:

НЬ-ДФГ+402=НЬ(02), + ДФГ

Из формулы следует, что связывание кислорода и связывание ДФГ - взаимоисключающие процессы [296].

Повышенное содержание СО^ и Н+ в капиллярах активно метабо-лизирующих тканей способствует отщеплению О^ от оксигемоглобина. Этот важнейший механизм известен как эффект Бора.

Восстановление кислорода водородом проходит ряд последователь­ных этапов, в ходе которых возникают молекулы радикалов.

Последние образуют активные перекиси, которые оказывают по­вреждающее воздействие на некоторые структуры тканей, в частности липидные мембраны клеток, митохондрий и лизосом [44].

При аэробном метаболизме возможно образование таких реакци­онных форм кислорода, как супероксидный ион-радикал О^ и синген-ный кислород-'Oj. Нейтрализация супероксидного ион-радикала про­исходит по пути образования перекиси водорода при участии фермен­та супероксиддисмутазы [30].

Начальный эффект кислорода на уровне клетки связан, по-видимо­му с увеличением в ней свободных радикалов вследствие мобилизации ионов железа, а последующий - с накоплением перекиси липидов и ор-тохинонов, следствием чего является увеличение числа пероксисом [90].

Основу первичного действия ГБО составляет также нарушение мем­бранного потенциала клетки, который обеспечивает ее стабильность.


Многоликая гемофилия ________________ 117

Кроме того, кислород под повышенным давлением является мощным фактором внутриклеточной регенерации митохондрий.

Приведенные данные показывают, что в условиях повышенного пар­циального давления кислорода происходит значительная перестройка метаболических и межтканевых взаимодействий на всех уровнях: це­лостном, органном, клеточном, молекулярном.

Наряду с положительным влиянием кислород может оказывать и повреждающее действие, особенно в условиях ГБО.

В 1980 г Del Maestro в опытах in vivo показал, что О^-индуцирован-ный фермент ксантиноксидаза под действием гидростатического дав­ления активируется, в то время как выработка супероксиддисмутазы -фермента, обезвреживающего О^, подавляется. Это указывает на то, что концентрация супероксидных ионов в живой клетке может увели­чиваться в условиях повышенного давления.

Согласно гипотезе Morild и Balsted, опасность кислородной инток­сикации возрастает при увеличении уровня О^. Но, следует, вероятно, согласиться с мнением, что лечебный и токсический эффект кислоро­да под повышенным давлением не является принципиально различ­ным, а служит наглядным проявлением перехода количественных из­менений в качественные [218].

Предпосылки к применению ГБО у больных гемофилией

По современным представлениям кислород, применяемый под по­вышенным давлением, способен оказывать многообразное действие на метаболизм. В основе эффективности ГБО лежит как общестиму-лирующее воздействие на организм, так и локальное действие на орга­ны-мишени, вероятно, за счет активации обменных процессов, влияю­щих на синтез нуклеиновых кислот, тканевых и плазменных белков. Чувствительность к кислороду, как и ко многим другим факторам, зави­сит от реактивности организма [26, 33, 62].

Основными теоретическими предпосылками для применения ГБО у больных гемофилией послужили данные литературы о влиянии это--0 метода на ишемизированные ткани, иммунитет, репаративные, гной-чо-септические процессы и некоторые другие [4, 25,48,78].

Как известно, ведущее значение в развитии кислородной недоста-"очности в органах и тканях при большинстве патологических состоя­ний принадлежит нарушениям в системе микроциркуляции, так как


118 _________________ ____ Ю.Н. Андреев

именно в микрососудах происходит диффузия кислорода к клеткам организма. В результате ишемии отмечается увеличение проницаемо­сти эндотелия для воды, электролитов, органических веществ. Возни­кает порочный круг: ишемия -^ отек -> аноксия -^ необратимый отек [59, 75].

Физиологической основой для использования ГВО при постишеми-ческом синдроме послужила возможность увеличения капиллярнотка-невого ингредиента кислорода и уменьшение расстояния эффектив­ной диффузии других газов, ликвидация метаболических последствий кислородной задолжности в зоне ишемии [71]. При воздействии ГБО на гипоксическую клетку интенсивность перекисного окисления липи-дов подавляется, что имеет существенное значение для практики [49]. Предполагают, что в условиях ГБО роль кислорода как акцептора элек­тронов в окислительно-восстановительной цепи митохондрий усили­вается по типу «эффекта электронного притяжения» с образованием аниона активного кислорода - О/. Повышается активность ключевых ферментов дыхательной цепи: глюкозофосфат-дегидрогеназы (ГФДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), цитохромоксидазы (ЦХО).

Заслуживают внимания экспериментальные исследования о воздей­ствии ГБО на регенерацию тканей. Установлено, что под влиянием ГВО резорбция некротических масс в зоне повреждения тканей, как прави­ло, завершается через 48 ч, то есть на двое суток раньше; значительно улучшается трофика тканей, что оказывает влияние на межтканевые корреляции; заживление ран ускоряется в среднем на 3-4 суток [68, 69].

На материале, включающем 97 больных, С.К. Ваталина и соавт. [22] пришли к заключению, что ГБО показана для профилактики гипоксии при отеке мозга, улучшения заживления послеоперационных ран, пре­дотвращения некрозов, расхождения швов, нагноения ран. По их дан­ным лучший эффект отмечается у больных, получавших ГВО в раннем послеоперационном периоде: сокращаются сроки первичного зажив­ления ран даже у пожилых людей, ускоряется очищение ран от гной­ных и некротических масс, улучшается бактериостатический эффект антибиотиков.

Такое положительное воздействие ГБО на течение репаративных процессов обусловлено, по-видимому, не только лучшей оксигенацией тканей и стимуляцией метаболических процессов, но и воздействием ГБО на микроциркуляцию и иммунитет [33, 60].


II


эф

Многоликая гемофилия 119


f


Показано, что под влиянием ГБО у больных с госпитальной инфек­цией отмечается достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов в 1,4 раза, «активных» Т-лимфоцитов в 1,3 раза. Количество В-лимфоцитов увеличивается в 2,6 раза. Нарастает содержание иммуноглобулинов всех классов [50]. Считают, что ГБО, улучшая кислородный режим, со­здает благоприятные условия для функционирования лимфоидных органов и тканей человеческого тела (вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки и другие лимфоидные скопле­ния, лимфоциты костного мозга и периферической крови) и тем самым индуцирует адаптационные реакции организма.

Представляют интерес данные о благоприятном влиянии ГБО на функцию печени, нарушение которой, как было показано нашими ис­следованиями и подтверждается данными литературы, является од­ним из наиболее частых последствий современной гемостатической терапии препаратами плазмы.

Анализируя результаты реогепатографии и биохимических иссле­дований у 146 больных с печеночной недостаточностью различного генеза, Ю.Н. Белокуров и В.В. Рябчиков [24] показали, что под влияни­ем ГБО у больных возрастали фаза притока крови, сосудистый тонус, скорость артериального кровотока - на 23, 35 и 12% соответственно, что согласуется с исследованиями других авторов [23, 79].

Экспериментально установлено, что под влиянием ГБО в печени происходит фазовые изменения. Сначала наблюдается полнокровие органа с увеличением очагов лейкоцитарной инфильтрации и разрас­танием новых желчных ходов. В последующем отмечается задержка образования коллагеновых волокон с формированием на их месте тон­костенных сосудов и капилляров. Указанные морфологические изме­нения сопровождаются нормализующим влиянием на калликреин-ки-ниновую систему, что выражается повышением уровня калликреина, снижением киназной активности, то есть признаками, характерными для регресса деструктивных процессов [24, 53].

Сведения о воздействии ГБО на систему гемостаза весьма немно­гочисленны и противоречивы даже при беглом взгляде на диапазон ее применения: от метроррагий до тромбоэмболии.

Общая характеристика больных и показаний к ГБО

Гипербаричесая оксигенация систематически используется в комп­лексном лечении больных гемофилией в ГНЦ РАМН с 1982 г В насто-


120 ______________________ Ю.Н. Андреев

ящее время мы располагаем опытом применения этого метода у 73 больных. Из них 8 пациентов получили по 2 курса лечения и 3 больных по 3 курса в различное время и по различным показаниям. Общее чис­ло наблюдений - 87. Из них больных гемофилией А - 77, в том числе 10, страдающих гемофилией Аи, больных гемофилией В- 9 человек.

Из общего числа больных, получавших ГБО, несколько более 50% составили пациенты детского и юношеского возраста, в том числе 26,4% -от 7 до 14 лет

В соответствии с основными методами лечения все наблюдения разделены на 2 группы. Первую, наиболее представительную группу, составили больные, основными методами лечения которых были хи­рургические вмешательства, в том числе: эндопротезирование тазо­бедренного и коленного суставов, синовэктомия, артропластика, ре­зекция суставов, корригирующая остеотомия бедра, удаление ахилло­ва сухожилия, операции по поводу экстраартикулярных изменений. Очевидно, что большинству больных данной группы требовались опе­рации высокой степени риска. К этому следует добавить, что у 8% боль­ных имела место ингибиторная форма гемофилии, при которой прове­дение операций и гемостатической терапии пока еще сопряжено с оп­ределенными трудностями.

Вторая группа включает больных, у которых ГБО использовалась в комплексе с другими консервативными мероприятиями или являлась основным методом лечения. Во-первых, части больных этой группы не требовалась какая-либо гемостатическая терапия, и представлялось возможным провести исследование воздействия ГБО на их организм в «чистом» виде, то есть без дополнительного влияния других факто­ров.

Можно отметить, что у значительной части больных 1 группы по­казаниями к ГБО были различные гнойные осложнения - 23,1% на­блюдений. У части пациентов они имели место до операции и увели­чивали ее риск. У другой - развились после хирургических вмеша­тельств. Именно по этим показаниям ГБО и стали первоначально применять в ГНЦ РАМН у этой категории больных. По мере накопле­ния опыта сфера ее использования была расширена. По сходным показаниям, но уже для профилактики перехода инфицирования ран в нагноение ГБО использовали в 18,5% наблюдений у больных с замедленной эпителизацией, воспалением и частичным расхождени­ем кожных ран; у 13,8% больных показанием к ГБО послужила за-


__________________ Многоликая гемофилия ______________ 121

медленная консолидация кости, нарушение функции печени на фоне интенсивной гемостатической терапии в послеоперационном перио­де, послеоперационный неврит малоберцового нерва. В 41,5% на­блюдений ГБО применяли через 1-1,5 ч после операции с целью профилактики посттравматического воспаления, лучшей оксигенации поврежденных тканей, повышения эффективности операции и гемо­статической терапии, что представляет особый интерес в этой группе больных. Это - принципиально новое направление в использовании ГБО при данном заболевании.

Имеется определенное сходство в показаниях к ГБО в I и II груп­пах больных. Однако они полностью не совпадают. Так, во II группе (табл. 10) в 13,6% наблюдений показаниям к ГБО послужили частые рецидивы кровотечений из лунок удаленных зубов, у 9% - эрозивно-геморрагический гастрит и у 4,5% - замедленная эпителизация раны в результате ограниченного некроза на месте кровоизлияния в об­ласть старого послеоперационного рубца. В 3 случаях ГБО применя­ли для лечения постгеморрагического синовита в комплексе с внут­рисуставными иньекциями гидрокортизона. Гипербарическую оксиге-нацию у наших больных применяли в виде курсов лечения, включав­ших от 3 до 20 сеансов, проводимых ежедневно, кроме субботних и выходных дней. Лечение проводили в отечественной одноместной камере Ока-МТ. Использовалась чаще всего рекомендуемая и наибо­лее безопасная тактика: режим ГБО - 2 атм, экспозиция - 40 мин., время ввода и вывода из лечебного режима - 10 мин. Всего прове­дено более 1000 сеансов ГБО.

Большинство пациентов переносили процедуру ГБО хорошо. Ос­ложнений не было. У 6 человек отмечена выраженная клаустрофобия, в связи с чем лечение у них было прекращено после 3-го сеанса.

С целью выяснения воздействия ГБО на организм у больных гемо­филией по заранее составленным программам исследовали кислород­но-транспортную функцию (КТФ), кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, изменение гемокоагуляции без и на фоне гемостатической те­рапии до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ГБО. Образцы крови брали у больных до и сразу после окончания сеанса ГБО. Строго гово­ря, изучалось не воздействие кислорода под повышенным давлением, а его ближайшее последействие.

Всего по указанным выше программам исследовано 180 образцов крови, над которыми произведено более 4800 анализов.


Многоликая гемофилия ___________________ 123

Влияние ГБО на КТФ крови и КЩС

Исследование проведено совместно с И.Л. Виноградовой и СЮ. Багрянцевой. 11 больным гемофилией, каждому из которых было про­ведено 10 сеансов ГБО, до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ис­следовали:

1. КЩС в артериальной и венозной крови микрометодом Аструпа с определением рН, рСО^, ВС и BE;

2. Содержание кислорода (рО^ и HbOj) в артериальной и венозной крови соответственно с помощью платинового электрода и спектро­фотометра с вычислением артерио-венозного различия по кислоро­ду;

3. Состояние КТФ крови оценивали по данным определения Р^^ по кривой диссоциации кислорода, построенной по 4 точкам, 2,3-ДФГ- с помощью нефелометрического метода Dyce, АТФ-семиминутным гид­ролизом.

При исследовании КЩС в артериальной крови больных до прове­дения гипербарической оксигенации у большинства (6 из 11) был об­наружен полностью компенсированный обменный алкалоз, проявляв­шийся повышенной концентрацией стандартных бикарбонатов до 26-28 ммоль/л, при нормальных значениях рН 7,36-7,42, и напряжением углекислоты в крови на уровне верхней границы нормы - 45-46 мм Нд. У трех больных кислотно-щелочное равновесие не было наруше­но, у 2 выявлены нарушения дыхательного характера (дыхательный алкалоз - 1, дыхательный ацидоз - 1).

В то же время в венозной крови этих больных обменный алкалоз был обнаружен лишь у 2, у 7 - КЩР было сохранено, и у 2 имели место нарушения дыхательного характера, такие же, как в артериальной кро­ви. Отсутствие обменного алкалоза у 4 больных можно объяснить по­ступлением в венозную кровь кислых продуктов обмена из органов и тканей. Следует отметить все же, что концентрация стандартных би­карбонатов в венозной крови у этих больных была на уровне верхней границы нормы (24-25 ммоль/л).

Содержание кислорода (pOj и НЬО^) в артериальной крови у всех 11 больных было в пределах нормы, не были нарушены вентиляцион­ная функция легких и связывание О^ гемоглобином. В венозной крови нормальное содержание кислорода было выявлено, однако, лишь у 2 больных, а у остальных оно либо повышено - у 5 человек, либо пони­жено - у 4. Артериальное различие по кислороду было понижено в 6


124_____________ Ю.Н.Андреев

случаях, в 3 - в пределах нормы, в 2 - повышено. Такие же соотноше­ния были обнаружены при вычислении артериовенозного различия НЬ02: у 5 больных повышенное и у 4 - пониженное.

Исследование КТФ крови показали, что у 7 из 11 обследованных пациентов сродство к кислороду было понижено (Pgo" выше нормаль­ных значений - 30-33 мм рт ст.) и у 5 - нормальное. Пониженное срод­ство гемоглобина к кислороду сочеталось с повышенным содержани­ем 2,3-ДФГ, АТФ и креатина в эритроцитах.

Нужно отметить, что концентрация креатина в эритроцитах была повышена до 6-12 ммоль/мл (при норме 4,6-5,6ммоль/л) у 10 из 11 обследованных. Полученные данные свидетельствуют, как видно, об усиленном транспорте кислорода к тканям и указывают на наличие гипоксии в организме.

Исследование КЩС, содержание кислорода и КТФ крови больных гемофилией до ГБО показали, что более чем в 50% случаев наблюда­ются обменный алкалоз и усиленный транспорт О^ к тканям.

После первого сеанса ГБО обменный алкалоз в артериальной кро­ви был выявлен у всех больных (лишь у одного кислотно-щелочное равновесие было сохранено). В венозной крови обменный алкалоз был обнаружен у 5. После последующих сеансов, вплоть до 10-го, число пациентов с обменным алкалозом уменьшилось до 6-7 (из 11). Следо­вательно, не во всех случаях происходила адаптация к факторам, обус­ловливающим более частое развитие обменного алкалоза в артери­альной крови после ГБО, чем до нее.,;, 4=: i^. Ь '

Напряжение кислорода (POj) в артериальной крови у большинства (7 из 11 больных) после ГБО было нормальным, тогда как насыщение гемоглобина кислородом в этот период исследования у них было по­вышено, что естественно в условиях ГБО. Очевидно, поступающий в кровь Oj быстро связывается гемоглобином. В венозной крови напря­жение кислорода (POj) и насыщение гемоглобина кислородом (НЬО^) было в пределах нормы, возможно, в связи с усиленным потреблени­ем кислорода тканями. Об этом же свидетельствует повышенное арте-риовенозное различие по кислороду (по POj) и нормальное различие по HbOj.

Кислородно-транспортная функция крови после первой процедуры не отличалась от исходных данных. В процессе лечения увеличива­лось число больных с нормальным транспортом кислорода, что указы­вает на улучшение оксигенации тканей.


Многоликая гемофилия ___________________ 125

Интересные данные были получены при сравнении групп больных, получавших (группа I) и не получавших (группа II) гемостатическую те­рапию криопреципитатом при ГБО.

В подавляющем большинстве наблюдений I группы сразу после окон­чания сеанса ГБО отмечается увеличение артериовенозного различия по кислороду, что указывает на усиленный транспорт О^ и повышен­ное потребление его в тканях. Это может свидетельствовать как о со­храняющейся высокой потребности тканей в кислороде, так и об улуч­шении микроциркуляции под влиянием ГБО, что способствует норма­лизации метаболических процессов в тканях.

Во II группе больных имеются несколько иные взаимоотношения. Повышение артериовенозного различия по кислороду выявлено толь­ко в 45,8% наблюдений, в остальном оно было снижено или остава­лось без изменений -41,3 и 12,5% соответственно. Дальнейший ана­лиз КТФ крови показал, что содержание 2,3-ДФГ у пациентов обеих групп было практически одинаковым и составило 6,80±0,33 ммоль/л и 6,74±0,39 ммоль/л для I и II групп соответственно.

Содержание АТФ после ГБО было несколько выше во II группе -2,98±0,25ммоль/л, по сравнению с I - 2,66±0,39 ммоль/л.

Наиболее существенные различия отмечены в содержании креати­на, уровень которого во второй группе был значительно ниже - 7,89± 0,47 ммоль/л, чем у пациентов I группы - 11,17±0,77 ммоль/л, что ука­зывает на снижение уровня метаболических процессов под влиянием гемостатической терапии.

Сохранение гипоксического состояния тканей, несмотря на приме­нение ГБО, замедление в них метаболических процессов у больных И группы можно объяснить циркуляторной гипоксией вследствие нару­шения микроциркуляции, увеличением вязкости крови, коллоидокла-зии на фоне интенсивной терапии криопреципитатом.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что у 50% боль­ных, получающих гемостатическую терапию в послеоперационном пе­риоде, сохраняются нарушения тканевого метаболизма. По-видимому, этим больным следует чаще проводить сеансы ГБО и назначать дру­гие мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и за­щиту тканей от гипоксии. Этот важный аспект требует дальнейшего специального изучения для повышения эффективности операций и снижения степени их риска.


126______________________ Ю.Н. Андреев

Влияние ГБО на свертывающую систему крови

Главный вопрос, который мы хотим осветить в этом разделе, воз­можно ли с помощью ГБО улучшить гемостатические механизмы и ре-паративные процессы, что чрезвычайно важно для повышения эффек­тивности гемостатической терапии и хирургических вмешательств.

Общую коагулогическую способность крови до и после сеансов ГБО оценивали на основании времени свертывания цельной крови (ВСЦК) по Ли и Уайту и толерантности плазмы к гепарину. О влиянии ГБО на первую фазу свертывания крови - процесс тромбопластинообразова-ния - судили по изменению времени рекальцификации плазмы (ВРП), а также концентрации факторов VIII и IX. Процесс тромбинообразова-ния косвенно оценивали по показателю протромбинового индекса (ПИ). Кроме того, исследовали концентрацию фибриногена, фактора XIII (ФСФ), фибринолитическую активность крови (ФА) по Ковальчику и ретракцию кровяного сгустка. В дополнение к этому у отдельных паци­ентов исследовали агрегацию тромбоцитов с АДФ.

Все обследованные могут быть разделены на 3 группы.

Первую группу составили 9 больных гемофилией А, главным обра­зом с гнойно-воспалительными осложнениями после операций и за­медленным заживлением ран, прогрессирующей костной деструкци­ей. В процессе ГБО все они не получали какой-либо гемостатической терапии. Эта группа представляет наибольший интерес для определе­ния непосредственного влияния ГБО на коагулогические свойства кро­ви и репаративные процессы.

Вторая группа вкпючала 10 пациентов гемофилией А, у которых ГБО была начата сразу или в ближайшие дни после хирургического вмеша­тельства. Все они получали интенсивную гемостатическую терапию криопреципитатом и антифибринолитическими средствами. Исследо­вания этой группы должны дать ответ о целесообразности ГБО в комп­лексном лечении больных в раннем послеоперационном периоде. Для исключения влияния на результаты исследований гемостатической те­рапии сеансы ГБО у этих пациентов проводили через 22-24 ч после очередной инфузии криопреципитата.

Третья, небольшая по числу, группа представлена 3 больными ге­мофилией В. ГБО применялась у них в отдаленном послеоперацион­ном периоде для стимуляции репаративных процессов (у 2) ив связи с функциональными изменениями печени (у 1) в комплексе подготовки пациента к предстоящей операции.


 

I


128 ___________________ Ю.Н. Андреев

тывания крови. Обращает на себя внимание близкое соответствие, а в ряде случаев совпадение частоты активации ВСЦК и увеличения пос­ле ГБО уровня фактора IX у больных гемофилией А и фактора VIII - у больных гемофилией В: 65-60%, 84-84% и 91-90% в I, П и III группах больных соответственно.

В целом у больных I группы повышение активности отдельных по­казателей отмечено в 55% случаев, в 18% они не изменялись, в 15% выявилась тенденция к уменьшению свертывающей активности.

На фоне гемостатической терапии у больных гемофилией А (II груп­па) эти взаимоотношения несколько менялись: в сторону повышения свертывания -67%. Это указывает на целесообразность включения ГБС в общий комплекс лечения больных в послеоперационном периоде.

Наиболее выраженная активность гемостатических механизмов пс всем исследованным показателям отмечена у больных гемофилией Е (III группа) - 72% случаев, что подчеркивает определенные различия е действии ГБО при классической гемофилии и болезни Кристмаса.

Следует обратить внимание на то, что одновременно с увеличени ем свертывающей активности крови определенным образом возраста ет ее фибринолитическая активность. У больных I группы повышение фибринолиза выявлено в 50% случаев. У больных II и III группы такие изменения отмечены в 87 и 100% случаев соответственно. Другим1 словами, в ответ на усиление механизмов свертывания крови соответ ственно чаще наблюдается активация фибринолиза, что подтвержда ет правильность выявленной общей закономерности.

Математический анализ показал, что, несмотря на отсутствие спе цифической терапии, у больных I группы время рекальцификации плаз мы достоверно сократилось с 325,12±26,4 с до 255,71±53,12 с, т е. i среднем на 21%. Изменение времени рекальцификации плазмы у боль ных II группы было точно такого же плана. В дополнение к этому у боль ных I и II групп концентрация фактора IX увеличивалась на 5,52 и 6,66°/ соответственно. При этом уровень фактора VIII повышался незнач!^ тельно, особенно у больных I группы.

В среднем содержание фактора VIII увеличилось в I группе иссле дований на 0,2%, во второй на 1,2%.

Из представленного выше анализа следует, что незначительное статически недоставерное увеличение концентрации фактора VIII пос ле ГБО у больных первой группы исключает возможность активаци циркулирующей в крови больных гемофилией неактивной молекул!


Многоликая гемофилия ___________________ 129

ЭТОГО фактора. Следовательно, основное влияние на процесс тром-бопластинообразования при ГБО оказывают друтие факторы. Вероят­нее всего, в циркуляцию вьювобождается небольшое количество тром-бопластических веществ с поверхности клеток в результате действия на них мембраны молекулярного кислорода или супероксидного О^. В этом случае процесс образования тромбопластина может происходить по внешней системе гемокоагуляции путем активации факторов VII и V. С другой стороны, у больных, получавших гемостатическую тера­пию, возможен выброс в циркуляцию небольшого количества депони­рованного фактора VIII и фактора IX, что усиливает готовность к обра­зованию активного комплекса «фактор VIII + фактор 1Х + Са** + фос-фолипид», что имеет практическое значение для повышения гемоста-тического потенциала крови в послеоперационном периоде.

На значение редепонирования факторов VIII и IX указывают такие данные, полученные при исследовании больных гемофилией В (III груп­па). Соотношения здесь носили противоположный гемофилии А харак­тер: отмечено повышение концентрации фактора VIII в среднем на 15%, в то время как уровень фактора IX у большинства больных оставался после ГБО без изменений или понижался, что может быть обусловле­но активацией свертывания крови.

Важное значение в образовании прочного сгустка крови имеет акти­вация тромбоцитарного звена гемостаза. Известно, что у больных ге­мофилией образуются обширные, рыхлые сгустки, которые легко от­рываются от стенки сосуда, выталкиваются из него под действием гид­ростатического давления крови. В результате этого возникают харак­терные для гемофилии вторичные кровотечения.

Исследования показали, что под влиянием ГБО только у части боль­ных, не получающих гемостатическую терапию (примерно у одной тре­ти), ретракция кровяного сгустка улучшается. У большинства из них она не изменяется. Напротив, в группе пациентов, получавших систе­матические инфузии криопреципитата, ретракция увеличилась после ГБО у 77% больных, что подчеркивает значение фактора VIII как по­средника между коагуляционным и тромбоцитарным звеньями гемос­таза.

Дополнительные данные, свидетельствующие о повышении функ­циональной активности тромбоцитов, были получены при исследова­нии их агрегации под действием АДФ. В 4 из 5 наблюдений она повы­силась после ГБО. Это находится в соответствии с данными литерату-


130______________________ Ю.Н. Андреев

ры, согласно которым под влиянием ГБО отмечается значительная перестройка структуры тромбоцитов, образование на их поверхности псевдоподий, уменьшение концентрации а-гранул, что свидетельству­ет об их активации [127]. Можно предположить, что изменения такого же плана происходят и у больных гемофилией.

С современной точки зрения поверхность активированного тромбо­цита как раз и является той средой, на поверхности которой происхо­дит свертывание крови [23, 309]. Биологическое значение этого фено­мена состоит в том, что этот процесс протекает сугубо локально, в зоне повреждения сосуда. Дальнейшему распространению тромба препятствует наличие протеолитических энзимов (антагонистов фак­торов свертывания).

Сопоставление коагулогических исследований сданными КЩР и КТФ не выявило между ними какой-либо четкой взаимосвязи. Следователь­но, умеренные изменения КЩР и транспорта кислорода в терапевти­ческом режиме ГБО не являются факторами, влияющими на гемоста-тические механизмы.

Интересные результаты были получены при изучении динамики кон­центрации фибриногена и ФСФ у больных, не получавших гемостати-ческой терапии. Для сравнения они сопоставлены на рис. 30 с показа­телями времени рекальцификации плазмы. Из графика видно, что в противоположность стереотипной активации первой фазы свертыва­ния крови, динамика концентрации фибриногена носит двухфазный характер. В течение первой недели отмечается статистически досто­верное повышение концентрации фибриногена и дополнительный выб­рос его в ответ на действие ГБО. В последующем уровень фибриноге­на постепенно снижается, и ГБО оказывает на этом фоне противопо­ложное действие.

В то же время концентрация фактора XIII изменяется в одном на­правлении: от сеанса к сеансу происходит повышение уровня фактора XIII и дополнительный выброс его в ответ на действие кислорода под повышенным давлением.

Сопоставление коагулогических данных с клиническими наблюде­ниями показало, что указанные выше особенности соответствуют оп­ределенной положительной динамике в состоянии пациентов и тече­нии у них раневого процесса. У больных с гнойными осложнениями и замедленным заживлением ран в первую неделю лечения, как прави­ло, купировались основные воспалительные изменения, а в дальней-





шем быстро улучшались репаративные процессы. Это дает основание сделать следующее замечание относительно действия ГБО.

Как известно, в ответ на воспаление в организме происходит повы­шение концентрации фибриногена, что рассматривают как одну из за­щитно-приспособительных реакций. Следовательно, можно полагать, что в начале терапии ГБО выступает в качестве фактора, усиливаю­щего эту реакцию - концентрация фибриногена повышается. В после­дующем, по мере стихания воспалительного процесса ГБО оказывает уже противоположное действие, способствует более быстрому восста­новлению нормального метаболизма.

Регулирующее действие лечебной гипероксии прослеживается и при исследовании динамики содержания этих же факторов у больных, по­лучавших в процессе ГБО гемостатическую терапию.

Как видно из представленного графика, у больных этой группы ди­намика концентрации фибриногена носит иной характер. В период наи­более интенсивной терапии криопреципитатом (1-я неделя после опе­рации), когда имеет место стойкая гиперфибриногенемия, ГБО вызы-


132_____________________ Ю.Н. Андреев

вает снижение уровня фибриногена. По мере снижения интенсивности гемостатической терапии (2-я неделя) концентрация фибриногена по­степенно снижается, и ГБО начинает действовать в противополож­ном направлении, вызывая дополнительный выброс его в циркуляцию.

Одним из важных достоинств разбираемого метода лечения, по на­шему мнению, является способность ГБО нормализовать концентра­цию ФСФ, которому в настоящее время придают большое значение в регуляции репаративных процессов. У большинства пациентов с за­медленным заживлением ран концентрация этого фактора к началу терапии была значительно снижена. Действие ГБО на фактор XIII у больных I и II групп практически одинаково. В процессе лечения выяв­ляется повышение его концентрации и дополнительный выброс в цир­куляцию после сеанса ГБО. Однако во II группе влияние ее выражено менее значительно, что, по-видимому, обусловлено достаточным со­держанием ФСФ в крови больного на фоне терапии криопреципита-том.

Таким образом, результаты представленных выше исследований позволяют заключить, что ГБО может оказывать стимулирующее или нормализующее действие на гемостатические механизмы, связанные с реакцией воспаления и репаративными процессами. Это вполне се­рьезная предпосылка для включения данного метода в комплексную терапию больных гемофилией.

На данном этапе исследования эффективность ГБО оценивали на основании клинических, рентгенологических и некоторых биохимичес­ких исследований в зависимости от характера патологического про­цесса. Из клинических признаков принимали во внимание: общее со­стояние больного, динамику восполительных изменений в области по­вреждения тканей, наличие болей и их интенсивность, прекращение или, напротив, усиление геморрагии, характер раневого отделяемого, динамику заживления ран, состояние периферической иннервации.

К числу рентгенологически значимых признаков относились: степень остеопороза, особенность резорбции костных фрагментов по линии остеотомии, активность консолидации, перестройка трабекулярной структуры кости, динамика дегенеративно-дистрофических изменений (нарастание, уменьшение).

Число лабораторных данных было максимально ограничено в свя­зи с особенностями показаний, главным образом биохимическими дан­ными, отражающими функциональное состояние печени. При необхо-


Многоликая гемофилия ______________ 133

димости принимали во внимание данные других общеклинических и лабораторных исследований.

Результат ГБО оценивали как положительный только при соответ­ствии полученных клинических, рентгенологических и лабораторных данных с ожидаемыми: знаком «+++», если они выявлялись в течение первых 3 сеансов терапии; ++ - к концу полного (10 сеансов) курса лечения; + - после дополнительных сеансов.

Результат считали сомнительным при недостаточно убедительной клинической симптоматике, неотчетливой динамике лабораторных и рентгенологических данных, возможности их двойственной интерпри-тации.

ГБО признавали неэффективным, без результата, если в течение курса терапии не выявлялось ожидаемое лечебное действие даже при наличии других признаков ее положительного воздействия на организм больного.

Результат считали отрицательным при прогрессировании симпто­мов, отражающих состояние, которое являлось показанием к ГБО.

Характеристика результатов ГБО в соответствии с представленны­ми выше критериями отражена в табл. 12.

Из этой таблицы следует, что в обеих группах больных отмечен вы­сокий процент положительных результатов - 92,4 и 90,9% соответствен­но. Следовательно, выбор больных и показания к оксигенации были определены, главным образом правильно.

Ни у одного больного ухудшения в течении патологического про­цесса отмечено не было.

Только в 1 из 87 наблюдений не был достигнут желаемый результат - консолидация кости, несмотря на продолжительный (20 сеансов) курс терапии.

В 6 наблюдениях (7%) мы расценили действие ГБО сомнительным в связи с не полностью купированными симптомами воспаления у боль­ных с гнойным артритом, постгеморрагическим синовитом, а также не­четкой неврологической динамикой у пациента с периферическим па­резом бедренного нерва.

В большинстве случаев первыми наиболее отчетливо выявляются клинические признаки, свидетельствующие о купировании воспаления и восстановлении микроциркуляции: стихание или полное прекраще­ние боли, уменьшение гиперемии и отека тканей, лихорадки. Меняет­ся характер раневого отделяемого, прекращается кровоточивость и


Многоликая гемофилия ________________ 135

ускоряется эпителизация ран. У больных с нарушенной функцией пе­чени уменьшается степень гепатомегалии и ликвидируется желтуха, снижается активность трансаминаз.

Заслуживает внимания дифференцированный анализ эффективно­сти ГБО при различных патологических состояниях.

ГБО как метод лечения и профилактики гнойных осложнений

Рассматриваются результаты ГБО у 15 больных с тяжелыми гной­ными процессами и у 12-с замедленной эпителизацией ран и их час­тичным расхождением.

Функциональные результаты операций у представленных выше групп больных показаны в табл. 13.

Следует отметить, что практически у всех 13 больных, оперирован­ных на коленном суставе, при традиционных методах лечения (иммо­билизация, антибактериальная терапия) следовало ожидать анкилоз. В то же время с помощью ГБО в 6 наблюдениях удалось сохранить структуру и функцию сустава. Итог мог быть значительно лучше, но у ряда больных этот метод применили слишком поздно.

Перспективность раннего включения ГБО в комплексное лечение более доказательно при сравнении результатов операций у больных I и II групп. Во II группе число благоприятных результатов на 24% боль­ше. Один из типичных примеров эффективности ГБО при затяжном послеоперационном артрите у больного Ф., 15 лет, показан на рис. 31 (см. вклейку).

Наблюдения показали, что на фоне гипербарической оксигенации у больных с замедленной репарацией тканей и гнойно-некротическими изменениями ран бьютро купируется острое воспаление, прекращает­ся боль. Характер раневого отделяемого меняется - оно становится менее вязким. Наблюдается ускоренный лизис и отторжение некроти­ческих тканей, что указывает на активацию местных ферментативных процессов. В результате этого существенно улучшаются условия для эффективного дренирования ран. Прекращается лихорадка. Своевре­менное назначение ГБО способствует более быстрому выздоровле­нию больного: исчезают рецидивы кровотечений и интоксикация. У 69% обследованных отмечено повышение уровня гемоглобина, числа эрит-социтов и тромбоцитов, нормализация лейкоцитарного состава крови,' РОЭ.


Многоликая гемофилия ______________ 137

летворительное. Умеренная деформация коленных, голеностопных и локте­вых суставов. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. При малейшем движении и статической нагрузке возникает боль, Ограничение движений в правом коленном суставе в пределах 180-140°. При рентгенологическом исследовании выявляется оссификат, который в виде пе­ремычки располагается между малым вертелом бедра и седалищной костью.

Из внутреннего доступа по Ludloff удален оссификат размерами 8x2x1,5 см, который в виде ложного сустава соединился с нисходящей частью седа­лищной кости. Кровопотеря 550 мл. В течение 9 дней после операции полу­чал 18-12 доз, затем 10-7 доз криопреципитата ежедневно. Проводилась антифибринолитическая терапия. Признаков геморрагии не было. На 12 сут­ки отмечено промокание повязки серозно-геморрагическим отделяемым. На 18-е сутки - полное расхождение раны. Гемостатическая терапия продолже­на. Вялое течение раневого процесса. На 27-е сутки начат курс ГБО. Отме­чен ускоренный лизис гнойно-некротического налета. Гемостатическая тера­пия прекращена. К концу курса (10 сеансов) рана заполнилась грануляция­ми, появилась краевая эпителизация. Полная эпителизация - через 2,5 не­дели после ГБО. Проведена лечебная гимнастика. Функция тазобедренного сустава восстановилась. Статическая нагрузка безболезненная. Повторно обследован через 2,5 года после операции. Функциональный и анатомичес­кий результат хирургического лечения хороший. Улучшилась также подвиж­ность правого коленного сустава. Ведет активный образ жизни. Полностью трудоспособен.

Обнадеживающие результаты ГБО были получены при таком тяже­лом и опасном для больных гемофилией состоянии, как сочетание ко­стных повреждений с гнойным воспалением, в том числе: псевдоопу­холь таза, пяточной кости, перелом бедра с остеомиелитом отломков. Так, например, у больного А., 22 лет, рецидивы гематом отмечались на протяжении 2,5 мес после остеосинтеза, несмотря на интенсивную ге-мостатическую и антибактериальную терапию. За этот период он по­лучил антигемофильные препараты в количестве, эквивалентном 212 л крови. После первых сеансов ГБО воспаление купировано. Гемоста­тическая терапия была прекращена. Сгустки лизировались и выдели­лись через свищевой ход. Свищ закрылся. Ангиографическое иссле­дование, выполненное через 1,5 мес после окончания ГБО, выявило интенсивное образование сосудов, что указывало на активацию реге­нераторных процессов.

Не меньщего внимания заслуживает следующее наблюдение, кото­рое иллюстрирует возможности этого метода при лечении псевдоопу­холи детского типа.


138______________________ Ю.Н. Андреев

Больной А., 14 лет. Гемофилия А. Поступил в ГНЦ РАМН по поводу псевдо­опухоли пяточной кости травматического происхождения.

При поступлении: ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. Правая пятка представляет собой опухоль диаметром 12 см. Кожа над ней бле­стящая, синюшно- багрового цвета, в центре имеется струп диаметром 2,5 см, из-под которого подтекает геморрагическая жидкость. В посеве - рост золоти­стого стафилококка и протея. Рентгенологически - субтотальное разрушение (лизис) пяточной кости. Начата гемостатическая терапия криопреципитатом и местная рентгенотерапия малыми дозами (15-25 рад 1 раз в неделю). Воспа­лительный отек и боль уменьшились, но периодически усиливались. Был про­изведен кюретаж пяточной кости и свищевого хода. Удалено 60 мл разлагаю­щихся сгустков. Боли и воспаление сохранялись. Учитывая периферическое расположение псевдоопухоли, плохое кровоснабжение тканей, через 1 неде­лю после операции произведено 13 ежедневных сеансов ГБО с экспозицией 40 мин. Отмечена быстрая положительная динамика. Боль прекратилась сра­зу Через 1 мес выявлено восстановление формы и структуры пяточной кости. Рана полностью зажила. Ходит без костылей.

Данное наблюдение согласуется с экспериментальными исследо­ваниями Р.Я. Герштенкерн и соавт [31], согласно которым применение ГБО в лечебном режиме оказывает стойкое нормализующее действие на структуру ишемизированных элементов. Это объясняется, по-види­мому, действием молекулярного кислорода на перифокальную зону ана­томических разрушений, где в течение длительного времени может сохраняться состояние парабиоза, поддерживаемое стойкой гипокси­ей.

Кроме того, в данном и большинстве других наблюдений, очевидно, проявляется прямое бактерицидное и стимулирующее репаративные процессы действие молекулярного кислорода. Антибактериальную те­рапию у большинства больных в период ГБО отменяли в связи с утра­той необходимости.

Проведенное совместно с Н.С. Мурашовой и Л.Н. Сиротиной изуче­ние раневых отпечатков у 8 больных гемофилией выявило увеличение в них содержания нейтрофилов перед началом лечения. Преобладали дегенеративные формы нейтрофилов, указывающие на неблагопри­ятное течение раневого процесса. Выявлялось небольшое количество полибластов, отличающихся слабым фагоцитозом, значительное умень­шение числа или отсутствие моноцитов, низкое содержание эласти­ческих волокон. Все это указывало на угнетение местного иммунитета, нарушение репарации тканей.


Многоликая гемофилия



Под влиянием ГБО отмечена положительная динамика: сдвиг в сто­рону преобладания морфологически не поврежденных форм лейкоци­тов, наличие фагоцитирующих неитрофилов, появление большого ко­личества эластических волокон.

ГБО при костных операциях и дегенеративно-дистрофических формах артропатий

Результаты костных операций представлены в табл. 14, из которой следует, что в 93,7% отмечен положительный эффект ГБО.

У 5 больных, подвергнутых корригирующей остеотомии и получав­ших ГБО сразу после операции, образование костной мозоли наблю­далось в более ранние сроки по сравнению с 13 пациентами конт­рольной группы, которым после идентичной операции назначали толь­ко гемостатическую терапию.

У пациентов испытуемой группы течение послеоперационного пе­риода на фоне ГБО характеризовалось отсутствием воспалительного


140______________________ Ю.Н. Андреев

отека и боли в области операции, резорбтивной лихорадки, что указы­вало на раннее восстановление микроциркуляции в очаге поврежде­ния, уменьшение гистотоксической гипоксии. Остеопороз не нарастал. Зона резорбции дистального и проксимального фрагментов кости по линии остеотомии обычно не превышала 3-4 мм, в то время как в кон­трольной группе она составляла, как правило, 5-6 мм. Признаки кост­ной мозоли отчетливо выявлялись уже через 1 мес после операции. Незавершенная костная мозоль отчетливо выявлялась спустя 1,5 мес. Такое благоприятное течение послеоперационного периода и репара-тивных процессов дало возможность приступить у этой группы боль­ных к ранней статической нагрузке и разработке движений в коленном суставе, что имело важное значение в их более совершенной реаби­литации.

В контрольной группе процесс консолидации у больных был более продолжительным, составляя 2-4 мес. Примечательно, что 6 из 13 больных этой группы в отдаленном послеоперационном периоде со­чли целесообразным назначить ГБО. Из них 4 пациентам в связи с за­медленной консолидацией и 2 - по поводу повторного перелома в этой зоне в результате случайного падения. Следует отметить, что по ана­логичным показаниям (замедленная консолидация) ГБО применяли у 2 других пациентов, которые наблюдались в клинике по поводу пере­лома бедра и получали традиционное лечение: вытяжение с последу­ющей иммобилизацией в гипсовой повязке.

Из представленных выше 8 наблюдений у 3 пациентов признаки консолидации кости выявлены сразу после окончания курса ГБО (че­рез 2 недели после начала лечения), у 3 - образование костной мозо­ли отмечено в более поздние сроки -через 1-1,5 мес. Только у 1 боль­ного Г, 24 лет, не было консолидации после вторичного перелома. С одной стороны, это объясняется наличием обширной внутрикостной гематомы, с другой - недостаточно прочной иммобилизацией. Значе­ние последнего фактора наглядно иллюстрирует результат последую­щего применения внеочагового компрессионного остеосинтеза. Это лишний раз подчеркивает тот факт, что ГБО не следует противопостав­лять другим методам лечения. Важен правильный выбор и методичес­ки точное выполнение всех мероприятий, необходимых для достиже­ния оптимального результата операции.

Положительные результаты ГБО при корригирующей остеотомии, переломах и поражении кости псевдоопухолью давали основание пред-


Многоликая гемофилия ________________ 141

положить, что метод может быть использован также для профилактики и лечения быстро прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений суставов. Поэтому представлялось целесообразным при­менить ГБО при артропатиях, сопровождающихся явлениями асепти­ческого некроза кости. В этиопатогенезе этого состояния большое зна­чение имеет гипоксия костной ткани и трофические нарушения в ре­зультате локальных изменения микроциркуляции и иннервации, вслед­ствие предшествующих кровоизлияний и хронического воспаления.

Мы имеем возможность поделиться опытом 5 таких наблюдений, в которых ГБО назначали по указанным выше показаниям. Из них у 3 больных имели место поражения коленного и у 2 - тазобедренного су­ставов. Непосредственный результат лечения обнадеживающий. По­мимо клинического улучшения, выразившегося в прекращении боли при движении и статической нагрузке, отмечена нормализация струк­туры кости. У больного С, 16 лет, дегенеративно-дистрофические из­менения сустава развились чрезвычайно быстро, в течение 1,5 мес. Из-за резкой боли возникла сгибательная контрактура, и он мог ходить только с помощью костылей. Проведено комбинированное лечение, включавшее на первом этапе внутрисуставное введение гидрокорти­зона и устранение контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. После этого боль в суставе при статической нагрузке сохранялась. Проведен полный курс ГБО. Клинический и анатомический результаты положительные. Следует отметить, что все остальные пациенты также получали комбинированную терапию: в комплексе с ГБО им назначали по показаниям внутрисуставные иньекции контрикала или, чаще, гид­рокортизона, что способствовало более быстрому купированию вос­паления, рассасыванию юкстаартикулярных гематом. Уместно отме­тить, что, согласно экспериментальным данным, кортикостероиды сни­жают сродство гемоглобина к кислороду и таким образом оказывают опосредованное положительное воздействие на кислородно-транспор­тную функцию крови. Следовательно, можно предполагать наличие взаимно потенцирующего действия ГБО и кортикостероидов.


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.045 сек.)