АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Способы снижения титра и продукции ингибитора

1. Механическое удаление антител. В ГНЦ с этой целью применяют плазмаферез. Существует два основных способа плазмафереза: а) с помощью пластикатных мешков одинарный или двойной, б) на сепара­торах различной конструкции.

2. Кортикостероидная терапия. Применяем обычно средние дозы преднизолона: 60-90 мг в сутки, внутривенно на три болюсных иньек-ции. Помимо слабой иммуносупрессии, большое значение имеет про­тивовоспалительное действие кортикостероидов, их положительное воздействие на проницаемость сосудов и систему фибринолиза.

3. Иммунодепрессантная терапия. Использовали циклофосфан -алкилирующий цитостатический препарат, обладающий избирательной противоопухолевой активностью. Подавляет пролиферацию лимфоци-тарных клонов, участвующих в иммунном ответе. Действует преиму­щественно на В-лимфоциты. Вводится внутривенно из расчета 1,0-1,5 мг/кг массы тела (50-200 мг) за сутки до операции. Циклофосфан в меньшей степени влияет на кроветворение, чем другие производные бис-амина, что обусловило его выбор для подавления продукции инги­битора у больных гемофилией.

4. Гипербарическая оксигенация. Обладает широким спектром дей­ствия на все системы организма, в том числе гемостаз и иммунитет. Клинически установлено, что ГБО ускоряет процесс образования тром-бопластина, предотвращает развитие некроза, значительно улучшает условия для нормальной репарации тканей.

Выбор метода гемостатической терапии

При консервативном и хирургическом лечении больных гемофили­ей Аи в ГНЦ РАМН мы использовали несколько протоколов лечения и профилактики геморрагии различной степени тяжести.

Многоликая гемофилия 173

I

I

Выбор метода терапии зависит от нескольких ведущих факторов.

Титр ингибитора. У подавляющего большинства больных в момент госпитализации титр ингибитора составлял более 10 ЕВ. Применение нейтрализующих ингибитор доз фактора VIII было возможно только в исключительных случаях. Мы отдавали предпочтение использованию препаратов, активирующих шунтирующие механизмы коагуляции.

Характер анамнестического ответа. У пациентов с быстрым анам­нестическим ответом и значительным повышением титра ингибитора в ответ на антигенную стимуляцию использовать препараты челове­ческого фактора VIII не рекомендуется, так как синтез антител опере­жает возможности их нейтрализации. Предпочтение отдают препара­там, активирующим шунтирующие механизмы коагуляции крови.

Степень тяжести геморрагических осложнений. Априорно счи­таем, что кровотечение (кровоизлияние) любой локализации претер­певает три фазы развития: начальную (быстро обратимую), развер­нутую и осложнений, что определяет тактику гемостатической тера­пии. В зависимости от локализации геморрагии, степени наруше­ний гемодинамики, бьютроты развития и тяжести вторичных наруше­ний функций пораженного отдела тела или сегмента конечностей, внутренних органов, опасности для жизни выделяем четыре типа геморрагических осложнений: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Легкие осложнения. Включает гемартрозы, десневые, носовые, внут­римышечные гематомы и почечные кровотечения в начальной фазе их развития.

Средней тяжести. Напряженный гемартроз, внутримышечные и межмышечные гематомы, не превышающие по своему объёму 1/10-1/ 12 ОЦК, без признаков ишемии. Главный симптом - боль, наличие ви­димой гематомы без локальных циркуляторных нарушений.

Тяжелые. Кровоизлияния в головной и спинной мозг, кровотечения в грудную и брюшную полости, не сопровождающиеся значительным расстройством сознания или комой, соответствующий тип забрюшин-ной гематомы, расслаивающие гематомы конечностей, диафрагмы полости рта, корня языка, шеи, желудочно-кишечные кровотечения в развернутой фазе, переломы костей и подобные им. Отмечается сни­жение уровня систолического артериального давления - не ниже 90 мм рт. ст, тахикардия, уменьшение концентрации гемоглобина до 80-100 г/л. Переливание компонентов крови, как правило, не требуется.

174 ______________________ Ю.Н. Андреев

Крайне тяжелые осложнения. Кровотечения и кровоизлияния в фазе осложнений. Сопровождаются комой или геморрагическим шоком. Наиболее тяжело протекают расслаивающие забрюшинные гематомы и гематомы конечностей, внутриполостные кровотечения вследствие разрыва внутренних органов, перелом длинных трубчатых костей с значительным смещением отломков, политравма в результате ДТП и подобные им. Всем пациентам требуется интенсивная трансфузион-но-инфузионная и гемостатическая терапия, дополнительные реани­мационные мероприятия, применение современных ультразвуковых, рентгенокомпьютерных и инвазивных (лапароскопия и других) мето­дов исследования для уточнения диагноза, при наличии показаний -хирургическое вмешательство.

На рис. 39 в краткой форме представлен алгоритм диагностики и методы гемостатического обеспечения больных гемофилией Аи. Для унификации программ гемостатического обеспечения различные гемор­рагические кризы сопоставлены с адекватными им по степени риска операциями, гемостатическое обеспечение которых можно проводить, руководствуясь едиными принципами.

Еще раз отметим, что у пациентов, которые не получали замести­тельную терапию в течение предшествующих 2 недель или более при наличии отрицательных данных на ингибитор в коагулограмме, произ­водят провоцирующую пробу: вводят небольшое количество фактора VIII (5-10 ЕД/кг масы тела) и повторно исследуют плазму больного че­рез 4 дня.

Специального внимания заслуживает тактика гемостатического обеспечения при хирургических вмешательствах. В отличие от класси­ческой гемофилии при гемофилии с ингибитором выделяют не три, а четыре периода.

Первый период - подготовка к операции. Включает период, необ­ходимый для снижения титра ингибитора в циркулирующей крови па­циента до 0-2 BE. Особую важность имеет для пациентов с высоким анамнестическим ответом на введение антигена. Пациентам с высо­ким титром ингибитора проводят курс плазмафереза, иммуносупрес-сивную терапию и другие требующиеся перед операцией виды лече­ния.

Второй период - операционный. Включает терапию, проводимую непосредственно перед операцией, в период ее проведения и в бли­жайшие часы после хирургического вмешательства, направленную на

176 ______________________ Ю.Н. Андреев

восстановление «системы каскада» свертывания крови и активацию шунтирующих механизмов гемокоагуляции, блокаду синтеза ингибито­ра, регуляцию гемодинамики и других показателей гомеостаза в пре­делах, обеспечивающих компенсацию функции всех систем и органов организма. Хирургическое вмешательство отменяют, если титр инги­битора быстро повышается в ответ на введение фактора VIII.

Третий период- катаболическая фаза. Отличается нестабильнос­тью процессов гомеостаза, воспалением тканей в области операции, быстрым потреблением факторов свертывания. В зависимости от сте­пени тяжести хирургического вмешательства этот период продолжает­ся 3-5 дней после операции и требует интенсивной гемостатической терапии, подавления синтеза ингибитора, снижения интенсивности реакции постравматического воспаления.

Четвертый период - анаболическая фаза. Включает время с мо­мента окончания катаболической фазы и продолжается до заверше­ния основных репаративных процессов в поврежденных тканях. В этот период интенсивность гемостатической терапии постепенно снижают. Однако возможно восстановление продукции ингибитора у больных с высоким анамнестическим ответом. Большое значение в этот период имеет задержка продукции ингибиторных антител.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 821 | Нарушение авторских прав