II. Способы снижения титра и продукции ингибитора
1. Механическое удаление антител. В ГНЦ с этой целью применяют плазмаферез. Существует два основных способа плазмафереза: а) с помощью пластикатных мешков одинарный или двойной, б) на сепараторах различной конструкции.
2. Кортикостероидная терапия. Применяем обычно средние дозы преднизолона: 60-90 мг в сутки, внутривенно на три болюсных иньек-ции. Помимо слабой иммуносупрессии, большое значение имеет противовоспалительное действие кортикостероидов, их положительное воздействие на проницаемость сосудов и систему фибринолиза.
3. Иммунодепрессантная терапия. Использовали циклофосфан -алкилирующий цитостатический препарат, обладающий избирательной противоопухолевой активностью. Подавляет пролиферацию лимфоци-тарных клонов, участвующих в иммунном ответе. Действует преимущественно на В-лимфоциты. Вводится внутривенно из расчета 1,0-1,5 мг/кг массы тела (50-200 мг) за сутки до операции. Циклофосфан в меньшей степени влияет на кроветворение, чем другие производные бис-амина, что обусловило его выбор для подавления продукции ингибитора у больных гемофилией.
4. Гипербарическая оксигенация. Обладает широким спектром действия на все системы организма, в том числе гемостаз и иммунитет. Клинически установлено, что ГБО ускоряет процесс образования тром-бопластина, предотвращает развитие некроза, значительно улучшает условия для нормальной репарации тканей.
Выбор метода гемостатической терапии
При консервативном и хирургическом лечении больных гемофилией Аи в ГНЦ РАМН мы использовали несколько протоколов лечения и профилактики геморрагии различной степени тяжести.
Многоликая гемофилия 173
I
I
Выбор метода терапии зависит от нескольких ведущих факторов.
Титр ингибитора. У подавляющего большинства больных в момент госпитализации титр ингибитора составлял более 10 ЕВ. Применение нейтрализующих ингибитор доз фактора VIII было возможно только в исключительных случаях. Мы отдавали предпочтение использованию препаратов, активирующих шунтирующие механизмы коагуляции.
Характер анамнестического ответа. У пациентов с быстрым анамнестическим ответом и значительным повышением титра ингибитора в ответ на антигенную стимуляцию использовать препараты человеческого фактора VIII не рекомендуется, так как синтез антител опережает возможности их нейтрализации. Предпочтение отдают препаратам, активирующим шунтирующие механизмы коагуляции крови.
Степень тяжести геморрагических осложнений. Априорно считаем, что кровотечение (кровоизлияние) любой локализации претерпевает три фазы развития: начальную (быстро обратимую), развернутую и осложнений, что определяет тактику гемостатической терапии. В зависимости от локализации геморрагии, степени нарушений гемодинамики, бьютроты развития и тяжести вторичных нарушений функций пораженного отдела тела или сегмента конечностей, внутренних органов, опасности для жизни выделяем четыре типа геморрагических осложнений: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.
Легкие осложнения. Включает гемартрозы, десневые, носовые, внутримышечные гематомы и почечные кровотечения в начальной фазе их развития.
Средней тяжести. Напряженный гемартроз, внутримышечные и межмышечные гематомы, не превышающие по своему объёму 1/10-1/ 12 ОЦК, без признаков ишемии. Главный симптом - боль, наличие видимой гематомы без локальных циркуляторных нарушений.
Тяжелые. Кровоизлияния в головной и спинной мозг, кровотечения в грудную и брюшную полости, не сопровождающиеся значительным расстройством сознания или комой, соответствующий тип забрюшин-ной гематомы, расслаивающие гематомы конечностей, диафрагмы полости рта, корня языка, шеи, желудочно-кишечные кровотечения в развернутой фазе, переломы костей и подобные им. Отмечается снижение уровня систолического артериального давления - не ниже 90 мм рт. ст, тахикардия, уменьшение концентрации гемоглобина до 80-100 г/л. Переливание компонентов крови, как правило, не требуется.
174 ______________________ Ю.Н. Андреев
Крайне тяжелые осложнения. Кровотечения и кровоизлияния в фазе осложнений. Сопровождаются комой или геморрагическим шоком. Наиболее тяжело протекают расслаивающие забрюшинные гематомы и гематомы конечностей, внутриполостные кровотечения вследствие разрыва внутренних органов, перелом длинных трубчатых костей с значительным смещением отломков, политравма в результате ДТП и подобные им. Всем пациентам требуется интенсивная трансфузион-но-инфузионная и гемостатическая терапия, дополнительные реанимационные мероприятия, применение современных ультразвуковых, рентгенокомпьютерных и инвазивных (лапароскопия и других) методов исследования для уточнения диагноза, при наличии показаний -хирургическое вмешательство.
На рис. 39 в краткой форме представлен алгоритм диагностики и методы гемостатического обеспечения больных гемофилией Аи. Для унификации программ гемостатического обеспечения различные геморрагические кризы сопоставлены с адекватными им по степени риска операциями, гемостатическое обеспечение которых можно проводить, руководствуясь едиными принципами.
Еще раз отметим, что у пациентов, которые не получали заместительную терапию в течение предшествующих 2 недель или более при наличии отрицательных данных на ингибитор в коагулограмме, производят провоцирующую пробу: вводят небольшое количество фактора VIII (5-10 ЕД/кг масы тела) и повторно исследуют плазму больного через 4 дня.
Специального внимания заслуживает тактика гемостатического обеспечения при хирургических вмешательствах. В отличие от классической гемофилии при гемофилии с ингибитором выделяют не три, а четыре периода.
Первый период - подготовка к операции. Включает период, необходимый для снижения титра ингибитора в циркулирующей крови пациента до 0-2 BE. Особую важность имеет для пациентов с высоким анамнестическим ответом на введение антигена. Пациентам с высоким титром ингибитора проводят курс плазмафереза, иммуносупрес-сивную терапию и другие требующиеся перед операцией виды лечения.
Второй период - операционный. Включает терапию, проводимую непосредственно перед операцией, в период ее проведения и в ближайшие часы после хирургического вмешательства, направленную на
176 ______________________ Ю.Н. Андреев
восстановление «системы каскада» свертывания крови и активацию шунтирующих механизмов гемокоагуляции, блокаду синтеза ингибитора, регуляцию гемодинамики и других показателей гомеостаза в пределах, обеспечивающих компенсацию функции всех систем и органов организма. Хирургическое вмешательство отменяют, если титр ингибитора быстро повышается в ответ на введение фактора VIII.
Третий период- катаболическая фаза. Отличается нестабильностью процессов гомеостаза, воспалением тканей в области операции, быстрым потреблением факторов свертывания. В зависимости от степени тяжести хирургического вмешательства этот период продолжается 3-5 дней после операции и требует интенсивной гемостатической терапии, подавления синтеза ингибитора, снижения интенсивности реакции постравматического воспаления.
Четвертый период - анаболическая фаза. Включает время с момента окончания катаболической фазы и продолжается до завершения основных репаративных процессов в поврежденных тканях. В этот период интенсивность гемостатической терапии постепенно снижают. Однако возможно восстановление продукции ингибитора у больных с высоким анамнестическим ответом. Большое значение в этот период имеет задержка продукции ингибиторных антител.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав
|