АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные методы И принципы хирургических вмешательств

Более 20 различных типов операций ортопедического и травмато­логического профиля выполняются в практике лечения в отделении реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофи­лией ГНЦ РАМН, большая часть которых была применена впервые для лечения данной категории больных в нашем отделении.

Все операции выполняются с использованием современных мето­дов общей анестезии. В большинстве случаев применяют стандарт­ные варианты эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляци­ей легких, с предварительной гемостатической подготовкой.

У больных гемофилией хирургические вмешательства делятся на экстренные и плановые. По своему характеру они могут быть условно разделены на три типа: реконструктивно-восстановительные, сберега­тельные, ампутации.

Реконструктивно-восстановительные операции (синовэктомия, ар-тропластика, корригирующая остеотомия, остеосинтез, эндопротези-рование и им подобные) производят, главным образом, по плановым

Многоликая гемофилия _________________ 41

мартрозов, профилактику тяжелой артропатии, восстановление одной или нескольких функций пораженной конечности.

Сберегающие операции (экстирпация псевдоопухоли, обширная некрэктомия, частичная резекция сегмента конечности и подобные) показаны преимущественно при экстраартикулярном поражении: псев­доопухолях, обширных некрозах мягких тканей, переломах трубчатых костей, осложненных гнойной инфекцией. С помощью дополнитель­ных хирургических приемов удаляют все патологически измененные ткани (капсула псевдоопухоли, грануляционный вал, секвестр и др.), чем достигается радикальная санация пораженного сегмента тела или конечности, подготовка больного ко второму этапу операции или про­тезированию.

Ампутация (экзартикуляция). Производят по экстренным и плановым показаниям при далеко зашедших гнойных расплавлениях тканей ко­нечности, гангрене, гигантских псевдоопухолях (рис. 10, см. вклейку). Операции этого типа всегда морально тяжелы для пациентов. Но это -не единственная причина, почему мы стараемся избегать ампутаций. Пе­рераспределение нагрузки на другую конечность увеличивает вероят­ность появления у больного опасной для жизни забрюшинной гематомы. Там, где это возможно, следует прибегать к сберегающим операциям.

Общие принципы гемостатического обеспечения операций

Обязательным требованием для любого хирургического вмешатель­ства у больных гемофилией является заместительная терапия препа­ратами факторов свертывания крови.

Гемостатическая терапия при оперативном вмешательстве у боль­ного гемофилией направлена на нормализацию свертывания крови и коррекцию вторичных (общих и местных) нарушений гемостаза, обус­ловленных травмой.

Все антигемофильные препараты вводятся внутривенно, как пра­вило, в срединную локтевую вену В некоторых случаях из-за тяжести общего состояния больных, особенностей анатомического строения вен, необходимости интенсивной и продолжительной трансфузионно-инфузионной терапии требуется катетеризация центральных вен.

Дозу препарата, необходимую для повышения концентрации фак­тора VIII до желаемого уровня, рассчитываем по разработанной РА. Рутберг и Ю.Н. Андреевым [73] формуле;

42_______________________ Ю.Н. Андреев

ML

Х=------, •

1,3

где X - доза препарата в единицах активности фактора VIII, необ­ходимая для повышения его концентрации в крови больного до задан­ного уровня; М - масса тела больного в кг; L - уровень, до которого требуется повысить концентрацию фактора VIII в процентах; 1,3 -эм­пирический коэффициент

В гемостатической терапии при хирургических вмешательствах, со­гласно разработанной нами тактике, выделяют три периода: операци­онный, ближайший послеоперационный (катаболическая фаза), выз­доровление (анаболическая фаза).

Подготовка больного к операции состоит из введения за 15-20 мин до начала хирургического вмешательства концентрата фактора или криопреципитата в количестве, рассчитанном по ранее приве­денной формуле. Во время операции проводят общепринятые ме­роприятия, необходимые для поддержания гемодинамики и газооб­мена.

Катаболическая фаза продолжается от 1 до 5 дней в зависимости от характера хирургического вмешательства. Об ее окончании свиде­тельствует полное прекращение боли в послеоперационной ране, нор­мализация температуры тела, стойкое удлинение полупериода биоло­гической активности фактора VIII.

Период выздоровления включает время с момента окончания ката-болической фазы до завершения основных репаративных процессов в поврежденных тканях. Для большинства операций на мягких тканях он составляет 14 дней, при костных операциях - 21 день. При гнойных процессах его продолжительность может варьировать в значительных пределах. Требуется тщательный контроль за состоянием раны. Пос­ле заполнения раны нормальными грануляциями кровоточивость тка­ней прекращается (табл. 2).

Тактика гемостатической терапии во время операции и катаболи-ческой фазы меняется в зависимости от характера и степени риска хирургического вмешательства.

В основу разработанной нами классификации операций по степени или категории риска положены следующие критерии: травматичность хирургического вмешательства, шокогенностьзоны операции, распро-

44_______________________ Ю.Н. Андреев

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав