АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности и результаты оперативного лечения больных, страдающих псевдоопухолью

Приданном виде поражения мы стараемся применять радикально-сберегающие операции, что подразумевает максимально полное уда­ление капсулы псевдоопухоли и нежизнеспособных тканей, сохране­ние функционально полноценной конечности или функции внутренних органов в зависимости от локализации процесса. Как правило, это мно-

96 __________________ Ю.Н. Андреев

почасовые, 5-9 ч, очень травматичные операции, сопровождающиеся массивной кровопотерей. Их особенности пока еще мало изучены, они чаще, чем другие, дают в послеоперационном периоде геморрагичес­кие осложнения.

Анализ причин геморрагических осложнений показал, что в 43% наблюдений они были связаны с гнойным воспалением, в 21% - с не­адекватным дренированием послеоперационной раны, в 14% - со­скальзыванием лигатуры при удалении тампонов, в 7% - появлением ингибитора или ранним прекращением поддерживающей гемостати-ческой терапии.

При появлении осложнений мы усиливаем интенсивность гемоста-тической терапии за счет дополнительного введения антигемофиль-ных препаратов, производим экстренную ревизию послеоперационной раны, тщательную санацию раневой поверхности. Кровоточащие со­суды перевязываем с прошиванием. Для улучшен репарации и эпите-лизации ран применяем ГБО.

Послеоперационная летальность при этом виде поражения за пос­ледние 20 лет снизилась более чем в 2 раза: с 20 до 8%, несмотря на более тяжелый контингент больных. Мы можем связать это с внедре­нием в практику радикальных операций, рациональной гемостатичес-кой терапии, применения современных антибиотиков и дезинтоксика-ционных средств, ГБО и медикаментозных методов стимуляции репа-ративных процессов. Это подтверждает, в частности, сопоставление причин летальных исходов. Если раньше они были обусловлены гной­но-геморрагическими осложнениями после паллиативных или недоста­точно радикально выполненных операций, то в последние годы их мож­но поставить только в относительную связь с операцией: один боль­ной умер в результате гипоксической энцефалопатии, второй - от кро­воизлияния в мозг через 2,5 мес после операции, произведенной по жизненным показаниям на фоне тяжелого септического состояния. Положительный результат операции отмечен в 88% случаев.

Наиболее опасно и технически сложно удаление гигантской псев­доопухоли таза. Операция производится в шокогеннои зоне, поэтому практически невозможно избежать массивной кровопотери.

Для иллюстрации особенностей хирургической тактики приводим следующее наблюдение.

Больной Ш., 37 лет. Гемофилия А. Наблюдался по поводу гигантской псев­доопухоли левой половины таза, ягодичной области и бедра. Давность пора-

Многоликая гемофилия _________________ 97

жения 13 лет При поступлении: общее состояние тяжелое. Ходит с помощью костылей без опоры на левую ногу. Артериальная гипертензия -160/100 мм рт ст Пульс - 100 уд/мин. Деформирующий артроз всех крупных суставов, выра­женная атрофия мышц. Всю область живота занимает плотной консистенции опухолевидное образование, заметно выбухающее в поясничной области. Сверху оно достигает реберной дуги, снизу - границы верхней и средней трети левого бедра. Кожа в левой поясничной области истончена. Видна сеть расши­ренных подкожных вен. Фиброзный анкилоз левого коленного сустава под уг­лом 160°.

Для уточнения распространенности поражения, взаимоотношения псевдо­опухоли с магистральными сосудами и внутренними органами, их функции произведена аортография и сцинтиграфия. Псевдоопухоль занимает проекци-онно всю брюшную полость, выявляется тотальный некроз левой подвздош­ной кости. Она располагается забрюшинно, смещает в правую сторону аорту мочеточники. Дислоцированная левая почка расположена горизонтально. Связи псевдоопухоли с магистральными сосудами не выявлено.

При сцинтиграфии наибольшее накопление радиофармпрепарата отмече­но в области сохранившегося отдела крыла подвздошной кости. Выявлено многокамерное строение псевдоопухоли.

Поданным клинико-лабораторных исследований, грубой функциональной неполноценности внутренних органов не имеется.

Произведена экстирпация псевдоопухоли. Она представляла из себя 8-ка-мерную ложную геморрагическую кисту, заполненную замазкообразным дет­ритом, общая масса которого превьюила 12 кп Часть камер располагалась спра­ва от позвоночника. Капсула толщиной до 5-6 мм. Хрящевой консистенции. Псевдоопухоль была вколочена в таз, интимно спаяна с позвоночником, маги­стральными сосудами и мочеточниками. В области магистральных сосу­дов и мочеточников производили тщательную гидравлическую препаровку тка­ней. Длительность операции -9 ч. Отмечена интенсивная кровоточивость. Общая кровопотеря - 7500 мл. После обкалывания тканей гордоксом и гидро­кортизоном произведено ушивание ложа псевдоопухоли. Остаточная полость рыхло тампонирована с 1% раствором йодопирона. Из дополнительного разре­за в ягодичной области удалена изолированная от остальных камер геморра­гическая киста диаметром 15 см.

Гемостатическая терапия, типичная для операций I категории риска. Тече­ние послеоперационного периода гладкое. Почти на всем протяжении рана зажила первичным натяжением. На контрольной рентгенограмме выявлено нормальное расположение почек. Функция их не нарушена. Боль прекратилась. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Вел активный образ жизни. Умер через 2,5 года после операции в результате кровоизлияния в мозг

Данное наблюдение относится к числу наиболее тяжелых в нашей клинической практике. В литературе описаний операций у больных с

98_______________________ Ю.Н. Андреев

таким распространенным процессом и сложным строением псевдоопу­холи не встретилось. На современном этапе успех хирургического ле­чения подобных больных зависит от нескольких факторов:

1. Детальная предоперационная клинико-лабораторная и рентгеноло­гическая диагностика. Важное значение имеет ангиография и ра-дионукпидное исследование, позволяющее оценить взаимоотноше­ние псевдоопухоли с магистральными сосудами, мочеточниками, другими внутренними органами, определить структуру псевдоопу­холи, границу жизнеспособных и нежизнеспособных тканей.

2. Рациональная сберегающая техника операции. Придается большое значение тщательному препарированию тканей. В зонах повышен­ной опасности ранения крупных сосудов или нервов целесообраз­на гидравлическая препаровка.

3. Местный гемостаз. Следует иметь в виду возможность временной остановки кровотечения из мелких артериальных и венозных сосу­дов путем вворачивания интимы. Поэтому необходима многократ­ная смена тампонов по ходу операции, тщательное прошивание и перевязка всех подозрительных участков тканей.

4. Адекватное дренирование ложа псевдоопухоли. Лимфорея продол­жается в течение 4-7 дней после операции. Скопление лимфы и экссудата вызывает усиление воспалительной реакции, кровотече­ние.

5. Трансфузионно-инфузионное обеспечение, соответствующее харак­теру поражения и степени риска хирургического вмешательства.

6. Современная противовоспалительная и антисептическая терапия с включением в нее при возможности гипербарической оксигена-ции.

После экстирпации псевдоопухоли таза у пациентов отмечено пе­ремещение почки в зону нормальной анатомической локализации. Показаний к нефрэктомии, как правило, не бывает Необходим конт­роль за состоянием мочевыделительной функции, особенно в ближай­шие сутки после операции.

В своей хирургической практике мы придаем большое значение максимально возможному сохранению крыши вертлужнои впадины. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается уплотнение струк­туры костной ткани, возможна мощная оссификация. Через полгода все наши пациенты могли ходить без костылей. Ни у одного из боль­ных рецидивов псевдоопухоли не было.

100______________________ Ю.Н. Андреев

не изменилось и у 1 пациента отмечено ухудшение вследствие появ­ления ингибитора к фактору VIII.

Отдаленные наблюдения, прослеженные в сроки от 1 года до 17 лет показали, что 34% пациентов после выписки из стационара смогли продолжить обучение в школе, техникумах и высших учебных заведе­ниях. Продолжили работу по профессии 23% пациентов, поменяли ос­новную профессию на более легкую -4%. 37% пациентов по характе­ру и степени изменений всего опорно-двигательного аппарата не име­ли возможности приступить к активному труду, но могут себя самосто­ятельно обслуживать и выполнять домашнюю работу.

Представляют интерес отдаленные наблюдения за группой боль­ных, оперированных по поводу псевдоопухоли. 85% больных в настоя­щее время живы; при этом 60% из них, ранее обреченных на преждев­ременную и мучительную смерть, продолжают жить и трудиться 10-15 лет и более. В отдаленные сроки после операций умерли 5 человек: продолжитеьность жизни 2 из них составила от 2,5 до 3 лет, двух дру­гих - 6 лет и еще один пациент прожил 13 лет. Причины их смерти: кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение, забрюшин-ная гематома, прогрессирование почечной недостаточности (у боль­ного Г. с двусторонним гидронефрозом).

Таким образом, вся совокупность представленных исследований указывает на высокую медицинскую и социально-экономическую зна­чимость хирургической реабилитации больных гемофилией с экстра-артикулярным поражением органов опоры и движения - 91% из них удалось спасти жизнь и 63% вернуть к общественно-полезному труду

Мы полагаем, что дальнейший прогресс в этой области будет суще­
ственным образом зависеть от организации специализированных цен­
тров по хирургической реабилитации больных гемофилией, усовершен­
ствования методов сберегающих операций, остеосинтеза и эндопро-
тезирования суставов. —

Многоликая гемофилия

РЕГУЛЯЦИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

с современных позиций рассматривать оперативное вмешатель­ство у больного гемофилией только с точки зрения нормализации свер­тывания крови было бы неправильно. Это - значительно более слож­ная и серьезная проблема.

Реакции, которые возникают в организме больных гемофилией, осо­бенно тяжелой ее формой, в ответ на хирургическое вмешательство, не всегда идентичны тем, которые мы видим у практически здоровых людей. У них несколько иные, отличающиеся от «нормы» механизмы поддержания жизнедеятельности в экстремальных состояниях.

В процессе эволюции природа сама выделила несколько генотипов людей с различной устойчивостью и приспособляемостью к всевозмож­ным изменениям внешней и внутренней среды организма. В этом от­ношении наследственные заболевания представляют, по нашему мне­нию, благоприятную основу, которая дает возможность глубже и шире познать механизмы регуляции постоянства внутренней среды организ­ма - гомеостаз, значение различных способов его коррекции.

Программирование трансфузионно-инфузионного обеспечения операций

Сначала рассмотрим ряд общих положений. На основании опыта трансфузионно-инфузионного обеспечения (ТИО) 286 операций счи­таем, что на современном этапе для осуществления хирургического вмешательства больному гемофилией требуется сложный комплекс специальных мероприятий, включающих в себя три основных компо­нента:

I. Поддерживание концентрации фактора VIII (или фактора IX) в пре­делах, обеспечивающих эффективный гемостаз во время операции и в послеоперационном периоде (катаболическая и анаболическая фазы).

102______________________ Ю.Н. Андреев

II. Регуляция волемического статуса организма с целью стабилиза­ции гемодинамики и нормального функционирования его органов и систем.

III. Профилактика вторичных нарушений гемостаза (активация фиб-ринолиза, тромбоцитопения) и функции внутренних органов в резуль­тате воздействия на организм операционной травмы, кровопотери, эмоционального стресса.

Значение каждого компонента на протяжении всего периода лече­ния больного меняется.

Уровень фактора VIII и полупериод его биологической активности

Эти показатели существенно меняются в зависимости от степени травматичности операции, величины операционной кровопотери, эмо­ционального состояния пациента. Концентрация фактора Vlll быстро снижается вследствие активации свертывания крови тканевым тром-бопластином и потерь в ране при обильном кровотечении. При этом II 2 достигает в ряде случаев 1,5-3 ч. Наиболее выраженное сокраще­ние Т/2 было отмечено при трансплантации селезенки больному А. (совместное с проф. В.И. Шумаковым наблюдение). Кровопотеря была незначительной - 70 мл. Наибольшее значение имело, по-видимому, эмоциональное состояние больного перед операцией. При травма­тичных операциях, сопровождающихся кровопотерей более 50% ОЦК, рекомендуется повышать уровень фактора VIII до 70-100% и вводить антигемофильные препараты повторно, через каждые 3 ч, чтобы его концентрация в крови больного не была ниже минимального гемоста-тического уровня - 25-30% в течение всего хирургического вмешатель­ства. При таком режиме процессы гемостаза протекают нормально, уменьшается необходимость применения местных гемостатических средств, в частности, физических, которые могут воздействовать отри­цательно на течение репаративных процессов.

Потребление фактора VIII ускорено и в раннем послеоперацион­ном периоде (рис. 29). Одна из причин этого - преобладание в орга­низме катаболических процессов, воздействие на фактор VIII протеаз, которые вызывают его бьютрое разрушение. Т/2 изменчив, составляет от 8 до 24 ч - в среднем 17±0,3 ч. Нарушен тромбоцитарный гемостаз в результате транзиторной тромбоцитопении. В этой связи уместно от-

104 ______________________ Ю.Н. Андреев

метить данные литературы о нарушении на фоне инфузионной тера­пии адгезии и агрегации тромбоцитов. Исходя из этого, можно предпо­ложить, что для осуществления тромбоцитами этих важнейших функ­ций в катаболической фазе также необходима достаточная концент­рация фактора Vill, который, как мы полагаем, выполняет роль свое­образного посредника между тромбоцитарным, сосудистым и коагуля-ционным гемостазом.

В анаболической фазе гемостатические механизмы стабилизиру­ются. Для профилактики геморрагии достаточно поддерживать концен­трацию фактора VIII в пределах, близких к минимальному гемостати-ческому уровню.

Таким образом, для регуляции гемостаза во время операции и в катаболической фазе необходим регулярный коагулогический конт­роль, чтобы своевременно внести необходимые дополнения в гемос-татическую терапию.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав