Применение плазмафереза
Наш опыт включает 173 процедуры плазмаферезов (ПАФ) у 42 больных гемофилией Аи в возрасте от 9 до 43 лет Титр ингибитора и остаточную концентрацию фактора VIII определяли до начала и сразу после окончания каждого сеанса плазмафереза.
Плазмаферез применяли по трем основным показаниям:
• Для удаления ингибитора или снижения его концентрации в циркулирующей крови до минимального уровня перед хирургическим вмешательством.
• Снятие интоксикации у больных с обширными гематомами в период активной резорбции экстраваскулярной крови и продуктов некробиоза.
• Уменьшение титра ингибитора и повышение общего свертывающего потенциала крови в комплексном консервативном лечении острых геморрагических кризов (табл. 17).
Метод двойного плазмафереза с использованием пластикатных систем прост и доступен практически для каждого лечебного учрежде-
ния. Первый плазмаферез рекомендуем проводить за 1-2 недели до предполагаемого хирургического вмешательства. У взрослых в течение 1 сеанса удалять от 700 до 1200 мл плазмы, у детей от 200 до 500 мл. Последующие сеансы проводить с интервалом в 2 дня. В качестве основного замещающего раствора рекомендуем использовать ПНК-1 ДЕ. ПНК предварительно инкубировать в течение 2 ч при температуре 37°С. Содержание фактора VIII в такой плазме не превышает 10% нормы, в то время как концентрация всех других важнейших белковых компонентов, в том числе факторов свертывания крови, увеличена в 2 раза. В дополнение к этому мы, как правило, используем инфузию 10% раствора глюкозы: удетей-250мл, у взрослых-500 мл. При наличии гипоальбуминемии предпочтение отдаем инфузии 10 или 20% раствора человеческого альбумина.
Представленная методика заместительной терапии при плазмафе-резе имеет ряд преимуществ, а именно:
• Вследствие незначительного содержания в ПНК антигемофильного глобулина, находящегося в смеси с другими белками плазмы, вероятность антигенной стимуляции и вторичного повышения титра ингибитора сводится до минимума.
• Пациент получает адекватное количество всех белковых компонентов, не развивается гипопротеинемия и дефицит других факторов свертывания крови, который может усилить кровоточивость.
• Благодаря высокой онкотической и осмотической активности ПНК происходит дополнительная гемодилюция, снижение концентрации антител, что по современным понятиям существенно замедляет скорость их взаимодействия с антигеном.
Ю.Н. Андреев
• В результате повторного замораживания, оттаивания ПНК и ее инкубирования в условиях, благоприятных для протекания ферментативных реакций, повышается вероятность активирования некоторых факторов свертывания крови и (или) образования активных комплексов, имеющих значение для включения шунтирующих механизмов свертывания крови in vivo.
Эффективность плазмафереза мы оценивали на основании изменений в состоянии больных, коагулогических и биохимических показателей крови. Положительный результат при: существенном улучшении общего состояния больного, прекращении боли в области гематомы или остановке кровотечения из открытых ран, значительном снижении титра ингибитора, уровня билирубина и показателей активности АЛТ, ACT и ЛДГ. Результат считали сомнительным при незначительном улучшении состояния пациента, неполной остановке кровотечения и незначительных изменениях показателей титра ингибитора и биохимических показателей крови. Применение плазмафереза считали безрезультатным при сохранении тяжелого состояния больного, неостановленном кровотечении, сохранении высокого титра ингибитора. Каких-либо осложнений при проведении плазмафереза не было. Результаты представлены в табл. 18.
Как видно, в 6 из 8 случаев плазмаферез был эффективен в качестве предоперационной подготовки. Отмечено снижение титра ингибитора с 11,5-24,1 BE до 0,15-2,3 BE, что позволило реализовать плановые хирургические вмешательства.
Многоликая гемофилия
Происходит постепенное, от сеанса к сеансу, снижение уровня ингибитора, так что его концентрация в циркулирующей крови уменьшается пропорционально количеству изъятой плазмы. Чем выше титр антител, тем большее количество повторного плазмафереза требуется для того, чтобы снизить титр ингибитора до минимального уровня. Повышения уровня ингибитора после первого плазмафереза (феномен рикошета) у наших пациентов не отмечено. Мы объясняем это, во-первых, использованием щадящей методики двойного ПАФ, во-вторых, развитием гемодилюции после введения ПНК. Кроме того, у больных с исходной гипопротеинемией бьютро восстанавливается белковый состав крови, что имеет существенное значение для профилактики повышенной кровоточивости тканей при хирургическом вмешательстве.
В качестве примера использования ПАФ для подготовки больного к операции приводим клиническое наблюдение:
Больной П., 12 лет Под наблюдением ГНЦ находился с 12.12. 92 по 27. 05. 93 с диагнозом: гемофилия Ли. Анкилоз правого коленного сустава в положении сгибания. Артропатия левого коленного (II стадия) и правого голеностопного суставов (111 стадия поражения).
Течение заболевания тяжелое. Гемартроз правого коленного сустава отмечает с 2 лет Для его купирования проводили трансфузии плазмы и криопреци-питата. В 4 года у него впервые был выявлен ингибитор к фактору VIII. В дальнейшем деструктивные изменения в правом коленном суставе быстро прогрессировали; развилась сгибательная контрактура; стали отмечаться частые рецидивы гемартроза в левом коленном и правом голеностопном суставах. В 10 лет - надмыщелковый перелом правого бедра. Вследствие длительной иммобилизации развился фиброзный анкилоз коленного сустава в порочном положении.
При поступлении: правый коленный сустав деформирован, находится в положении сгибания под углом 50°, движения отсутствуют Наличие анкилоза подтверждено рентгенологическими данными. Титр ингибитора на момент обследования 1 BE, фактора VIII 0%. Перед предполагаемым хирургическим вмешательством больному ввели 9000 ЕД. фактора VIII (гемофил М), что теоретически позволяло нейтрализовать ингибитор и повысить уровень фактора VIII до 100%. Но при контрольном исследовании через 15 мин после введения препарата концентрация фактора VIII 0%. Операция отменена. Выявлено повышение титра ингибитора до 39,8 ед./мл. Для снижения титра ингибитора назначен плазмаферез. Через 6 сеансов ПАФ титр ингибитора стойко удерживался в пределах 2,5 BE (рис. 40). На этом фоне вновь назначена операция. Для нейтрализации ингибитора больной получил 10000 ЕД гемофила М и
Ю.Н. Андреев
-ФМП - Иншбкг.
Рис. 40. Динамика титра ингибитора и концетрации фактора VIII в зависимости от проводимого лечения у больного П.
1000 ЕД Feiba. Уровень фактора VIII в крови больного составил только 12% нормы. Дополнительно ввели ещё 5000 ЕД гемофила М, после чего уровень фактора VIII достиг 66%. Произведена корригирующая надмыщелковая остеотомия. Операционная кровопотеря -210 мл. В течение 3 недель после операции проводилась высокодозная терапия фактором VIII в сочетании с Feiba. Несмотря на интенсивную гемостатическую терапию, уровень фактора VIII в крови больного не превышал 4,5%, но титр ингибитора был ниже 1 BE. Геморрагических осложнений не было. Для проведения операции потребовалось гемофила М - 80000 ЕД, Feiba - 7000 ЕД. Результат - благоприятный.
В 2 наблюдениях при проведении ПАФ в качестве предоперационной подготовки титр ингибитора сохранялся на высоком уровне. У больного О., 16 лет, предпочтительная в плане функционального результата, но опасная для жизни реконструктивная операция на стопе была заменена менее травматичным вмешательством: контрактура коленного и голеностопного суставов была устранена с помощью дистрак-ционных аппаратов Волкова-Оганесяна. В течение 2 недель больному проводили терапию криопреципитатом. Геморрагии не было. Через год при повторной госпитализации ингибитор в циркулирующей плазме не выявлялся. Проведение провоцирующей пробы нагрузкой антигеном подтвердило отсутствие анамнестического ответа. Это дало возможность реализовать тройной артродез для полного устранения «конской стопы» с использованием для гемостатического обеспечения обычных доз криопреципитата. Результат хороший.
Наблюдения показали, что эффективность ПАФ при наличии в циркулирующей плазме вьюокой концентрации антител во многом зависит от выбора момента и методики проведения процедуры.
По нашим данным, после антигенной стимуляции уровень антител остается относительно стабильным в течение 5-7 дней, после чего титр
__________________ Многоликая гемофилия ______________ 181
ингибитора быстро нарастает и достигает своего пика к третьей неделе. Важно установить фазу синтеза антител. Если при первых сеансах плазмафереза уровень ингибитора остается стабильно высоким, или, напротив, повышается, дальнейшее применение плазмафереза бесполезно, а в ряде случаев и противопоказано, скорость синтеза значительно опережает возможности ПАФ. При проведении плазмафереза не рекомендуется применять свежезамороженную плазму, так как она может усилить анамнестический ответ Необходимо использовать другие методы гемостаза.
Обращает на себя внимание высокая эффективность ПАФ при лечении интоксикации - 100% положительных результатов. В большинстве случаев по данным показаниям ПАФ использовали при лечении пациентов с обширными и гигантскими забрюшинными гематомами. Наиболее выраженная интоксикация отмечающаяся на 3-5-й день после начала осложнения. Несмотря на остановку кровотечения и уменьшение боли, состояние пациентов быстро ухудшается, появляются желтуха, гектическая лихорадка, в крови повышается уровень билирубина, АЛТ и ACT. Улучшение самочувствия больных и нормализация биохимических показателей крови отмечается уже после первого сеанса плазмафереза. Обычно требуется 2-4 двойных ПАФ. Критерием для прекращения ПАФ служит восстановление нормального уровня билирубина. Показатели активности ACT и АЛТ нормализуются в течение более длительного времени, так как в большей степени отражают степень некробиотических изменений в мышечной ткани.
Каких-либо осложнений при проведении ПАФ у наших пациентов не было. В 4 наблюдениях после инфузии ПНК отмечены реакции аллергического типа: покраснение кожи, насморк, боль в поясничной области. Они не носили тяжелый характер и купировались после внутривенного введения преднизолона - 30 мг и супрастина - 20 мг (1 мл).
Таким образом, применение повторных сеансов двойного плазмафереза с восстановлением ОЦП больного с помощью предварительно инкубированной ПНК можно рассматривать как эффективный метод снижения у больных титра ингибитора, снятия интоксикации, активации системы коагуляции, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения у больных с ингибитором в качестве подготовки к хирургическим вмешательствам, а также для снятия интоксикации при обширных повреждениях мягких тканей.
182______________________ Ю.Н. Андреев
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав
|