АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Применение плазмафереза

Наш опыт включает 173 процедуры плазмаферезов (ПАФ) у 42 боль­ных гемофилией Аи в возрасте от 9 до 43 лет Титр ингибитора и оста­точную концентрацию фактора VIII определяли до начала и сразу пос­ле окончания каждого сеанса плазмафереза.

Плазмаферез применяли по трем основным показаниям:

• Для удаления ингибитора или снижения его концентрации в цирку­лирующей крови до минимального уровня перед хирургическим вме­шательством.

• Снятие интоксикации у больных с обширными гематомами в пери­од активной резорбции экстраваскулярной крови и продуктов не­кробиоза.

• Уменьшение титра ингибитора и повышение общего свертывающе­го потенциала крови в комплексном консервативном лечении ост­рых геморрагических кризов (табл. 17).

Метод двойного плазмафереза с использованием пластикатных си­стем прост и доступен практически для каждого лечебного учрежде-

ния. Первый плазмаферез рекомендуем проводить за 1-2 недели до предполагаемого хирургического вмешательства. У взрослых в тече­ние 1 сеанса удалять от 700 до 1200 мл плазмы, у детей от 200 до 500 мл. Последующие сеансы проводить с интервалом в 2 дня. В качестве основного замещающего раствора рекомендуем использовать ПНК-1 ДЕ. ПНК предварительно инкубировать в течение 2 ч при температу­ре 37°С. Содержание фактора VIII в такой плазме не превышает 10% нормы, в то время как концентрация всех других важнейших белковых компонентов, в том числе факторов свертывания крови, увеличена в 2 раза. В дополнение к этому мы, как правило, используем инфузию 10% раствора глюкозы: удетей-250мл, у взрослых-500 мл. При наличии гипоальбуминемии предпочтение отдаем инфузии 10 или 20% раство­ра человеческого альбумина.

Представленная методика заместительной терапии при плазмафе-резе имеет ряд преимуществ, а именно:

• Вследствие незначительного содержания в ПНК антигемофильного глобулина, находящегося в смеси с другими белками плазмы, веро­ятность антигенной стимуляции и вторичного повышения титра ин­гибитора сводится до минимума.

• Пациент получает адекватное количество всех белковых компонен­тов, не развивается гипопротеинемия и дефицит других факторов свертывания крови, который может усилить кровоточивость.

• Благодаря высокой онкотической и осмотической активности ПНК происходит дополнительная гемодилюция, снижение концентрации антител, что по современным понятиям существенно замедляет ско­рость их взаимодействия с антигеном.

Ю.Н. Андреев

• В результате повторного замораживания, оттаивания ПНК и ее ин­кубирования в условиях, благоприятных для протекания фермента­тивных реакций, повышается вероятность активирования некото­рых факторов свертывания крови и (или) образования активных комплексов, имеющих значение для включения шунтирующих ме­ханизмов свертывания крови in vivo.

Эффективность плазмафереза мы оценивали на основании изме­нений в состоянии больных, коагулогических и биохимических показа­телей крови. Положительный результат при: существенном улучшении общего состояния больного, прекращении боли в области гематомы или остановке кровотечения из открытых ран, значительном снижении титра ингибитора, уровня билирубина и показателей активности АЛТ, ACT и ЛДГ. Результат считали сомнительным при незначительном улуч­шении состояния пациента, неполной остановке кровотечения и не­значительных изменениях показателей титра ингибитора и биохими­ческих показателей крови. Применение плазмафереза считали безре­зультатным при сохранении тяжелого состояния больного, неостанов­ленном кровотечении, сохранении высокого титра ингибитора. Каких-либо осложнений при проведении плазмафереза не было. Результаты представлены в табл. 18.

Как видно, в 6 из 8 случаев плазмаферез был эффективен в каче­стве предоперационной подготовки. Отмечено снижение титра инги­битора с 11,5-24,1 BE до 0,15-2,3 BE, что позволило реализовать пла­новые хирургические вмешательства.

Многоликая гемофилия

Происходит постепенное, от сеанса к сеансу, снижение уровня ин­гибитора, так что его концентрация в циркулирующей крови уменьша­ется пропорционально количеству изъятой плазмы. Чем выше титр антител, тем большее количество повторного плазмафереза требует­ся для того, чтобы снизить титр ингибитора до минимального уровня. Повышения уровня ингибитора после первого плазмафереза (фено­мен рикошета) у наших пациентов не отмечено. Мы объясняем это, во-первых, использованием щадящей методики двойного ПАФ, во-вторых, развитием гемодилюции после введения ПНК. Кроме того, у больных с исходной гипопротеинемией бьютро восстанавливается бел­ковый состав крови, что имеет существенное значение для профилак­тики повышенной кровоточивости тканей при хирургическом вмеша­тельстве.

В качестве примера использования ПАФ для подготовки больного к операции приводим клиническое наблюдение:

Больной П., 12 лет Под наблюдением ГНЦ находился с 12.12. 92 по 27. 05. 93 с диагнозом: гемофилия Ли. Анкилоз правого коленного сустава в положе­нии сгибания. Артропатия левого коленного (II стадия) и правого голеностоп­ного суставов (111 стадия поражения).

Течение заболевания тяжелое. Гемартроз правого коленного сустава отме­чает с 2 лет Для его купирования проводили трансфузии плазмы и криопреци-питата. В 4 года у него впервые был выявлен ингибитор к фактору VIII. В даль­нейшем деструктивные изменения в правом коленном суставе быстро прогрес­сировали; развилась сгибательная контрактура; стали отмечаться частые ре­цидивы гемартроза в левом коленном и правом голеностопном суставах. В 10 лет - надмыщелковый перелом правого бедра. Вследствие длительной иммо­билизации развился фиброзный анкилоз коленного сустава в порочном поло­жении.

При поступлении: правый коленный сустав деформирован, находится в положении сгибания под углом 50°, движения отсутствуют Наличие анкилоза подтверждено рентгенологическими данными. Титр ингибитора на момент обследования 1 BE, фактора VIII 0%. Перед предполагаемым хирургическим вмешательством больному ввели 9000 ЕД. фактора VIII (гемофил М), что тео­ретически позволяло нейтрализовать ингибитор и повысить уровень фактора VIII до 100%. Но при контрольном исследовании через 15 мин после введения препарата концентрация фактора VIII 0%. Операция отменена. Выявлено по­вышение титра ингибитора до 39,8 ед./мл. Для снижения титра ингибитора назначен плазмаферез. Через 6 сеансов ПАФ титр ингибитора стойко удержи­вался в пределах 2,5 BE (рис. 40). На этом фоне вновь назначена операция. Для нейтрализации ингибитора больной получил 10000 ЕД гемофила М и

Ю.Н. Андреев

-ФМП - Иншбкг.

Рис. 40. Динамика титра ингибитора и концетрации фактора VIII в зависимости от проводимого лечения у больного П.

1000 ЕД Feiba. Уровень фактора VIII в крови больного составил только 12% нормы. Дополнительно ввели ещё 5000 ЕД гемофила М, после чего уровень фактора VIII достиг 66%. Произведена корригирующая надмыщелковая осте­отомия. Операционная кровопотеря -210 мл. В течение 3 недель после опера­ции проводилась высокодозная терапия фактором VIII в сочетании с Feiba. Несмотря на интенсивную гемостатическую терапию, уровень фактора VIII в крови больного не превышал 4,5%, но титр ингибитора был ниже 1 BE. Гемор­рагических осложнений не было. Для проведения операции потребовалось гемофила М - 80000 ЕД, Feiba - 7000 ЕД. Результат - благоприятный.

В 2 наблюдениях при проведении ПАФ в качестве предоперацион­ной подготовки титр ингибитора сохранялся на высоком уровне. У боль­ного О., 16 лет, предпочтительная в плане функционального результа­та, но опасная для жизни реконструктивная операция на стопе была заменена менее травматичным вмешательством: контрактура колен­ного и голеностопного суставов была устранена с помощью дистрак-ционных аппаратов Волкова-Оганесяна. В течение 2 недель больному проводили терапию криопреципитатом. Геморрагии не было. Через год при повторной госпитализации ингибитор в циркулирующей плазме не выявлялся. Проведение провоцирующей пробы нагрузкой антигеном подтвердило отсутствие анамнестического ответа. Это дало возмож­ность реализовать тройной артродез для полного устранения «конс­кой стопы» с использованием для гемостатического обеспечения обыч­ных доз криопреципитата. Результат хороший.

Наблюдения показали, что эффективность ПАФ при наличии в цир­кулирующей плазме вьюокой концентрации антител во многом зави­сит от выбора момента и методики проведения процедуры.

По нашим данным, после антигенной стимуляции уровень антител остается относительно стабильным в течение 5-7 дней, после чего титр

__________________ Многоликая гемофилия ______________ 181

ингибитора быстро нарастает и достигает своего пика к третьей неде­ле. Важно установить фазу синтеза антител. Если при первых сеансах плазмафереза уровень ингибитора остается стабильно высоким, или, напротив, повышается, дальнейшее применение плазмафереза бесполезно, а в ряде случаев и противопоказано, скорость синтеза зна­чительно опережает возможности ПАФ. При проведении плазмафере­за не рекомендуется применять свежезамороженную плазму, так как она может усилить анамнестический ответ Необходимо использовать другие методы гемостаза.

Обращает на себя внимание высокая эффективность ПАФ при лечении интоксикации - 100% положительных результатов. В боль­шинстве случаев по данным показаниям ПАФ использовали при лечении пациентов с обширными и гигантскими забрюшинными ге­матомами. Наиболее выраженная интоксикация отмечающаяся на 3-5-й день после начала осложнения. Несмотря на остановку крово­течения и уменьшение боли, состояние пациентов быстро ухудшает­ся, появляются желтуха, гектическая лихорадка, в крови повышается уровень билирубина, АЛТ и ACT. Улучшение самочувствия больных и нормализация биохимических показателей крови отмечается уже после первого сеанса плазмафереза. Обычно требуется 2-4 двой­ных ПАФ. Критерием для прекращения ПАФ служит восстановление нормального уровня билирубина. Показатели активности ACT и АЛТ нормализуются в течение более длительного времени, так как в большей степени отражают степень некробиотических изменений в мышечной ткани.

Каких-либо осложнений при проведении ПАФ у наших пациентов не было. В 4 наблюдениях после инфузии ПНК отмечены реакции аллер­гического типа: покраснение кожи, насморк, боль в поясничной облас­ти. Они не носили тяжелый характер и купировались после внутривен­ного введения преднизолона - 30 мг и супрастина - 20 мг (1 мл).

Таким образом, применение повторных сеансов двойного плазма­фереза с восстановлением ОЦП больного с помощью предварительно инкубированной ПНК можно рассматривать как эффективный метод снижения у больных титра ингибитора, снятия интоксикации, актива­ции системы коагуляции, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения у больных с ингибитором в качестве подготовки к хирургическим вмешательствам, а также для снятия интоксикации при обширных повреждениях мягких тканей.

182______________________ Ю.Н. Андреев

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав