АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОСЛІДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Грудну клітку досліджують оглядом, пальпацією, перкусією І аускультацією. Велике значення має рентгенологічне, зокрема флюорографічне, дослідження грудної клітки. При необхідності проводять торакоцентез для взяття рідини з плевральної порожни­ни. Застосовують функціональне дослідження дихальної системи, пневмографію.

Огляд грудної клітки. У здорових тварин грудна клітка округлої форми, у коней легкого типу — дещо звужена. При рахіті вона внаслідок тиску м'язів плечового пояса стає вузькою і меншою в-об'ємі, що призводить до послаблення її екскурсій, порушення зовнішнього дихання і розвитку легеневих хвороб (ателектазу ле­гень, катаральної бронхопневмонії). За даними П. Я. Конопель-ка, у 40 % поросят рахіт ускладнюється бронхопневмонією. З ін­шого боку, ураження легень може стати причиною зміни форми, величини та функції грудної клітки. Так, при альвеолярній емфі­земі легень спостерігається двобічне розширення грудної клітки, а іноді вона нагадує бочкоподібну форму. Двобічний ателектаз ле­гень призводить до зменшення об'єму грудної клітки, а однобіч­ний — супроводжується однобічним зменшенням об'єму грудної клітки та асиметричним диханням. Нагромадження у плевральній порожнині ексудату (однобічний плеврит) або повітря (пневмото­ракс) зумовлюють однобічне розширення грудної клітки

Пальпація грудної клітки. Пальпацією грудної клітки виявля­ють болючість і температуру, наявність набряків, емфізем, ціліс­ність ребер і характер їхньої поверхні.

Чутливість грудної клітки виявляють натискуванням кінчиками пальців або ручкою перкусійного молоточка на міжреберні про­міжки. Болючість грудної стінки виявляють при фібринозному плевриті, запаленні міжреберних м'язів, переломах ребер. Підви­щення її температури буває при плевриті, місцевих запальних про­цесах, зниження — при застійних набряках. Крепітацію підшкір­ної клітковини встановлюють у випадку інтерстиціальної емфізе­ми та емфізематозного карбункула'.

Порушення мінерального обміну призводить до деформації ре­бер. Так, при рахіті знаходять розширення ребер на місці з'єд­нання кістки з реберним хрящем (рахітні чотки), а при остео­дистрофії— нерівну поверхню, горбкуватість країв ребер, часткове, а інколи і повне розсмоктування останньої пари ребер. £. Перкусією грудної клітки визначають межі легень (топографіч­на перкусія) і характер звуку (порівняльна перкусія). Остання дає змогу виявити патологічні зміни легень і плеври. Якщо ці зміни досить добре помітні (наприклад, якщо од ер жуємо тупий чи тимпанічний звуки), то наше вухо уловлює їх і без порівняння з нормальним. Коли ж зміни незначні, то для їх виявлення необ-

хідно порівняти одержаний перкусійний звук з нормальним (звід­си й назва — порівняльна перкусія). Застосовуючи дану перкусію, краще порівнювати одержаний на даній ділянці грудної клітки звук з перкусійним звуком на симетричній ділянці другої половини грудної клітки.

При перкусії у ділянці легень одержують своєрідний чіткий легеневий або атимпанічний звук, в утворенні якого беруть участь такі компоненти: звук плесиметра і молоточка, що виникає у мо­мент нанесення удару по плесиметру; власний звук грудної кліт­ки, який виникає внаслідок коливань реберної стінки і утворює тупий звук; резонанс стовпа повітря у легенях (виникає тимпа­нічний звук). Комбінація усіх звуків утворює довгий, сильний і низький звук, так званий чіткий легеневий або атимпанічний звук, основна властивість якого — неможливість для нашого вуха ви­значити його висоту.

Залежно від виду тварин, їх вгодованості, місця перкусії, елас­тичності легеневої тканини атимпанічний звук буде дещо відріз­нятися. У коней з широкою і глибокою грудною кліткою, вузьки­ми ребрами, еластичною легеневою паренхімою перкусією виявля­ють чіткий легеневий звук, у корів він більш звучний, у вгодованих свиней, навпаки — слабший. У дрібних тварин — кролів, котів, ма­леньких собак легеневий звук високий з тимпанічним відтінком; у худих — будь-якого виду він сильніший, дзвінкіший і довший по­рівняно з добре вгодованими тваринами, оскільки тонка грудна стінка легше виводиться із стану спокою.

Залежно від ділянки грудної клітки, де проводиться перкусія, інтенсивність звуків помітно змінюється. Найбільш інтенсивний звук буває у середній третині грудної клітки, яка обмежена звер­ху лінією, що проходить через нижній виступ маклака, а знизу — через середину плечового суглоба. Тут коливальні рухи грудної стінки найінтенсивніші.

Правила перкусії грудної клітки загальні (див. главу І). У ве­ликих тварин застосовують інструментальну перкусію, у дрібних перевагу віддають дигітальній Перкусію бажано робити на стоя­чій тварині. Силу перкусійного удару змінюють залежно від тов­щини грудної стінки і мети перкусії. Для знаходження поверхнево розміщених у легеневій тканині фокусів застосовують слабку пер­кусію, а при глибокому знаходженні патологічних фокусів — гли­боку (спосіб стаккато). Слабкі удари способом легато рекоменду­ється наносити при топографічній перкусії.

Поле перкусії легень. Ділянку грудної клітки, на якій виявл^-тоть чіткий легеневий звук, називають полем перкусії легень. Особ­ливості будови грудної клітки сільськогосподарських тварин, а са­ме: масивний розвиток лопатко-плечового пояса, який товстим шаром вкриває середню ділянку грудної клітки (до четвертого ребра), значно зменшує поле перкусії легень, роблячи недоступ-

ним все те, що розміщене під шаром м'язів плеча 5 лопатки. Та­ким чином, зона поширення чіткого легеневого звуку не відповідає топографічним межам легень (у коня поле перкусії зменшене на '/з усієї поверхні легень). Грудне поле перкусії розміщується за лопаткою і має форму трикутника.»Передня перкусійна межа його проходить по лінії анконеусів, тобто лінії, проведеній від заднього кута лопатки до ліктьового горба, верхня межа паралельна остис­тим відросткам грудних хребців на відстані від них у великих тварин на ширину долоні, а у дрібних — на 2—3 см. Ці межі прак­тично не змінюються, а діагностичне значення має визначення задньої перкусійної межі легень.

У великої рогатої худоби, крім грудного поля перкусії, виявля­ють передлопаткове, що розміщене над плечовим суглобом, і йде вверх майже до середини лопатки, шириною у добре вгодованих тварин 3—4 см, а в помірно вгодованих — 6—8. Відведення груд­ної кінцівки назад збільшує розміри передлопаткового поля пер­кусії.

У дрібної рогатої худоби також є передлопаткове поле перку­сії, але вено зливається з грудним, хоча перкусійний звук у ділян­ці лопатко-плечового пояса значно тихіший і слабший, ніж у пе-редлопатковій та грудній частинах перкусійного поля легень.

# Задню межу легень у коней, свиней, собак, верблюдів визна­чають за трьома горизонтальними лініями: маклака, сідничного горба; плечового суглоба, а у великої і дрібної рогатої худоби — по двох — маклака і плечового суглоба, оскільки у них лінії мак­лака і сідничного горба практично збігаються. Перкусію здійс­нюють послідовно по міжреберних проміжках, орієнтуючись на відповідні горизонтальні лінії, спрямовані від лінії анконеусів і назад. Про межі легень судять по переходу чіткого легеневого звуку в тупий або тимпанічний.

• У великої і дрібної рогатої худоби задню перкусійну межу лі­вої половини легень визначают.ь по лінії маклака в 11-му міжре­берному проміжку, по лінії плечового суглоба—у 8-му, а місце перетину задньої межі правої легені по лінії маклака — в 10-му міжреберному проміжку.

У коней задня межа легень перетинає лінію маклака на 16-му, сідничного горба—14-му, лінію плечового суглоба—10-му між­реберних проміжках (рис. 43), у собак — відповідно по 11-, 9- і 8-му міжреберних проміжках. У свиней, на відміну від собак, зад­ня межа легень по лінії плечового суглоба проходить по 7-му між­реберному проміжку, а по решті ліній — збігається.

Зміни меж легень. Залежно від характеру патології буває одно-або двобічне збільшення чи зменшення перкусійних меж легень.

Збільшення меж легень супроводжується в основно­му зміщенням задньої межі в каудальному напрямку. При аль-

веолярній емфіземі розтягнуті повітрям легені заповнюють додат­кові простори між грудною стінкою і діафрагмою, яка відсуває­ться назад до черевної порожнини. Крім того, верхівка легень вклинюється між серцем і грудною стінкою, що призводить до зменшення або й повного зникнення зони абсолютної тупості серця. Особливо добре виражене збільшення задньої межі легень (на 5—7 см) при гострій альвеолярній емфіземі легень, а в де­яких випадках вона проходить навіть по реберній дузі. Менш виражене збільшення задньої межі легень характерне для хроніч­ної альвеолярної емфіземи.

Збільшення задньої межі однієї половини легень буває значно рідше, і, як правило, зумовлене однобічною вікарною альвеоляр­ною емфіземою. Цей симптом спостерігається при однобічній пневмонії, обтураційному (від закриття бронха) або компресій­ному (виникає внаслідок однобічного ексудативного плевриту) ателектазах. Зменшення дихальної активності ураженої половини легень викликає компенсаторне посилення функції іншої, непо-

шкодженої, об'єм якої збільшується-, а її перкусійні межі змі­щуються.

Зменшення меж легень є наслідком зміщення вперед задньої межі легень і відсунення вверх і назад передньо-нижньої межі в ділянці серця. Зміщення вперед задньої межі може бути однобічним, що спостерігається при хворобах печінки, які пере­бігають із збільшенням її розмірів (гіпертрофічний цироз, абсце­си), і двобічним внаслідок зміщення діафрагми в грудну порож­нину при підвищенні внутрішньочеревного тиску (тимпанія руб­ця, гостре розширення шлунка, метеоризм кишечника).

Зменшення грудного поля перкусії легень спостерігається вна­слідок збільшення об'єму серця, зумовленого ексудативним пери­кардитом, водянкою серцевої сорочки — гідроперикардіумом. При цих хворобах нижня перкусійна межа лівої половини легень змі­щується вверх, інколи навіть до лінії плечового суглоба.

Патологічні зміни перкусійного звуку при ураженні органів грудної порожнини можна виявити порівняльною перкусією.

При порівняльній перкусії ми прагнемо добитися проникнення перкусійного звуку в глибину, а не в боки і в той же час вивести з рівноваги глибше розміщені ділянки легеневої тканини. При цьому ми не маємо іншого засобу, крім посилення перкусійного удару. При такій перкусії дія удару буде інтенсивніше по­ширюватися не в глибину, а по боках, відповідно попереко­вий діаметр перкусійної сфери буде наближатися за своєю величи­ною до поздовжнього, тобто форма перкусійної сфери буде на­ближатися до шароподібної. У той же час при розширенні попе­речного діаметра перкусійної сфери одночасно зі звуком, який виникає від коливання легеневої тканини в патологічному вогни­щі, буде вислуховуватися і звук від коливання розміщеної поряд нормальної ділянки легень, що не дає змоги чітко уявити зміни перкусійного звуку. Тому, перкутуючи сильно, лікар має змогу знайти глибше розміщену патологічну ділянку, але у цьому ви­падку він одержить менш чіткий змінений перкусійний звук. Пер­кутуючи слабо, можна не знайти глибоко розміщених патологіч­них вогнищ, але у випадку поверхневого їх залягання краще улов­люється змінений перкусійний звук.

Отже, якщо інфільтрат великий і проникає на 6—8 см у гли­бину легень, його легко знайти за зміною звуку. Якщо фокус прикритий на 1—3 см здоровою легеневою тканиною, то його мож­на знайти лише застосовуючи сильну перкусію. Проте навіть у такому випадку звук не проникає глибше 6—7 см, і тому глибше розміщені патологічні вогнища не можна встановити перкусією. Слабка перкусія буде виводити з рівноваги лише поверхневий шар легень, і тому звук буде атимпанічним. І, навпаки, поверхнево розміщені патологічні вогнища товщиною 1,5—2 см розпізнають лише слабкою перкусією, при якій буває лише характерне при-

туплення. За допомогою сильної перкусії, виводячи з рівноваги глибше розміщені здорові ділянки легеневої тканини, одержують нормальний атимпанічний звук.

При проведенні порівняльної перкусії плесиметр кладемо на міжреберні проміжки, не чіпаючи ребро, яке буде давати свій звук. Якщо плесиметр буде потрапляти на ребро, то звук буде поширюватися по боках, а не в глибину. Перкусію проводять звер­ху вниз, починаючи із задніх частин легень, де рідше бувають зміни перкусійного звуку, особливо тупого.

Серед патологічних змін чіткого легеневого (атимпанічного) звуку грудної клітки клінічне значення мають такі звуки: притуп­лений і тупий; тимпанічний; розколотого горшка; коробковий; ме­талевий.

Тупий і притуплений звуки. Як було відмічено в главі І, характер перкусійного звуку залежить від співвідношен­ня повітря і щільних елементів у перкусійній сфері. Чим менше повітря, а більше щільних елементів, тим більше притуплення нормального перкусійного звуку, якщо ж чисельник буде дорівню­вати нулю, то звук буде абсолютно тупим. Із цього виходить, що чіткий легеневий звук стає притупленим (тихішим, коротшим і нижчим за тембром) у тому випадку, якщо в перкусійній сфері менше повітря і більше щільних елементів, тобто альвеоли мі­стять замість повітря ексудат, транссудат, кров, пухлинну тканину і т. д. Зменшення кількості повітря в легеневій тканині буває: при локальній (лобулярній) пневмонії внаслідок інфільтрації ле­геневої тканини ексудатом і чим більші будуть ділянки запален­ня, тим звук буде тупішим. Оскільки перкусійний удар проникає лише на 2—5 см в глибину легеневої тканини, то зміни її можуть бути виявленими в тих випадках, коли вони лежать поверхнево і досягають певної величини: у собак можна знайти фокуси вели­чиною з грецький горіх, у коней і великої рогатої худоби — вогни­ще величиною 6—12 см. Притуплення перкусійного звуку виявля­ють також при застійному набряку легень, ателектазі і абсцесах легень, кавернах, заповнених ексудатом.

Тупий звук утворюється у тому випадку, коли об'єм без­повітряної ділянки буде збігатися з розмірами перкусійної сфери, тобто при повній відсутності повітря у цілій частці легень або в більшій частині їх. Такий звук спостерігається при крупозній пнев­монії у стадії гепатизації, коли альвеоли повністю заповнені ексу­датом, а повітря, яке створює тимпанічний звук, у них не надхо­дить і тому перкусійний звук стає тупим. Зона тупого або при­тупленого звуку розміщується на великих ділянках легеневої тка­нини, поширюється значно вище лінії плечового суглоба (лобарна пневмонія). Ця ділянка обмежена зверху дугоподібною інколи ламаною лінією з випуклістю, зверненою вверх; при утворенні в легенях порожнини, повністю заповненою рідиною (ехінококоз, ве-

ликий абсцес, гангрена легень); розростанні у легеневій тканині великих новоутворень; нагромадженні у плевральній порожнині великої кількості рідини—ексудату (плеврит), транссудату (гід­роторакс), крові (гемоторакс). Легені скорочуючись, виходять з шару ексудату і лише при важкій формі плевриту, коли ексудат піднімається за лінію плечового суглоба, нижні відділи легень знаходяться у рідині, альвеоли стискуються і втрачають повітря. У результаті цього перкусійний звук втрачає всі елементи тимпа-нічності і стає абсолютно тупим.

Однак внаслідок великого об'єму грудної клітки у великих тварин, човниковоподібної форми і масивності грудної кістки, яка утворює ділянку притупленого звуку, абсолютну тупість виявля­ють лише при важкій формі плевриту, коли нагромаджується ве­лика кількість ексудату. Невеликі кількості його, близько 5 л, вільно розміщуються у нижніх відділах грудної порожнини (у ви-ямці грудної кістки), недоступних для перкусії (Синьов А. В.). Ексудат чи транссудат при водянці збирається у нижніх відділах грудної клітки. Відповідно до рівня рідини верхня частина тупого звуку відмежовується горизонтальною лінією. Якщо позу тварини змінити (наприклад, собаці надати сидяче положення), то рідкі випотівання будуть зміщуватися, місце розміщення і форма ді­лянки тупого перкусійного звуку також змінюються, але верхня горизонтальна лінія тупості, яка буде знаходитися на рівні рідини в плевральній порожнині, збереже свою горизонтальність (рис. 44).

Відмічені властивості перкусійного звуку ексудативного плев­риту — абсолютна тупість, обмежена зверху горизонтальною лі­нією, зміщення ділянки тупого звуку відповідно до змін положен­ня тіла в просторі, стійкість відмічених змін — дають змогу визначити характер патологічного процесу й диференціювати плеврит від крупозної пневмонії. Нагромадження транссудату при грудній водянці також утворює тупий звук при достатній кількост» рідини. Однак це частіше буває у собак.

Тимпанічний звук на грудній клітці великих тварин завжди є ознакою патології і свідчить про те, що у перкусійній сфері більше повітря і менше щільних елементів, тобто співвід­ношення повітря і щільних елементів змінюються у бік чисель­ника. Тимпанічний звук при перкусії на грудній клітці спостері­гається: при альвеолярній і інгерстиціальній емфіземі легень; пер­кусії каверн і бронхоектазій; нагромадженні повітря або газів у плевральній порожнині (пневматоракс, гнильний плеврит); корот­кочасно в деякі фази перебігу крупозної пневмонії і набряку ле­гень; при розривах діафрагми і випадінні в грудну порожнину петель кишечника.

Альвеолярна емфізема легень характеризується руй* нуванням частини альвеолярних перегородок, розтягненням аль* веол повітрям, збільшенням об'єму -легень. Руйнування альвео-'

лярних перегородок зменшує кількість щільних елементів у перку­сійній сфері, а стінки альвеол, що залишилися, в результаті втра­ти ними еластичності, майже не здатні до коливання, тому із за­гальної кількості елементів, які беруть участь в утворенні чіткого легеневого звуку, випадають ті, що дають тупий звук. Основну роль у коливаннях, які створюють перкусійний звук, відіграє по­вітря, що міститься в альвеолах. Цей звук поєднує в собі власти­вості тимпанічного й атимпанічного, він сильніший і триваліший, ніж чіткий легеневий, і тому його ще називають коробковим.

Каверни — порожнини, утворені внаслідок гангренозного розпадання легеневої тканини при крупозній і аспіраційній пнев­моніях, абсцесах і туберкульозі легень, бронхоектази — обмежені розширення легень, які утворюються при дифузному бронхіті, бронхопневмонії, диктіокаульозі та інших хворобах. Тимпанічний звук знаходять над ними лише у тих випадках, коли вони роз­міщені не глибше 5 см від поверхні грудної клітки, мають достат­ньо великий об'єм і містять повітря.

При пневмотораксі повітря, що потрапляє у плевральну порожнину, відтісняє легені від грудної стінки і в перкусійну сфе­ру спрямовується, головним чином, повітря, а із щільних елемен­тів при перкусії коливається лише грудна стінка. Внаслідок цього перкусійний звук набуває тимпанічного відтінку.

Крупозна пневмонія характеризується певною послі­довністю зміни перкусійного звуку. В першу стадію хвороби — стадію гіперемії ексудату ще недостатньо для заповнення альвеол і він лише просочує стінки альвеол, які стають менш еластични­ми і здатними до коливання. Стінки альвеол не беруть участі в утворенні чіткого легеневого звуку, а оскільки вони, коливаючись пои перкусії, дають тупий звук, то один з елементів складного

перкусійного легеневого звуку випадає, в утворенні його по­чинає переважати звук від коливання повітря в альвеолах, що й зумовлює перехід чіткого легеневого звуку в більш дзвінкий, три­валіший, тобто тимпанічний. У стадії гепатизації звук у місці ураження легеневої тканини тупий. І на кінець, у третю стадію — стадію розв'язання, коли ексудат розсмоктується і повітря надхо­дить в альвеоли, але стінки їх ще не коливаються при нанесенні перкусійних ударів, звук у загальній зоні притуплення місцями знову стає тимпанічним, а потім, поступово змінюючись по мірі одужання, переходить у чіткий легеневий. Однак поява тимпа­нічного звуку в зоні колишнього притуплення не завжди є озна­кою одужання. Якщо він зберігається протягом 4—5 днів, то є, як правило, передвісником гангрени легень. Такі переходи перку­сійного звуку дають змогу стежити за перебігом крупозної пнев­монії, яка, крім спорадичних форм, часто розвивається внаслідок специфічних інфекцій (пастерельоз, контагіозна плевропневмонія коней, перипневмонія великої рогатої худоби, чума свиней та інші хвороби).

Причини появи тимпанічного звуку на початку розвитку на­бряку легень, коли транссудат ще не заповнює порожнини аль­веол, а лише просочує їх стінки, аналогічні вищеописаним у ста­дії гіперемії при крупозній пневмонії.

Тимпанічний звук з металевим відтінком спостерігається при діафрагмальній грижі, пневмотораксі, а також над кавернами, які розміщені поверхнево, якнайближче до грудної стінки й ма­ють достатньо великий діаметр (не менше 6 см) і гладенькі стін­ки. Якщо каверни у легенях з'єднані через бронхи з зовнішнім повітрям, то перкусія над цими ділянками дає своєрідний звук — «розколеного горшка». Подібний звук можна почути, якщо склас­ти обидві долоні так, щоб між ними залишався шар повітря, і тильним боком однієї із долонь ударяти по коліну.

Плегафонія або трахеальна перкусія — метод дослідження, в ос­нові якого лежить оцінка зміни звукопровідності уражених брон­хів, легень і плеври. Здійснюють її два дослідники. Один з них перкутує трахею, інший — аускультує легені. У здорових тварин на ділянці легень чути глухі, що долинають здалеку, звуки. Чіт­кий сильний трахеальний звук буває при інфільтрації легеневої тканини ексудатом або транссудатом (крупозна пневмонія, брон­хопневмонія, набряк легень), при ателектазі легень (із збереже­ною провідністю бронхів). Якщо в плевральній порожнині нагро­маджується ексудат або транссудат, то передавання трахеальних перкусійних звуків на поверхню грудної клітки утруднюється, то­му звуки прослуховуються ослабленими або зовсім не прослухову-ються. Оцінка результатів плегафонії полегшує диференціальну діагностику уражень легень і плеври та виявлення у них глибоко

розміщених патологічних вогнищ, коли при звичайній перкусії не одержують надійних результатів.

Аускультація грудної клітки. Аускультація легень — це один з найбільш результативних клінічних методів дослідження системи дихання у тварин, її здійснюють безпосередньо або за допомо­гою інструментів, використовуючи фонендоскоп або стетоскоп. Посередня (інструментальна) аускультація дає змогу досліджу­вати звукові явища в різних відділах дихальної системи. Нею частіше виявляють вогнища ураження у легенях і плеврі. Цей спосіб застосовують також при дослідженні неспокійних тварин, хворих з пошкодженням шкіри і при вимушеному положенні хво­рої тварини, коли безпосередню аускультацію застосовувати не­можливо.

Аускультацію зручно проводити в закритому приміщенні, з до­триманням тиші. Аускультацію легень на грудній клітці прово­дять у певній послідовності. Спочатку вислуховують ті ділянки легень, де дихальні шуми найсильніші і найчіткіші. Таким місцем є середня третина грудної клітки безпосередньо за лопаткою. По­тім досліджують задню середню ділянку, за нею — передню верх­ню, задню верхню і нарешті нижню ділянку грудної клітки. Така послідовність вислуховування легень зумовлена тим, що найчіткі­ше дихальні шуми чути в середній третині грудної клітки, слаб­ше— у нижній третині її. Дотримання такої послідовності скоро­чує тривалість аускультації і дає змогу уникнути діагностичних помилок.

У жуйних тварин під час аускультації легень слід досліджува­ти також передлопаткові ділянки, вислуховуючи при цьому пе­редні (верхівкові) частки легень. У кожній ділянці прослуховують 2—3 дихальні рухи, порівнюючи результати з симетричною ділян­кою. Якщо дихальні шуми слабкі, то застосовують проганяння тварини або закривають її носові отвори на 20—ЗО с. Після про­ведення, проганяння або закривання носових отворів дихальні шуми посилюються і краще прослуховуються.

При аускультації грудної клітки на ділянці легень можуть бути виявлені основні або фізіологічні й патологічні дихальні шу­ми Останні спостерігаються лише при патології, вони домішую­ться до основних шумів і можуть бути бронхо-пульмональними і плевро-пульмональними.

Основні дихальні шуми — це шуми, які вислуховуються у ди­хальних органах. До них відносяться шуми гортанного стенозу (ларингеальне дихання), трахеального, бронхіального і везикуляр­ного дихання. Ларингеальний стенотичний дихальний шум є осно­вою і трахеального й бронхіального.

Шум бронхіального дихання вислуховується в усіх домашніх тварин, за винятком коней, ослів, мулів і верблюдів на грудній клітці в ділянці лопатко-плечового пояса. В задніх ділянках діа-

фрагмальних часток бронхіальне дихання не вислуховується, оскільки воно не проводиться по легеневій тканині. Цей шум ви­никає у гортані при проходженні повітря через вузьку голосову щілину, розміщену між голосовими зв'язками, оскільки при цьому виникає круговорот повітря, який викликає коливання еластичних голосових зв'язок і стінок гортані. Завдяки цим коливанням ви­никає шум ларингеального дихання, поширення якого на бронхах називають шумом бронхіального дихання. Воно має такі власти­вості: нагадує собою звук, який одержують, якщо відкривають рот, щоб сказати букву «х» і видихають повітря; вислуховується під час обох дихальних фаз — вдиху і видиху; звук при видиханні повітря має більшу висоту, ніж при вдиханні.

Поява шуму бронхіального дихання на грудній клітці у ко ней, ослів, мулів і верблюдів, а в інших домашніх тварин у ді лянках легень, де воно не повинно вислуховуватися, свідчить про патологічні зміни в легенях. У таких випадках ведуть мову про патологічне бронхіальне дихання.

Шум везикулярного дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол у період вдиху. Вдих супроводжується наповненням альвеол повітрям. Об'єм їх збільшується, стінки швидко розширюються, напружуються і еластичні альвеолярні елементи починають коливатися, створюючи звук. Альвеоли за­повнюються повітрям послідовно, тому велика кількість звуків, що виникають при коливанні альвеолярних стінок, утворює три валий дуючий шум, який, поступово посилюючись, чути протягом усієї фази вдихання повітря. Звук при вдиханні створюється та­кож завихренням повітря, що заходить в альвеоли. Під час видиху альвеоли звільняються від повітря і спадаються, напруга їх стінок швидко й одночасно зменшується і тому знижується їх здатність до коливання. Виходячи з цього, шум везикулярного дихання чути лише на початку видиху. Шум везикулярного дихання має такі властивості: він нагадує звук, який одержують, якщо надають губам положення, необхідного для виголошення букви «ф» і втя­гують повітря; він прослуховується лише при вдиханні повітря і на початку видиху, причому в другу дихальну фазу його чути гірше; везикулярне дихання, на відміну від бронхіального, чисте, дуюче, ніжне.

Характер і сила везикулярного дихання залежать від виду тварин, вгодованості, віку. У коней і верблюдів воно слабке, м'яке, ніжне, краще його можна вислухати під час вдиху. У вузь­когрудих і худих коней воно прослуховується на всіх ділянках поля перкусії легень (рис. 45), а у випадках, коли грудна клітка масивна у добре вгодованих тварин, шум везикулярного дихання вислуховується лише над серединою і верхньою третиною грудної клітки. Дихальний шум у молодих тварин значно сильніший, ніж у дорослих, оскільки грудна клітка у них тонша, легенева тканина

еластичніша, дихальні рухи енергійніші. У старих тварин шум вези­кулярного дихання слабший, ніж у здорових тварин середнього віку.

У великої рогатої худоби чисте везикулярне дихання 'вислухо­вується лише в задніх ділянках діафрагмальних часток. Позаду м'язів лопатки в середній частині грудної клітки дихальний шум найінтенсивніший, оскільки тут до везикулярного дихання домі­шується бронхіальне, й тому цей дихальний шум звуть бронхо-везикулярним або змішаним. Таке ж дихання вислуховується і перед лопаткою. У овець і кіз змішане бронховезикулярне дихан­ня прослуховується не лише за лопаткою, а й на ній. Найбільш інтенсивне бронховезикулярне дихання у м'ясоїдних.

При патології шум везикулярного дихання може бути ослаб­леним і посиленим. Послаблення цього шуму буває: при змен­шенні вентиляції легень внаслідок утрудненого надходження по­вітря при звуженні верхніх дихальних шляхів, у новонароджених тварин — гіпотрофіків; при зниженні еластичності легеневої тка-

нини, що спостерігається при альвеолярній емфіземі легень (змен­шуються також дихальні екскурсії легень та кількість альвеоляр­них перегородок) і на початкових стадіях запалення легень, коли альвеоли ще продовжують розправлятися, але в результаті інфіль­трації їх стінок ексудатом напруження і амплітуда коливань їх зменшується; при зменшенні кількості альвеол, які беруть участь в утворенні шуму везикулярного дихання внаслідок запов­нення їх ексудатом, тобто при утворенні невеликих ділянок ущіль­нення при лобулярній пневмонії; при рефлекторному зменшенні дихальної рухливості однієї половини грудної клітки внаслідок болю, що виникає у ній, при переломі ребра, сухому плевриті (альвеоли ураженої половини менше розправляються і тому шум везикулярного дихання послаблюється); при нагромадженні па­тологічного випоту в плевральній порожнині (ексудативний плев­рит, гідроторакс, гемоторакс) порушується проведення шуму ве­зикулярного дихання на поверхню грудної клітки і, по-друге, стис­нені рідиною легені здійснюють менші дихальні екскурсії, що й зумовлює послаблення везикулярного дихання.

Шум везикулярного дихання може зовсім не вислуховуватися у деяких місцях при закупорюванні бронха сторонніми тілом або стисненні його пухлиною (ателектаз легень), повному заповненні альвеол ексудатом (пневмонії) або транссудатом (набряк легень).

Посилений шум везикулярного дихання на обох половинах ле­гень виникає при задишках, пов'язаних з серцево-судинною не­достатністю, різко вираженим малокрів'ям, подразненні дихаль­ного центра.

Велике діагностичне значення має місцеве посилення шуму везикулярного дихання, яке виявляють над здоровою ділянкою легень, розміщеною поряд з патологічно зміненою. Здорові ді­лянки легень розправляються сильніше звичайного, напруження стінок альвеол і амплітуда коливань їх зростає, вони ніби за­міщують недостатнє дихання уражених ділянок легень. У таких випадках посилений шум везикулярного дихання називають за­міщуючим або вікарним.

Від посиленого шуму везикулярного дихання необхідно від­різняти жорстке везикулярне дихання. Останнє не має характер­ного нормальному везикулярному диханню рівного, м'якого, дую­чого характеру, а, навпаки, здається нерівним, жорстким, немов­би деренчливим. Його необхідно відрізняти від посиленого вези­кулярного, яке залишається таким же м'яким, дуючим, рівним, як і нормальне, лише сильнішим останнього. Жорстке везикулярне дихання спостерігається при бронхітах. Набрякання слизової оболонки уражених бронхів призводить до звуження їхнього діа­метра, причому воно нерівномірне на всьому протязі. Повітря при вдиханні проходить через декілька звужень, що викликав утворення стенотичних шумів, які накладаються на везикулярне

дихання, набувають характеру, який і визначається як жорстке везикулярне. Якщо звуження прогресує, то везикулярне дихання стає ще жорсткішим, нагадуючи хриплий голос. І накінець, при ще більшому звуженні бронхів стенотичні шуми набувають харак­теру свисту і тому їх називають сухими хрипами.

При бронхіті змінюється видих. Якщо у здорових тварин шум везикулярного дихання вислуховується лише під час вдиху і на самому початку видиху, то при б-ронхіті — протягом всього види­ху або більшої його частини. Це називають подовженим видихом. Він являє собою не що інше, як той же стенотичний шум, який під час вдиху примішується до везикулярного дихання, роблячи його жорстким, а під час видиху вислуховується один, зумовлюючи подовжений видих.

Патологічні дихальні шуми поділяють на бронхо- і плевропуль-мональні. Серед бронхопульмональних розрізняють крепітацію, хрипи, патологічне бронхіальне дихання і амфоричне дихання, а серед плевропульмональних — шум тертя плеври, хлюпання ї легеневої фістули.

Патологічні (додаткові) дихальні шуми виникають у трахеї, бронхах, альвеолах, кавернах, бронхоектазах, в плевральній щі­лині і спричиняються нагромадженням сторонніх мас (слизу, гною, ексудату, транссудату, крові), які можуть при проходженні повітря і дихальних екскурсіях легень рухатися, створюючи ко­ливання і викликаючи цим додаткові дихальні шуми.

Крепітація — своєрідний шум, який прослуховується в кінці вдиху і нагадує звук схожий із звуком від розминання пальцями пучка волосся біля вуха. Крепітація вислуховується лише в пер­ші дні пневмонії і в період одужання, на початку набряку легень. На початку запального процесу в легенях ексудат ще не запов­нює порожнини альвеол, а лише просочує їх стінку й змочує внут­рішню поверхню. При видиханні повітря альвеоли спадаються і стінки їх, змочені клейким ексудатом, злипаються. При вдиху альвеоли знову розправляються, стінки, що злишшся, відриваю­ться одна від іншої, внаслідок чого виникає слабкий шум. Сума таких звуків від одночасного розправлення стінок величезної кіль­кості альвеол і створює патологічний дихальний шум, який нази­вають крепітацією. У період розпалу пневмонії, коли альвеоли заповнені ексудатом, крепітація не вислуховується. Коли ж ексу­дат починає розсмоктуватися і порожнина альвеол очищається, стінки їх ще залишаються на деякий час змоченими ексудатом, тоді знову створюються умови для виникнення крепітації. Інколи крепітація не вислуховується при поверхневому диханні й тому необхідно провести чи прогнати тварину. Після фізичного наван­таження крепітацію можна виявити в місцях ателектазу легень, оскільки в них уповільнюється відтікання венозної крові та лім-

фи й виникає незначна застійна транссудація в альвеоли, яка створює крепітацію.

Крепітацію іноді тяжко відрізнити від дрібнопухирчастих во­логих хрипів, які виникають при запаленні дрібних бронхів. Ди­ференціюють їх за такими ознаками: крепітацію вислуховують лише під час вдиху, а хрипи й під час видиху; на інтенсивність хрипів впливає кашель, а на крепітацію він не впливає; дрібно-пухирчасті хрипи супроводжуються хрипами, які виникають у бронхах малого діаметру й мають зовсім інше звучання, а при крепітації вислуховується одноманітний звук.

Патологічне бронхіальне дихання вислуховується у випадку ущільнення легеневої тканини, тобто при такому патологічному процесі в легенях, при якому альвеоли замість повітря заповнені іншою, більш щільною масою (ексудатом, транссудатом, кров'ю, пухлинною тканиною), оскільки ущільнена легенева тканина добре проводить ларингеальний шум. Бронхіальне дихання добре ви­слуховується у тому випадку, коли уражена ділянка достатньо ве­лика й не особливо віддалена від грудної стінки. Необхідною умовою для вислуховування бронхіального дихання є прохідність бронха, який міститься в ущільненій ділянці легень, бо ларин-геальне дихання може передаватися на грудну стінку лише через повітряний стовп у бронхах. При непрохідності бронха бронхіаль­не дихання зникає.

Патологічне бронхіальне дихання великої інтенсивності спо­стерігають при лобарній пневмонії, рідше при бронхопневмонії, якщо уражені ділянки зливаються в обширні інфільтрати. Значно рідше патологічне бронхіальне дихання буває при ателектазі ле­гень, коли альвеоли повністю спадаються, а прохідність бронхів ще збережена. Такі ж умови виникнення бронхіального дихання при ексудативному плевриті, внаслідок якого розвивається ком­пресійний ателектаз, проте воно вислуховується значно слабше, ніж при ущільненні легеневої тканини, оскільки поширюється через шар рідини, що погано проводить звук.

Патологічне бронхіальне дихання необхідно відрізняти від фі­зіологічного бронхіального і жорсткого везикулярного. У коней, ослів, мулів бронхіальне дихання будь-якої інтенсивності, якщо воно вислуховується на грудній стінці, е завжди патологічним, тому що у тварин цих видів тут вислуховується лише везикуляр­не дихання. У тварин інших видів за лопатко-плечовим поясом ви­слуховується змішане бронховезикулярне дихання і лише в задніх ділянках діафрагмальних часток — чисте везикулярне. Якщо тут дихальний шум вислуховується і при вдиху, і при видиху, то він є патологічним бронхіальним. Для диференціації патологічного бронхіального дихання від фізіологічного бронхіального та жор­сткого везикулярного необхідно провести порівняльну аускульта­цію аналогічної ділянки другої легені, порівняти характер звуків,

урахувати, що патологічне бронхіальне дихання вислуховується під час обох дихальних фаз і, накінець, в зоні патологічного брон­хіального дихання, як правило, знаходиться ділянка притупленого або тупого перкусійного звуку.

Амфоричне дихання виникає при аускультації легень над по­верхнево розміщеною каверною, яка оточена ущільненою легене­вою тканиною і в той же час з'єднується з бронхом, а через нього з гортанню. Воно прослуховується у вигляді м'якого стенотичного звуку з металевим відтінком і нагадує звук, який вислуховується при вдуванні повітря через вузьку горловину в тонкостінну скля­ну посудину, й тому його називають амфоричним диханням (amph­ora — посуд). Таке ж дихання можна виявити при наявності шароподібних обмежених розширень бронхів (бронхоектазіях), що виникають при хронічних бронхітах із сильним кашлем.

Хрипи — додаткові дихальні шуми, які виникають внаслідок патологічних змін у дихальних шляхах і нагромадження в них ексудату, транссудату чи крові. Частіше вони вислуховуються при бронхітах, спазмах бронхів, оскільки в цих випадках розвиває­ться стеноз дихальних шляхів. Нагромадження у дихальних шля­хах патологічного випоту чи стеноз бронхів самі по собі ще не викликають хрипів. Необхідний ще один фактор: енергія руху по­вітря. Чим енергійніший рух повітря, тим більше амплітуда ко­ливань патологічного випоту і тим сильніші хрипи. В спокійному стані тварин хрипи іноді настільки слабкі, що не розпізнаються аускультацією. Після фізичного навантаження, коли апарат зов­нішнього дихання активізується, сила хрипів зростає, і вони легко вислуховуються на поверхні грудної клітки. За механізмом ви­никнення та звуковим вираженням, яке одержують при аускуль­тації, розрізняють сухі й вологі хрипи.

Сухі хрипи виникають при відкладенні на поверхні сли­зової оболонки бронхів липкого, в'язкого, тягучого ексудату і значному звуженні бронхів. Характер сухого хрипу — його висота, сила, тембр залежать від багатьох умов: ступеня звуження отво­ру бронхів, довжини, ширини й товщини плівки, що коливається, від її форми, щільності. Цим пояснюється надзвичайна різнома­нітність звуків. Так, висота хрипів значно залежить від діаметра уражених бронхів — хрипи високого тембру виникають у дрібних бронхах (мікробронхіт, бронхопневмонія), вони подібні за звучан­ням до свисту, писку, шипіння, а хрипи низького тембру — у вели­ких бронхах (макробронхіт) і нагадують дзижчання, гудіння.

Сила сухих хрипів залежить від швидкості проходження по­вітря у дихальних шляхах і тому, природно, що краще вислухо­вуються вони під час вдихання повітря, ніж видихання, досягаючи максимальної сили на висоті вдиху. Однак це правило не є обо­в'язковим, оскільки у деяких випадках розміщення плівок таке, що вони краще коливаються при видиху.

Сухі хрипи можуть вислуховуватися на невеликих ділянках (локально), що характерно для катаральної бронхопневмонії та інших лобулярних пневмоній, туберкульозних уражень, або, на­впаки, можуть бути розсіяними на великій площі, інколи майже на всій поверхні грудної клітки (дифузний бронхіт).

Крім характеру звучання, сухі хрипи мають ще дві особли­вості. Насамперед, вони змінюються при кашлі, бо сторонні маси переміщуються з одного бронха в інший, і тому хрипи або зміню­ють свій характер, або зникають у тому місці, де вони вислухо­вувалися до кашлю, або, навпаки, з'являються там, де їх до каш­лю не було. Ця мінливість хрипів залежно від кашлю дає змогу відрізнити їх від інших додаткових дихальних шумів, на власти­вості яких кашель не впливає. Другою особливістю хрипів є їх тривалість, оскільки потік повітря, який приводить у коливання сторонні маси в бронхах, діє протягом вдиху та видиху. Ця вла­стивість сухих хрипів дає змогу відрізняти їх від вологих, які характеризуються швидко наступаючим один за другим короткими звуками.

Вологі хрипи виникають у бронхах при нагромадженні в них крові, патологічного випоту (ексудату або транссудату) рід­кої або напіврідкої консистенції. Вони нагадують собою звуки, які вислуховуються при лопанні пухирців повітря, булькання, клоко-тання. Якщо повітря при вдиху і видиху проходить через рідину, що заповнює бронх, то пухирці, підіймаючись на поверхню, ло­паються, що сприймається дослідником як вологий хрип.

Вологі хрипи прослуховуються під час вдихання і видихання повітря, а оскільки швидкість руху повітря по бронхах у період вдиху більша, ніж у період видиху, то в фазу інспірації вологі хрипи вислуховуються краще.

При вислуховуванні одні з вологих хрипів нагадують лопання дрібніших пухирців, яких є велика кількість, вони тихіші, висо­кі й короткі. Виникають вони в дрібних бронхах, тому їх нази­вають дрібно-пухирчастими й характерні для мікробронхіту, пнев­монії. Інші хрипи виникають у великих бронхах, вони відносно сильні, низькі й продовжені. Називають такі хрипи велико-пухир­частими. Вони утворюються у великих бронхах, бронхоектазах, легеневих кавернах. При нагромадженні рідкого випоту в трахеї вологі хрипи набувають характеру булькання, переливання і кло-котання. Подібного роду хрипи спостерігаються при легеневій кровотечі, якщо у верхніх дихальних шляхах нагромаджується кров.

Усі вологі хрипи поділяють на незвучні та звучні (сильні). Хрипи, які виникають у бронхах, особливо глибоко розміщених, незвучні (слабкі). Якщо ж бронх, у якому виникають вологі хри­пи, оточений ущільненою легеневою тканиною, то хрипи стають звучними (сильними), тому що через ущільнену тканину вони лег-

ко передаються на поверхню грудної клітки. Таким чином, звучні вологі хрипи мають важливе діагностичне значення, бо свідчать про те, що у даному випадку є не лише бронхіт, а й запалення легеневої тканини (катаральна бронхопневмонія). Звучні вологі хрипи також бувають при кавернах і абсцесах легень, оскільки вони, як правило, оточені запально ущільненою легеневою ткани­ною, що буває при гангрені легень та аспіраційній бронхопнев­монії.

Вологі хрипи, так як і сухі, змінюються при кашлі. Рідкий вміст бронхів під впливом кашлю переміщується або зовсім ви­даляється.

Діагностичне та прогностичне значення сухих і вологих хрипів не однакове. Хрипи, які вислуховуються на обмежених ділянках грудної клітки, свідчать про те, що вони розміщені поряд із за­пальною ділянкою у легенях і тому є більш несприятливими для прогнозу порівняно з дифузними.

Характер хрипів змінюється у ході розвитку патологічного про­цесу. Як було відмічено, сухі хрипи виникають у бронхах в ре­зультаті набряку слизової оболонки, чи при зосередженні в них в'язкого, густого вмісту, вологі—при наявності рідкого вмісту в бронхах. Таким чином, сухі хрипи вислуховуються або в почат­кову стадію бронхіту, або в період припинення подальшої ексуда­ції, вологі ж хрипи вислуховуються або в розпалі бронхіту, коли ексудат має рідку консистенцію, або при легеневих кровотечах, якщо бронхи переповнені кров'ю, або при набряку легень, коли' в бронхах набирається транссудат, чи у випадку наявності каверн і абсцесів. Звідси виходить, що вологі хрипи є більш несприятли­вим прогностичним симптомом порівняно з сухими

Із вологих хрипів дрібнопухирчасті повинні привернути значну увагу, оскільки вони свідчать про локалізацію запалення у дріб­них бронхах, що, з одного боку, може бути ознакою висхідного характеру бронхіту, а з іншого — загрожує переходом запального процесу з дрібних бронхів на альвеоли, тобто може бути усклад­нення бронхіту пневмонією.

Шуми тертя плеври нагадують звуки від згинання но­вої шкіри, хрустіння снігу, шелестіння шовкової тканини або па­перу. Спостерігаються вони при сухому (фібринозному) плевриті внаслідок тертя парієтального та вісцерального листків плеври при дихальних рухах.

У нормі поверхні плеври гладенькі й тому рухи їх непомітні. При сухому плевриті внаслідок відкладання на поверхні листків плеври плівок, ниток або пластівців фібрину, повернені одна до другої поверхні плевральних листків стають шорсткими. Фібри­нозний плеврит, крім спонтанних випадків, може спостерігатися при туберкульозі у великої рогатої худоби, контагіозній плевро-

пневмонії коней, пневмоніях свиней (у них найчастіше розвиває­ться фібринозний плеврит).

Шуми тертя плеври прослуховуються в обидві дихальні фази, однак виразніше під час вдиху. Локалізуються шуми тертя у міс­ці розміщення ділянки ураження плеври, частіше це нижня час­тина грудної клітки позаду ліктьового горба (3—5-ий міжреберні проміжки).

По мірі нагромадження рідкого ексудату в плевральній по­рожнині листки плеври роз'єднуються і тому шуми тертя посту­пово зникають. І навпаки, поява шуму тертя плеври при ексуда­тивному плевриті вище верхнього рівня ексудату свідчить про початок розсмоктування ексудату, коли плевральні листки знову починають торкатися.

Шуми тертя необхідно відрізняти від сухих хрипів і крепітації. На відміну від хрипів, шуми тертя плеври прослуховуються ніби­то біля вуха, посилюються при тиску на грудну клітку стето- чи фонендоскопом або пальцями внаслідок зближення листків плев­ри, не змінюються при кашлі, вислуховуються у вигляді перерив­частих звуків, тоді як сухі хрипи являють собою протяжні звуки. Від крепітації шуми тертя плеври відрізняються тим, що вислу­ховуються в обидві дихальні фази, а крепітація лише при вдихан­ні повітря.

При локалізації запале.ння у тій ділянці плеври, яка торкає­ться перикарда, з'являється так званий плевро-перикардіальний шум (див. главу IV). його краще чути на висоті видиху, тобто тоді, коли плевральні листки тісніше стикаються з перикардом. Від шу­мів тертя плеври відрізняються тим, що при апное (затримці дихання) вони не зникають, а лише послаблюються, а від пери-кардіальних шумів тертя тим, що та ж проба не впливає на чут­ливість перикардіальних шумів.

Шум хлюпання виникає у плевральній порожнині при наявності рідини (ексудату, транссудату) і незначної кількості повітря або газу. Він нагадує звуки, які виникають під час стру­шування пляшки з невеликою кількістю у ній рідини. Прослухо­вуються ці шуми при рухах тварини, серцевих скороченнях, ди­хальних рухах. Спостерігаються вони в легенях у випадку наяв­ності каверн, але частіше — у плевральній порожнині при пневмо­тораксі, ускладненому плевритом, або при гнійному плевриті, коли у цих порожнинах нагромаджуються одночасно рідина та газ (повітря).

Оскільки плевральні шуми хлюпання збігаються з серцевим ритмом, бо працююче серце є головним генератором коливання рідини й газу в плевральній порожнині, то їх необхідно відрізня­ти від перикардіальних шумів хлюпання. Плевральні шуми хлю­пання прослуховуються краще за перикардіальні по горизонталь-

ній лінії притуплення, яку виявляють перкусією грудної клітки при ексудативному плевриті.

Шум легеневої фістули (клекотіння, булькання) ви­никає при утворенні в легенях відкритої каверни, яка через фі­стулу з'єднується з плевральною порожниною, що містить рідкий ексудат, і нагадує булькання, яке виникає при проходженні стру­меня повітря через рідину. Він з'являється на фазі вдиху при набряку, гангрені або туберкульозі легень, клапанному пневмото­раксі, ускладненому ексудативним плевритом, а також ураженнях легень і наявності легеневих свищів.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 992 | Нарушение авторских прав