 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Полученные результатыЗа период 1990 - 2001 гг. по поводу пилородуоде-нального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, составившей 0,75% (табл. 3). Динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки предусматривало клиническую оценку состояния больного, исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функцийи желудка. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следующие результаты (классификация Visick): Visick I (отличный результат) в 80 % (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4 % (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3% (5 больных), Visick IV (плохой результат) в 4,3% (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов, что составило 4,3 %. Никто из представленных больных не был оперирован повторно. В качестве перспектив лечения пилородуоденаль-ного стеноза можно отметить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специалистами гастроэнтерологами, что, несомненно, должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни. Литература 1. Агейчев ВА, Панцырев Ю.М., Чернякевич СА Пилородуоденаль 2. Гринберг АА, Затевахин И.И., Щеголев АА Хирургическая тактика абдоминальная хирургия 3. Майстренко НА., Мовчун КН. Хирургическое лечение язв две 4. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка 5. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной 6. Панцырев Ю.М., Гринберг АА Ваготомия при осложненных ду 7. Панцырев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г.
8. Панцырев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г. 9. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. -
10.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии,- М.: Медгиз, 1955.- 11. Rubin D.C. в кн. Manuel of Therapeutics.— Boston, Toronto, 12. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterolo-
Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников
кскурс в историю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки едва ли следует начинать с трудов Гиппократа, несмотря на то что уже в них можно найти свидетельства предположений о наличии такой болезни и ее осложнений. Справедливо считается основоположником учения о язве желудка Cruve Ilhier, обобщивший свой опыт по этой проблеме в трудах 1829-1835 гг. С тех пор долгие годы едва ли не главным, патогномоничным симптомом язвы желудка считалось желудочное кровотечение. Разумеется, ни о каком хирургическом лечении болезни или ее осложнений в ту, доантиасептическую, пору речи не велось, и абсолютная монополия на консервативное, нехирургическое лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением сохранялась фактически до 90-х годов XIX века. Первые попытки оперативного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями обычно заканчивались неудачей при всех видах хирургических вмешательств (иссечение язвы, резекция желудка или пилорэктомия, перевязка основных сосудов желудка, прижигание или выскабливание язвы, гастроэнтеростомия, гастростомия, тампонада и др.). Поэтому неудивительно, что почти каждый случай благоприятного исхода операции публиковался в литературе и подвергался обсуждению (С.П.Федоров, 1903; ОАЮцевич, 190б;ПДСоловов, 1908; Van Kleef, 1882; Roux, 1893; Connel, 1904, и др.). Тем не менее тактика консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений продолжала господствовать, пока с коротким интервалом одно за другим не появились сообщения Finsterer и Gordon-Taylor (1933-1935) об активном хирургическом подходе к лечению кровотечений, Meulengracht (1934) о кормлении больных как лечебном методе в период острого кровотечения и Hampton (1937) о раннем рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта как эффективном методе диагностики язвенного кровотечения. Существовавшая долгие годы догма исключительно консервативного лечения начала разрушаться: лечить больных с желудочно-кишечными кровоте- чениями стали в хирургических стационарах, а хирурги все чаще стали прибегать к оперативному лечению этих больных. Наиболее ярким сторонником активной хирургической тактики и не только в нашей стране был С.С. Юдин. Но и в его многочисленных работах многократно повторялась мысль о трудностях диагностики желудочных кровотечений, а слова, что «в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза», стали классикой на многие годы. Сблизить позиции не только терапевтов и хирургов, но и разных хирургических школ, придерживавшихся иногда диаметрально противоположных точек зрения, могла лишь более точная диагностика. Такая возможность стала реальностью в 60-70-х годах прошлого века, благодаря широкому распространению современной эндоскопии. Более 30 лет назад нами совместно с академиком В.И. Стручковым впервые в стране было сообщено об опыте фиброскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. Сразу стало очевидно (B.C. Савельев и др.), что значение эндоскопического исследования при таких обстоятельствах преувеличить невозможно. Сразу было установлено, что чем раньше от начала кровотечения выполняется исследование, тем выше его диагностическая эффективность. Сразу стало ясно, что осматривать пищеварительный тракт необходимо на возможно большем протяжении. Более того, сразу определилась возможность использования эндоскопов для местного воздействия на источник кровотечения. Уже тогда мы пришли к выводу, что сроки хирургического вмешательства при кровотечении в пищеварительный тракт должны определяться не эффективностью или безуспешностью консервативных лечебных мероприятий в течение 24-48 ч, как это было принято ранее, а данными эндоскопического исследования: продолжающееся во время исследования кровотечение, интенсивность его, диаметр кровоточащего или тромбированного сосуда, характеристика собственно источника кровотечения. Накопленный за 52 года опыт лечения 4829 больных лег в основу настоящего сообщения. В течение абдоминальная хирургия первых 20 лет (1949-1969 гг.), когда эндоскопический метод исследования практически не применялся, лечили 1973 больных. В течение последующих 32 лет (1969-2001 гг.), когда эзофагогастроду-оденоскопия стала основным и практически единственным эффективным методом диагностики, лечили 2856 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии. Что отличает эти 2 периода? К чему все мы пришли в решении сложнейшей проблемы? Первое. Конечно же, успехи диагностики. Достаточно сказать, что число случаев кровотечений неустановленной этиологии сократилось почти в 20 раз. Из практики исчезли «слепые» резекции желудка при не установленном до операции источнике кровотечения. Ранее многие хирурги склонны были рассматривать всякое тяжелой степени кровотечение язвенным, в действительности же на их долю приходится не более 38-40% случаев. На второе место по частоте вышли кровотечения из острых язв и эрозий слизистой оболочки преимущественно органов верхнего отдела пищеварительного тракта, составляющие до 10% всех кровотечений: синдром Мэллори-Вейса, сосудистые мальформации, ятрогенные поражения и др. Второе. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечениями. Сегодня каждый третий больной - старше 60 и даже 70 лет. Особенно велика эта возрастная группа среди пациентов с острыми поражениями слизистой оболочки, обусловленными неконтролируемым приемом как стероидных, так и нестероидных противовоспалительных медикаментозных средств при возрастных поражениях опорно-двигательного аппарата. Третье. Ухудшились сроки госпитализации больных с желудочно-кишечными кровотечениями в первую очередь за счет поздней обращаемости, во вторую - за счет диагностических врачебных ошибок на догоспитальном этапе. Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализиру.тся более 50% больных. Все без исключения случаи с невыявленной причиной кровотечения связаны с исследованием в условиях наступившего гемостаза. Четвертое. К большому сожалению, хирурги добровольно уступили инициативу в диагностике и даже в решении тактических вопросов лечения врачам-эндоскопистам. Все чаще встречаются случаи, когда больные не получают лечение до тех пор, пока им не будет выполнено эндоскопическое исследование. Упускается драгоценное время для коррекции волемических нарушений. Забывается, что непременным условием успешности эндоскопии, особенно при тяжелом кровотечении, является одновременно с исследованием проводимая инфузионная терапия. Хирурги зачастую даже не считают нужным присутствовать при исследовании, получая информацию только из протокола, заполненного эндоскопистом, часто не имеющим ни хирургической подготовки, ни опыта клинициста. Пятое. Технические возможности для визуализации источника кровотечения и методов воздействия на него заметно расширились в последние годы. Это и использование широкока- нальных операционных торцевых панэндоскопов, операционных дуоденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической ульт-расонографии и допплеровской ультрасоногра-фии, сочетанное применение гастро- и лапароскопии (биэндоскопические исследования). Шестое. Опыт показывает, что среди существующих многочисленных эндоскопических методик местного воздействия на источник кровотечения гемостаз при интенсивном кровотечении, пусть даже временный, обычно обеспечивается всего лишь двумя-тремя методами: диатермокоагуляцией с применением гидротермозонда, лазерной или ар-гоноплазменной коагуляцией и наложением клипс. При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев не эффективны. Единственно правильной в тактическом отношении в лечении таких больных является экстренная хирургическая операция. Седьмое. Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими. Накопленный за многие годы коллективный опыт свидетельствует, что у больных, у которых дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%. Когда язва полностью или частично заполнена свертком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%. Когда же в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а послеоперационная летальность превышает 10%. Наконец, при продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при эзо-фагогастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% больных, а послеоперационная летальность превышает 15%. Восьмое. Несмотря на практически решенные вопросы диагностики причин кровотечения, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными. Надежды, возлагавшиеся на эндоскопию как метод достижения окончательного гемостаза, оправдываются не в полной мере. Из изложенного следует, что наряду с огромными переменами, отличающими 2 периода последнего пятидесятилетия, остается нерешенной основная суть проблемы - улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности. Временами создается впечатление, что общие достижения эндоскопии и желудочной хирургии оборачиваются негативом в кардинальном решении всей проблемы. Действительно, на протяжении уже многих лет в литературе, с нашей точки зрения, преувеличиваются возможности лечебной эндоскопии в обеспечении гемостаза при осложненной кровотечением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выросло уже не одно поколение хирургов именно такой ориентации. Вместе с тем настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к абдоминальная хирургия запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%. Есть основания полагать, что успехи плановой желудочной хирургии (аппаратный шов и др.) способствовали формированию ложной точки зрения об относительной технической простоте и экстренных операций при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. В результате выполнение таких операций часто осуществляется недостаточно подготовленными хирургами, не всегда способными успешно разрешить как тактические, так и технические проблемы. С.С.Юдин, придавая опыту хирурга первостепенное значение, писал: «Кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии». Задумываясь над ответом, невольно обращаешься к организации службы, скажем, кардиохирургии, где практически любой сложности операция выполняется маэстро при самой высокой ее не только технической обеспеченности. Известно, что язвенные кровотечения среди других составляют большинство. Таких больных из 4829 наблюдавшихся в нашей клинике с желудочными кровотечениями было 48% в возрасте от 15 до 89 лет. Тяжесть кровопотери, согласно классификации В.И. Стручкова и Э.ВЛуцевича, была у 51,8% больных I степени, у 32,6% - II, у 11,4% - III и у 4,2% - IV степени. Источником кровотечения оказалась язва двенадцатиперстной кишки у 1192 (62,2%) больных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - у 29 (1,5%), язва гастроэнтероанасто-моза -уб2 (3,5%).У439 (9,1%) больных были выявлены острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство больных с кровопотерей II, III, и IV степени тяжести госпитализировались сразу в отделение реанимации. Основой лечебной тактики таких больных была инфузионно-трансфузионная терапия, которую при геморрагическом шоке начинали с введения кристаллоидных, коллоидных кровезаменителей, с последующим переливанием плазмы и эритроци-тарной массы. Эндоскопический гемостаз является важной составляющей комплексной терапии. Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0, что может быть обеспечено внутривенным введением омепразола или фамотидина в течение 3 сут с переходом далее на таблетированные формы. Экстренной операции подвергнуто 74 (15%) больных. Срочная операция (обычно в первые 10-12 ч) выполнена 114 (23%) больным. Плановые операции выполнены 307 (62%) больным. Показанием к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных, страдающих язвенным гастродуоденальным кровотечением, считаем продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, используя и эндоскопические методики, рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии. Практически, показания к радикальному оперативному лечению при установленном источнике кровотечения, которым является язва с грубыми анатомическими изменениями, возникают одновременно с показаниями к заместительной гемотрансфузии. Срочные операции выполняли чаще в первые 12—24 ч после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким риском рецидива кровотечения. Плановые операции выполняли через 2-3 нед лечения больных в гастроэнтерологическом отделении. При кровотечении из острых язв, даже при неоднократном его рецидиве, проводилось консервативное лечение, включавшее и применение эндоскопических методик. Подвергнуть операции при этом источнике кровотечения нам пришлось 31 (7%) пациента. Что касается объема оперативного вмешательства, то у 80% наших больных выполнялась разного объема резекция желудка и у 20% (в основном в последние годы и у всех больных с острыми язвами) выполнялись органосохраняющие операции. Главным требованием к операции при кровотечении считаем удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающей) окончательный гемостаз. При язвенном гастродуоденальном кровотечении операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда. Это метод следует считать порочным, поскольку, по нашим наблюдениям, в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда. У 2/3 таких больных осложнение приводит к летальному исходу. Заканчивая операцию по поводу желудочно-кишечного кровотечения, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится. При операции прошивания, особенно каллезных, глубоких, больших размеров язв, такой уверенности никогда не бывает. Допустимым прошивание кровоточащего сосуда с оставлением субстрата язвы может быть, на наш взгляд, только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожает жизни пациента. Такую операцию следует относить к категории операций отчаяния, альтернатива которой в конкретной ситуации не просматривается. При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения считаем резекцию желудка, хотя при исключительных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вмешательства и продолжительности операции, допускаем возможность иссечения язвы, так называемую экс-трагастрацию. Во всех случаях кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки считаем правомочным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение иссечению язвы, так называемую экстрадуоденизацию. Принципиально важным считаем обработку культи двенадцатиперстной кишки открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы. Общая летальность составила 4,8%, послеоперационная - 6,1%.
„ абдоминальная хирургия Публикуемые в литературе цифры летальности при язвенных кровотечениях существенно варьируют в зависимости от возраста больных, сроков выполнения операции, тяжести кровотечения и др. Немаловажное значение в этом отношении имеет состав бригады оперирующих хирургов, их опыт и техническая подготовленность, а также профиль лечебного учреждения. Например, по данным главного хирурга Москвы (2001), в 40 стационарах города послеоперационная летальность колеблется от 7 до 22%, достигая 55% среди больных пожилого и старческого возраста. По нашим наблюдениям, после срочных операций летальность составила 7,9%, после экстренных - 21,6%. В настоящее время существует мнение, что технические проблемы хирургического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений исчерпаны. В улучшении результатов лечения таких больных большие надежды связываются с широким использованием методов медикаментозного воздействия (антихеликобактерная терапия и др.), эндоскопического гемостаза, а также прогнозирования риска развития геморрагии. В определенной степени с этим можно было бы согласиться. Между тем использование в диагностике эндосонографии, органосохраняющих вмешательств по типу так называемых экстрагастра-ции и экстрадуоденизации, применение метода биэндоскопических вмешательств и др. сулят новые перспективы, в том числе и в техническом решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии. Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. Однако в настоящее время одним из реальных путей улучшения результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является концентрация их в специализированных центрах, имеющих и высококвалифицированных специалистов, и мощную материально-техническую базу. Эти центры уже существуют и доказали собственную значимость. Объективный анализ работы таких центров помог бы выработать рекомендации для практических хирургов страны при лечении больных с кровотечениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшить результаты лечения. Литература 1. Никифоров ПА, Базарова МА, Никитин С А и др. Применение 2. Панцирев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Кузеев ЕА Лечение 3. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика 4. Тимошенко В.О. Новые технологии диагностики и лечения яз 5. Савельев B.C. и др. Руководство по клинической эндоскопии.- 6. Савельев B.C. и др. Руководство по неотложной хирургии орга 7. Эндоскопическая хирургия // Под ред. B.C. Савельева и др.- М., 8. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудоч 9. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.- М., 1955. 10. Яремчук АЛ., Зотов А.С. Современные принципы профилакти
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав |
Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений
Эволюция хирургического лечения