АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Студент должен уметь

3.1. воспроизвести основные симптомы острого холецистита;

3.2. оценить тяжесть состояния больного;

3.3.разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.4. сформулировать и аргументировать диагноз;

3.5. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

3.6. уметь сформулировать показания к холецистэктомии, обосновать выбор доступа (лапароскопия, минилапаротомия, лапаротомия).

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ 4 часа - 180 мин.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает 10-25 % населения развитых стран. Острый холецистит является вторым по частоте неотложным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Растет число осложнений ЖКБ. Ежегодно в мире производится 2,5 миллиона операций на желчной системе.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте, однако в европейских странах холелитиаз в возрасте до 20 лет наблюдается редко. Желчные камни обнаруживаются чаще у женщин, по статистике соотношение по полу (женщины / мужчины = 3:1 или 4:1) причины тому: беременность и роды, гиперхолестеринемия, определяющая роль отводится гормональному фактору (замужество, деторождение). После 60-70 лет разница в частоте возникновения ЖКБ у женщин и мужчин нивелируется. Для ЖКБ значимы: географический фактор, характер питания и образ жизни. В странах западной Европы и северной Америки ЖКБ имеет значительное распространение. В Японии, Индии, Египте встречается значительно реже, что объясняется, главным образом, характером пищи. Также процент ЖКБ значительно повышается при ожирении (до 80% больных ЖКБ страдает ожирением или имеет повышенный вес).

Высок удельный вес больных пожилого возраста: 25 % - старше 60 лет, 35% - старше 70. Желчнокаменной болезнью чаще болеют женщины: в России - в 3-4 раза чаще мужчин. В Екатеринбурге в 2009 году было оперировано 2719 больных с желчнокаменной болезнью, летальность составила 0,6%.

ИСТОРИЯ

Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Первые упоминания о ней встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения.

Холедохолитиаз впервые описан немецким врачом V.Coiter в 1573 г. J.Fernel (1574) описал клиническую картину ЖКБ и установил ее связь с желтухой.

Первая операция на желчном пузыре (холецистостомия) была осуществлена J.L.Petit в 1735 г. В 1882 г. C. Langenbuch выполнил первую холецистэктомию. Хирургическое лечение ЖКБ стали систематически проводить во второй половине 19 века. В России первую холецистостомию провел Н.В.Склифософский в 1890 г., а первую холецистэктомию выполнил Ю.Ф.Косинский в 1889г.

Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Первая лапароскопическая холецистэктомия в России выполнена в 1991 году Ю.И. Галлингером и А.Д. Тимошиным.

Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных швов.

АНАТОМИЯ

Желчный пузырь расположен в небольшом углублении на нижней поверхности правой доли печени. Емкость его составляет 50-100 мл. Выделяют дно, тело и шейку, между шейкой и телом желчного пузыря располагается карман Гартмана. Шейка переходит в пузырный проток. У 10 – 15 % людей из слизистой оболочки желчного пузыря вглубь стенки могут уходить ходы Люшка, которые анастомозируют с внутрипечёночными желчными ходами, и после холецистэктомии могут явиться причиной желчеистечения и инфицирования брюшной полости (поэтому холецистэктомия требует тщательной перитонизации или коагуляции ложа желчного пузыря). В желчном пузыре желчь концентрируется в несколько раз, существует понятие о «пузырной» и «протоковой» желчи.

Правый и левый печеночные протоки выходят из одноименных долей печени и, соединяясь, образуют общий печеночный проток. Последний соединяется с пузырным протоком и образует общий желчный проток (холедох). Длина холедоха составляет 6-8 см., ширина 0,5-1 см. Выделяют 4 отдела холедоха:

супрадуоденальный.

ретродуоденальный (позади верхне-горизонтальной ветви ДПК).

ретропанкреатический (позади головки поджелудочной железы).

интрамуральный (в стенке нисходящей ветви ДПК).

Желчные пути имеют сфинктер Люткенса, расположенный в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.

Дистальный отдел холедоха в подслизистом слое ДПК образует большой дуоденальный (Фатеров) сосочек (БДС). Существует несколько вариантов впадения холедоха и протока поджелудочной железы в ДПК: в виде единого протока; протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки; впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности. Важную роль в пассаже желчи играет дистальный сфинктер холедоха (сфинктер Одди). Он состоит (см. схему):

собственный сфинктер БДС (сфинктер Вестфаля).

сфинктер общего желчного протока протяженностью 10-15 мм.

сфинктер протока поджелудочной железы протяженностью 5мм.

сфинктер ампулы.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией - ветвью правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии), пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Венозный отток от желчного пузыря осуществляется по пузырной вене, впадающей в воротную вену.

Лимфоотток происходит в лимфоузлы ворот печени, и печень. Имеются тесные лимфатические связи между желчными путями, поджелудочной железой и ДПК. Увеличенные при воспалительном процессе в желчном пузыре лимфоузлы могут сдавливать холедох (перихоледохиальный лимфаденит) и явиться причиной развития обтурационной желтухи.

ФУНКЦИИ И СОСТАВ ЖЕЛЧИ, МЕХАНИЗМ ЛИТОГЕНЕЗА