АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 10: Первая медицинская помощь, принципы лечения отморожений.

Первая помощь при отморожениях заключается в следующем. Пострадавшего необходимо согреть (поместить в теплое помещение, дать горячий чай, кофе, вино, водку). Отмороженная часть тела протирается спиртом или водкой и растирается вымытыми спиртом или водкой руками до восстановления кровообращения, т. е. до покраснения и потепления кожи. Накладываются теплоизолирущие повязки. Надо помнить, что отмороженные участки тела нельзя растирать снегом, так как при этом можно травмировать и инфицировать кожу. Отмороженные конечности нельзя также подносить близко к огню или опускать в горячую воду. При согревании водой температура ее должна сначала быть не выше 20 – 22^О С. Затем температуру постепенно повышают добавлением более горячей воды – за 1 час на 10^О С. Конечность в ванне растирают до тех пор, пока она не потеплеет и не появится нормальная окраска кожи. Одновременно желательно помыть отмороженную конечность с мылом, а затем наложить на нее асептическую повязку.

Пострадавших с отморожениями после оказания помощи на месте происшествия срочно госпитализируют в специализированные центры термических поражений или в хирургические отделения.

Первая помощь в дореактивном периоде состоит в медленном согревании в ванне с постепенным повышением температуры воды с 20 до 40 ^оС в течение 40 – 60 минут. Проводят массаж отмороженных мест. Внутрь дают горячее питьё. Вводят противостолбнячную сыворотку.

Лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады. Затем накладывают асептическую повязку. Основной принцип лечения – улучшить кровообращение в зоне отморожения. При подозрении на глубокие поражения назначают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых степеней отморожения является оперативное иссечение участков некроза и дренирование зоны воспалительного очага.

Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства.

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:

¥ устранить действие повреждающего фактора – холода;

¥ согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:

¾согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с тепло водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20 – 30 минут температуру повышают на 5 ^ОС и лишь постепенно за 1 – 2 часа доводят до температуры тела (36 ^ОС). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов. Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из – за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;

¾для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

¥ Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье;

¥ При появлении болей применить анальгетические средства.

Основныепринципылеченияотморожений:

£ раннее оперативное вмешательство при отморожениях lV степени;

£ отказ от применения мазей и растворов как системы лечения;

£ строжайшее соблюдение асептики;

£ введение всем больным с отморожениями противостолбнячной сыворотки – 3000 МЕ, столбнячного анатоксина – 1 мл;

£ применение антибиотиков;

£ проведение мероприятий, направленных на улучшение и восстановление кровообращения (внутриартериальное введение смесей, проведение новокаиновых блокад, применение трентала, реополинлюкина, реоглюмана, антикоагулянтов, спазмолитиков, тромболитиков).

На догоспитальном этапе лечебные мероприятия направлены на ликвидацию сосудистых расстройств. На пораженную поверхность накладывают теплоизолирующую асептическую повязку. В артерию пораженной конечности вводят смесь, состоящую из 10 мл 0,5 % раствора папаверина и 1 % раствора никотиновой кислоты. При отсутствии навыка внутриартериального введения смесь можно вводить внутривенно. Одновременно целесообразно ввести 2 мл 0,25% раствора Дроперидола. Кроме того, проводят инфузии растворов Реополиглюкина или Реоглюмана с 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Предварительно в растворы добавляют гепарин (на 400 мл 5000 ЕД гепарина). Для устранения интоксикации и профилактики острой почечной недостаточности показаны переливания гемодеза или полидеза, внутривенное введение 10 – 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, форсированный диурез.

При тяжелых поражениях холодом с признаками общего охлаждения и отморожения все неотложные лечебные мероприятия проводятся комплексно.

Следует помнить, что однажды перенесенное отморожение любой степени вызывает повышенную чувствительность к холоду и склонность к повторным отморожениям.

При отморожении 1 степени проводят мероприятия, указанные выше. Если краснота и отек уменьшаются, медленно производят физиотерапевтические процедуры (УВЧ – терапия).

Лечение отморожения 2 степени направлено на стимуляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или подрезать у основания. Лучше всего их не трогать в течение 7 – 8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверхность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под сухими повязками.

При отморожении 3 степени следует ускорять процессы отторжения. После выявления демаркации производят некрэктомию или некротомию. После отторжения некротических тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных ранах.

Лечение отморожения 4 степени такое же, как и отморожения 3 степени, но чаще приходится прибегать к ампутации пальцев, стопы, конечности.

С помощью некротомии и некрэктомии удается получить сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные дефекты закрывают пластическим путем.

Очень важна лечебная физкультура, особенно в период формирования ампутированных культей.

Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их над уровнем постели должно быть правилом при лечении отморожений стоп.

Лечениевдореактивномпериоде:

Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отморожениями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера.

Следует отметить, что, несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объема поврежденных тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стационар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).

А) Согреваниетканей:

Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно проводиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением.

В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.

Б) Восстановлениекровообращения:

Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (но – шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин) эффективным методом нормализации кровообращения является футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому.

В) Общеелечение:

Характер мер общего лечения зависит от распространенности и глубины повреждения тканей и осложнений отморожения.

Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков.

При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до оказания реанимационных мероприятий.

При большом объеме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести антибиотикопрофилактику.

При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренная профилактика).

Лечениевреактивномпериоде:

Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).

А) Общеелечение:

В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, водно – электролитного баланса, а затем и токсемией.

Проводятся следующие мероприятия:

Ø необходимо общее согревание (температура в палатах 34 – 35 ^ОС);

Ø основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода – предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов. Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят, например, реополиглюкин, папаверин, но – шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию. Наиболее эффективный способ введения препаратов – внутриартериальный (в бедренную артерию при отморожениях нижней конечностей). Внутриартериально вводят спазмолитики (но – шпа, папаверин), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин;

Ø наступающее ухудшение общего состояние обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

Ø При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.

Б) Местноелечение:

Консервативные мероприятия:

Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных ран или гранулирующих ран.

Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно – высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2 – 3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдаленном периоде используется такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно – фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).

Хирургическое лечение:

Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями.

Этапыоперативноголечения:

1. Некротомия;

2. Некрэктомия;

3. Ампутация;

4. Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомия проводится обычно в конце 1 – й недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекаются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей без анестезии. В дальнейшем используются повязки с растворами антисептиков. После этого отек уменьшается и через 1,5 – 2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия.

Некрэктомия выполняется через 2 – 3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение производят в пределах зоны омертвения, отступя на 1 – 2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции – улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного ее формирования.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

Такое трехэтапное лечение отморожений требует продолжительного времени, трудоемко, в это время есть опасность развития осложнений, связанных с наличием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают производить в ранние сроки ампутации в пределах заведомо здоровых тканей. При этом сокращаются сроки заживления, но такой метод приводит к значительному культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить, что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдаленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1128 | Нарушение авторских прав