АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Экзаменационный билет №72

1. Строение типичного позвонка. Отличия позвонков различных отделов позвоночного столба. Изменчивость переходных отделов позвоночного столба.2. Трахея и главные бронхи, их топография, строение стенок. Возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.3. Строение стенок сердца. Проводящая предсердножелудочковая система.4. Симпатический ствол, его топография, строение, отделы, связи со спинномозговыми нервами.

1 Строение типичного позвонка. Отличия позвонков различных отделов позвоночного столба. Изменчивость переходных отделов позвоночного столба.

Позвоночник человека - это длинный изогнутый столб, состоящий из лежащих один на другом позвонков. Тела позвонков построены из губчатого вещества, покрытого по периферии тонкой компактной пластинкой. Строго определенное расположение перекладин губчатого вещества согласно линиям сил сжатия и растяжения обеспечивает прочность позвонков. Прочность позвоночного столба как целого зависит от соединений позвонков и мощного связочного аппарата. В позвоночнике удивительно сочетаются прочность и подвижность.

Независимо от принадлежности к тому или иному отделу позвоночника позвонки гомологичные, т. е. имеют общий план строения, обусловленный вертикальным положением тела человека. Шейных позвонков обычно 7, грудных - 12, поясничных - 5, крестцовых - 5, копчиковых - 2-4. У новорожденного 33 отдельных позвонков. У взрослого человека позвонки нижнего отдела срастаются, образуя крестец и копчик, поэтому отдельных позвонков 28.

Позвонок (vertebra) состоит из тела (corpusvertebrae), которое обращено вперед и является его опорной частью. Позади тела располагается дуга позвонка (arcus vertebrae), соединяющаяся с телом позвонка при помощи двух ножек (pedunculi arcus vertebrae). В результате соединения тела и дуги образуется позвоночное отверстие (foramenvertebrae). Отверстия всех позвонков, накладываясь одно на другое, формируют позвоночный канал (canalisvertebralis), в котором располагается спинной мозг. Поверхность тела позвонка, обращенная к позвоночному отверстию, вогнутая, на ней имеются питательные отверстия, в которые входят кровеносные сосуды. От дуги позвонка отходят 7 отростков, к которым прикрепляются мышцы. Сзади по срединной линии находится непарный остистый отросток (processusspinosus). Во фронтальной плоскости справа и слева располагается парный поперечный отросток (processustransversus). Вверх и вниз от дуги направлены парные верхние и нижние суставные отростки (processusarticuleressuperiores et inferiores). Основания суставных отростков ограничивают верхнюю и нижнюю позвоночные вырезки (incisuraevertebrslessuperioret inferior). При соединении позвонков друг с другом, нижняя вырезка вышележащего позвонка и верхняя нижележащего образуют справа и слева межпозвоночные отверстия (foraminaintervertebralia), через которые проходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды.

Шейные позвонки (vertebrae cervicales) человека отличаются от других позвонков небольшими размерами и небольшим округлым отверстием в каждом поперечном отростке. При естественном положении шейных позвонков эти отверстия, накладываясь одно на другое, образуют прерывистый канал, в котором, начиная с VI шейного позвонка, вверх направляется позвоночная артерия, кровоснабжающая головной мозг. Каждый поперечный отросток заканчивается передним и задним бугорками. Передний бугорок VI шейного позвонка развит лучше, чем бугорки других позвонков. Благодаря соседству с сонной артерией он получил название сонного бугорка. При кровотечениях в области головы и шеи к нему можно прижать сонную артерию. Суставные отростки имеют округлую гладкую поверхность, у верхних отростков она обращена назад и вверх, у нижних - вперед и вниз. Остистые отростки короткие, их длина увеличивается от II к VII позвонку, их концы раздвоены, кроме VII позвонка, остистый отросток которого самый длинный. Его верхушка хорошо прощупывается у живого человека и служит ориентиром при определении верхней границы легких, плеврального купола. I и II шейные позвонки значительно отличаются от остальных. Они сочленяются с черепом и несут на себе его тяжесть. I шейный позвонок, или атлант (atlas), лишен тела и остистого отростка (средняя часть тела, отделившись от атланта, приросла к телу II позвонка, образовав его зуб). У I шейного позвонка сохранились остатки тела - латеральные массы (mаssae laterales), от которых отходят задняя и передняя дуги позвонка (arcus posterior et arcus anterior), ограничивающие большое круглое позвоночное отверстие (рис. 56).

Двенадцать грудных позвонков (vertebrae thoracicae) соединяются с ребрами. Это накладывает отпечаток на их строение/ На боковых поверхностях тел расположены верхняя и нижняя реберные ямки (foveae costales superior et inferior) для сочленения с головками ребер. На теле I грудного позвонка имеются целая ямка для сочленения с головкой II ребра и половина ямки для верхней половины головки II ребра. На теле II позвонка видны нижняя половина ямки для II ребра и половина ямки для III ребра и т.д. Таким образом, II ребро и нижележащие ребра по VIII ребро включительно присоединяются к двум смежным позвонкам. Х грудной позвонок имеет на теле лишь верхнюю полуямку, а XI и XII позвонки - по целой ямке для прикрепления ребер, которые соответствуют им по счету. Поперечные отростки грудных позвонков длинные, отклонены кзади, их концы утолщены. На передней поверхности каждого поперечного отростка у 10 верхних грудных позвонков имеется реберная ямка поперечного отростка (fovea costalis processus transversi), с которой сочленяется бугорок соответствующего ребра. Поперечные отростки XI и XII грудных позвонков короткие и не имеют реберных ямок, так как с бугорками ребер не соединяются. Остистые отростки грудных позвонков длиннее, чем шейных. Их наклонное книзу расположение препятствует переразгибанию позвоночного столба, защищая этим органы грудной полости от повреждения. Суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости, суставные поверхности верхних суставных отростков направлены назад и латерально, нижних - вперед и медиально.

Поясничные позвонки. В связи с большой нагрузкой поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют массивное тело, что отличает их от позвонков других отделов. Тело поясничного позвонка бобовидной формы, его поперечный размер больше переднезаднего. Высота и ширина постепенно увеличиваются от I к V позвонку. Позвоночное отверстие большое, треугольной формы, с закругленными углами. Длинные поперечные отростки поясничных позвонков являются рудиментами ребер, слившимися в процессе развития с истинными поперечными отростками. Поперечные отростки расположены во фронтальной плоскости, их концы отклонены кзади. У места слияния рудимента ребра с истинным поперечным отростком у поясничных позвонков с каждой стороны находится небольшой выступ - добавочный отросток (processus accessorius). Остистые отростки короткие, плоские, с утолщенными концами, направлены назад. Такое положение остистых отростков поясничных позвонков обеспечивает большую подвижность позвоночного столба в этой области. Суставные поверхности суставных отростков расположены в сагиттальной плоскости, у верхних отростков они направлены медиально, у нижних - латерально. Каждый верхний суставный отросток имеет небольшой бугорок - сосцевидный отросток (processus mamillaris).

Крестец (os sacrum) состоит из 5 сросшихся крестцовых позвонков (vertebrae sacrales). Эта массивная кость принимает на себя всю тяжесть тела и передает ее тазовым костям. Крестец имеет треугольную форму. В нем выделяются широкое и утолщенное основание крестца (basisossissacri), направленное вверх, и верхушка крестца (apex o'ssis sacri), обращенная вниз и вперед. Передняя тазовая поверхность (facies pelvina) вогнутая, задняя дорсальная поверхность (facies dorsalis) выпуклая. Основание крестца имеет суставные отростки, которые сочленяются с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Место соединения крестца с телом этого позвонка образует выступ, направленный вперед, - мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) является гомологом хвостового скелета животных. У взрослого человека копчик состоит из 3-5 рудиментарных копчиковых позвонков (vertebrae coccygeae). Копчик имеет треугольную форму, изогнут кпереди. Его основание направлено вверх, верхушка - вниз и вперед, тело копчика сочленяется с крестцом, на его задней поверхности имеется парный копчиковый рог (cornu coccygeum). Оба рога направлены вверх, навстречу рогам крестца. У пожилых людей копчиковые позвонки сращены в одну кость, а у женщин и молодых людей нередко соединены между собой при помощи хрящевых пластинок

2 Трахея и главные бронхи, их топография, строение стенок. Возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Трахея (trachea), связанная с гортанью перстне-трахеальной связкой, начинается на уровне VI, верхнего края VII шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где разделяется на два главных бронха. Длина трахеи варьирует от 8,5 до 15 см, чаще она равна 10-11 см. Трахея представляет собой трубку, несколько сдавленную в переднезаднем направлении, поэтому ее поперечный размер (15-18 мм) несколько больше сагиттального размера (14-16 мм). К шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, перешеек которой охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого хрящей трахеи. Спереди трахея покрыта предтрахеальной пластинкой шейной фасции и лежащими в ней парными грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее - сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). К грудной части трахеи спереди прилежат дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус. Слизистая оболочка трахеи выстлана псевдомногослойным многорядным столбчатым (цилиндрическим) реснитчатым эпителием, лежащим на базальной мембране. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит продольно ориентированные эластические волокна, лимфоциты, лимфоидные узелки и отдельные циркулярно расположенные пучки гладких миоцитов. Подслизистая основа постепенно переходит в плотную волокнистую соединительную ткань надхрящницы хрящей трахеи. В подслизистой основе располагаются смешанные серозно-слизистые железы, преобладающие в задней и боковой стенках трахеи. Выводные протоки желез колбообразно расширяются и открываются на поверхности слизистой оболочки. Волокнисто-мышечно-хрящевая оболочка трахеи образована 16-20 гиалиновыми хрящами (cartilagines tracheales), каждый из которых представляет собой дугу, открытую кзади, занимающую приблизительно две трети окружности трахеи. Трахея благодаря наличию в ее стенке хрящей, связанных плотной фиброзной тканью, и перепончатой части очень упруга и эластична. Трахея противостоит значительному давлению извне, ее просвет сохраняется постоянно открытым. Трахея покрыта адвентициальной оболочкой, состоящей из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. Кровоснабжение трахеи. Трахея кровоснабжается трахеальными ветвями (от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты). Артерии, разветвляясь, образуют под эпителием капиллярную сеть. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и левую плечеголовные вены. Лимфатические сосуды направляются к глубоким шейным латеральным (внутренним яремным), пред - и паратрахеальным, верхним и нижним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иннервация трахеи осуществляется трахеальными ветвями возвратного гортанного нерва (чувствительная иннервация) и из симпатического ствола (эфферентная иннервация). Возрастные особенности трахеи. Начало трахеи у грудных детей лежит высоко, на уровне IV-V шейных позвонков, у взрослых - на уровне VI шейного позвонка, у стариков опускается до VII шейного позвонка. У женщин начало трахеи лежит несколько выше, чем у мужчин. При глотании или движениях головы положение верхнего конца трахеи изменяется. У детей в возрасте до 1 года бифуркация трахеи расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков. У новорожденного длина трахеи составляет 3,2-4,5 см. Ширина просвета в средней части не превышает 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи тонкие, мягкие. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес., затем ее рост замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания (12-25 лет). К 3-4 годам жизни ребенка ширина ее просвета увеличивается в 2 раза.

Бронхи (bronchi), разветвляясь, образуют так называемое бронхиальное дерево. Бронхиальное дерево состоит из бронхов многих порядков ветвления, просвет которых постепенно уменьшается. Началом бронхиального дерева в каждом легком служат главные бронхи, образующиеся в результате бифуркации трахеи. Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, он является почти продолжением трахеи. От правого главного бронха отходит правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), направляющийся в верхнюю долю правого легкого, под ним проходит правая легочная артерия. Среднедолевой и нижний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter et bronchus lobaris inferiordexter) направляются в соответствующие доли правого легкого. Скелет правого главного бронха состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левого главного бронха - из 9-12 полуколец. Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) сразу делится на верхний и нижний долевые (bronchus lobaris superior sinister et bronchus lobaris inferior sinister), входящие в одноименные доли левого легкого. Через левый главный бронх перегибается дуга аорты, через правый - непарная вена. От главных бронхов отходят вторичные, или долевые, бронхи, дающие начало более мелким третичным (сегментарным) бронхам, которые в дальнейшем ветвятся дихотомически. Площадь сечения ветвящегося бронха меньше, чем сумма площадей сечения его ветвей. Международная классификация предусматривает название и нумерацию каждого бронхолегочного сегмента. Деление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 9. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (1, 2, 3 генерации, всего 9-10), дольковые, внутридольковые. Бронхи выстланы псевдомногослойным (многорядным) столбчатым (цилиндрическим) реснитчатым эпителием, толщина которого уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. Тонкая подэпителиальная базальная мембрана состоит из базальной пластинки, лежащей на тонком слое ретикулярных фибрилл. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из двух слоев. Тонкий внутренний слой соединительной ткани богат коллагеновыми волокнами, лимфоцитами и другими мигрировавшими клетками крови, кровеносными капиллярами. Наружный соединительнотканный слой собственной пластинки слизистой оболочки содержит большое количество продольно ориентированных эластических волокон. У крупных бронхов имеется сплошная эластическая мембрана. По мере уменьшения их калибра в собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается количество продольных эластических волокон. Тонкая мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из перекрещивающихся между собой циркулярных пучков гладких миоцитов. У мелких бронхов (диаметром до 1-2 мм) мышечная пластинка слизистой оболочки становится относительно более толстой. Подслизистая основа образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные смешанные железы, изливающие свой секрет в просвет бронхов. Гиалиновые хрящи главных бронхов представляют собой дуги, открытые кзади, где их концы соединяются перепончатой частью. Хрящи соединяются между собой кольцевыми связками, аналогичными трахеальным. По мере уменьшения калибра бронхов хрящи постепенно меняют форму, образуя хрящевые пластинки неодинаковой формы и величины, соединенные между собой плотной фиброзной мембраной. У мелких бронхов хрящевые пластинки лежат в наружной (адвентициальной) оболочке. Хрящи совершенно исчезают у бронхиол диаметром около 1 мм. В стенках главных бронхов мышечная ткань располагается так же, как и у трахеи. В стенках внутрилегочных бронхов имеется круговой слой гладких мышечных клеток, располагающихся между слизистой оболочкой и хрящами. Диаметр самых мелких разветвлений воздухопроводящих путей - бронхиол от 0,5 до 1 мм. Имеется около 20 генераций бронхов, последняя - терминальные бронхиолы, которые делятся на 14-16 дыхательных (респираторных) бронхиол каждая. В отличие от бронхов, в стенках бронхиол отсутствуют хрящи. Слизистая оболочка бронхиол выстлана однослойным однорядным реснитчатым эпителием, между клетками которого располагаются отдельные секреторные бронхиолярные экзокриноциты (клетки Клара), которые, по современным данным, являются источником восстановления эпителия концевых бронхиол. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей эластические и коллагеновые волокна, фибробласты, лимфоидные клетки. Железы отсутствуют. Мышечная пластинка слизистой оболочки сформирована спиральными пучками гладких миоцитов, образующих сплошной слой у более крупных бронхиол и прерывистый - у концевых. Тонкая подслизистая основа, в которой залегает капиллярная сеть, переходит в очень тонкую наружную (адвентициальную) оболочку.

3. Строение стенок сердца. Проводящая предсердножелудочковая система.

Эпикард (epicardium) представляет собой висцеральную пластинку се- розного перикарда. Подобно другим серозным оболочкам, это тонкая соединительнотканная пластинка, покрытая мезотелием. Эпикард покрывает сердце снаружи, а также начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных и полых вен. На уровне этих сосудов эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Преобладающую часть стенок сердца образует миокард (myocardium), образованный сердечной поперечнополосатой мышечной тканью. Толщина миокарда наименьшая у предсердий, а наибольшая - у левого желудочка. Пучки мышечных клеток предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, формируют его мягкий скелет. К этому скелету относятся соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (annuli fibrosi dexter et sinister), окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляющие опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов. Проекция этих колец на поверхности сердца соответствует его венечной борозде. К мягкому скелету сердца относятся также связанные между собой соединительнотканной перемычкой кольца, окружающие отверстие легочного ствола и отверстие аорты. Здесь же на границе между предсердиями и желудочками располагаются правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dexter et sinister), представляющие собой плотные соединительнотканные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный фиброзный треугольник соединен также с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. Миокард предсердий и желудочков разобщен, что создает возможность для отдельного их сокращения. У предсердий различают два слоя мышц: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой состоит из циркулярно или поперечно расположенных мышечных пучков, глубокий - из продольно ориентированных. Поверхностный мышечный слой окутывает оба предсердия, глубокий - отдельно каждое предсердие. Вокруг устьев крупных венозных стволов (полых и легочных вен), впадающих в предсердия, имеются циркулярные пучки кардиомиоцитов. У мускулатуры желудочков различают три слоя: поверхностный, средний и внутренний (глубокий). Тонкий поверхностный слой ориентирован продольно. Его мышечные пучки начинаются от фиброзных колец и идут косо вниз. На верхушке сердца эти пучки образуют завиток (vortex cordis) и переходят во внутренний продольный слой, который верхним краем прикрепляется к фиброзным кольцам. Между продольными наружным и внутренним слоями располагается средний слой, идущий более или менее циркулярно, самостоятельный для каждого желудочка. Во время общего расслабления сердца (диастолы) кровь из полых и легочных вен поступает соответственно в правое и левое предсердия. После этого наступает сокращение (систола) предсердий. Процесс сокращения начинается у места впадения верхней полой вены в правое предсердие и распространяется по обоим предсердиям, в результате чего кровь из предсердий через предсердно-желудочковые отверстия нагнетается в желудочки. Затем в стенках сердца начинается волна сокращения (систола) желудочков, которая распространяется на оба желудочка, и кровь из них нагнетается в отверстия легочного ствола и аорты. В это время предсердно-желудочковые клапаны закрываются. Возвращению крови из аорты и легочного ствола в желудочки препятствуют полулунные клапаны. Миокард, подобно скелетным мышцам, является возбудимой мышечной тканью. Благодаря функционированию вставочных дисков возбуждение передается соседним клеткам. При этом возбуждение, возникающее в любом отделе сердца, охватывает все кардиомиоциты.

Эндокард (endocardium) выстилает изнутри камеры сердца, покрывает сосочковые и гребенчатые мышцы, хорды и клапаны. Эндокард покрыт одним слоем плоских полигональных эндотелиоцитов. Эндокард предсердий толще, чем в желудочках, он толще в левых камерах сердца, особенно на межжелудочковой перегородке и близ устьев аорты и легочного ствола. На сухожильных хордах он значительно тоньше. Эндотелий лежит на тонкой базальной мембране, окруженной слоем ретикулярных фибрилл, под которым расположен и мышечно-эластический слой. В этом слое проходят мелкие кровеносные сосуды, нервы, волокна Пуркинье Проводящая система сердца состоит из синусно-предсердного узла (nodus sinuatrialis), предсердно-желудочкового узла (nodus atrioventricularis), предсердно-желудочкового пучка (fasciculus atrioventricularis - пучка Тиса), его правой и левой ножек и разветвлений. Синусно-предсердный узел расположен под эпикардом правого предсердия, между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От этого узла импульс распространяется по кардиомиоцитам предсердий и к предсердно-желудочковому узлу, который лежит в межпредсердной стенке близ перегородочной створки трехстворчатого клапана. Затем возбуждение распространяется на короткий предсердножелудочковый пучок (пучок Гиса), отходящий от этого узла, через предсердно-желудочковую перегородку в сторону желудочков. Пучок Гиса в верхней части межжелудочковой перегородки разделяется на две ножки - правую (crus dextrum) и левую (crus sinistrum). Ножки пучка разветвляются под эндокардом и в толще миокарда желудочков на более тонкие пучки проводящих мышечных волокон (волокна Пуркинье). По предсердно-желудочковому пучку импульс от предсердий передается на желудочки, благодаря чему устанавливается последовательность систолы предсердий и желудочков. Итак, предсердия получают импульсы от синусно-предсердного узла, а желудочки - от предсердно-желудочкового узла по волокнам пучка Гиса. Клетки сердечной проводящей системы являются модифицированными кардиомиоцитами, строение которых отличается от рабочих кардиомиоцитов отсутствием Т-трубочек. Между клетками нет типичных дисков, на их соприкасающихся поверхностях имеются межклеточные контакты всех трех типов (нексусы, десмосомы и пояски сцепления).

4. Симпатический ствол, его топография, строение, отделы, связи со спинномозговыми нервами.

Симпатический ствол — это симпатическая часть вегетативной нервной системы.
Симпатические ядра находятся в боковых рогах спинного мозга на протяжении позвоночных двигательных сегментов CVIII— LU1. Соответственно отделам позвоночника различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы симпатического ствола. Симпатический ствол расположен с двух сторон вдоль всего позвоночника в виде цепи узлов, соединенных между короткими нервными волокнами. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков в отделах позвоночника, только в шейном отделе есть три узла — верхний, средний и нижний, а в копчиковом — один.
Верхний шейный узел, самый большой из всех узлов симпатического ствола, располагается спереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. Его верхний конец продолжается во внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связи с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел трех-четырех верхних шейных позвонков и межпозвонковых дисков.В последнее время благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой установлена иннервация. Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источником стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпатические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка.
Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а есть свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсулированными) надкостница в области межпозвоночных отверстий

4. Внутренняя капсула, её части, локализация проводящих путей

1. Мышцы плеча, их функция, кровоснабжение, иннервация. Топография и фасции плеча. Движения в плечевом суставе. Мышцы, производящие движения, их иннервация.

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), длинная, веретенообразная, расположенная на передней стороне плеча, имеет две головки - короткую и длинную. Длинная головка (caput longum) начинается на надсуставном бугорке лопатки округлым сухожилием, которое проходит сверху вниз через капсулу плечевого сустава. Внутри полости сустава сухожилие покрыто синовиальной оболочкой .Короткая головка (caput breve) начинается на верхушке клювовидного отростка лопатки вместе с клювовидно-плечевой мыш- цей. Длинная и короткая головки идут рядом сверху вниз и на уровне середины плеча соединяются в общее брюшко веретенообразной формы. Функция: двуглавая мышца сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает и супинирует предплечье в локтевом суставе; пронированное пред- плечье супинирует. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: подмышечная, плечевая, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные, возвратная лучевая артерии.

Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) имеет вид уплощенного тяжа, расположенного медиально от короткой головки двуглавой мышцы плеча, с сухожилием которой эта мышца сращена. Мышца начинается на верхушке клювовидного отростка, следует сверху вниз и посредством широкого плоского сухожилия прикрепляется на передней и медиальной поверхностях плечевой кости, начиная от гребня малого бугорка вплоть до середины этой кости. Функция: клювовидно-плечевая мышца сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу, поворачивает пронированное плечо кнаружи, при фиксированном плече тянет лопатку вперед и книзу. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость.

Плечевая мышца (m. brachialis) широкая, плоская, расположенная в нижней половине передней области плеча, покрыта двуглавой мышцей. Плечевая мышца начинается мышечными пучками на нижних двух третях тела плечевой кости дистальнее дельтовидной бугристости, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках плеча. Начало плечевой мышцы охватывает двумя зубцами место прикрепления дельтовидной мышцы. Плечевая мышца следует сверху вниз и прикрепляется к бугристости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии, глубокая артерия плеча, лучевая возвратная артерия.

Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), толстая, веретенообразная, занимает заднюю сторону плеча на всем его протяжении. Мышца имеет три головки: длинную, латеральную и медиальну. Длинная головка (caput longum) начинается толстым коротким округлым сухожилием на подсуставном бугорке лопатки. Мышечное брюшко длинной головки сначала проходит вниз между малой и большой круглыми мышцами и дальше следует до середины задней стороны плеча, где соединяется с пучками латеральной и медиальной головок. Латеральная головка (caput laterale) начинается сухожильными и мышечными пучками на задне-наружной поверхности плечевой кости, между местом прикрепления малой круглой мышцы вверху и бороздой лучевого нерва внизу, а также на задней поверхности латеральной межмышечной перегородки. Медиальная головка (caput mediale) короче латеральной, начинается мышечными пучками на задней поверхности плечевой кости медиальнее борозды лучевого нерва, между местом прикрепления большой круглой мышцы вверху и ямкой локтевого отростка внизу, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках ниже борозды лучевого нерва. Функция: трехглавая мышца плеча разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость, глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии.

2 Прямая кишка, ее части, топография, строение стенки. Возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки, в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза. Ее длина у взрослого человека составляет, в среднем, 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик. Спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Прямая кишка образует два изгиба. Верхний крестцовый изгиб (flexura sacralis) в переднезаднем направлении (крестцовый) соответствует вогнутости крестца, к передней поверхности которого прилежит прямая кишка. У копчика прямая кишка поворачивает кзади и вниз, огибая его верхушку, где образует второй изгиб, промежностный (flexura perinealis), обращенный вогнутостью назад. Верхний отдел прямой кишки, соответствующий крестцовому изгибу, расположен в полости таза (тазовый). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу (ampula recti), диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел прямой кишки, который направляется кзади и вниз, называется заднепроходным каналом (canalis analis). Он проходит сквозь тазовое дно и заканчивается задним проходом (anus). Длина верхней части прямой кишки 12-15 см, заднепроходного канала (анальной части) - 2,5-3,7 см. Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки. Эпителий тазового отдела и ампулы прямой кишки - однослойный цилиндрический, крипт меньше, чем у вышележащих отделов толстой кишки. Слизистая оболочка заднепроходного канала не имеет крипт. Здесь однослойный цилиндрический эпителий слизистой оболочки сменяется многослойным кубическим. У анального канала совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему эпителию. Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены у прямой кишки не в виде трех лент, а сплошным слоем. Внутренний циркулярный мышечный слой, утолщаясь в области заднепроходного канала, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит образованный исчерченными (поперечнополосатыми) мышечными волокнами кольцеобразный наружный (произвольный) сфинктер, который входит в состав мышц промежности. Оба сфинктера (внутренний непроизвольный и наружный произвольный) замыкают задний проход и открываются при акте дефекации. Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки покрыты брюшиной со всех сторон (лежат внутрибрюшинно - интраперитониально). Восходящая и нисходящая ободочные кишки, покрытые брюшиной спереди и с боков, занимают среднее положение по отношению к брюшине - лежат мезоперитонеально, их задняя поверхность серозной оболочки не имеет. Верхняя часть прямой кишки лежит интраперитониально, средняя - мезоперитонеально, а нижняя брюшиной не покрыта, находится вне брюшины, т. е. лежит экстраперитонеально. К прямой кишке идут также ветви внутренней подвздошной артерии - средние и нижние прямокишечные артерии. Кровоснабжение. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены, а также во внутренние подвздошные вены (от прямой кишки). Иннервация прямой кишкиосуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижних подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуются прямокишечные сплетения.

3 Бедренная артерия, её топография, ветви, области кровоснабжения

Бедренная артерия (a. femoralis) начинается на уровне паховой связки, следует вниз через сосудистую лакуну латеральнее одноименной вены, по подвздошно-гребенчатой борозде в бедренном треугольнике, где она прикрыта только фасцией и кожей. Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) проходит через решетчатую фасцию на переднюю сторону бедра, затем направляется вверх в клетчатке передней стенки живота. Эта артерия кровоснабжает нижнюю часть апоневроза наружной косой мышцы живота, подкожную клетчатку и кожу передней брюшной стенки. Ветви этой артерии анастомозируют с ветвями верхней надчревной артерии (из внутренней грудной артерии). Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca superficialis), отходит от бедренной артерии ниже предыдущей (или одним с ней стволом), направляется латерально параллельно паховой связке к верхней передней подвздошной ости, где разветвляется в прилежащих мышцах и коже. Ветви артерии анастомозируют с ветвями глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (от наружной подвздошной артерии), и с восходящей ветвью латеральной артерии, окружающей бедренную кость. Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) выходят через подкожную щель под кожу бедра .Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), самая крупная ветвь бедренной артерии, отходит от задней полуокружности бедренной артерии на 3-4 см ниже паховой связки, затем следует латерально между приводящими и медиальной широкой мышцами на заднюю сторону бедра. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis), следует в медиальном направлении, огибает шейку бедренной кости и отдает восходящую и глубокую ветви (r. ascendens et r. profundus), кровоснабжающие подвздошно-поясничную, гребенчатую, наружную запирательную, грушевидную и квадратную мышцы бедра. Артерия анастомозирует с ветвями запирательной артерии, латеральной артерией, огибающей бедренную кость, и первой прободающей артерией (от глубокой артерии бедра), а также отдает ветвь вертлужной впадины (r. acetabularis), идущую к тазобедренному суставу. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis), идет латерально и отдает три ветви: восходящую, нисходящую и поперечную. Восходящая ветвь (r. ascendens) кровоснабжает большую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, анастомозирует с ветвями ягодичных артерий. Нисходящая и поперечная ветви (r. descendens et r. transversus) кровоснабжают портняжную и четырехглавую мышцы бедра. Между мышцами бедра нисходящая ветвь следует до коленного сустава, анастомозируя с ветвями подколенной артерии. Прободающие артерии (aa. perforantes), первая, вторая и третья, прободают латеральную межмышечную перегородку бедра и направляются на заднюю его сторону, где кровоснабжают двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, их фасции и кожу. Первая прободающая артерия идет к задним мышцам бедра ниже гребенчатой мышцы, вторая - ниже короткой приводящей мышцы и третья - ниже длинной приводящей мышцы. Эти артерии кровоснабжают мышцы задней стороны бедра и анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Нисходящая коленная артерия (a. descendens genicularis) отходит от бедренной артерии в приводящем канале, проходит через его переднюю стенку и вместе с подкожным нервом спускается к коленному суставу, где участвует в образовании коленной суставной сети.

4. Внутренняя капсула, её части, локализация проводящих путей.

К белому веществу полушария относятся внутренняя капсула (capsula interna) и волокна, проходящие поперечно в другое полушарие мозга через его спайки (мозолистое тело, передняя спайка, спайка свода) и направляющиеся к коре и базальным ядрам другой стороны (комиссуральные волокна). К белому веществу относятся также системы волокон, соединяющих участки коры и подкорковые центры в пределах одной половины мозга (ассоциативные волокна), и проекционные нервные волокна, идущие от полушария большого мозга к нижележащим его отделам и к спинному мозгу, и в обратном направлении от этих образований. Мозолистое тело (corpus callаsum) образовано поперечно ориентированными комиссуральными волокнами, соединяющими оба полушария большого мозга. Свободная верхняя поверхность мозолистого тела, обращенная в сторону продольной щели большого мозга, покрыта тонкой пластинкой серого вещества - серым покровом (indusum griseum). Средняя часть мозолистого тела - его ствол (truncus corporis callosi) спереди изгибается книзу, образуя колено мозолистого тела (genu corporis callosi), которое, истончаясь, переходит в клюв (rostrum corporis callosi), продолжающийся книзу в концевую (терминальную) пластинку (lamina terminalis). Утолщенный задний отдел мозолистого тела заканчивается свободно в виде валика (splenium corporis callosi).. Внутренняя капсула (capsula interna) - это толстая, изогнутая под углом пластинка белого вещества, ограниченная с латеральной стороны чечевицеобразным ядром, а с медиальной - головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутренняя капсула состоит из трех отделов (передней ножки, колена и задней ножки). Передняя ножка (crus anterius), расположенная между хвостатым и чечевицеобразным ядрами, соединяется с задней ножкой (crus posterius), находящейся между таламусом и чечевицеобразным ядром, под углом, открытым латерально. Образовавшийся угол получил название колена внутренней капсулы (genu capsulae internae). Внутренняя капсула образована проекционными волокнами, связывающими кору полушария большого мозга с другими отделами центральной нервной системы. В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково-ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. В переднем отделе задней ножки, непосредственно прилежащем к колену внутренней капсулы, находятся волокна корково-спинномозгового пути. Этот двигательный путь, как и предыдущий, начинается в предцентральной извилине и следует к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2694 | Нарушение авторских прав