АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неингаляционный наркоз

Принцип многокомпонентности анестезиологического пособия позволил с успехом проводить оперативное вмеша­тельство без той мультифокальной депрессии центральной нервной системы, которая типична для традиционных ин­галяционных анестезирующих средств с сохранением ста­бильной гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это делает внутривенную анес­тезию более управляемой, технически более простой и нетоксичной.

Не случайно, что в последние годы развитие анестези­ологии в стоматологии отмечено интенсивным поиском тех вариантов анестезии, при которых отпадает необходи­мость вводить в организм средства общенаркотического действия. Стоматологические больные, поступающие для лечения, не могут иметь одинаковый функциональный фон, при котором нужна бы была одна и та же степень аналгезии и нейролепсии. Это обстоятельство привело к созданию основных и вспомогательных средств для общей анестезии.

Внутривенные компоненты анестезиологического по­собия применяются не только на разных этапах оператив­ного вмешательства, но и являются методами интенсивной терапии (аналгезия, вегетативная блокада, атараксия, миоплегия), которая принципиально не отличается от анестезиологического пособия.

Многокомпонентность является отличительной чер­той современной анестезиологии и позволяет строго ин­дивидуализировать тактику в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, выраженных особенностей и сопутствующей патологии. В этом разделе мы коснемся основных совре­менных неингаляционных анестезиологических средств, применяемых в стоматологии.

Совокупность местных и общих проявлений заболе­вания, относительная кратковременность вмешательства создают особые условия для проведения анестезии в амбу­латории. С учетом этих особенностей мы выделяем те ка­чества, которыми должна обладать анестезия: кратковре­менность эффекта, минимальная токсичность, отсутствие

выраженного влияния на основные системы организма;

достаточная релаксация, в том числе жевательной муску­латуры; снижение активности гортанноглоточньгх реф­лексов; минимальное воздействие на слюноотделение.

Гексенал. Тиопентал натрия. Преимущество внутривенного наркоза заключается в быстроте и удобстве индукции и отсутствии стадии возбуждения. Реализация протекторных свойств барбитуратов при гипоксии соста­вила значительный этап анестезиологии в использовании этих средств. Остается актуальным дальнейшее развитие проблемы внутривенного наркоза и поиски средств, сво­бодных от недостатков, которыми обладают, в частности, препараты барбитуровой кислоты.

В последние годы представления о механизмах разви­тия наркоза у этой, наиболее старой группы внутривенных средств, в значительной степени изменились. Самостоя­тельный, длительный, внутривенный наркоз барбитура-тами в настоящее время практически не используется.

Клиника вводного наркоза мало отличается от того, каким средством проводится наркоз. Для вводного нарко­за характерно быстрое и незаметное для больного наступ­ление сна и практически полное отсутствие стадии воз­буждения. Барбитураты являются традиционными сред­ствами внутривенной анестезии и в полной мере отвечают сказанному. Считается, что тиопентал натрия и гексанал инактивируются главным образом печенью. Это старое правило необходимо учитывать при использовании ука­занных препаратов у больных с заболеванием печени. Из­вестно, что при введении в наркоз барбитураты снижают сердечный выброс на 20—30% и связано это с отрицатель­ным инотропным действием препаратов на миокард (Гало-горский В.А. и др., 1979; Дарбинян Т.М. и др., 1980). Гиповолемия при кровотечении, постуральные реакции, гипервентиляция могут вызвать дальнейшее снижение сердечного выброса.

При проведении барбитурового наркоза у стоматоло­гических больных необходимо помнить о рано проявляю­щейся центральной дыхательной депрессии. Такая деп­рессия носит умеренный характер, но в связи с шинирова-нием челюстей, дислокацией тканей может привести к значимым нарушениям газообмена. Угнетение дыхания

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 93

наблюдается по окончании наркоза и ИВЛ. У ослабленных больных подобная депрессия может быстро прогрессиро­вать. Вводный наркоз не должен совпадать с началом ма­нипуляций в полости рта и глотке (интубация трахеи, вве­дение воздуховода), что может привести к кашлевому реф­лексу, ларинго- или бронхоспазму, реакции со стороны трахеокардиального рефлекса (брадикардия, нарушение ритма, остановка сердца). Такой механизм синкопэ явля­ется одной из причин осложнений, в связи с барбитуровым наркозом.

К числу редких осложнений наркоза барбитами отно­сятся различной степени выраженности аллергические реакции, проявляющиеся уртикарной сыпью, падением АД, бронхоспазмом. При использовании барбитуратов для анестезии на начальном этапе возможно появление гипер-рефлексии. При этом следует доводить наркоз до стабиль­ного уровня (миоз, сниженный роговичный рефлекс, аналгезия), несмотря на депрессию биоэлектрической ак­тивности мозга. Интубацию трахеи, сопровождающуюся кратковременным подъемом АД и учащением сердечного ритма, можно считать допустимой только у больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У па­циентов с гипертонической болезнью, коронарной недо­статочностью во избежание осложнений целесообразно усилить анестезию и гипорефлексию добавлением других средств (Осипова Н.А., 1968).

Учитывая изложенное, вряд ли целесообразно стре­миться к проведению вводного наркоза барбитуратами в «чистом» виде. Это сопряжено с необходимостью достиже­ния глубокого наркоза, а следовательно, с использованием больших доз анестетиков.

Сомбревин (пропанидид, эпонтол). Это небар-битуровое наркотическое средство, производное эугенола. В организме сомбревин подвергается быстрому фермента­тивному расщеплению, главным образом в печени и крови. Спустя 25 мин. после введения препарат перестает опреде­ляться в сыворотке крови, тогда как барбитураты обна­руживаются в крови в течение суток (Caillard В., 1980). Сомбревин не требует предварительного разведения и вво­дится непосредственно в вену в количестве 8—10 мг/кг массы при средней скорости 10 мг/с. Наркотический эф-

фект сомбревина развивается стремительно. При этом от­мечается гипервентиляция с увеличением частоты и глуби­ны дыхания. Действие сомбревина на дыхание отличается своеобразием и постоянством проявлений. Наблюдаются две фазы изменений дыхания. Первая характеризуется уве­личением минутного объема до 250—350 % и сменяется второй фазой угнетения дыхания вплоть до апноэ. Измене­ния гемодинамики при наркозе сомбревином преходящи и сводятся к снижению минутного объема сердца за счет та­хикардии при одновременном уменьшении сердечного вы­броса, снижения АД и периферического сопротивления. Продолжительность этих сдвигов не превышает 2—4 мин., после чего наступает нормализация показателей.

Сомбревин выпускается в виде 5 % раствора с добав­лением стабилизатора. В одной ампуле содержится 10 мл (500 мг) сомбревина.

Несмотря на сходство сомбревина с барбитуратами, он отличается по характеру наркотического действия, длительности и влиянию на основные функции организма. Потеря сознания происходит внезапно, а не постепенно, как это характерно для барбитуратов. По быстроте восста­новления психических и моторных функций после нарко­за сомбревину нет равных. Для него характерно быстрое пробуждение с полной ориентировкой в окружающей обстановке. Спустя несколько минут психическая дея­тельность полностью восстанавливается. Это делает со-мбревин особо ценным анестетиком для амбулаторной практики. Больные после наркоза не требуют особого на­блюдения и могут быть спустя 30 мин. отпущены домой.

Для сомбревина характерна мышечная гиперактив-ность (судороги, икота), особенно в период выхода из нарко­за. При мощных рефлекторных воздействиях, под влияни­ем трахеи, целесообразна комбинация сомбревина с други­ми общими анестетиками. Т.М. Дарбинян и Т.А. Хашман (1982 г.) считают наиболее целесообразной комбинацию сомбревина с фентанилом, предотвращающую возникно­вение постинтубационной гипертензии и тахикардии. Седуксен, являясь транквилизатором с противосудо-рожным действием, оказывает тормозящее действие на активацию сомбревином подкорковых структур. Отсюда сочетание сомбревина и седуксена вполне оправдано.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 95

Таким образом, сомбревин, отличаясь от ранее рас­смотренных препаратов, обладает ультракоротким нарко­тическим действием, быстрым восстановлением исходного функционального состояния ЦНС, тем самым определяется его ценность для амбулаторной анестезиологии. Наряду с этим сомбревин, точнее его стабилизатор — кремофор, об­ладает способностью освобождать эндогенный гистамин (Осипова Н.А., 1988), что может явиться причиной тяже­лых и смертельных аллергических реакций и требует обя­зательной преднаркозной подготовки антигистаминньгми средствами. Сомбревин нецелесообразно применять у лю­дей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Гипномидат (этомидат). Водорастворимый нарко­тический препарат короткого действия с большой терапев­тической широтой, не похожий по химической структуре ни на один из известных наркотических агентов. Наркоз этомидатом развивается быстро в течение 20—30 сек. после введения. Наступление сна не сопровождается нарушени­ями дыхания и кровообращения. Продолжительность сна не превышает 10 мин. при дозе 0,3 мг/кг. Гипномидат применяется при амбулаторных вмешательствах как гип-нотик кратковременного действия. Для усиления нарко­тической силы препарата требуется дополнительное при­менение анальгетиков. Отсутствие влияния на дыхание и кровообращение свидетельствует, что при амбулаторном наркозе гипномидат является методом выбора. При анесте­зии этим препаратом не происходит нарушений газообмена и легочной вентиляции. Это считается одним из главных преимуществ гипномидата перед другими внутривенными анестетиками короткого действия.

Гипномидат, не изменяя частоты сердечных сокра­щений, незначительно снижает систологическое АД, не влияет на сократимость миокарда, снижая потребление кислорода. Это свойство позволяет применять гипномидат в стационаре и амбулатории у больных с нарушениями системы кровообращения. В отличие от сомбревина гипно­мидат, применяемый внутривенно, не приводит к повы­шению концентрации гистамина в крови, в результате до­полнительного его высвобождения. Хорошие результаты дает сочетание гипномидата с закисью азота. Благодаря

минимальному угнетению дыхания и кровообращения он может быть использован у больных с сердечной пато­логией.

Оксибутират натрия (ГОМК). Оксибутират на­трия — натриевая соль гаммаоксимасляной кислоты. Обладает гипнотическим (снотворным) и более слабым анальгезирующим действием.

Общепринятой методикой является внутривенный путь введения 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Дозы применения препарата составляют от 40—50 мг/кг для до­стижения гипнотического действия и 60—80 мг/кг массы для достижения хирургической стадии наркоза. Для по­лучения адекватной аналгезии оксибутират натрия при­меняют с анальгетиками, закисью азота, барбитуратами, фторотаном.

Особенностью ГОМК является самостоятельная фаза глубокого сна, но отсутствует при этом адекватная хирур­гическая стадия наркоза, которая достигается более высо­кими концентрациями.

Значительное распространение ГОМК получил в 70— 80-е гг. как малотоксичное средство, не влияющее на сис­тему дыхания и кровообращения, не угнетающее клеточ­ный метаболизм. Последнее свойство в сочетании со спо­собностью обеспечивать процессы окисления и фосфори-лирования повышает устойчивость тканей организма к гипоксии и позволяет его считать протектором антигипок-сической активности, обеспечивающей наилучшую защи­ту печени, мозга, почек при критических состояниях.

К недостаткам ГОМК следует отнести малую управля­емость анестезии, длительное пробуждение, что нежела­тельно при его использовании в амбулаторных условиях.

Отчетливое седативное, антипсихотическое и проти-восудорожное действие ГОМК в малых дозах (100—200 мг) делает его препаратом выбора для преднаркозной под­готовки, являющейся одновременно средством премеди-кации и базисного наркоза. Целесообразно в подобных си­туациях его пероральное введение, особенно в детской практике. Наркотический сон наступает через 35—40 мин., достигая максимума к 1,5 часам при сохранении са­мостоятельного дыхания. При этом утрачивается необхо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 9 7

дямость в ИВЛ, но возникает необходимость дополнения анестезии другими средствами: местно-инфильтрацион-ной и проводниковой анестезией, масочной ингаляцией закиси азота, внутривенным введением малых доз нарко-тическ их ан ал ьгети к о в.

ГОМК применяется как моноанестетик с целью уве­личения устойчивости к гипоксии. Наиболее оправдан­ным является применение его для целей базис-наркоза, при поддержании длительной анестезии, что обусловлено большой терапевтической широтой, длительным наркоти­ческим действием, слабыми анестетическими свойствами и мощиой потенцирующей активностью. Благодаря ми­нимальной токсичности и возможности перорального введения препарат особенно ценен в практике детской и гериатрической хирургии (Осипова Н.А., 1988; Островс­кий В. Ю., 1972).

Кетамин (кеталар, к а липсол). Актуальным ос­тается поиск эффективных препаратов для наркоза в ам­булаторной стоматологии. Поэтому понятен тот интерес, который был вызван у ааестезиологов к появлению кета- мина и его аналога калипсола.

Наркотическое средство кетамин обладает выражен­ным «диссоциативнмм» и селективным действием, угнета­ющим подкорковые структуры, стимулирующим лимбичес-кую систему и ретикулярную формацию (Дарбинян Т.М., 1983; Domino E.F. et al., 1982; Klausen N.0„ 1983).

Используют кетамин в качестве анестетика для ввод­ного, базисного и мононаркоза в дозах 1—2 мг/кг внутри -венно и в дозах 4—7 мг/кг внутримышечно. Для поддер­жания общей анестезии применяют кетамин 0,5 мг/кг внутривенно и 3 мг/кг внутримышечдо.

В отличие от известных наркотических средств кли­ника кетаминового наркоза имеет некоторые особенности. Через 5—10 сек. после начала внутривенного введения у больных утрачивается сознание. Больной лежит с откры­тыми глазами, все рефлексы живые, может наблюдаться нистагм. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окрас­ки. Артериальное давление повышается на 20—30 мм рт. ст., пульс учащается на 10—20 ударов в 1 мин., дыхание сохраняется в полном объеме. Из-за способности кетамина

4 3ai. i2

оказывать избирательное стимулирующее действие на лимбические структуры головного мозга, его относят к группе галлюциногенов. Поэтому начальные этапы разви­тия наркотического состояния сопровождаются возбужде­нием или вегетативными расстройствами в виде гипертен-зии или тахикардии.

Одновременное использование нескольких препара­тов (анальгетик, атарактик, гипнотик) позволяет прово­дить адекватную анестезию для любой категории стомато­логических больных, включая использование всех основ­ных факторов современной анестезии: сон, аналгезию, релаксацию. Клиническая картина кетаминовой анесте­зии у стоматологических больных, когда применяются минимальные дозы (субнаркотические), характеризуется стимулирующим влиянием препарата на сердечно-сосу­дистую систему с умеренным повышением АД и увеличе­нием частоты сердечных сокращений (ЧСС) без признаков нарушения ритма. Увеличение среднего АД и возрастание минутного объема кровообращения, сопровождалось сни­жением систолического объема и общего периферического сопротивления. Избыточная стимуляция гемодинамики при «чистой» кетаминовой анестезии не может быть реко­мендована у больных с высоким хирургическим и анесте­зиологическим риском, при декомпенсированных заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы.

Седуксен и дроперидол уменьшают чрезмерную ги-пертензию при комбинированной анестезии. Снижение артериального давления и урежение пульса под влиянием этих препаратов, вероятно, связано с гемодинамическими свойствами дроперидола, которое проявляется возраста­нием периферического кровенаполнения (Кузин И.И., 1977), снижением периферического сопротивления и цен­трального венозного давления (Бунятян А.А., 1968) и оказывает умеренное вазоплегическое действие (Мещеря­ков А.В., 1971). Применение комбинации кетамин-дропе-ридол и кетамин-седуксен позволяет предотвратить или смягчить побочное действие мононаркоза кетамином со стороны системы кровообращения. Сочетание кетамина и закиси азота при плановых оперативных вмешательствах следует признать оптимальным средством для выключе-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 99

ния сознания в связи с управляемостью и минимальной токсичностью этой смеси.

При продолжительных плановых оперативных вме­шательствах оправдана следующая методика кетамино­вой анестезии: в качестве премедикации пациентам на ночь назначали снотворные и седативные средства, а за 30 мин. до операции вводили седуксен в дозе 5—10 мг внутримышечно, 20 мг промедола, 0,5 мг атропина. Ин­дукция проводилась с помощью внутривенного введения седуксена 0,3 мг/кг массы и кетамина 5 мг/кг. Для выклю­чения дыхания и миоплегмии применялась тест-доза туба-рина (7,5 мг) и деполяризующего релаксанта (150—200 мг), после чего проводилась интубация трахеи. Для поддер­жания общей анестезии кетамин вводился фракционно 3—5 мг/кг массы в сочетании с дроперидолом (0,5 мг/кг) в потоке закиси азота с кислородом в соотношении 3:1. Искусственная вентиляция легких осуществлялась аппа­ратом РО-5 или РО-6 в режиме умеренной нормо- или гипервентиляции (Грицук С.Ф., 1981).

В амбулаторной стоматологической практике приме­нение кетамина в сочетании с атарактиками не влияло на спонтанную вентиляцию легких, не вызывало депрессии дыхания, сохраняло гортаноглоточные рефлексы. Эти особенности кетаминовой анестезии важны у пациентов при лечении зубов. Внутримышечное и внутривенное вве­дение кетамина при амбулаторном приеме характерно со­хранением в течение непродолжительного времени после-наркозной депрессии и мышечной вялости.

Кетамин широко применяется в неотложной стома­тологии. Его свойства не вызывать депрессию дыхания и сохранять функцию гортаноглоточных рефлексов при­меняется при общей анестезии у больных флегмонами челюстно-лицевой области и дна полости рта.

В неотложной стоматологии применяют следующую методику кетаминовой анестезии: премедикацию атропи­ном в общепринятых дозировках. Вводный наркоз и под­держание общей анестезии проводится в двух вариантах:

седуксен 10 мг, калипсол 2 мг/кг, а для поддержания анестезии — 1 мг/кг; седуксен 10 мг, калипсол 1 мг/кг, со-мбревин 500 мг. Наркоз проводят на фоне самостоятельно­го дыхания.

У больных с острыми воспалительными процессами в челюстно-лицевой области введение кетамина сопровож­далось повышением среднего АД на 25 %, увеличением частоты сердечных сокращений на 20 % и одновременного возрастания минутного объема кровообращения (рис. 17). Обычно к концу операции наблюдалось снижение минут­ного объема кровообращения до исходного уровня.

Исследование фармакокинетики калипсола позволяет считать, что она укладывается в рамки двухкамерной мо­дельной системы. В течение 1 ч. концентрация препарата в крови изменялась с 1,5 до 0,3 мкгс/мл при Т 1/2 = 6,8 мин., Т 1/2 =° 61,8 мин. При применении калипсола на фоне седуксена концентрация препарата снижалась с 1,2 до 0,4 мкг/мл при Т 1/2 = 6,7 мин, Т 1/2 = 145,6 мин. (рис. 18). Как видно из полученных результатов, введение калипсо­ла на фоне седуксена приводит к удлинению В — фазы, уменьшению скорости выведения калипсола. Оказалось, что введение калипсола без седуксена приводит к анальге-тическому эффекту продолжительностью 10 ± 2,5 мин., через 14 ± 2 мин. больной начинал вступать в контакт и через 20 — 2,5 мин. полностью возвращался к исходному состоянию. Таким образом, введение седуксена увеличи­вает время биологической жизни калипсола и коррелиру­ет с клиническими данными, т.е. увеличение времени анальгетического действия, времени возвращения к адек­ватному состоянию (Лепахин В.К. и др., 1981).

Специфическим отличием кетамина от всех других видов общей анестезии является картина гиперсинхрон-ного — ритма в ЭЭГ, сочетающаяся с нарушением или по­терей сознания, анестезией, амнезией и особым сочетанием симптомов вегетативной (гипертензия, тахикардия), пси­хоэмоциональной (галлюцинации, делирий) и моторной (судороги) активацией (Осипова Н.А., 1988).

Таким образом центральное действие кетамина ха­рактеризуется первичной активацией лимбической систе­мы мозга с последующим распространением возбуждения на кору и подкорковые структуры. На фоне распростра­ненного возбуждения ЦНС наступает дезорганизация бо­левого проведения и появление побочных реакций. Это делает нецелесообразным использование кетамина в чистом виде. Наши данные подтверждают необходимость сочета-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 101

ныйпк⁴'"''¹'⁰¹'⁶' ^{щпьса СА}^ - среднее артериальное давление, МОК - минут­ный объем кровообращения. ОПС - общее периферическое сопротивление

с rhn^^{0 17 динамика} гемодинамических показателей у больных ч"1егмонамм в челюстно-лицевой области при калипсоловой анестезии

Рис. 18. Клиническая фармакокинетика калипсола

ния кетамина с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам), обладающих прямым тормо­зящим действием на лимбические структуры мозга, устра­няющие симптомы вегетативной и психомоторной актива­ции и стабилизирующие течение анестезии.

Особенности современного комплексного анестезио­логического обеспечения амбулаторных стоматологичес­ких вмешательств и жесткие требования к созданию усло­вий комфорта для стоматолога практически исключают

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 103

применения традиционной объемной искусственной вен­тиляции легких (ИВЛ). В последнее десятилетие методи­ки использования ингаляционных средств для анестезии при амбулаторных стоматологических операциях подвер­глись пересмотру.

Доминирующее значение приобрела тотальная внут­ривенная анестезия (ТВА), явившаяся средством выбора при терапевтических и хирургических вмешательствах. Такой подход обусловлен анатомо-топографическими осо­бенностями черепно-лицевой области и полости рта. При этом операционное поле полости рта находится в зоне, где проходит газовоздушная струя для вентиляции легких и располагаются наконечники с жидкоструйными и воз­душными потоками. Это затрудняет применение ларинге-альных масок, которые могут создавать непреодолимые препятствия для проведения санации полости рта.

В этой связи поиски новых препаратов для ТВА и внедрение их в современную клиническую практику сто­матологии и оперативной черепно-лицевой хирургии яв­ляются чрезвычайно актуальной задачей.

Гипотетически идеальный препарат для наркоза в сто­матологии должен отвечать требованиям конкретной кли­нической ситуации, которая нередко наблюдается в амбу­латорной стоматологической практике: отек тканей полости рта, наличие операционной раны, снижение вентиляции за счет сужения воздухопроводящих путей и др. Он должен оказывать надежный эффект без побочного влияния на кровообращение и дыхание, не влиять на метаболизм дру­гих медикаментов, иметь короткий период полураспада независимо от состояния внутренних органов.

Задачей исследования явилась разработка в отделении анестезиологии ЦНИИС различных методик ТВА на основе нового внутривенного анестетака дипривана (пропофол) «Zenaca» Англия.

Диприван, анестетик, обладающий кратковремен­ным действием, вызывает быстрое наступление сна без возбуждения в дозировках 2,5—3,0 мг/кг. Препарат мо­жет быть использован как для вводного наркоза, так и для поддержания анестезии. Как компонент ТВА, он мо­жет применяться во всех случаях, когда необходим пред­сказуемый анестетик, не влияющ.ий на основные системы

организма. Диприван обладает коротким периодом полу­выведения, высоким клиренсом, который осуществляется в печени. Конъюгаты дипривана удаляются с мочой.

Эти свойства дипривана легли в основу исследований методик ТВА в клинической амбулаторной стоматологии и черепно-лицевой хирургии.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1231 | Нарушение авторских прав