АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизмы тромбообразования в артериях

Ключевыми механизмами тромбообразования в артериях являются: 1) повреждение сосудис­того эндотелия; 2) локальный ангиоспазм; 3) адгезия тромбоцитов к участку обнаженного су­бэндотелия; 4) агрегация тромбоцитов как на поверхности адгезировавших клеток, так и в отдалении от них; 5) активация свертывающей способности крови при снижении ее фибриноли-тических свойств.

Повреждение эндотелия может носить как травматический, так и метаболический ха­рактер. В первом случае происходит обнажение тромбогенных компонентов базальной мембраны - коллагена, эластина и микрофибрилл с после­дующей адгезией к ним тромбоцитов и образо­ванием первичного гемостатического «гвоздя». Во втором случае эндотелий сохраняет морфоло­гическую целостность, однако в функциональ­ном отношении он не может обеспечить полноценную кровесовместимость к тромбоцитам и другим форменным элементам крови за счет потери способности:

1) синтезировать антитромботические, проти-восвертывающие и фибринолитические вещества (активатор плазминогена, простациклин, фактор релаксации - N0, гепариноподобные протеогли-каны гепаран- и дерматансульфат);

2) инактивировать прокоагулянтные вещества (V, VIII, IX и X коагуляционные факторы, тром­бин, тромбопластин);

3) метаболизировать биологически активные вещества - гормоны, медиаторы белковой и ли-пидной природы, которые прямо или косвенно влияют на систему гемостаза и стенку кровенос­ных сосудов (биогенные амины, простагланди-ны, тромбоксан А, лейкотриены, тромбоцитак-тивирующий фактор - ТАФ, адениловые нукле-отиды, атерогенные липопротеиды, вазоактивные пептиды, плазменные кинины).

Нарушение метаболической функции эндоте-лиальных клеток приводит к развитию внутри-

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

:судистого свертывания крови независимо от s структурных перестроек, которые могут за­екать тромботический процесс. При травматическом повреждении сосуда эомбоз начинается с адгезии тромбоцитов к |стку деэндотелизации. Последняя включает рв этапа: 1) активацию тромбоцитарной мемб- члы; 2) фиксацию активированных тромбоци-вш к галактозиловым группам молекулы кол-ьгена; 3) сокращение тромбоцитов с появлени­ях псевдоподии.

Активация тромбоцитов является сложным таболическим процессом, связанным с хими-кой модификацией тромбоцитарных мембран аддукцией в них фермента гликозилтрансфе-оы, который взаимодействует со специфичес­ки рецептором на молекуле коллагена и обес- чивает тем самым «посадку» тромбоцита на Иввдотелий. Наряду с гликозилтрансферазой активи-тся и другие мембраносвязанные ферменты, астности фосфолипаза А₂, обладающая наи-лыпей аффинностью по отношению к фосфа-виэтаноламину. Гидролиз последнего запус-I каскад реакций, включающих высвобож-яе арахидоновой кислоты и последующее об-жание из нее под действием фермента цик-еназы короткоживущих циклических Ююерекисей PGN₂ и PGG,,, трансформирую-и под влиянием фермента тромбоксансин-вы в один из самых мощных индукторов аг-ши тромбоцитов и вазоконстрикторов - тром-Ъкгая А,.

Активированный тромбоцит представляет со-своеобразную «пулю», нацеленную на деэн-вввированный участок. Достигнув этого уча-тотчас распластывается на коллагене и екает псевдоподии. Однако для успешной ковки» тромбоцита с коллагеном необходи-сзательное присутствие фактора Виллебран-\зменного фибронектина. В отсутствие белков адгезия не происходит.)ормация тромбоцитов, посаженных на ген, и изменение их формы являются ти­ле сократительным процессом. В нем при-г участие весь тот набор сократительных ав актомиозинового комплекса, который >ует сокращение гладкомышечных кле-

тевая роль в сократительном акте уделя- i транспорту Са²⁺ из плотной тубулярной

системы, являющейся эквивалентом саркоплаз-матического ретикулума мышц, в цитоплазму. Другие кальциевые пулы, а их в тромбоцитах четыре (плотная тубулярная система, цитоплаз­ма, плотные тельца и митохондрии), не принима­ют участия в этом процессе. Регуляция транс­порта Са²⁺ осуществляется Са²⁺-связывающими белками, из которых наиболее значительную роль играет кальмодулин.

Для выполнения транспортной функции Са²⁺-связывающие белки должны находиться в фос-форилированном состоянии. Фосфорилирование внутриклеточных белков регулируется протеин-киназами циклического 3',5'-аденозинмонофос-фата (цАМФ). Следовательно, транспорт Са²⁺ и сокращение тромбоцитов тесным образом связа­ны с внутриклеточным содержанием цАМФ. Сни­жение в тромбоцитах уровня цАМФ является одним из ранних критериев нарушения функцио­нального состояния тромбоцитов.

Неблагоприятные последствия аккумуляции внутриклеточного Са²⁺ в сократившихся тром­боцитах связаны по меньшей мере с четырьмя эффектами: 1) разрывом микротрубочек, выпол­няющих в тромбоците функцию цитоскелета; 2) активацией гуанилатциклазы и усилением син­теза циклического 3', 5'ГМФ, обладающего про-агрегирующим действием; 3) повышением актив­ности фосфолипазы А₂ с последующей генера­цией тромбоксана А₂ и 4) индукцией фосфоли­пазы С, «нарабатывающей» продукты фосфо-инозитидного обмена (1,2-диацилглицерол, фос-фатидная и лизофосфатидная кислоты), повы­шающие агрегационную способность тромбоци­тов как зависимым, так и независимым от тром­боксана А,, путем.

Адгезия тромбоцитов к субэндотелию яв­ляется, по существу, I стадией на пути фор­мирования артериального тромбоза. Вслед за ней наступает II стадия агрегации тромбоцитов, со­стоящая, в свою очередь, из двух последователь­ных фаз. Первая фаза характеризуется деграну-ляцией и выбросом из тромбоцитов содержимо­го плотных телец (АДФ, АТФ, АМФ, Фн, адре­налина, норадреналина, серотонина, гистамина, ионов Са²⁺ и др.), вторая - содержимого а-гра-нул (лизосомальные ферменты и др.). При этом мембраны депонирующих гранул сливаются с плазматической мембраной и мембраной каналь-цевой системы тромбоцитов, связанных с повер­хностью, в результате чего образуется брешь, че-

рез которую содержимое органелл выбрасывает­ся наружу.

Появление в кровотоке компонентов тромбо-цитарных гранул приводит к активации сосед­них интактных тромбоцитов, приклеиванию их друг к другу и к поверхности адгезированных клеток, а в конечном счете - к формированию крупных агрегатов, составляющих основу тром-боцитарного тромба. Одновременно возникает спазм сосуда, вызванный локальным выделени­ем тромбоксана А₂ и других вазоактивных ве­ществ.

На практике наибольшее диагностическое значение для выявления повышенной агрегации придается высвобождению в кровоток компонен­тов плотных телец: АДФ, серотонина, Р-тром-боглобулина и 4-го фактора.

Важную роль играет и уровень 3-го тромбо-цитарного фактора, отражающего изменения

топографии мембранных фосфолипидов, экспо­зицию на поверхности тех из них, которые в норме находятся в «глубине» плазматической мембраны. К ним, в частности, относится фос-фатидилсерин, мигрирующий на наружную по­верхность мембраны тромбоцитов взамен сфин-гомиелина по типу «флип-флоп».

Агрегация тромбоцитов не развивается в от­сутствие внеклеточного Са²⁺, фибриногена и бел­ка, природа которого пока не выяснена. После­дний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией Гланцмана.

Заключительная стадия тромбогенеза свя­зана с активацией контактных факторов плаз­менного гемостаза, которые адсорбируются на поверхности агрегированных тромбоцитов и за­пускают «внутренний каскад» свертывания кро­ви, завершающийся выпадением нитей стабили­зированного фибрина и консолидацией тромба.

гаку также способствует снижение фибрино-гтнческой активации крови, ответственной за.жзис фибриновых сгустков.

Наряду с «внутренним каскадом» в процесс 1ромбообразования включается и «внешний кас­кад» свертывания крови, связанный с высвобож-евием тканевого тромбопластина.

Активация плазменного гемостаза может воз-жкать и при отсутствии контактных факторов. >этом случае тромбоциты сами запускают «внут-еиний каскад» путем взаимодействия экспони-«■анного на их поверхности V фактора с Ха­рактером плазмы, который быстро катализиру-: древращение протромбина в тромбин. Таким образом, тромбоциты выполняют уни-Еюьную роль поверхности, связывающей два хновных звена процесса внутрисосудистого тромбообразования - агрегацию и выпадение сгустка фибрина.

Важно учитывать, что образование полимеров горина в артериальной циркуляции всегда ог-ьннчено и происходит дистальнее тромбоцитар-н «головки» тромба. Это объясняется высокой яростью кровотока, облегчающей разведение ■даление активированных белков свертывания, вторые обеспечивают достаточную доставку гнбиторов свертывания - антитромбина III, фактора гепарина II, протеинов Сив. Помимо тромбоцитов в образовании внутри-■даистых тромбов принимают участие и дру-тки крови, в частности эритроциты и социты. Способность указанных клеток к оукции тромботического процесса связана не -гъко с пассивным захватом их фибриновой яыо, но и активным воздействием на гемоста-й процесс. Последнее особенно наглядно яется при гемолизе эритроцитов, фовождающемся обильным «наводнением» шаатмы АДФ и развитием необратимой агрега­ту тромбоцитов.

1ередко причиной развития артериального

5оза являются эритроцитоз, приводящий к

жашчению вязкости крови и застою ее в систе-

«шкроциркуляции, сфероцитоз и серповид-

очная анемия, при которой закупорка

ких сосудов может произойти вследствие

гаи эритроцитами эластичности и деформи-

хгги, необходимых для преодоления сопро-

;ения в системе мелких сосудов. Имеются

ьзательства того, что эритроциты в силу круп-

азмеров оттесняют циркулирующие рядом

с ними в потоке крови тромбоциты к периферии и облегчают адгезию последних к субэндотелию.

Роль лейкоцитов в механизмах тромбообра-зования изучена менее подробно, однако извест­но, что в лейкоцитах активно синтезируются продукты липоксигенного пути метаболизма ара-хидоновой кислоты, и в частности, лейкотрие-ны, которые способны оказывать существенное влияние на активность тромбоцитарной тромбок-сансинтетазы с образованием тромбоксана А₂. К тому же в нейтрофилах и других клетках грану-лоцитарного ряда синтезируется тромбоцитакти-вирующий фактор, который тоже может стиму­лировать повышенную агрегацию тромбоцитов и развитие артериального тромбоза.

Из других внутриклеточных компонентов лей­коцитов, высвобождение которых при острых или хронических воспалительных процессах, а также сепсисе, способно активировать циркули­рующие в крови интактные тромбоциты и за­пускать внутрисосудистую агрегацию, наиболь­шее значение имеют супероксидные и гидро-ксильные анионрадикалы, лизосомальные гид­ролазы, ферменты, расщепляющие гепарин, про-теиназы типа нейтрофилина и др.

К тромбогенным компонентам лимфоцитов относятся лимфокины, высвобождающиеся, к примеру, из Т-эффекторов при реакциях замед­ленного типа.

Принципиальная схема механизма тромбооб-разования в артериях представлена на рис. 46.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1309 | Нарушение авторских прав