АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизмы тромбообразования в венах

Венозные тромбозы возникают в результате активации плазменного звена гемостаза, что су­щественно отличает их от артериальных тром­бозов, развивающихся на почве сосудисто-тром-боцитарных конфликтов.

Активации плазменного гемостаза в венах благоприятствует гемодинамическая ситуация, создающаяся вблизи венозных клапанов и в ме­стах бифуркаций с замедленным турбулентным потоком крови. Именно в этих «критических» областях возникают ситуации, способствующие адсорбции контактных факторов (XII фактор Хагемана, высокомолекулярный кининоген, пре-калликреин и XI фактор) на отрицательно заряженных структурах обнаженного субэндоте­лия и запуску внутреннего каскада свертывания

крови. При этом активированный XII фактор расщепляет расположенный рядом прекаллик-реин, связанный с кининогеном, превращая его в калликреин, и активирует фактор XI. После­дний, в свою очередь, активирует IX фактор, который взаимодействует с активированным фактором Vlllca. Образующийся комплекс VHIca-IXa расщепляет и активирует ближайшие моле­кулы фактора X, связанного с фосфолипидами тромбоцитов через остатки у-карбоксиглютама-та. В дальнейшем фактор Ха фиксируется на поверхности тромбоцита и присоединяет моле­кулы активированного фактора V (Va). Молеку­лы фактора V либо адсорбируются тромбоцита­ми из плазмы и затем активируются тромбоци-тарными протеазами, либо высвобождаются в активированной форме из сс-гранул.

На поверхности тромбоцитов комплексы Ха-Va соседствуют с молекулами протромбина (фак-

Мамбраносвязанные реакции
XIII _Са,
1< ---------- "

Рис. 47. Патогенез венозного тромб 198

тор II). Под влиянием фактора Ха протромбин внутри этого комплекса расщепляется на две части. Первая содержит все остатки у-карбок-сиглютамата и может в течение некоторого вре­мени оставаться в связанном с тромбоцитами состоянии. Вторая часть поступает в кровоток (тромбин, Па). На заключительном этапе тром­бин отщепляет 2 пептида от молекулы фибрино­гена и превращает его сначала в мономерную форму фибрина, а затем - в полимерную. Обра­зуется типичный венозный тромб, стабилизиро­ванный нитями полимеризованного фибрина.

Тромбин и полимеры фибрина могут ге­нерироваться также и внешним путем, который инициируется поступающими в кровоток фосфо-липопротеидными мембранами разрушенных клеток и тканей. Последние связывают через Са²⁺-мостики у-карбоксиглютаматиые остатки витамин К-зависимого профермента фактора VII и превращают его в активный фактор Vila. Од­новременно на поверхности мембран эндотелио-цитов активируются факторы X, V и II со всеми вытекающими последствиями.

Процесс формирования тромбиновых масс в венозной системе лимитируется системой инги­биторов свертывания крови. К ним помимо плаз-мина можно отнести антитромбин III - белок, связывающий факторы ХНа, Х1а, Ха, 1Ха и Па, кофактор II гепарина (специфический белковый ингибитор тромбина), протеины С и S.

В норме молекулы антитромбина III присут­ствуют в циркулирующей крови и связываются с поверхностью эндотелиальных клеток через гепаран-сульфатированный мукополисахарид. Последний участвует также в инактивации тром­бина кофактором II гепарина.

Протеины С и S являются витамин К-зависи-мыми белками, циркулирующими в крови и свя­зывающимися через остатки у-карбоксиглютама-та и Са²⁺ с мембранами эндотелиоцитов и тром­боцитов (протеин S). Физиологическая роль этих белков заключается в том, что они участвуют в инактивации Villa и Va. Механизм инактива­ции включает связывание тромбина специфичес­ким рецептором тромбомодулином, локализован­ным на мембране эндотелиоцитов, и активацию комплексом тромбин-тромбомодулин циркулиру­ющего в крови протеина С. Далее активная мо­лекула протеина С соединяется в крови с моле­кулой протеина S и образуется комплекс, вызы­вающий протеолиз и элиминацию активирован-

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

£ кофакторов свертывания, не обладающих Чвгентативной активностью (Villa и Va).

Активированный протеин С способен уси- жвать локальную фибринолитическую ак-сзность. Этот эффект может иметь место из-за к*ального разрушения протеином С ингибито-астиватора плазминогена, который высвобож- гся из лизосом поврежденных эндотелиоци-■ ■ других тканевых структур. В целом соче- шие действия антитромбина III и системы про­теинов С и S в норме предотвращает распростра­нение свертывания на неповрежденную часть со­суда. При развитии венозного тромбоза этот ме­ханизм не «срабатывает».

Принципиальная схема механизма тромбооб-разования в венах представлена на рис. 47.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 994 | Нарушение авторских прав