АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача 10. Вспышка ВИЧ-инфекции (25 случаев) в 1987 г

Пациента К., 35 лет, обследовали в феврале 1987 г. на антитела к ВИЧ в связи с появлением у него на конечностях, лице, слизистой рта, прямой кишки и на половом члене элементов саркомы Капоши. Обследуемый оказался серопозитивен к ВИЧ. Больной сообщил, что он пассивный гомосексуалист, не имевший половых контактов с женщинами. Наркотики никогда не употреблял. В 1975-1980 гг. имел гомосексуальные контакты с жителями южных районов России. По рассказам К., летом 1981 г. он вступил в половую связь на острове Занзибар с местным жителем. Связь продолжалась более полугода. В марте 1982 г. связь с первым партнером прекратилась, в этот период у К. было однократное анальное сношение ещё с одним аборигеном Восточной Африки.

В середине июля 1982г. у К. появилась лихорадка, сопровождавшаяся головной болью, бессонницей и высыпанием пятнистой сыпи на лице и туловище, диареей. Так как состояние К. внушало опасения, а диагноз оставался неясен, ему пришлось вернуться в Россию, на лечение в Москву. Через 5 месяцев после улучшения состояния он уехал в родной город. Сыворотка крови, предположительно взятая от К. в июне 1982 г. и исследованная на антитела к ВИЧ в 1987 г., была серонегативна к ВИЧ. В дальнейшем у К. развилась типичная картина ВИЧ-инфекции.

Первое эпидемиологическое расследование этого случая было проведено в 1987 г. У К. в период с лета 1983 г. по январь 1987 г. было 22 половых партнера (рис. 19а, цв. вкл.). Все они были обследованы в 1987 г. и у пятерых обнаружены антитела к ВИЧ (№ 1-5). При серологическом исследовании в 1987 году установлено, что антитела к ВИЧ имели жена (№ 7) одного (№3) из зараженных партнеров К. и её ребенок а также одна (№8) из обследованных сексуальных партнерш этого мужчины и 5 из 6 реципиентов его крови (№ 10-14), которую он сдавал в качестве донора. Другой серопозитивный партнер К. стал источником заражения одной (№6) из пяти обследованных сексуальных партнерш. Таким образом, при первичном эпидемиологическом расследовании было установлено заражение 13 лиц (позитивный ребенок женщины №7 впоследствии оказался незараженным и материнские антитела у него исчезли) от одного первоисточника, завезшего ВИЧ предположительно из Восточной Африки.

В дальнейшем, однако, передача ВИЧ не прекратилась. От №2 заразилась половым путем ещё одна женщина(№9). Были выявлены ещё две женщины, предположительно инфицированные половым путем от №3 - №16 и 17. От женщин № 10 и 8 заразились через 2 года их ранее бывшие серонегативными мужья, пренебрегавшие барьерной контрацепцией. (В этих случаях суденбное разбирательство не предпринималось.) по счастью, три ребенка (от №6,7,9), которые первоначально были серопозитивны, в последующем выбыли из-под наблюдения в связи с тем, что антитела к ВИЧ у них не исчезли, а клинические признаки ВИЧ-инфекции не наблюдались более 3 лет.

В 1990 г. был выявлен по клиническим показаниям № 20, 1971 г.р. При проведении эпидемиологического расследования были обеспечены 34 донора, от которых ему в 1985 г. была перелита кровь в связи с хирургическим заболеванием (гнойный перитонит) все с негативным результатом. Наличие половых партнеров до времени обследования №20 отрицал. Так как ранее были обнаружены очаги внутрибольничной инфекции ВИЧ, то было проведено серологическое обследование 126 из 349 детей, одновременно находившихся с № 20 на лечении в областной больнице, но все они были серонегативными. Однако было установлено, что в 1985 году в той же больнице с № 20 находился № 14, хотя время их пребывания и не совпадало.

Лишь в 1992 г. был обнаружен серопозитивный ребенок №19, у которого не было других факторов риска, кроме пребывания в областной больнице в один промежуток времени и в одной палате с №14. Позднее №19 и 20 также оказались в одном отделении, что позволило считать вполне вероятным, что №19 и 20 были заражены впоследствии нарушения правил эпидемиологического режима, в частности правил использования инструментов для парентеральных вмешательств. У обоих пациентов был установлен подключичный катетер, в который вводили многочисленные препараты.

Между тем в 1991-1992 гг. были выявлены серопозитивные женщины № 22 и 25, назвавшие № 20 среди своих половых партнеров. Прочие их партнеры были серонегативными. Эпидемиологическое расследование выяснило, что уже после установления диагноза ВИЧ- инфекции № 20 имел половые связи с 11 женщинами. Серопозитивной через год после женитьбы стала его жена (№21). У № 22 и 25 родились дети № 23 и 26, у которых в настоящее время имеются все признаки инфицирования ВИЧ.

Весьма интересно, что пациенты № 3, 7, 10-17, 19-23 проживали в одной области, где до последнего времени не было обнаружено постоянно проживающих инфицированных ВИЧ-лиц, хотя с 1987 года по октябрь 1995г. было обследовано на антитела к ВИЧ 1274994 пробы крови местных жителей, при населении 1168200 человек (на 01.01.95) (№25 приезжала туда погостить к родственникам из соседнего независимого государства). Практический интерес представляет тот факт, что 320 ещё в 1992 г. привлекался к судебной ответственности за «поставление в угрозу заражения» ВИЧ вышеуказанных женщин, которые тогда ещё не были серопозитивны. Тогда его защита строилась на том, что он сам был «невинной» жертвой врачей, впоследствии чего суд ограничился условным наказанием.

К числу заслуживающих интереса событий следует отнести брак между пациентом № 1 и женщиной № 24, которая до этого была инфицирована предположительно при половой связи с африканцем.

Таким образом, по данным эпидемиологического расследования вполне можно считать, что общее число зараженных при завозе инфекции, вызванной ВИЧ, на территории бывшего СССР составило 25 (без К.). следует отметить, что эти случаи заражения происходили, несмотря на то, что все лица, от которых происходило заражение, были уведомлены об уголовной ответственности за инфицирование других лиц.

Изучение образцов полученных от девяти человек, проживающих в Смоленской области, с помощью метода анализа электрофоретической подвижности гетеродуплексов, подтвердило результаты эпидемиологического расследования. Все исследованные нами вирусы относились к субтипу А. Электрофоретическая подвижность гетеродуплексов, образуемых между № 19 и стандартом, принадлежащим к субтипу А (в данном случае это SF170, выделенный в Руанде), оказалась существенно выше по сравнению со стандартами принадлежащими к другим субтипам. Аналогичные данные были получены для пациентов №3, 10-14, 20-22.

От пациентки № 24 был выделен ВИЧ, относящийся к субтипу D, который в настоящее время изучается.

Метод определения электрофоретической подвижности гетеродуплексов в первую очередь предназначен для определения субтипа вируса, однако с его помощью можно также оценивать степень генетического родства между образцами, принадлежащими к одному и тому же субтипу. Из-за высокой степени гетерогенности вирусных геномов, даже выделенных от одного и того же пациента, не всегда удается сделать однозначный вывод о наличии эпидемиологической связи между двумя инфицированными пациентами. Однако обнаруженная нами высокая степень гомологии, наблюдаемая между вирусами, выделенными от наших пациентов, свидетельствует об их эпидемиологической связи. Важно также подчеркнуть, что, несмотря на некоторые различия в вариабельности, все исследуемые образцы, относящиеся к субтипу А, характеризовались одним и тем же распределением подвижности гетеродуплексов, образуемых со стандартами того же субтипа. Все изученные образцы оказались наиболее близкими к стандарту SF170 при их сравнении с другими стандартами субтипа А (RW20, RW9, 1C 144). Электрофоретическая подвижность гетеродуплексов, формируемых между образцами одной группы, была достаточно высокой. Величина внутригрупповой генетической изменчивости в этой области гена еnv, определенная с помощью стандартной калибровочной кривой, составила 3-5%. Можно также отметить, что заражение К. именно субтипом А связано с проживанием в Африке, где этот субтип более распространен.

Таким образом, мы имеем все основания утверждать, сто от К. ВИЧ распространился на 25 человек, и эта цепочка передачи является самой длинной и наиболее уникальной из описанных в литературе. В ней отмечена передача ВИЧ (субтипа А) половым путем от мужчины к мужчине при анальном половом контакте, т мужчины к женщине и от женщины к мужчине при вагинальных контактах, при переливании инфицированной крови и, вероятно, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструмента, а также передача от матери к ребенку. Эти данные показывают, что субтип А ВИЧ-1 способен распространяться любым из известных путей передачи ВИЧ, хотя ранее его выделяли преимущественно от лиц с гетеросексуальной ориентацией.

(По материалам В.В. Покровского, А.Ф. Бобковой, Н.Н. Ладной и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. №6. С. 30-34.)

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 891 | Нарушение авторских прав