АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача 11. Вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии

Одним из ведущих возбудителей внутрибольничных инфекций из числа грамотрицательных неферментирующих бактерий, является Pseudomonas aeruginosa. Особую экологическую нишу для этого микроорганизма представляют отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где есть условия для быстрого формирования госпитальных штаммов и преобладают пациенты с незрелой иммунной системой, подвергающиеся разнообразным медицинским манипуляциям и массивной антибиотикотерапии.

С января по июнь среди новорожденных, находившихся в ОРИТ, были выявлены 42 ребенка, инфицированных P. aeruginosa. Увеличение числа детей, выделяющих синегнойную палочку, началось в апреле. Если в январе - марте регистрировалось один- два случая выделения P. aeruginosa, то в апреле количество таких случаев составило 6, в мае – 18, в июне – 13. Синегнойная палочка была обнаружена в слизи из зева новорожденных, мокроте, а также в секрете из эндотрахеальной трубке. А в январе – марте показатель частоты выделения синегнойной палочки на 1000 детей,бывших в отделении, колебался от 27± 11,4 до 83,3±19,3, в апреле он составил уже 187,5±60,2, а в мае и июне достиг значения 400±75,6 и 393±75,4 соответственно. При этом если в январе-марте носительство не сопровождалось какими либо клиническими проявлениями, то с апреля по июнь из числа инфицированных у 8 детей были выявлены клинические признаки пневмонии: в апреле диагноз «пневмония» был поставлен 1 ребенку, в мае-3, в июне-4 детям.

В результате типирования 36 культур P. aeruginosa, изолированных от новорожденных и из больничной среды, было установлено, что 33 (91,7±4,6%) штамма имели идентичные электрофоретические RAPD-профели и являлись близко родственными. Лишь 2 изолята, выделенные от новорожденных, и 1 из внешней среды отличались на 3 и более генетических события и не имели отношения к вспышке.

Учитывая, что из числа медицинских манипуляций, проводившихся новорожденным в ОРИТ, наиболее распространенной была искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с последующим отсасыванием секрета из эндотрахеальной трубки и зева с помощью низковакуумного электроотсасывателя Basic 036, был проведен анализ частоты формирования носительства P. aeruginosa в зависимости от предшествующей процедуры ИВЛ с помошью аналитического исследования «случай-контроль». Среди детей-носителей синегнойной палочки были выделены 2 группы: дети, находившиеся на ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, и дети, не подвергавшиеся ИВЛ. Аналогичные группы были выделены среди новорожденных, не являвшихся носителями P. aeruginosa. Для измерения статистической связи носительства и частоты ИВЛ был произведенном расчет критерия соответствия (χ- квадрат) за каждый месяц 2008г. Достоверным считали значение критерия ≥3,84.

Максимальные показатели выделения P. aeruginosa среди детей, находившихся на ИВЛ, были зарегистрированы в мае (438,8±34,9 на 1000 новорожденных) и в июне (421±34,5). В январе, феврале и в марте показатели были существенно ниже: 50±15,2, 125±23,1 40±13,7. Критерий χ- квадрат между частотой выделения синегнойной палочки и ИВЛ в январе, феврале и марте составил лишь 0,01, 0,12 и 2,24 соответственно. В апреле он оказался равным 4,41. Следовательно, пусковым фактором возникновения синегнойной инфекции нужно считать процедуру ИВЛ с последующим отсасыванием секрета. Показатель соответствия в мае и июне оказался равным 1,3 и 0,0001, то есть был недостоверным, в связи с чем можно предположить, что по мере развития вспышки к ИВЛ присоединились другие факторы риска. Об этом свидетельствуют так же достаточно высокие показатели распространенности P. aeruginosa в мае и июне среди детей, не подвергшихся ИВЛ, которые были равны 230,8±48,3 и 357±55.

Согласно нормативом Минздравсоцразвития РФ, в детских реанимационных отделениях количество электроотсосов должно соответствовать количеству аппаратов ИВЛ. В наблюдаемом ОРИТ новорожденных на 8 аппаратов ИВЛ приходилось лишь 3 электроотсасывателя, в течение дня 1 электроотсасыватель использовали для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки у нескольких детей. Подготовка аппаратуры для отсасывания слизи заключалась в том, что к аспирационной трубке отсасывателя вручную присоединяли одноразовый катетер, который вводили в зев или в эндотрахеальную трубку новорожденного, после чего проводили отсасывание секрета. Обратное забрасывание жидкости из бутыли для сбора выделений в систему «аспирационная трубка- одноразовый катетор» было исключено благодаря тому, что в конструкции электроотсасывателя предусмотрено предохранительная бутыль. Аспирационные трубки электроотсасывателя использовали многократно, при чем не стерилизовали, а лишь подвергали дезинфекции высокого уровня- в нарушении инструкции по использованию прибора. Катетеры для отсасывания слизи использовали однократные. Однако в момент соединения аспирационной трубки с катетером через руки персонала происходило его контаминация синегнойной палочкой, сохраняющейся на аспирационной трубке, что подтверждено результатами бактериологического исследования, от ребенка находившегося на ИВЛ, выделена P. aeruginosa из зева. Отсасывание слизи данному ребенку производила медсестра, с рук которой также изолирована P. aeruginosa, как из аспирационной трубке электроотсасывателя с помощью которого производилось отсасывание слизи.

Анализ результатов бактериологического контроля микробной обсемененности объектов больничной среды в ОРИТ новорожденных показал,что в январе – мае P. aeruginosa с объектов больничной среды не высевалась. В июне в 16,7± 4,8% смывов было выделено синегнойная палочка (аспирационная трубка и бутыль электроотсасывателя, руки персонала, крышка емкости для дезраствора, локтевой смеситель).Выдвинута гипотеза, что активизация эпидемического процесса синегнойной инфекции среди новорожденных в апреле, возникшая вследствие нарушения правил проведения процедуры ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, привела к накоплению синегнойной палочки на объектах больничной среды, которые, по-видимому, стали выполнять роль резервуаров и одновременно факторов передачи P. aeruginosa, что и пролонгировало в мае – июне эпидемическую ситуацию.

При анализе антибиотикоустойчивости P. aeruginosa, установлено, что с января по май у новорожденных не выявлялись штаммы, резистентные к цефтазидиму, а в июне их число составило 21,7 ± 8,6%. Штаммы резистентные к цефоперазону, впервые обнаружили в апреле (16,7± 5,2%), в июне их доля была равна уже 69,6± 9,6%. Культуры резистентные к цефепиму, с января по апрель не выделялись, в мае же их удельный вес составил 55,6±11,7%, в июне - 69,6±9,6%. К ципрофлоксацину были чувствительны все изученные штаммы, к амикацину – от 61,1 ± 11,5 до 100% изолятов.К имипенему и меропенему были чувствительны 95,7±4,2% и 100% соответственно. Основная масса культур, выделенных с обьектов внешней среды в июне,была резистентна к цефалоспоринам 3-4 поколения (к цефоперазону - 60±15,5%, к цефепиму - 80±12,6%). Полученные материалы свидетельствовали,что у большей части изолятов P. aeruginosa, выделенных от новорожденных, на фоне сохранения чувствительности к карбапенемам, амикацину и ципрофлоксацину к разгару вспышки произошло формирование устойчивости к цефалоспориновой группе антибактериальных препаратов, что является одним из признаков госпитального штамма.

Определение чувствительности синегнойной палочки к дезинфицирующим средствам показало, что к 1% раствору препарата «амиксан» были резистентны 77,8 ± 6,9% изолятов P. aeruginosa, к 1% раствору средства «лизафин» - 72,2± 7,5 %, к 0,1% раствору средства «ньюжавел» - 50± 8,3 %, причем резистентными были штаммы, выделенные как от новорожденных, так и из внешней среды, в том числе с аспирационной трубки и бутыли электроотсасывателя, а также с рук персонала. Поскольку хранение и приготовление растворов дезинфектантов соответствовало методическим указаниям по их применению, сделан вывод, что в ОРИТ новорожденных сформировались штаммы P. aeruginosa, устойчивые к рабочим растворам дезинфицирующих средств, что является дополнительным подтверждением формирования госпитального штамма.

Основное количество штаммов P. aeruginosa (61,1± 8,1%) обладало высокой степенью пленкообразования.Умеренной способностью образовывать пленки характеризовались 27,8± 7,5% выделенных культур.Доля непленкообразующих штаммов составила 11,1± 5,2%. Гетерогенность популяции синегнойной палочки по признаку пленкообразования с преобладанием изолятов с высокой выраженной степенью этого признака была характерна для штаммов, выделенных как от новорожденных, так и изолированных из внешней среды.

Таким образом, в ОРИТ новорожденных зарегистрировано 37 случаев синегнойной инфекции, из которых в 8 случаях выявлена пневмония.Пусковым фактором риска распространения синегнойной инфекции стала процедура ИВЛ, сопровождающиеся отсасыванием слизи с помощью аппарата basic 036, аспирационные трубки которого были контаминированны P. aeruginosa в результате их неправильной обработки и нарушения кратности использования электроотсасывателя. В момент соединения аспирационной трубки элестроотсасывателя с одноразовым катетером, с помощью которого производилось отсасывание слизи, происходила его контаминация за счет рук персонала. Выделенные во время вспышки штаммы P. aeruginosa имели близкие профили генетического типирования, отличались резистентностью к антибиотикам цефалоспоринового ряда, устойчивостью к рабочим растворам дезинфицирующих средств и высокой степенью пленкообразования.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2479 | Нарушение авторских прав