АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый экссудативный (выпотной) перикардит

Острый выпотной перикардит может быть второй фазой фибринозного перикардита, но часто развивается настолько быстро, что его характерная клиническая картина уже превалирует с самого начала заболевания. Выпотной перикардит (особенно вирусной этиологии) часто сочетается с миокардитом (миоперикардит) Клиническая симптоматика характеризуется следующими проявлениями (критериями):

1) перикардиальный синдром;

2) гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения;

3) признаки тампонады сердца;

4) электрокардиографические изменения;

5) рентгенологические данные;

6) эхокардиографическое подтверждение;

7) лечебно-диагностическая пункция перикарда.

1. Заболевание нарастает быстро с выраженной одышки, тахикардии, беспокойства, бледности, мышечной слабости, повышения температуры тела. Накопление жидкости происходит в течение 1—2 дней или 1-2 недель. Выраженность нарастания симптоматики зависит не столько от количества экссудата, сколько от скорости накопления выпота в перикарде, и признаки компрессии сердца могут появляться уже при наличии в перикардиальной полости 200—300 мл жидкости.

В отличие от сухого перикардита кардиалгии могут быть менее выражены - иррадиировать не только в надключичную, но и в эпигастральную область, иногда (при большом количестве выпота) сопровождаться у детей рефлекторной икотой, рвотой, кашлем, осиплостью голоса, в результате раздражения вагуса и диафрагмального нерва.

Физикально может выявляться сглаженность межреберных промежутков слева и отставание на вдохе левой половины грудной клетки. Верхушечный толчок резко ослаблен, смещен кнутри. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево, вправо и вверх. I тон на верхушке глухой, выслушивается как бы «издали», лучше в 5-й точке. Шум трения перикарда может выслушиваться при серозно-фибринозном экссудате в начале и в конце заболевания, когда нет большого выпота, или его локализация смещается к основанию сердца, а при большом выпоте он и вовсе не выслушивается.

2. При большом выпоте и сдавлении левого предсердия и полых вен нарушается венозный приток к правой половине сердца, что приводит к венозному застою крови в большом круге кровообращения, набуханию шейных вен, одутловатости лица, значительному увеличению размеров и болезненности печени, отекам конечностей, области поясницы, асциту.

3. Быстрое накопление большого количества экссудата в полости перикарда может приводить к тяжелому осложнению выпотного перикардита — сдавлению или тампонаде сердца. Та или иная степень компрессии постоянно присутствует, однако при развитии острой тампонады сердца остро нарушается наполнение желудочков кровью, снижаются сердечный выброс, легочный кровоток, системное артериальное давление, развивается гипоксия всех органов, в том числе и ЦНС и сердца, возможны резкие нарушения гемодинамики и смерть.

Признаками тампонады являются: резкое нарастание одышки и тахикардии, беспокойство, чувство страха смерти, бледность, холодный пот, цианоз, нарушение сознания, слабость и глухость тонов сердца, выраженное повышение венозного давления и падение системного артериального давления, снижение сердечного выброса более чем на 25—30%, олигоурия, парадоксальный пульс (pulsus paradoxus).

Pulsus paradoxus очень характерен для выраженной тампонады сердца И в норме на вдохе увеличивается количество крови в правых отделах сердца и депонируется небольшое количество крови в легочных сосудах, что уменьшает приток крови к левым отделам сердца и. соответственно, приводит к умеренному инспираторному уменьшению ударного объема левого желудочка и системного артериального давления. Однако при тампонаде сердца ввиду значительной компрессии левого желудочка, его наполнение еще больше нарушается, что сопровождается значительным снижением сердечного выброса и системного артериального давления. Клинически это проявляется значительным ослаблением или исчезновением пульса и падением систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст. на вдохе. Инспираторное ослабление пульса лучше выявляется на сонных и бедренных артериях.

Парадоксальный пульс может встречаться и при констриктивном перикардите при рестриктивной кардиомиопатии, тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях легких.

4. Электрокардиографически выявляется тотальное снижение амплитуды комплексов ORS, обусловленное снижением амплитуды расслабления и сокращения миокарда и ухудшением условий проведения электрокардиосигнала на поверхность грудной клетки. Кроме того, очень характерна электрическая альтернация, т. е. изменение амплитуды, а иногда и некоторое изменение формы, следующих один за другим комплексов QRS. Это связывают с циклическими перемещениями сердца в перикардиальной сумке, когда нарушается проведение отдельных электрических импульсов на поверхность грудной клетки. Эти явления исчезают после эвакуации выпота. Могут выявляться характерные для перикарди­та, смещения сегмента S—Т выше изолинии, с последующей депрессией зубца Т, которые выявляются и при сухом (фибринозном) перикардите.

5. Рентгенологически легочный рисунок малоизменен, однако, при большом перикардиальном выпоте может выявляться тень ателектаза или гипотелектатические участки левой нижней доли легкого, связанные со сдавлением нижнедолевого бронха. Тень сердца значительно увеличена во все стороны, дуги сглаживаются, левый контур выпрямляется, кардиодиафрагмальные углы заостряются, укорачивается сосудистый пучок, за счет скопления жидкости в верхних заворотах сердечной сорочки. Все это приводит к образованию своеобразной трапециевидной или, чаще, шарообразной формы сердца, которая может изменяться при перемене положения тела, из-за смещения жидкости в перикарде.

6. Эхокардиография является наиболее информативным и решающим методом в диагностике перикардита, позволяющим не только дифференцировать тампонаду сердца от констриктивного перикардита, но и определять количество жидкости в перикардиальной полости, степень утолщения перикарда и др. При выпотном перикардите выявляется экссудат в перикарде в виде свободного эхонегативного пространства межу листками перикарда, чаще в области задней стенки сердца. Снижается амплитуда движения сердца, увеличивается амплитуда движения левого стенки левого желудочка и парадоксальное движение МЖП.

7. Быстрое нарастание выпота в околосердечной сорочке с угрозой тампонады сердца и подозрение на гнойный перикардит являются показаниями для проведения лечебно-диагностической пункции перикарда. В пунктате исследуется количественный и качественный клеточный состав и его соотношения для оценки характера выпота, и делают посев пунктата для определения этиологии перикардита. После эвакуации экссудата наступает декомпрессия сердца, значительное клиническое улучшение состояния больных, снижение тахикардии и одышки, уменьшение венозного застоя по большому кругу кровообращения, сокращение размеров печени, уменьшение отеков, увеличение диуреза, увеличение сердечного выброса и повышение системного артериального давления. Кроме того, после пункции в полости перикарда оставляется дренаж для введения антисептиков и антибиотиков.

Лабораторно выявляются острофазовые сдвиги в анализах крови в виде лейкоцитоза со сдвигом влево, увеличения СОЭ, диспротеинемии, появление С-реактивного белка и др., выраженность которых зависит от этиологии перикардита, характера выпота, диффузности процесса и характера его течения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 837 | Нарушение авторских прав