Нарушение функции возбудимости
Экстрасистолия - преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне синусового ритма.
Среди эктопических аритмий - самое частое нарушение ритма.
Причины: I и II класса.
Механизм возникновения: re-entry. Редкие экстрасистолы могут быть у здоровых людей.
Жалобы: могут отсутствовать, но может быть чувство «замирания», «перебои», головокружение, слабость.
Аускультативно - слышны преждевременный тон и пауза после него.
Классификация:
1. По локализации очага:
суправентрикулярные (предсердные, из АВ соединения); функциональные органические;
желудочковые (право- и лево-);
монотонные,политопные;
одиночные, спаренные (старый термин «групповые», «залповые», новый - неустойчивая ПТ);
спорадические, регулярные (бигеминия - экстрасистола после каждого основного комплекса, тригеминия - экстрасистола после каждых двух основных комплексов.
2. По времени возникновения:
поздние (когда перед эктопическом комплексом есть небольшой отрезок диастолы);
ранние (экстрасистола возникает сразу после зубца Т);
сверхранние (экстрасистола «R на Т», т.е. появляется на незаконченном зуб предыдущего комплекса).
3. По частоте:
редкие - 5 или менее в минуту;
средние - 6-15 в минуту;
частые - более 15 в минуту.
4. По форме эктопического комплекса:
вставочная или интерпомерованная Э., т.е. вставленная между нормальными комплексами без компенсаторной паузы, может наблюдаться при выраженной брадикардии;
вегетозависимые, среди них различают 3 вида (вагозависимые – встречаются приблизительно в 50% случаев, симпатикозависимые, сочетаннозависимые - в 30% случаев).
При Э. наблюдаются неблагоприятные изменения гемодинамики: перед экстрасистолой укорочена диастола, сердце отдыхает меньше, уменьшен его ударный объём.
При ранних частых (более 15 в минуту) экстрасистолах, особенно желудочковых, сердечный выброс снижается на 25%, коронарный кровоток уменьшается на 5% при ранних желудочковых - на 20%.
Прогностически неблагоприятными считаются частые, по типу неустойчивой ПТ, фоне удлинения интервала Q-T, ранние, сверхранние (особенно желудочковые).
Диагностика:
1. ЭКГ - предсердные экстрасистолы:
преждевременное возникновения зубца Р и комплекса QRS, отличная от синусовой морфология зубца Р;
нормальный комплекс QR.S, неполная компенсаторная пауза.
2. ЭКГ - желудочковые экстрасистолы;
преждевременность появления сокращений;
постоянный интервал сцеплений;
изменённая морфология комплекса QRS;
изменение интервала ST-T;
отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;
полная компенсаторная пауза;
правожелудочковые Э. В отведении VI направлены вниз, a V6 - вверх, левожелудочковые Э. В отведении VI направлены вверх (их направление все изменено по сравнению с основным синусовым комплексом); а в V6 - вниз.
3. Суточное мониторирование позволяет выявить:
в какое время суток чаще всего возникают Э.;
предсердные или желудочковые Э., одиночные, парные и т.д.;
связь с физической нагрузкой;
наличие или отсутствие признаков миокардиодистрофии;
4. Фармакологические пробы:
с калием, обзиданом при симпатикозависимой Э.;
с атропином при вагозависимой экстрасистолии.
5. КРГ (КИГ); определение ИВТ; ВР. Лечение:
1. При органической экстрасистолии - лечение основного заболевания.
2. При функциональной Э. (редкой) медикаментозное лечение не проводится. Необходимы мероприятия по оздоровлению организма (оптимизация режима учебы, отдыха и т.д.).
3. При функциональной Э. (средней и частой), а также при наличии жалоб - ощущение «перебоев» сердца, лечение проводится с включением вегетотропных препаратов, препаратов калия, витаминов.
4. При вагозависимых Э. - ЛФК, дозированная физическая нагрузка (хот плавание), для снижения вагусных влияний - амизил, беллатаминал, беллоид. Кальциийсодержащие препараты - для поддержания стабильной сердечной деятельности (кальция глицерофосфат, кальцинова, кальций- Д3 никомед). Витамины В5, В 15 (для улучшения передачи нервных импульсов холинергических синапсах);
Для подбора антиаритмического препарата используют острый лекарственный тест: однократно дается 100-200 мг препарата, через 2-3 часа снимается ЭКГ; если количество Э. уменьшилось на 50% и более, то тест положительный, лечение будет эффективным. Для лечения вагозависимых экстрасистолий используют блокаторы натриевых каналов - этмозин, этацизин; у них отсутствует кардиодепрессивный эффект, они не урежают сердечный ритм.
5. При симпатикозависимых экстрасистолиях назначают:
седативные препараты (новопассит, настойка пустырника и др.);
по показаниям - дневные транквилизаторы (тазепам, мезепам);
препараты калия (панангин, аспаркам);
из антиаритмических препаратов - β-адреноблокаторы (атенолол, метопрол корданум).
6. При сочетаннозависимых Э. проводится:
кардиотрофическая терапия (препараты калия, пиридоксальфосфат антиоксидантный комплекс);
при наджелудочковых Э. - антиаритмические препараты IV класса (антагонисты кальция) - изоптин, дилтиазем
При желудочковых Э. - блокаторы натриевых каналов (антиаритмические препараты I класса).
Пароксизмальная тахикардия - аритмия, близкая к экстрасистолии. Приступ характеризуется внезапным учащением ЧСС от 130 до 300 ударов в минуту. Механизм возникновения - круговое движение импульса (re-entry) в эктопическом пейсмекере. СУ не работает. Различают:
предсердную ПТ;
ПТ из АВ соединения;
Желудочковую ПТ. Причины ПТ:
1. I класса - СВД (чаще суправентрикулярная ПТ).
2. II класса - синдром WPW, синдром укорочения интервала P-Q, синдром ранней реполяризации желудочков (желудочковая ПТ), кардит, МКД, дилатационная КМП, СДСТС, ПМК, ПТК, ЛХЛЖ.
Считают, что ПТ - это симпатико-адреналовый криз у ребенка с недостаточностью гипоталамуса.
Клиника: провоцируют ПТ эмоциональное, физическое перенапряжение.
внезапное начало приступа;
длительность - несколько секунд, часов, суток;
окончание - внезапное, появляется компенсаторная пауза, далее начинает синусовый ритм;
длительность приступа более 3 часов приводит к ОСН. Жалобы: на боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабеет одышку, боли в животе. ЧСС постоянная, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела. Ригидный ритм, эмбриокардия. Бледность кожных покровов, потливость, лёгкий цианоз, набухание шейных вен, полиурия.
Аускультативно: тахикардия, не поддающаяся счёту, громкие, хлопающие тоны сердца.
Диагностика:
1. При предсердной ПТ на ЭКГ: ЧСС более 200 ударов в минуту, экстрасистолы идут друг за другом, в быстром темпе;
отсутствует диастола;
зубец Р изменен, может наслаиваться на зубец Т предыдущего комплекса;
желудочковые комплексы не изменены;
зубец Р предшествует комплексу QRS;
может быть депрессия S-T.
2. При ПТ из АВ соединения на ЭКГ:
- ЧСС 140-160 в минуту;
зубец Р отсутствует, либо отрицательный, при этом предшествует и наслаивается, либо регистрируется после неизмененного комплекса QRS;
желудочковый комплекс не изменен или несколько уширен.
3.Классические ЭКГ - критерии ЖПТ следующие:
1. Измененный и уширенный комплекс QRS со вторично отклоненными интервалами S Т,
2. ЧСС (желудочковых сокращений) - 150-200 в минуту;
3. Стабильный интервал R-R;
4. Внезапное начало и окончание тахикардии;
5. Атриовентрикулярная диссоциация;
6. Захватывающие сокращения;
7. Сливные комплексы;
8. Отсутствие эффекта от рефлекторного воздействия.
Лечение:
1. Лечение приступа.
2. Седативная терапия - реланиум, седуксен (0,1 мл/год жизни).
3. При суправентрикулярной форме провести стимуляцию блуждающего нерва, массаж каротидного синуса (лучше справа), проба Вальсальвы, опускание лиц таз с холодной водой и задержкой дыхания, рефлекс Ашнера, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс.
4. При неэффективности рефлекторного воздействия препаратом выбора является изоптин (финоптин, верапамил), внутривенно, 0,25% раствор, расчёт: 0,12 мг/кг одно введение не более 2 мл) на 20 мл 5% раствора глюкозы.
5. ККБ - 25-50 мг, панангин (2-5 мл) в/в,
6. При желудочковой форме: (используют блокаторы натриевых каналов) препарат выбора лидокаин - 1 мг/кг 1% раствор, в/в медленно;
этацизин (этмозин), 1 мг/кг, в/в или в/м;
при затянувшемся приступе - возможна комбинация изоптина 0,25% - 1,2 мг/к этмозина 1 мг/кг;
9. Лечение вне приступа - проводить терапию основного заболевания. Захватывающие сокращения;
10. Сливные комплексы,
11. Отсутствие эффекта от рефлекторного воздействия.
В лечение ЖПТ наиболее эффективным препаратом считают лидокаин, который вводится из расчета 0.5-1 мг/кг в виде 1% раствора в течение нескольких минут в/в на глюкозе. При отсутствии эффекта лидокаин в той же дозе можно ввести повторно через 10-15 минут. При рецидивирующей и затянувшейся ЖПТ лидокаин вводят внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг/мин в течение 24-48 часов. Кроме лидокаина при ЖПТ эффективным считают аймалин, новокаинамид, дизопирамид В тех же случаях, когда применение указанных препаратов оказалось неэффективным, показана электроимпульсная терапия в условиях реанимационного отделения. Низкие исходные цифры АД являются показаниями для предварительного введения мезатона. В комплексе с противоаритмическими препаратами в качестве вспомогательного средства может быть использована кокарбоксилаза. Применение всех противоаритмических препаратов может сопровождаться снижением АД, замедлением проводимости и снижением сократительной способности миокарда, что должно учитываться и контролироваться при проведении лечения. После приступа целесообразно назначить щадящий режим, препараты калия (при отсутствии брадикардии). Показаны средства, улучшающие метаболизм миокарда: поливитамины, анаболические препараты, (оротат калия, карнитин, рибоксин). Для предупреждения повторных приступов продолжают прием противоаритмических средств мало снижающих сократительную способность миокарда (изоптин, аймалин, этмозин, тразикор). У детей с наличием аномалий проводящей системы сердца (синдром преждевременного возбуждения желудочков) более эффективными, чем указанные препараты, в плане предотвращения приступов, является кордарон (амиодарон). Препарат, однако, обладает более существенными побочными явлениями в силу наличия в нем молекулы йода. Кордарон может вызвать гипо-и гипертиреоз, брадикардию.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1145 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|