АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение функции возбудимости

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которое происходит на фоне синусового ритма.

Среди эктопических аритмий - самое частое нарушение ритма.

Причины: I и II класса.

Механизм возникновения: re-entry. Редкие экстрасистолы могут быть у здоровых людей.

Жалобы: могут отсутствовать, но может быть чувство «замирания», «перебои», головокружение, слабость.

Аускультативно - слышны преждевременный тон и пауза после него.

Классификация:

1. По локализации очага:

суправентрикулярные (предсердные, из АВ соединения); функциональные органические;

желудочковые (право- и лево-);

монотонные,политопные;

одиночные, спаренные (старый термин «групповые», «залповые», новый - неустойчивая ПТ);

спорадические, регулярные (бигеминия - экстрасистола после каждого основного комплекса, тригеминия - экстрасистола после каждых двух основных комплексов.

2. По времени возникновения:

поздние (когда перед эктопическом комплексом есть небольшой отрезок диастолы);

ранние (экстрасистола возникает сразу после зубца Т);

сверхранние (экстрасистола «R на Т», т.е. появляется на незаконченном зуб предыдущего комплекса).

3. По частоте:

редкие - 5 или менее в минуту;

средние - 6-15 в минуту;

частые - более 15 в минуту.

4. По форме эктопического комплекса:

вставочная или интерпомерованная Э., т.е. вставленная между нормальными комплексами без компенсаторной паузы, может наблюдаться при выраженной брадикардии;

вегетозависимые, среди них различают 3 вида (вагозависимые – встречаются приблизительно в 50% случаев, симпатикозависимые, сочетаннозависимые - в 30% случаев).

При Э. наблюдаются неблагоприятные изменения гемодинамики: перед экстрасистолой укорочена диастола, сердце отдыхает меньше, уменьшен его ударный объём.

При ранних частых (более 15 в минуту) экстрасистолах, особенно желудочковых, сердечный выброс снижается на 25%, коронарный кровоток уменьшается на 5% при ранних желудочковых - на 20%.

Прогностически неблагоприятными считаются частые, по типу неустойчивой ПТ, фоне удлинения интервала Q-T, ранние, сверхранние (особенно желудочковые).

Диагностика:

1. ЭКГ - предсердные экстрасистолы:

преждевременное возникновения зубца Р и комплекса QRS, отличная от синусовой морфология зубца Р;

нормальный комплекс QR.S, неполная компенсаторная пауза.

2. ЭКГ - желудочковые экстрасистолы;

преждевременность появления сокращений;

постоянный интервал сцеплений;

изменённая морфология комплекса QRS;

изменение интервала ST-T;

отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;

полная компенсаторная пауза;

правожелудочковые Э. В отведении VI направлены вниз, a V6 - вверх, левожелудочковые Э. В отведении VI направлены вверх (их направление все изменено по сравнению с основным синусовым комплексом); а в V6 - вниз.

3. Суточное мониторирование позволяет выявить:

в какое время суток чаще всего возникают Э.;

предсердные или желудочковые Э., одиночные, парные и т.д.;

связь с физической нагрузкой;

наличие или отсутствие признаков миокардиодистрофии;

4. Фармакологические пробы:

с калием, обзиданом при симпатикозависимой Э.;

с атропином при вагозависимой экстрасистолии.

5. КРГ (КИГ); определение ИВТ; ВР. Лечение:

1. При органической экстрасистолии - лечение основного заболевания.

2. При функциональной Э. (редкой) медикаментозное лечение не проводится. Необходимы мероприятия по оздоровлению организма (оптимизация режима учебы, отдыха и т.д.).

3. При функциональной Э. (средней и частой), а также при наличии жалоб - ощущение «перебоев» сердца, лечение проводится с включением вегетотропных препаратов, препаратов калия, витаминов.

4. При вагозависимых Э. - ЛФК, дозированная физическая нагрузка (хот плавание), для снижения вагусных влияний - амизил, беллатаминал, беллоид. Кальциийсодержащие препараты - для поддержания стабильной сердечной деятельности (кальция глицерофосфат, кальцинова, кальций- Д3 никомед). Витамины В5, В 15 (для улучшения передачи нервных импульсов холинергических синапсах);

Для подбора антиаритмического препарата используют острый лекарственный тест: однократно дается 100-200 мг препарата, через 2-3 часа снимается ЭКГ; если количество Э. уменьшилось на 50% и более, то тест положительный, лечение будет эффективным. Для лечения вагозависимых экстрасистолий используют блокаторы натриевых каналов - этмозин, этацизин; у них отсутствует кардиодепрессивный эффект, они не урежают сердечный ритм.

5. При симпатикозависимых экстрасистолиях назначают:

седативные препараты (новопассит, настойка пустырника и др.);

по показаниям - дневные транквилизаторы (тазепам, мезепам);

препараты калия (панангин, аспаркам);

из антиаритмических препаратов - β-адреноблокаторы (атенолол, метопрол корданум).

6. При сочетаннозависимых Э. проводится:

кардиотрофическая терапия (препараты калия, пиридоксальфосфат антиоксидантный комплекс);

при наджелудочковых Э. - антиаритмические препараты IV класса (антагонисты кальция) - изоптин, дилтиазем

При желудочковых Э. - блокаторы натриевых каналов (антиаритмические препараты I класса).

Пароксизмальная тахикардия - аритмия, близкая к экстрасистолии. Приступ характеризуется внезапным учащением ЧСС от 130 до 300 ударов в минуту. Механизм возникновения - круговое движение импульса (re-entry) в эктопическом пейсмекере. СУ не работает. Различают:

предсердную ПТ;

ПТ из АВ соединения;

Желудочковую ПТ. Причины ПТ:

1. I класса - СВД (чаще суправентрикулярная ПТ).

2. II класса - синдром WPW, синдром укорочения интервала P-Q, синдром ранней реполяризации желудочков (желудочковая ПТ), кардит, МКД, дилатационная КМП, СДСТС, ПМК, ПТК, ЛХЛЖ.

Считают, что ПТ - это симпатико-адреналовый криз у ребенка с недостаточностью гипоталамуса.

Клиника: провоцируют ПТ эмоциональное, физическое перенапряжение.

внезапное начало приступа;

длительность - несколько секунд, часов, суток;

окончание - внезапное, появляется компенсаторная пауза, далее начинает синусовый ритм;

длительность приступа более 3 часов приводит к ОСН. Жалобы: на боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабеет одышку, боли в животе. ЧСС постоянная, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела. Ригидный ритм, эмбриокардия. Бледность кожных покровов, потливость, лёгкий цианоз, набухание шейных вен, полиурия.

Аускультативно: тахикардия, не поддающаяся счёту, громкие, хлопающие тоны сердца.

Диагностика:

1. При предсердной ПТ на ЭКГ: ЧСС более 200 ударов в минуту, экстрасистолы идут друг за другом, в быстром темпе;

отсутствует диастола;

зубец Р изменен, может наслаиваться на зубец Т предыдущего комплекса;

желудочковые комплексы не изменены;

зубец Р предшествует комплексу QRS;

может быть депрессия S-T.

2. При ПТ из АВ соединения на ЭКГ:

- ЧСС 140-160 в минуту;

зубец Р отсутствует, либо отрицательный, при этом предшествует и наслаивается, либо регистрируется после неизмененного комплекса QRS;

желудочковый комплекс не изменен или несколько уширен.

3.Классические ЭКГ - критерии ЖПТ следующие:

1. Измененный и уширенный комплекс QRS со вторично отклоненными интервалами S Т,

2. ЧСС (желудочковых сокращений) - 150-200 в минуту;

3. Стабильный интервал R-R;

4. Внезапное начало и окончание тахикардии;

5. Атриовентрикулярная диссоциация;

6. Захватывающие сокращения;

7. Сливные комплексы;

8. Отсутствие эффекта от рефлекторного воздействия.

Лечение:

1. Лечение приступа.

2. Седативная терапия - реланиум, седуксен (0,1 мл/год жизни).

3. При суправентрикулярной форме провести стимуляцию блуждающего нерва, массаж каротидного синуса (лучше справа), проба Вальсальвы, опускание лиц таз с холодной водой и задержкой дыхания, рефлекс Ашнера, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс.

4. При неэффективности рефлекторного воздействия препаратом выбора является изоптин (финоптин, верапамил), внутривенно, 0,25% раствор, расчёт: 0,12 мг/кг одно введение не более 2 мл) на 20 мл 5% раствора глюкозы.

5. ККБ - 25-50 мг, панангин (2-5 мл) в/в,

6. При желудочковой форме: (используют блокаторы натриевых каналов) препарат выбора лидокаин - 1 мг/кг 1% раствор, в/в медленно;

этацизин (этмозин), 1 мг/кг, в/в или в/м;

при затянувшемся приступе - возможна комбинация изоптина 0,25% - 1,2 мг/к этмозина 1 мг/кг;

9. Лечение вне приступа - проводить терапию основного заболевания. Захватывающие сокращения;

10. Сливные комплексы,

11. Отсутствие эффекта от рефлекторного воздействия.

В лечение ЖПТ наиболее эффективным препаратом считают лидокаин, который вводится из расчета 0.5-1 мг/кг в виде 1% раствора в течение нескольких минут в/в на глюкозе. При отсутствии эффекта лидокаин в той же дозе можно ввести повторно через 10-15 минут. При рецидивирующей и затянувшейся ЖПТ лидокаин вводят внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг/мин в течение 24-48 часов. Кроме лидокаина при ЖПТ эффективным считают аймалин, новокаинамид, дизопирамид В тех же случаях, когда применение указанных препаратов оказалось неэффективным, показана электроимпульсная терапия в условиях реанимационного отделения. Низкие исходные цифры АД являются показаниями для предварительного введения мезатона. В комплексе с противоаритмическими препаратами в качестве вспомогательного средства может быть использована кокарбоксилаза. Применение всех противоаритмических препаратов может сопровождаться снижением АД, замедлением проводимости и снижением сократительной способности миокарда, что должно учитываться и контролироваться при проведении лечения. После приступа целесообразно назначить щадящий режим, препараты калия (при отсутствии брадикардии). Показаны средства, улучшающие метаболизм миокарда: поливитамины, анаболические препараты, (оротат калия, карнитин, рибоксин). Для предупреждения повторных приступов продолжают прием противоаритмических средств мало снижающих сократительную способность миокарда (изоптин, аймалин, этмозин, тразикор). У детей с наличием аномалий проводящей системы сердца (синдром преждевременного возбуждения желудочков) более эффективными, чем указанные препараты, в плане предотвращения приступов, является кордарон (амиодарон). Препарат, однако, обладает более существенными побочными явлениями в силу наличия в нем молекулы йода. Кордарон может вызвать гипо-и гипертиреоз, брадикардию.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1071 | Нарушение авторских прав