АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности клинического течения перикардитов в зависимости от их этиологии

Неспецифический (идиопатический, доброкачественный) перикардит является, пожалуй, самой частой формой перикардитов. В его этиологии предполагается роль вирусной инфекции (энтеровирусы Коксаки В, гриппа) или иммунных нарушений. В пользу вирусной этиологии могут свидетельствовать более частая встречаемость его в периоды массовых вспышек вирусных инфекций, а у 60% больных — перенесенные за 2—3 недели до проявлений перикардита острые респираторные заболевания, частое наличие экстракардиальных проявлений назофарингеальной инфекции (фарингит, насморк, кашель, миалгии, сыпи).

У большинства больных заболевание начинается остро с повышения температуры тела до субфебрильных или чаще высоких цифр, озноба, тахикардии и одышки, интенсивного болевого синдрома, шума трения перикарда. Шум трения перикарда неинтенсивный и быстро исчезает. Перикардит чаще экссудативно-фибринозный без значительного выпота. Рентгенологически у 25% больных имеется умеренное увеличение тени сердца, за счет перикардиального выпота, что подтверждается также эхокардиографически, может выявляться небольшой плевральный выпот. Однако у части больных может выявляться значительный объем перикардиального выпота и признаки сдавления. Заболевание протекает без существенных нарушений гемодинамики. В части случаев идиопатический перикардит сочетается с миокардитом, при этом у половины больных обнаруживают серологические признаки инфекции Коксаки В. Лабораторные изменения умеренные.

Заболевание практически никогда не осложняется констрикгивным перикардитом (что позволило некоторым авторам называть его доброкачественным) и характеризуется быстрой положительной динамикой течения (чаще в течение 2—4 недель), однако длительно могут сохраняться слабость, вялость, артериальная гипотензия, снижение толерантности к физическим нагрузкам, остаточные изменения на ЭКГ. Кроме того, у 15% больных возможен рецидив перикардита в течение года.

Туберкулезный перикардит выявляют у 10% больных с легочным туберкулезом. В основном болеют дети старшего дошкольного и школьного возраста. Поражение перикарда может быть в виде туберкулеза (туберкуломы) перикарда (высыпания специфических бугорков) или собственно туберкулезного перикардита (чаще с экссудативно-фибринозным, реже с геморрагическим выпотом). Количество случаев туберкулезного перикардита значительно сократилось в последние десятилетия, в связи с успехами ранней профилактики и лечения туберкулеза. Однако в последние годы вновь отмечается рост заболеваемости туберкулезом у детей, что закономерно должно привести к увеличению случаев развития туберкулезного перикардита. Туберкулезная этиология установлена у 4% всех больных с перикардитами, у 7% больных, у которых перикардит протекал с тампонадой сердца и у 6% больных, у которых перикардит протекал с констрикцией, потребовавшей проведения перикардиэкгомии.

Туберкулезный перикардит может протекать как острый, выпотной, с медленным накоплением экссудативно-фибринозного или геморрагического выпота в перикарде, без выраженного болевого синдрома и гемодинамических нарушений. Как правило, имеется изолированное поражение перикарда, без вовлечения эндомиокарда, но часто наблюдается сочетание перикардита с плевритом и перитонитом в виде туберкулезного полисерозита. Чаще процесс принимает хроническое течение в виде хронического выпотного перикардита с медленным прогрессированием, но развитием спаечного процесса и даже панцирного сердца.

Манифестная перикардиальная симптоматика появляется лишь при накоплении большого объема выпота в перикарде, что сопровождается выраженной кардиомегалией, одышкой, тахикардией, увеличением размеров печени, снижением артериального давления, диуреза и др. Экссудат рассасывается также медленно, как и накапливается, и после эвакуации перикардиального выпота он вновь может появляться.

Характерна экстракардиальная симптоматика: анорексия, прогрессивное снижение массы тела, бледность кожи, слабость, ночные поты, вечерний субфебрилитет, кашель, артралгии и др. Это, наряду с положительными туберкулиновыми пробами, примесью крови в экссудативном выпоте и результатами посева перикардиального выпота позволяет диагностировать характер перикардита.

Однако следует помнить, что результаты посева перикардиального экссудата, как и перикардиальной биопсии, могут быть положительными лишь в 10% случаев. В то же время кожные туберкулиновые пробы могут быть ложноотрицательными у 30% больных с подтвержденным туберкулезом и положительными — у 30—40% больных с острым неспецифическим (идиопатическим) перикардитом. Окончательному диагнозу способствует эффект противотуберкулезной терапии.

Гнойный перикардит возникает чаще у детей первых лет жизни на фоне сепсиса, стафилококковой деструкции легких, острого гематогенного остеомиелита, после торакотомии, при инфекционном (бактериальном, септическом) эндокардите, у детей старшего возраста — при выраженной иммунодепрессии на фоне ожоговой болезни, лейкозов, СПИД и др. Характеризуется яркой симптоматикой: выраженной интоксикацией, длительной высокой температурой тела, часто гектического типа, ночными потами, снижением массы тела, гепатолиенальным синдромом.

Для анализов крови характерны анемизация, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, стойко высокая СОЭ.

Перикардиальный синдром характеризуется выраженной кардиалгией, очень беспокоящей ребенка, но выявляемой не у всех, непродолжительным шумом трения перикарда, позже — симптомами выпота в перикарде. Выпот накапливается быстро с проявлениями признаков сдавления: резкого беспокойства, выраженной тахикардии, одышки, гипотензии, парадоксального пульса, быстрого увеличения размеров печени и др.

У взрослых больных быстрое развитие тампонады сердца на фоне бактериального перикардита выявляется в 40% случаев,

Гнойный перикардит может сопровождаться распространением процесса на окружающие ткани (средостение, плевру, диафрагму).

Вне зависимости от наличия признаков тампонады сердца гнойный перикардит является показанием для лечебно-диагностического перикардоцентеза. В жидкости, полученной из перикардиальной полости, содержится большое количество нейтрофильных лейкоцитов, белка, а при посеве чаще всего могут выявляться стафилококки, реже — стрептококки, грамотрицательная сишечная микрофлора.

Особую гетерогенную группу составляют так называемые неинфекционные септические перикардиты: при уремии и диализной терапии, инфарктах миокарда, лейкозах, СКВ и ревматоидном артрите, опухолях, после лучевой герапии и применения некоторых лекарственных препаратов— гидралазина, прокаинамида, изониазида.

Уремический перикардит (впервые описанный Брайтом), связан с токсическим раздражением перикарда (асептическое воспаление), является конечной азотемической стадией хронического заболевания почек, чаще хронического гломерулонефрита с тяжелой почечной недостаточностью, и, как правило, является предвестником скорого летального исхода. Однако на продленном гемодиализе клиническое течение и прогноз заболевания несколько изменились. После применения гемодиализа у больных признаки перикардита могут исчезать, а на аутопсии частота нахождения, перикардита снизилась с 50% до 30%. Следует подчеркнуть, что нет корреляции между уровнем содержания креатинина в крови и частотой развития перикардита, который может появляться и сохраняться даже при более низких величинах азота в крови и при адекватной диализной терапии.

До применения гемодиализа чаще встречался сухой (фибринозный) перикардит, без существенного выпота и с невыраженным болевым синдромом. Редко отмечались выраженные типичные изменения ЭКГ.

Возникновению перикардита у больных на гемодиализе, вероятно, способствует неадекватность диализа и антикоагулянтной терапии.

Уремический перикардит на диализной терапии может быть фибринозным, но чаще выпотной экссудативно-геморрагический. Выражен болевой синдром, шум трения перикарда, который выявляется у большинства больных. При значительном увеличении количества выпота возможно появление гемодинамических расстройств по БКК. Высокое венозное давление и отеки диагностически не информативны, так как могут быть обусловлены самим заболеванием, как правило, отсутствует парадоксальный пульс. Тампонада сердца может осложнять уремический перикардит в 10% случаев, а у 5% больных он переходит в хронический констриктивный. Проведение перикардиоцентеза рискованно из-за возможности кровотечений.

Перикардиты при ДЗСТ с наибольшей частотой встречаются при СКВ, при которой они выявляются клинически у 20—40% больных, а на аутопсии — в 50— 80% случаев. У детей перикардит часто является начальным проявлением болезни, сочетаясь с миокардитом и являясь одним из проявлений полисерозита. По характеру перикардит чаще сухой (фибринозный) без существенного выпота, со склонностью к спаечным процессам в перикардиальной полости. Выпотные перикардиты с тампонадой сердца, тяжелые констрикгивные перикардиты встречаются редко.

При ревматоидном артрите перикардит клинически диагностируется при суставно-висцеральной форме в 22% случаев, при болезни Стилла — в 30%, а на аутопсии гораздо чаще. Выявляется он чаще в острой фазе болезни, как один из симптомов полисерозита и связан с высокой активностью процесса и острым суставным синдромом. Перикардит может сочетаться с аортитом, эндокардитом аортального клапана, который у 10% детей может завершаться пороком клапана. У большинства детей выявляется умеренная кардиалгия, одышка, тахикардия, непродолжительный шум трения перикарда и умеренное расширение границ сердца. Большого количества выпота, как правило, не бывает и перикардит чаще протекает доброкачественно и даже малосимптомно.

Вовлечение перикарда в патологический процесс наблюдается при склеродермии в 40—50% случаев.

Постперикардиотомный синдром является следствием травмы перикарда при его вскрытии по поводу операций на сердце. В последние десятилетия, в связи с широким внедрением в клиническую практику кардиохирургических методов лечения, данное осложнение встречается часто, в том числе и у детей. Так Постперикардиотомный синдром осложняет операции на сердце у взрослых в 12—29% случаев, а у детей — в 35-36%.

При этом развивается асептическое воспаление в виде перикардита, имеющего аутоиммунную природу. Симптомы перикардита появляются через 1—3 недели после операции с подъема температуры тела, болей в сердце, шума трения перикарда, характерных изменений ЭКГ, лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Может нарастать выпот в перикарде с проявлениями тампонады сердца, которая при поздней диагностике может приводить к остановке сердца и смерти. Часто выявляется содружественный одно- или двусторонний плевральный выпот. Частым исходом постперикардиотомного синдрома у детей является слипчивый перикардит, возможно из-за организации оставшейся после операции крови, вследствие неадекватного гемостаза, дренажа, интенсивной гепаринотерапии.

Кроме того, бессимптомный перикардиальный выпот диагностируется у 20% больных с острым панкреатитом. У 5—30% больных обнаруживается перикардиальный выпот после лучевой терапии. Перикардит может возникать при ВПС, особенно при дефекте межпредсердной перегородки, саркоидозе и амилоидозе, талассемии.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав