АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение перикардитов

Лечение острых перикардитов предусматривает консервативную терапию (режим, диету, этиотропную, противовоспалительную и симптоматическую терапию, оксигенотерапию) и, по показаниям, хирургическое лечение.

Постельный режим (полусидячее или сидячее положение) назначается на время наличия высокой температуры тела, болей в сердце и признаков недостаточности кровообращения, на степени (3 ФК) и более. В диете умеренно ограничивают потребление поваренной соли и жидкости, увеличивают количество продуктов, содержащих большое количество белка (сыр, творог, яйцо, молоко, говядина), сахар желательно заменить медом (по переносимости) Увеличивают количество микроэлементов и витаминов (салаты из свежей капусты, огурцов с кожурой, моркови, зелени), фруктов богатых калием (изюм курага, чернослив, бананы, финики), соков (томатного, апельсинового), отваров (шиповника, изюма). Уменьшают разовый объем пищи, за счет 5—6-разового питания (из-за кардиомегалии, гепатомегалии, асцита, венозного застоя в органах брюшной полости). Грудных детей кормят сцеженным молоком. Необходимо (по возможности) обеспечить ежедневный стул и бороться с газообразованием.

При бактериальных перикардитах этиотропную терапию, по возможности, следует проводить по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, определяемой при посеве перикардиальной жидкости. При стрептококковом или пневмококковом перикардите следует сочетать гентамицин по 3-5 мг/(кгхсут) внутримышечно и внутривенно с оксациллином или ампициллином по 100— 150 мг/(кгхсут) внутримышечно и внутривенно. При стафилококковом (гнойном) перикардите или вызванном грамотрицательной кишечной микрофлорой — сочетать гентамицин с цефалоспоринами (клафораном, кейтеном, роцефином и др.) по 50—100 мг/(кг сут) внутримышечно и внутривенно. Антибиотики можно вводить и внутриперикардиально, после перикардиоцентеза и дренажа.

При туберкулезном перикардите или в случаях, когда его исключить нельзя сочетают изониазид.этамбутол и стрептомицин или канамицин, или изониазид с этамбутолом и рифампи цином.

Противовоспалительную терапию проводят нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), которые оказывают не только противовоспалительное действие, но и анальгетическое, что крайне важно при выраженном болевом синдроме. НПВС особенно показаны при идиопатических, вирусных, ревматических, при ДЗСТ и других асептических перикардитах. Назначаются диклофенак, индометацин по 1—2 мг/(кгхсут), а при сильных болях — напроксин по 10 мг/(кгхсут) и, особенно, лорноксикам (ксефокам) по 2—4 мг 2—3 раза внутрь или парентерально.

Глюкокортикоидная терапия показана при всех выпотных перикардитах, кроме гнойных. Преднизолон назначается в небольших терапевтических дозах по 0,5—1 мг/(кгхсут) в течение 1 недели с последующим снижением дозы.

При наличии большого количества выпота в перикарде, а также при выраженном венозном застое по БКК, назначаются мочегонные препараты: фуросемид (лазикс) по 1—3 мг/(кгхсут) в сочетании с верошпироном по 3—5 мг/(кгхсут) в первой половине дня.

Сердечные гликозиды, как и другие кардиотонические препараты, при выпотных и констриктивных изолированных перикардитах не показаны, так как нарушения гемодинамики по БКК обусловлены не сердечной (систолической, миокардиальной) недостаточностью, а механическим нарушением релаксации в результате сдавления (диастолическая недостаточность, гиподиастолия). Кроме того, уменьшение компенсаторной тахикардии, на фоне очень малого ударного объема крови, приводит к снижению сердечного выброса и снижению систолического артериального давления. Кардиотоники могут быть показаны лишь при наличии миоперикардита или при длительном течении перикардита с вторичными миокардиодистрофическими изменениями. Но и в этих случаях назначаются умеренные дозы дигоксина (0,01—0,05 мг/кг на курс насыщения).

Однако должна проводиться полнообъемная кардиотрофическая терапия (рибоксин внутривенно, «поляризующая смесь» с панангином, магнерот, милдронат, комплекс витаминов, особенно А, С, Е, кокарбоксилаза, кальция пангамат и др.).

Показана гипосенсибилизирующая терапия (назначение кларитина. кетотифена и др.), особенно при асептических, аллергических, при ДЗСТ, уремических, постперикардиотомных перикардитах.

При доброкачественных идиопатических, вирусных перикардитах можно ограничиться лишь применением НПВС, а при умеренном количестве выпота — коротким курсом применения глюкокортикоидов.

При уремическом перикардите показана диета с высокой энергетической ценностью с резким ограничением белка, назначение индометацина в терапевтических дозах, отмена антикоагулянтов, увеличение частоты и продолжительности сеансов гемодиализа. При перикардиоцентезе и дренировании перикарда — внутриперикардиальное введение плохо абсорбирующихся глюкокортикостероидов.

При перикардитах на фоне ДЗСТ кроме НПВС применяют глюкокортикоиды и цитостатики, но следует помнить, что на фоне иммуносупрессивной терапии может произойти осложнение гнойным, туберкулезным или грибковым перикардитом. Поэтому необходимо проведение туберкулиновых проб, посевов крови.

При посттравматическом и постперикардиотомном перикардитах необходимо применение НПВС и глюкокортикостероидов.

Хирургическое лечение перикардитов включает в себя лечебно-диагностическую пункцию перикарда (перикардиоцентез), дренирование полости перикарда, перикардиотомию и частичную или тотальную перикардэктомию. Показаниями для лечебно-диагностического перикардиоцентеза являются:

1) острый выпотной (экссудативный, геморрагический и др.) перикардит с угрозой тампонады сердца;

2) острый выпотной (гнойный) перикардит с угрозой или без угрозы тампонады сердца;

3) острый выпотной перикардит, сохраняющийся без явной клинической динамики более 1 недели, несмотря на проводимую активную терапию;

4) хронический выпотной перикардит, при отсутствии эффекта от проведенного курса терапии НПВС и глюкокортикоидами.

Накопление большого количества выпота в перикарде с угрозой тампонады сердца чаще всего отмечается при идиопатическом, опухолевом, гнойном перикардитах и др. Пункционная аспирация жидкости, проводимая доступом ниже мечевидного отростка, слева от него или по 4 межреберью слева от края грудины, сопровождается значительным улучшением состояния больных. Дети успокаиваются, часто засыпают, уменьшается одышка, исчезает цианоз, уменьшаются границы сердца, улучшается звучность I тона, может вновь появляться шум трети перикарда, сокращаются размеры печени.

Следует подчеркнуть, что при большом объеме выпота не следует очень быстро аспирировать жидкость, ввиду возможности возникновения коллаптоидного состояния. Кроме того, при аспирации гнойного содержимого из перикарда и наличии других гнойных очагов, следует проводить дренирование и других полостей (абдоминальной, плевральной) тела, одновременно вводя внутривенно белковые препараты (плазму, альбумин) и плазмозаменители. Эффективность перикардиоцентеза и аспирации обязательно контролируют регистрацией ЭКГ, эхокардиографическим исследованием (до и после процедуры), а введение плазмозамещающих растворов — измерением артериального и центрального венозного давления.

При туберкулезном перикардите возможно повторное образование экссудата, а при гнойном и геморрагическом перикардитах наиболее реальна организация плевральной жидкости с образованием осумкованности и слипания лепестков перикарда. Поэтому чаще всего при перикардиоцентезе оставляют зонд (микродренаж) в полости перикарда для оттока жидкости. При гнойном перикардите проводят двойное дренирование полости перикарда, что позволяет аспирировать гнойное содержимое, проводить диализ и орошение полости перикарда антисептиками и антибиотиками, что значительно повышает эффективность терапии.

При констриктивном перикардите хирургический метод лечения (субтотальная перикардэктомия) является единственно эффективным методом лечения (с обязательным проведением курса консервативной терапии до и после операции). Операция проводится чрезстернальным доступом, путем рассечения грудины. После рассечения перикарда его скрупулезно отслаивают от эпимиокарда. Отслоенный рубцово-утолщенный перикард удаляют между правым и левым диафрагмальными нервами, располагающимися на перикарде, с передней, боковых и диафрагмальной поверхностей сердца. Обязательно освобождают от измененного перикарда устья полых и легочных вен, а также аорту и легочную артерию. Естественно, полное удаление перикарда практически невозможно. Большие сложности возникают при сдавлении, вызываемом висцеральным листком перикарда, кальцификацией его и прорастанием в миокард, особенно при срастании с миокардом тонких предсердий. После удаления перикарда сердце окутывают клетчаткой средостения и плевральными мешками, сшивают грудину.

Необходимо подчеркнуть, что после удаления перикарда и «раскрепощения» сердца возможно острое атоническое расширение миокарда (особенно после длительного хронической констрикции), в связи с чем необходимг кардиотоническая и кардиотрофическая терапия.

Прогноз при доброкачественном идиопатическом, аллергическом и вирусное перикардитах благоприятный и заболевание заканчивается рассасыванием экссудата и выздоровлением. Переход в хронические формы у детей встречается очень редко, и если возникают хронические формы, то они связаны, как правило, с туберкулезным, ревматическим и гнойным перикардитами. Наихудший прогноз при остром гнойном перикардите.

При гнойном перикардите, осложнившем сепсис или тяжелый гнойный процесс в других органах, консервативная терапия не может предотвратит высокой летальности, которая достигает 85,2%, особенно у детей младшего возраст. Если больной не погибает в острую фазу, то у 11—15,1% больных процесс осложняется слипчивым констриктивным перикардитом, признаки кото­рого могут появляться уже через 1,5—3 мес, хотя о хронизации процесса и констриктивных осложнениях можно говорить лишь через много месяцев наблюдения.

Больные с перенесенным перикардитом, независимо от его характера, ставятся на диспансерный учет у кардиолога, для динамического исследования сердца (Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки) и общеклинического обследования, особенно в течение 1-го года после выписки из стационара. Проводится лечение основного заболевания, вызвавшего перикардит (туберкулеза, ревматизма, заболевания почек и др.). При подозрении или подтверждении туберкулеза необходим совместный контроль состояния больного кардиолога и фтизиатра.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1005 | Нарушение авторских прав