АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез бруцеллеза

Бруцеллы попадают в организм через поврежденную кожу (даже через микротравмы) и неповрежденные слизистые оболочки, не вы­зывая местной реакции во входных воротах.

Патогенез бруцеллеза включает пять фаз развития заболевания:

/. Фаза лимфогенпого запаса и размножения бруцелл в лим­фоузлах. Эта фаза охватывает инкубационный период, обычная про­должительность которого 2-4 недели, но может затягиваться до 2-х и даже до 6 месяцев

В случае активного иммунного ответа развивается лимфаденит, про­исходит массовая гибель брутделл и инфекция дальше не развивается

При выживании бруцелл в лимфоузлах (вследствие незавершен­ного фагоцитоза.) может возникнуть первично-латентная форма инфек­ции, в дальнейшем переходящая в хроническую инфекцию. Но обычно бруцеллы, являясь внутриклеточными паразитами, интенсивно размно­жаются в макрофагах лимфоузлов и_; прорвав лимфатический барьер, выходят в кровоток.

2. Фаза гематогенного заноса с развитием бактериемии и пер­
вичной генерализации инфекционного процесса - клинически соот­
ветствует острому периоду болезни, который длится 2-3 месяца. С
кровью бруцеллы и освободившийся из распавшихся бактерий эндо­
токсин проникают в различные органы и системы (в печень, селезен­
ку, лимфоузлы, костный мозг, репродуктивные органы и др.), вызывая
общую интоксикацию, лихорадку, гепато- и спленомегалию, арталгии
и другие характерные симптомы.

3, Фаза полиочаговых локализации с формированием в различ­
ных органах и тканях метастатических инфекционных очагов и
началом аллергизации организма, В этой фазе острая форма инфекции постепенно переходит в подострую, продолжительностью 2-6 месяцев.

В органах бруцеллы поглощаются тканевыми резидентными мак­рофагами, Макрофагальная реакция является защитной и уменьшает интенсивность бактериемии. Вместе с тем в органах формируются локальные поражения (артриты, бурситы, орхоэпидидимиты, полилим­фадениты и др.)_г сопровождающиеся экесудативным воспалением и инфекциокно-реактивными васкулитами.

На характер патологических процессов начинает влиять аллер­гическая перестройка организма. В пораженных органах образуются имеющие защитное значение инфекционные гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, а также лимфоцитов. С развити­ем ГЗТ усиливаются поражения опорно-двигательной системы.

4. Фаза вторичной генерализации и усиления аллергических
процессов. Сопровождается переходом подострой формы заболеваний
в хроническую, рецидивирующую, которая может продолжаться не­
сколько лет (в среднем 2-3 года). Длительное выживание бруцелл. в
организме больного связано с их внутриклеточным паразитизмом и
способностью переходить в L-формы,

При снижении защитных сил организма бруцеллы активируются и возникают рецидивы. При этом бруцеллы при каждом рецидиве про­никают в кровь (вторичная генерализация) и повторно реагируют с сенсибилизированными органами, часто при этот наблюдаются лихо­радка и интоксикация. Локальные поражения органов все больше про­грессируют, чему способствует развитие ГЗТ и аутоиммунных реакций. Развиваются системные деструктивные изменения соединительной ткани, процессы склерозирования. Вследствие развития васкулитов нарушается микроциркуляция. Увеличивается количество инфекцион­ных гранулем в печени, лимфоузлах, селезенке, костном мозге, поч­ках. Поражаются различные органы и системы, особенно повреждается опорно-двигательный аппарат и нервная система.

5, Фаза резидуального метаморфоза - соответствует исходу
и оыпаточным проявлениям бруцеллеза. Через 2-3 года или позже
инфекционный процесс затухает и возможно самоизлечение. Исходом
может быть выздоровление с полным восстановлением структур и
функций пораженных органов и систем.

Но чаще после завершения инфекции остаются стойкие, необрати­мые поражения: деформация и анкилозы суставов, контрактуры, измене­ния и боли в позвоночнике, стойкие боли в костях и суставах, неврастенический синдром и нервно-психические отклонения, цирроз печени и склеротические изменения в других органах, бесплодие и др. Нередко человек после перенесенного бруцеллеза становится инвалидом. Представленная схема патогенеза бруцеллеза реализуется далеко не всегда. Развитие инфекции и проявление фаз патогенеза (которые сменяют друг друга постепенно, неравномерно, иногда наслаиваясь одна на другую) зависит от ряда факторов: от вида бруцелл и вирулен­тности конкретного возбудителя, величины инфицирующей дозы., ре­активности организма и степени его аллергизации. Следует отметить, что современный бруцеллез стал протекать несколько легче - менее часто встречаются тяжелые формы заболевания, реже наблюдается высокая, длительная лихорадка, тяжелые поражения спорно-двигатель­ного аппарата и нервной системы.

Иммунитет при бруцеллезе формируется замедленно и не отли­чается стойкостью. Он имеет перекрестный (межвидовой) характер вследствие общности антигенных свойств у разных видов бруцелл. На­пример, человек, переболевший бруцеллезом, вызванным B.melitensis, становится невосприимчивым к другим возбудителям -B.abortus и B.suis. Иммунитет носит как клеточный, так и гуморальный характер. Как указывалось выше, первоначально фагоцитоз бывает незавершен­ным, что способствует генерализации инфекции и внутриклеточному персистированию возбудителя. По мере развития заболевания проис­ходит реализация иммунного ответа с формированием ГЗТ и выработ­кой антител классов IgM и IgG. Б результате иммунологической перестройки организма фагоцитоз становится завершенным, В стиму­ляции фагоцитарной активности определенную роль играют продуци­руемые организмом антитела (оп со визирующее действие).

Формирующийся иммунитет нередко имеет недостаточно напря­женный характер В течение болезни, под воздействием неблагопри­ятных факторов, он может снижаться, что способствует хроническому, рецидивирующему течению.

У переболевших пожизненно сохраняется аллергизация организ­ма (ГЗТ, аутоиммунные реакции), о чем свидетельствует положитель­ная кожно-аллергическая проба Бюрне.

Постинфекционкый иммунитет сохраняется в течение 6-9 меся­цев, а затем ослабевает, поэтому встречаются повторные заболевания бруцеллезом. Лабораторная диагностика бруцеллеза

Бактериологическое исследование. Посевы осуществляют на жидкие и плотные питательные среды: печеночный бульон и печеноч­ный агар или мясо-пептонньш бульон (МПБ) и мясо-пептонный агар (МПА) с добавлением 1% раствора глюкозы и 2% раствора глицерина или с асцитической жидкостью и другие среды. Посевы крови для по­лучения гемокультуры проводят, начиная с первой недели болезни, при отрицательном результате делают повторные высевы. Процент высева B.melitensis в остром периоде составляет 60-90%, B.abortus - 5-15%,

Стерильно взятую кровь больного (10 мл) вносят по 5 мл в 2 фла­кона со 100 мл печеночного бульона (или другой питательной среды). В одном из флаконов создают атмосферу 10% СО₂, что способствует вы­делению В.abortus. Учитывая замедленный рост бруцелл, посевы инку­бируют при 3 7°С в течение 30 дней. Через каждые 4-5 дней из обоих флаконов делают высевы на печеночный агар - для получения колоний возбудителя. Одновременно с жидкими средами исследуемую кровь за­севают непосредственно на плотную среду для ускорения исследований.

Хорошие результаты дают посевы костного мозга, которые вы­полняют аналогично. Миелокультуру удается получить в 2 раза чаще, чем гемокультуру, и не только в острый период, но и в более поздние сроки заболевания.

Исследуемые материалы, содержащие постороннюю микрофло­ру (мочу и др.) предварительно центрифугируют и затем засевают оса­док на плотную среду, в которую добавляют генциан-виолет (1:200000) для задержки роста грамположительных бактерий.

Ускорения и увеличения высеваемости бруцелл удается достичь при посеве исследуемого материала в желток свежих куриных яиц или в желточный мешок куриного эмбриона, Зараженные куриные эмбри оны выдерживают в термостате при 37°С 5 дней, после чего желтки высевают на плотные и жидкие среды с целью выделения чистой куль­туры возбудителя.

Биологический метод. Его используют для выделения возбуди­теля при отрицательном результате бактериологического исследова­ния. Метод заключается в заражении исследуемым материалом восприимчивых лабораторных животных - морских свинок или бе­лых мышей - подкожно или внутри брюшин но. Через 20-25 дней жи­вотных забивают и проводят бактериологическое исследование: высевы из крови, печени₇ селезенки, лимфоузлов на чашки с печеночным ага­ром для выделения чистой культуры.

Идентификация выделенной культуры. Бруцеллы, патогенные для человека, обладают сходной морфологией, культуральными и био­химическими свойствами и способностью агглютинироваться диагно­стической противобруцеллезной сывороткой,

Для отличия бруцелл от других бактерий используют окраску мазков из испытуемой культура по способу Козловского. Мазки окра­шивают раствором сафранина (красного цвета) при подогревании, про­мывают водой, докрашивают раствором малахитового или бриллиантового зеленого и снова промывают водой. В результате ок­раски бруцеллы сохраняют красновато-розовый цвет, а остальные бак­терии приобретают зеленую окраску.

Испытуемая культура должна агглютинироваться диагностичес­кой противобруцеллезной сывороткой в реакции агглютинации на стек­ле (ориентировочной) и в развернутой реакции агглютинации с возрастающими разведениями сыворотки (до ее титра), причем агг­лютинация культуры должна достигать не менее 2/3 титра сыворотки. Хорошие результаты дает также прямая иммунофлюоресценция.

Если испытуемая культура обладает вышеперечисленными свой­ствами, ее относят к бруцеллам и у больного диагностируют бруцеллез.

Установление вида и биовара бруцелл необходимо для эпидемио­логических целей и в определенной мере помогает прогнозировать течение заболевания. Для окончательной идентификации выделенной культуры проводят ее теститрование по комплексу дифференциальных признаков: потребность в СО_р образование НД бактериостатическое действие анилиновых красителей тионина и фуксина, агглютинация монорецепторными сыворотками А и М, чувствительность к диагнос тическому фагу Тб, способность к метаболическому окислению неко­торых кислот и углеводов.

Серологическнй метод заключается в постановке серологичес­ких реакций с целью выявления в исследуемой сыворотке антител про­тив бруцелл. Эти исследования проводят в обычных бактериологических лабораториях. Чаще всего применяют реакции агглютинации - Хеддльсона и Райта.

Реакция Хеддльсона (ускоренная, ориентировочная). Ее ставят на стекле с неразведенной сывороткой и единым бруцеллезным диагнос-т и кум ом (Приложение с.') Обезжиренное стекло расчерчивают на 6 квадратов (4x4 см), затем в первом квадрате ставят номер испытуемой сыворотки, на 2-3-4 опытные квадраты микропипеткой наносят сыво­ротку в объемах 0,04-0,02-0,01 мл и добавляют в каждую каплю по 0,03 мл диагностикума. 5-й квадрат - контроль сыворотки (0,02 мл сыворотки + 0,03 мл изотонического раствора NaCl), 6-й квадрат- контроль антигена (0,03 диагностикума + 0,03 изотонического раство­ра NaClJ- При положительной реакции во всех трех опытных дозах сыворотки или в дозах 0,02 и 0,04 мл гюяатяются хлопья, окрашенные в синий цвет. Реакцию Хедцльсона используют при массовых обсле­дованиях, например в бруцеллезном очаге. С сыворотками, давшими положительный результат, обязательно ставят реакцию Райта.

Реакция Райта - развернутая реакция агглютинации, которую проводят в пробирках с разведениями сыворотки от 1:50 до 1:800. Дня разведения сыворотки используют изотонический раствор NaCL в ко­торый добавлен фенол (0,5%) В качестве антигена берут единый бру­целлезный диагностику™, разведенный 1:10. Диагностический титр реакции Райта 1. 200.

Более надежные результаты даег исследование парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 дней, что позволяет выявить динамику выра­ботки антител (у вакцинированных титр сыворотки не изменяется).

Используют и другие серологические реакции - РНГА, обладаю­щую большей чувствительностью; РСК, которая становится положи­тельной через 3-4 недели после начала заболевания и длительно сохраняется, Непрямую РИФ, которая сохраняется во все периоды за­болевания, ИФА - рекомендован в качестве экспресс-метода при мас­совых обследованиях на бруцеллез.

Эти же серологические реакции возможно применять для выяв­ления возбудителей и/или их антигенов непосредственно в клиничес­ком материале, но только в условиях специализированной лаборатории.

Внутрикожная аллергическая проба Бюрне. Выявляет аллер-гизацию организма к бруцеллезу, становится положительной к концу первого месяца болезни и сохраняется в течение жизни, поэтому ее используют для распознавания различных форм бруцеллеза, в том числе и хронических. Пробу ставят на сгибательной поверхности предпле­чья, куда внугрикожно вводят 0,1 мл бруцеллина (фильтрат 3-х недель­ной бульонной культуры бруцелл). При положительной реакции через 24 часа на месте введения появляется гиперемия и отечность диамет­ром 3-6 см, при резко положительной реакции диаметр отека превы­шает 6 см. Положительный результат пробы Бюрне наблюдают и у вакцинированных людей.

В диагностике бруцеллеза успешно применяется пшшмеразная цепная реакция (ПЦР).