АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
АНТРУМЭКТОМИЯ
Кроме дренирующих операций, ваготомия часто сочетается с резекцией антрального отдела желудка, именуемой в литературе антрумэктомией, или антрумрезекцией. Сейчас трудно установить родоначальника такого сочетанного метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Следует заметить, что в нашей стране С. С. Юдин (1955) еще в 50-х годах рекомендовал и сам сочетал резекцию желудка с ваготомией у лиц молодого возраста с особо высокой продукцией соляной кислоты в желудке. П. И. Норкунас применял ваготомию в сочетании с резекцией половины желудка при язвенной болезни начиная с 1945 г. и к 1964 г. обладал материалом 797 таких операций, а к 1970 г.— 1255 наблюдениями (Норкунас П. И. Нор-кус Э. П., 1964, 1970]. Н. Scott (1959) и L. Palumbo (1962) разработали этот вопрос всесторонне как в эксперименте, так и в клинике и по праву считаются пропагандистами принципиально нового подхода к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки.
На заре внедрения ваготомии с антрумэктомией в хирургическую практику рекомендовалось удалять 10 % желудка (Scott Н. et al., 1966], затем объем резекции желудка был расширен до 20—30 % [Price W. et al., 1970], а в последующем большинство хирургов под антрумэктомией стали понимать удаление 40—60 % желудка (Норкус Э. П., 1964]. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что антральный отдел, как гастринпродуцирую-щая часть желудка, занимает различную по протяженности часть этого органа у разных людей—от 10 до 80 % [Ruding R., Hirdes W., 1963] и, кроме того, этими же авторами была доказана возможность вкрапления островков слизистой оболочки антрального отдела желудка в теле и своде его. По этой причине во время операции не всегда можно правильно определить верхнюю границу резекции желудка, и тогда часть антрального отдела может оказаться неудаленной.
В настоящее время разработаны способы определения протяженности антрума с помощью фиброгастрохромоскопии (см. гл. 3).
Техническое исполнение антрумэктомии не отличается от техники обычной резекции желудка. Предметом дискуссий являются, пожалуй, два вопроса—показания к антрумэктомии и вид желудочно-кишечного анастомоза.
Работами многих авторов доказано, что наиболее выгодным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после антрумэктомии является прямой гастродуоденоана-стомоз, позволяющий предотвратить развитие тяжелой формы демпинг-синдрома, алиментарной дистрофии и некоторых других осложнений, свойственных обширной резекции желудка по Бильрот-П (Постолов П. М., Киселев Ю. И., 1981]. Однако некоторые из указанных осложнений после ваготомии с антрумэктомией развиваются значительно чаще, чем после ваготомии с дренирующими операциями на желудке.
При низких залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки и больших воспалительных инфильтратах в области культи двенадцатиперстной кишки прямой гастродуоденоанастомоз оказывается часто неосуществимым, и "тогда приходится прибегать к гастроеюноанастомозу. В этих случаях создаются условия для развития всех тех осложнений, которые встречаются после обычной резекции-желудка по Бильрот-2.
Твердо установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60 % больных развивается ахлоргидрия вплоть до гистамино-резистентной и еще у 30—35 % продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором развитие пеп-тической язвы мало вероятно. Рецидив язвы после этой операции наблюдается от 0,6% (Edwards L. et al., 1963] и 1—2% [Норкунас П. И., Норкус Э. П., 1970; Scott Н. et al., 1966;Price W. et al., 1970] до 4,5 % [Goligher J. et al., 1972].
Такое резкое угнетение желудочной секреции после ваготомии с антрумэктомией достигается за счет выключения ее мозговой и желудочной (гастриновой) фаз.
Как будет видно из дальнейшего изложения нашего фактического материала и данных литературы, самое важное значение в обеспечении хорошей дренажной функции желудка после ваготомии приобретает выбор дренирующей операции.
По мнению ряда авторов, одна только пилоропластика снижает желудочную секрецию не менее чем на 17—20 % (Kondo T. et al., 1980; Henrion С., Laemont P., 1981]. Установлено, что неадекватная дренирующая операция на желудке является более частой причиной неудач операции, чем так называемая неполная ваготомия [Нечай А. И. и др., 1985; Чернякевич С. А. и др., 1980]. Предполагается, что дренирующая операция, ускоряя эвакуацию желудочного содержимого, укорачивает время воздействия пищевых масс на слизистую оболочку гастринпродуцирую-щей части желудка, что приводит к снижению активности желудочной секреции в ее гормональной фазе [Матросова Е. М. и др.,1981; Holle F., 1977]. Разрушая запирательный механизм выходного отдела желудка, дренирующая операция способствует постоянному орошению слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки кислым желудочным содержимым и тем самым активизирует систему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки гастрина и продукции соляной кислоты [Матросова Е. М. и др., 1981]. Существует мнение, что наиболее эффективной в этом отношении является пилоропластика по Финнею [Лебедев Л. В. и др., 1987; Fry W., Thompson N.. 1966]. Рецидив язвы после ваготомии в сочетании с этой дренирующей операцией наступает в 3 раза реже, чем после вагото-мди с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. В то же время другие авторы не видят принципиальной разницы в состоянии желудочной секреции после различных дренирующих операций [Маят В. С. и др., 1968; Kondo Т. et al., 1980; Rongere Ch., 1985]. Более того, селективная проксимальная ваготомия часто применяется без дренирующего вмешательства на желудке. Однако физиологические исследования показывают, что эта операция снижает желудочную секрецию в большей степени в тех случаях, когда она сочетается с пилоропластикой (Волков В Г 1981-Матросова Е. М., и др., 1981]. По данным А. Н. Нечая и'соавт. (1979), инсулиновая проба через 3 года после селективной про-ксимальной ваготомии оказалась положительной в 22 % случаев, а после такой же операции с пилоропластикой—у 16% больных. Рецидив язвы в этих двух группах больных наступил соответственно в 17,6 % и 3,8 % случаев.
Мы проследили изменения желудочной секреции после ваготомии в зависимости от дренирующей операции у 687 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, ориентируясь при этом на показатели широко распространенной инсулиновой пробы. Эти данные представлены в табл. 1. Из полученных данных видно, что лосде_стволовои ваготомии наиболее благоприятные изменения желудочной секреции наступили у больных, перенесших пи-лоропластику до_Гейдекег^.Микуличу, где частота положительной инсулиновой пробы составила 37%, хуже—после пилоро-пластики по Финнею (43%) и наименее выгодным оказался гастродуоденоанастомоз по Джабулею, после которого число положительных инсулиновых проб достигло 50 %.
У больных, подвергшихся селективной и селективной прокси-мальной ваготомии с дренирующими операциями (210 наблюдений), наилучшие результаты получены после пилоропластики по Финнею и гастроеюностомии, где инсулиновая проба оказалась положительной в 16% случаев, хуже—после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу (46%), и крайне неблагоприятные изменения желудочной секреции наступают после гастро-дуоденостомии по Джабулею — у 77 % больных инсулиновая проба положительная.
Таблица 1
Результаты инсулиновой пробы через 6—8 нед после ваготомии в сочетании с различными дренирующими операциями и без них
Привлекает внимание очень низкий процент положительных инсулиновых проб после селективной проксимальной ваготомии без дренажа. Из материалов исследования, с течением времени результаты операции у этой группы больных неумолимо ухудшаются.
Для выяснения роли дренирующей операции в изменении желудочной секреции после ваготомии мы проследили реакцию секреторного аппарата желудка на инсулин через несколько лет после вмешательства и сравнили ее с данными, полученными в ранние сроки после ваготомии и представленными в табл. 1. Такому исследованию подверглись 344 больных (табл. 2).
Из приведенных данных видно, что после стволовой ваготомии с течением времени наблюдается инверсия реакции секреторного аппарата желудка на инсулин, при этом после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и Финнею превращение отрицательной пробы в положительную и наоборот происходит примерно с одинаковой частотой, а после гастродуоденостомии по Джабулею инверсия инсулиновой пробы носит неблагоприятный характер—с течением времени значительно нарастает частота положительных тестов Холландера.
Механизм инверсии реакции секреторного аппарата желудка на инсулин остается неясным. Если переход отрицательного показателя пробы в положительный многие авторы объясняют восстановлением иннервации кислотопродуцирующей части желудка, то обратную инверсию объяснить сложнее.
Таблица 2
Результаты повторных инсулиновых проб после стволовой и селективной ваготвмии в зависимости от дренирующей операции
Нельзя исключить атрофию секреторного аппарата желудка по мере старения организма, а также влияние других механизмов, в том числе воздействие дренирующей операции. В связи с этим представляется интересным проследить за больными, перенесшими селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями на желудке и без них. Полученные данные приведены в табл. 3.
Как видно из приведенных данных, при повторном проведении инсулиновой пробы через несколько лет после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями частота положительных тестов уменьшилась более чем
Таблица 3 Динамика инсулиновой пробы после селективной проксимальной ваготомии
в 2 раза по сравнению с показателями раннего послеоперационного периода, в то время как после такой же операции без дренажа показатели инсулиновой пробы ухудшились более чем в 2 раза. Важно также отметить, что у этих последних больных мы ни разу не наблюдали перехода положительной инсулиновой пробы в отрицательную. Автор операции селективной проксн-мальной ваготомии F. Holle (1969) рекомендовал всегда сочетать ее с дренирующей операцией на желудке.
Таким образом, наши материалы, хотя и косвенно, свидетельствуют о значительном снижении активности желудочной секреции за счет дренирующей операции. При этом наиболее выгодными оказались пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, пилоропластика по Финнею и гастроеюноанастомоз. Менее благоприятные результаты получены после гастродуоденостомии.
Данные, касающиеся изменений желудочной секреции, вполне перекликаются с частотой рецидива язвы после различных дренирующих операций. После ваготомии с пилоропластикой по Финнею рецидив язвы наступил у 7 % больных, после пилоро-пластики по Гейнеке—Микуличу—у 8,1 %, после гастроеюно-стомии—у 9%, а после гастродуоденостомии по Джабулею— у 10,8 % больных. Особенно заметна роль дренирующей операции в эффективности селективной проксимальной ваготомии. Так, если у больных после СПВ без дренажа рецидив язвы наступил в 14,3 % случаев, то после такой же операции в сочетании с пилоропластикой — только у 3 % оперированных.
Твердо установлено, что моторно-эвакуаторная функция желудка после ваготомии в большой степени зависит от выбора и технического исполнения дренирующей операции. Правда, некоторые авторы решающее значение в успехе хирургического вмешательства придают не принципам выбора дренирующей операции, а опыту хирурга [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Гор-башко А. И. и др., 1985; Stoddard С. et al., 1984]. Выработаны правила технического выполнения дренирующей операции, о чем указывалось ранее [Курыгин А. А., 1977; Панцырев Ю. М., Гринберг А. А., 1979]. Возражать против значения опыта хирурга и правил технического исполнения дренирующей операции нет никаких оснований, однако" принципы их выбора в зависимости от особенностей патологического процесса приобретают особое значение. Наши данные по этому вопросу подробно будут изложены в гл. 4 и 5, здесь же укажем, что наименьшее число моторно-эвакуаторных нарушений после ваготомии наблюдается у больных, перенесших пилоропластику по Финнею.
С дренирующей операцией связываются такие осложнения ваготомии, как безоары желудка, рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром [Вахидов В. В. и др., 1985; Williams A.. 1981].
Показания к тому или иному виду дренирующей операции будут обсуждены в соответствующих разделах монографии на конкретных Материалах исследования, в данной главе мы постараемся сформулировать их в очень сжатой форме.
1. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу наиболее выгодна при неосложненных язвах двенадцатиперстной кишки; при одновременной локализации неосложненных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке; при перфорации дуоденальной язвы и кровотечении из нее, когда язва располагается на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. В этих случаях пилоропластика сочетается с иссечением язвы. В случае кровотечения из язвы, располагающейся на задней стенке луковицы, пилоропластика сочетается с прошиванием язвы.
Многочисленные модификации (кроме операции Джадда) не имеют преимуществ перед обычной пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, а технически сложные ухищрения в ряде случаев не только бесполезны, но и повышают риск операции, а также затрудняют повторное хирургическое вмешательство в случае неудачи первого.
2. Пилоропластика по Финнею является наиболее целесообразной у больных с суб- и декомпенсированным язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки; при залуковичных язвах, в особенности осложненных стенозом и кровотечением; при особо струдных» язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в желчные протоки и большими воспалительными инфильтратами.
3. Гастродуоденоанастомоз по Джабулею применяется в тех же случаях, как и пилоропластика по Финнею, но он значительно уступает ей по отдаленным результатам и, следовательно, должен применяться как можно реже.
4. Гастроеюноанастомоз—операция чаще всего вынужденная и должна применяться в тех случаях, когда невыполнима пилоропластика по Финнею.
5. Антрумэктомия в комбинации с ваготомией наиболее выгодна из всех существующих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки у больных с крайне активной секреторной функцией желудка (при отсутствии гастриномы), а также у некоторых больных при рецидиве заболевания после ваготомии с дренирующей желудок операцией [Курыгин А. А., 1979; Постолов П. М., Киселев Ю. И., 1981; Архипов В. Ф., Одинцова И. А., 1986].
6. Пилоро- и дуоденодилатация при язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки по своей идее не согласуется с течением язвенного процесса, крайне ненадежна, нередко опасна и должна применяться в отдельных случаях очень опытными в этом деле хирургами. D. Johnston (1986)—первый автор селективной проксимальной ваготомии в сочетании с бужированием дуоденального стеноза—отказался от своей же идеи и больше не рекомендует такое сочетание.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1516 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|