АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты ваготомии в зависимости от степени морфологических изменений в области язвы

Что касается сроков рецидива язвы после ваготомии у на­ших больных, то у 11 человек из 24 он наступил в течение пер­вых 2 лет, у 9—через 3—4 года, у 3—через 5—6 лет и еще у 1 больного—через 7 лет. Кислотность желудочного сока у больных с рецидивом язвы оставалась у всех высокой, а проба Холландера—положительной. 11 из этих 24 больных чувствуют себя вполне удовлетворительно и лишь периодически проходят курс противоязвенного лечения, а 13 человек оперированы по­вторно. Двоим из них произведена реваготомия, но уже выше диафрагмы, после которой они в течение 9 лет здоровы, хотя у одного из них содержание свободной соляной кислоты в же­лудке остается высоким.

11 больных подверглись резекции желудка, после которой 7 выздоровели, а 4 продолжают страдать тяжелой диспепсией и демпинг-синдромом.

Что касается осложнений ваготомии у больных разбираемых групп, то в наших материалах не обнаруживается каких-либо существенных различий при сравнении с больными, оперирован­ными по различным другим показаниям. С одинаковой частотой отмечалась атония желудка, которая в раннем периоде разви­лась у 3 больных и была излечена консервативными средст­вами, а у 3 больных—в позднем послеоперационном периоде. Эту последнюю форму атонии желудка не удалось устранить консервативными мерами, и больные были повторно опериро­ваны. Одному из них через 2 года после ваготомии наложен гастроеюноанастомоз, после чего он в течение 13 лет здоров; другому больному через год после ваготомии произведена ре­зекция желудка, после которой в течение 14 лет отмечается умеренный демпинг-синдром; еще 1 больная подверглась резек­ции желудка через 6 мес после ваготомии, но и она не избавила ее от рвот; в одной из клиник Воронежа этой больной произве­дена реконструктивная операция на желудке, и после этой, 3-й по счету, операции у больной сохраняются рвота и тяжелый демпинг-синдром; она крайне истощена и остается глубоким инвалидом.

Мы уже подчеркивали важность наложения однорядного шва при выполнении пилоропластики. Несоблюдение этого пра­вила в первые годы работы привело к тому, что у 3 больных, оперированных по поводу неосложненной язвы двенадцатипер­стной кишки, наступило рубцовое сужение гастродуоденального канала после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. Одна из этих больных в течение 19 лет после операции не предъявляет никаких жалоб, и сужение у нее было выявлено только при контрольном рентгенологическом исследовании желудка, а 2 других больных пришлось повторно оперировать. Одному больному через 3 нед после ваготомии произведена резекция же­лудка, второму—через 2 нед после вмешательства наложен га-строеюноанастомоз. Оба больных поправились. Причиной меха­нического препятствия у них была грубая деформация гастро­дуоденального канала вследствие инвагинации его стенки вторым рядом швов. После того, как мы отказались от двухряд­ного шва, рубцовое сужение в области пилоропластики стало большой редкостью.

Из других осложнений ваготомии необходимо указать на диарею, развившуюся у 15 больных (9 %), из которых у 10 она была в легкой степени, у 4—средней тяжести и у 1 больного— в тяжелой форме. Независимо от степени тяжести диареи, во всех случаях это заболевание хорошо поддается лечению ган-глиоблокатором бензогексонием, но больные диареей средней тя­жести периодически страдали этим заболеванием в течение 2—5 лет, после чего поносы прекратились и более не возобнов­лялись. Тяжелая форма диареи сохранялась у больного в тече­ние 1 года, затем перешла в легкую форму и через 4 года ис­чезла.

У 28 больных (17,2%) развился демпинг-синдром, однако только у 2 (1,2 %) из них это осложнение достигло средней сте­пени тяжести.

Из 27 женщин, перенесших ваготомию с дренирующими опе­рациями по поводу неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, у 6 в последующем образовались камни в желчном пу­зыре, из них у 5 — после стволовой ваготомии и у 1 — после се­лективной. У 2 больных камни были обнаружены через 1 год по­сле операции, у 1—через 4 года и у 3—через 5 лет. Нельзя исключить, что и у последних 4 больных желчные камни образо­вались в более ранние сроки, однако обследованы они были на этот предмет лишь через 4 и 5 лет. 5 из этих больных подверг­лись холецистэктомии, 1 больная от операции воздерживается.

Оценивая ваготомию у больных с неосложненной язвой две­надцатиперстной кишки, несмотря на отсутствие летальных исходов, следует признать ее результаты неутешительными. В самом деле, у 15 % больных (24 из 162) наступил рецидив заболевания, еще 15 % больных в последующем подверглись повторным операциям. Правда, сторонники профилактического оперативного лечения неосложненной язвы двенадцатиперст­ной кишки могут возразить по этому поводу на основании того, что мы, в отличие от них, применяли различные виды вагото­мии, а не исключительно селективную проксимальную. На этот счет можем заметить, что и из 13 наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, рецидив заболевания наступил у 2, а если еще учесть, что этот вид ваготомии стал применяться значительно позже, чем стволовая и обычная се­лективная, то можно без сомнения ожидать возрастания числа рецидивов заболевания после этой операции по мере увеличения сроков наблюдения за больными. Так или иначе, но пока полу­чены неудовлетворительные результаты после всех видов ваго­томии в группе больных с язвой двенадцатиперстной кишки с незначительными морфологическими изменениями в области язвы и несколько лучший терапевтический эффект у больных с большими язвенными изменениями в двенадцатиперстной кишке. В связи с этим очень важной становится дооперационная диагностика. До 70-х годов диагностические возможности огра­ничивались выяснением клинической картины заболевания, ана­лизом желудочного сока и рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не во всех слу­чаях позволяли установить истинную степень поражения две­надцатиперстной кишки.

С введением в клиническую практику совершенных эндоско­пических методов исследования представляется возможность еще до операции в большинстве случаев точно определить сте­пень язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и резко уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств у больных с неосложненной язвой двенадцати­перстной кишки.

Полученные нами данные дают основание считать, что пока­зания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадца­типерстной кишки, в том числе и к ваготомии, должны быть ограничены случаями с яркой клинической картиной и резко вы­раженными морфологическими изменениями в области язвы, установленными как с помощью традиционных методов иссле­дования, так и на основании данных фиброгастродуоденоскопии. Вопреки появившемуся в литературе мнению о расширении по­казаний к лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной

кишки ваготомией, наши материалы заставляют более строго подходить к применению этой операции у таких больных. Столь осторожное отношение к хирургическому лечению неосложнен­ной язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время осо­бенно актуально в связи с появлением эффективных методов консервативной терапии, в частности с применением блокаторов Н₂-рецепторов.

Пенетрацня. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы часто сочетается с другими осложнениями этого заболевания, такими как кровотечение и рубцовое суже­ние двенадцатиперстной кишки. В этих случаях показанием к хирургическому лечению является не пенетрация язвы, а то другое осложнение, с которым пенетрация сочетается. Однако у 10—15 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки, под­вергавшихся хирургическому вмешательству в плановом по­рядке, пенетрация оказывается единственным осложнением за­болевания, но оно, почти как правило, обнаруживается во время операции и редко фигурирует в предоперационном периоде в ка­честве показания к хирургическому лечению. Тем не менее суще­ствуют признаки, на основании которых еще до операции можно заподозрить или даже точно определить пенетрацию язвы в со­седние органы. Относительными клиническими симптомами пе-нетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки являются упор­ные боли, плохо поддающиеся терапии, и их иррадиация, харак­терная для поражения того органа, в который язва пенетрирует. Так, при пенетрации язвы в органы желчной системы боли не­редко распространяются по ходу правого диафрагмального нерва, при пенетрации в поджелудочную железу они могут при­нимать опоясывающий характер. Более надежными признаками пенетрации язвы считаются обнаруживаемые при рентгенологи­ческом исследовании глубокие «ниши», превышающие толщину стенки кишки, а также наличие газа в желчных протоках в со­четании с клиническими симптомами язвенной болезни, что сви­детельствует, как правило, о существовании билиодигестивного свища язвенного происхождения.

Наибольшую практическую значимость приобретает не кли­ническая картина пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, а хирургическая тактика при них.

Известно, что во время оперативного вмешательства по по­воду пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки хирург нередко сталкивается с большими воспалительными инфильтра­тами в подпеченочном пространстве и сложными взаимоотно­шениями органов этой области, которые затрудняют ориенти­ровку и способствуют повреждению желчных и панкреатиче­ских протоков. В такой ситуации некоторые авторы прибегают к резекции желудка для выключения [Кушниренко О. Ю., Суе-тин Г. Н., 1985], а отдельные хирурги сочетают резекцию желудка с выделением из воспалительного инфильтрата общего желчного протока и реплантацией его в двенадцатиперстную кишку. Такие операции сопровождаются высокой летальностью, достигающей 20 % [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984]. К этому следует добавить, что при резекции желудка для вы­ключения иногда оставляют участок слизистой оболочки ан-трального отдела, что в ряде случаев приводит к сохранению выработки свободной соляной кислоты и образованию пепти-ческих язв [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1968; Hodekin G. et al., 1970].

Все сказанное заставляет искать другие радикальные, но менее рискованные, чем резекция желудка, методы хирургиче­ского лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. В качестве такого вмешательства в настоящее время многие хирурги используют ваготомию в сочетании с дренирующими операциями и без них [Нечай А. И., Курыгин А. А., 1982; Посто-лов М. П., Постолов П. М„ 1987].

Мы выполнили ваготомию у 124 больных с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки. Из этого числа у 48 больных язва пенетрировала в головку поджелудочной железы, у 23— в печеночно-дуоденальную связку и малый сальник, у 24— в желчный пузырь без прорыва в его просвет, у 19—в желч­ные протоки, у 5 — в печень и у 5 больных — в толстую кишку.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия выполнена у 83 больных, селективная—у 9, селективная проксимальная в со­четании с дренирующими операциями — у 22 и селективная про­ксимальная без дренажа—у 10 больных.

Выбор дренирующей операции на желудке определяется особенностями патологического процесса. При отсутствии боль­ших воспалительных инфильтратов в области язвы и билиоди-гестивных свищей ваготомию сочетают с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или даже выполняют селективную прокси-малЬную ваготомию без дренажа. При наличии больших вос­палительных инфильтратов в подпеченочном пространстве, би-лиодигестивных свищей или иных сложных анатомических со­отношений между органами производятся дренирующие опера­ции в обход инфильтратов. Наиболее выгодной в таких случаях оказалась пилоропластика по Финнею (рис. 22). Достаточно эффективным, но менее предпочтительным по сравнению с пи­лоропластикой по Финнею является гастроеюноанастомоз. Ме­нее всего выгодной дренирующей операцией в этих случаях счи­тается гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Эти последние две дренирующие операции в значительной степени являются вынужденными, так как в случае недостаточного снижения же­лудочной секреции после ваготомии возникает опасность обра­зования пептической язвы желудочно-кишечного соустья.

Что касается больных, у ко­торых язва двенадцатиперст­ной кишки пенетрирует в го­ловку поджелудочной железы, печень, желчный пузырь без прорыва язвы в его просвет и малый сальник, то при выпол­нении операции у нихмы не встретили больших техниче­ских трудностей, так как в этих случаях обычно отсут­ствует большой воспалитель­ный инфильтрат, и дренирую­щая операция выполняется вне зоны патологического очага, что делает хирургическое вме­шательство простым и без­опасным.

Все эти больные хорошо перенесли операцию. Следует только добавить, что у 3 боль­ных с пенетрацией язвы в желчный пузырь операция была дополнена холецистэкто-мией и еще у 2 больных со­провождалась удалением кам­ней из желчного пузыря.

Из прослеженных в после­дующем 106 больных при средних сроках наблюдения 5,3 года рецидив язвы наступил у 10 (9,4 %).

Рис. 22. Схема ваготомии с пилоропластикой по Финнею при язве две­надцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в желчный пузырь и об­щий желчный проток.

1 — зона пенетрации язвы; 2 — пнлоропласгтика по Финннею, выполненная в обход зоны пенетрации;

3 — стволовая ваготомия.

Наибольшие сложности для лечения представляют язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в желчные протоки и толстую кишку с образованием внутреннего кишечного свища. Среди наших больных с пенетрирующими язвами двенадцати­перстной кишки у 19т—язва пенетрировала во внепеченочные желчные протоки, из которых у 8 больных сформировались би-лиодигестивные свищи, именуемые некоторыми авторами эн-теробилиарными, чем подчеркивается их образование со сто­роны двенадцатиперстной кишки, а не из желчных протоков [Нидерле Б. и др., 1982], у 11—заболевание сопровождалось механической желтухой вследствие сдавления холедоха воспа­лительным инфильтратом.

У 5 больных язва пенетрировала в толстую кишку, но лишь у одного из них образовался внутренний свищ между двенадцатиперстной кишкой и печеночным углом толстой кишки.

В диагностике поражений желчных протоков у больных

с язвой двенадцатиперстной кишки большое значение имеют анамнез и клиническая картина заболевания.

По характеру клинической картины заболевания этих боль­ных можно разделить на 3 группы [Пономарев А. А., Куры-гин А. А., 1987]. У одних больных (7) заболевание протекает как язва двенадцатиперстной кишки, у других (8) имеются симптомы поражения желчной системы без признаков язвенной болезни, наконец, у третьей группы больных (4) присутствуют признаки поражения желчной системы и клиническая картина язвы двенадцатиперстной кишки. При подробном расспросе больных, у которых заболевание, на первый взгляд, протекает типично для язвы, нередко выявляется иррадиация болей в ло­патку и надключичную область справа, а у больных с типичной печеночной коликой и рецидивирующей желтухой без четких клинических признаков язвенной болезни часто обнаружива­ется строгая сезонность обострения заболевания.

Указанные особенности проявления болезни могут навести на мысль о пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в желч­ные протоки.

Большую ценность для диагностики заболевания у такого рода больных представляет исследование желудочного сока, в особенности ночной желудочной секреции. При язве двенад­цатиперстной кишки, как правило, обнаруживается высокое со­держание свободной соляной кислоты в желудочном соке, тогда как желчнокаменной болезни более свойственна ахлоргидрия.

Решающее значение в диагностике пенетрации язвы в желч­ные протоки имеют эндоскопический и рентгенологический ме­тоды исследования. Фибродуоденоскопия позволяет почти всегда обнаружить язву в двенадцатиперстной кишке, но лишь у 1 нашего больного с энтеробилиарным свищом при этом ис­следовании в кратере язвы было замечено свищевое отверстие, из которого поступала желчь. Зато при рентгенологическом ис­следовании у 18 больных обнаружена язва двенадцатиперст­ной кишки, еще у 1 больного имелись косвенные признаки этого заболевания и, кроме того, из 8 больных с холедоходуо-денальными свищами у 6 на обзорном снимке верхней части живота в желчных протоках был виден газ (рис. 23), а у 3 из этих больных желчные протоки заполнились взвесью бария сульфата со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 24).

При наличии желтухи большую услугу могут оказать ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная холангиография. Наличие язвы в двенадцатиперстной кишке, отсутствие камней в желчных протоках и желчном пузыре, а также возникновение желтухи в период обострения язвенной болезни дают основание заподозрить пенетрацию язвы в желч­ные протоки. Следует только помнить о том, что в 3—5 % случаев язва двенадцатиперстной кишки сочетается с желчнока-менной болезнью и наряду с наличием язвы механическая жел­туха может быть обусловлена холедохолитиазом [Вересова А. А.,1972].

В то время, когда господствующим методом оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки была резекция же­лудка, хирургические вмешательства при пенетрации язвы в желчные протоки представляли необычайную сложность и були уделом, как правило, особенно опытных хирургов. С вве­дением в хирургическую Практику ваготомии лечение этих больных упростилось, в сущности, до банальности. Все наши 19 больных подверглись ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке. В 17 случаях выполнена стволо­вая ваготомия, в 1—селективная и у 1 больного—селективная проксимальная ваготомия. В качестве дренирующей операции пилоропластика по Финнею произведена у 11 больных, по Гей-

неке—Микуличу—у 4, гастроеюноанастомоз—у 2 и гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею—у 2 больных.

Важным вопросом при хирургическом лечении язвы двена­дцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, яв­ляется тактика в отношении вовлеченных в патологический про­цесс желчных протоков, а она может быть различной. При вы­боре вида хирургического вмешательства должны учитываться результаты операционной холангиографии, выполнение которой у всех больных такого рода совершенно необходимо.

В тех случаях, когда отсутствуют препятствие для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и приступы холангита, достаточно ограничиться ваготомией с дренирующей операцией. Такое вмешательство было выполнено у 13 наших больных, в том числе у 4 —с холедоходуоденальным свищом. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больной, 67 лет, поступил в клинику с типичной клинической картиной язвы двенадцатиперстной кишки. Болен 5 лет. Желтух в анамнезе не было. При исследовании ночной желудочной секреции обнаружена чрезвычайно активная продукция свободной соляной кислоты—88 ммоль за 12 ч. При рентгенологическом исследовании желудка н двенадцатиперстной кишки на обзорном снимке виден газ в желчных протоках, установлена язва задней стенки луковицы, и взвесь бария сульфата свободно заполняет желчные про­токи.

26.10.77 г. больной оперирован. На задневерхней стенке луковицы двена­дцатиперстной кишки обнаружена язва без большого инфильтрата вокруг, пенетрирующая в желчный проток, который не расширен. Произведена ство­ловая поддиафрагмальная ваготомия и без каких-либо затруднений — пило-ропластика по Финнею. Послеоперационное течение без осложнений. Просле­жен в течение 5 лет, здоров. При исследовании желудочной секреции через 6 нед и год после операции инсулиновая проба оказалась положительной.

У 9 из 13 больных в анамнезе отмечались периодические желтухи, совпадающие обычно с периодом обострения язвен­ной болезни. На момент операции желтухи у них не было, а операционная холангиограмма показывала свободное поступ­ление контрастирующего вещества в двенадцатиперстную кишку. Поэтому у хирурга были все основания отказаться от вмешательства на желчных протоках, а ограничиться опера­цией, направленной на излечение язвы.

При наличии вторичного воспалительного сужения желчного протока ваготомия с дренирующей операцией дополняется хо-ледоходуоденостомией (2 больных), холедохоеюностомией (1 больной) или бужированием и наружным дренированием об­щего желчного протока (1 больная). У этой последней больной была выполнена еще холецистэктомия в связи с наличием кам­ней в желчном пузыре. Приводим еще одно наше наблюдение.

Больной, 31 года, поступил с жалобами на приступы болей в верхней части живота, во время которых больной не находит места. Боли длятся по 6—8 ч, иррадиируют в спину и сопровождаются повышением температуры тела до 38 °С. В период приступов моча приобретает темно-желтую окраску. С 1956 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки, но только в течение по­следних 4 мес боли стали носить характер приступов. Периодически лечится от алкоголизма.

При осмотре желтухи нет, живот в правом подреберье болезненный при пальпации. Ночная желудочная секреция—41,2 ммоль за 12 ч. При рентгено­логическом исследовании обнаружена резкая деформация луковицы двенадца­типерстной кишки, на ее верхнезадней стенке — язва. Контрастирующее веще­ство заполняет желчные протоки со стороны луковицы, а на обзорной рент­генограмме области печени виден газ в желчных протоках.

17.03.69 г. больной оперирован (проф. В. М. Ситенко). Верхним средин­ным разрезом, дополненным пересечением правой прямой мышцы живота, вскрыта брюшная полость. На верхнепередней стенке луковицы двенадцати­перстной кишки имеется язва, пенетрирующая в общий желчный проток и с большим воспалительным инфильтратом вокруг. Желчный пузырь с резко утолщенной стенкой и значительными воспалительными изменениями вокруг. При пункции желчного пузыря в его просвете обнаружен гной без примеси желчи. Произведена стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Желчный пу­зырь удален от шейки, стенка его на большом протяжении некротизирована, в просвете мягкой консистенции камни. Из-за невозможности выполнить пило-ропластику в связи с большим воспалительным инфильтратом в подпеченоч-ном пространстве в качестве дренирующей операции наложен позадиободоч-ный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Подпеченочное пространство

дренировано резиновой трубкой и марлевым тампоном. Послеоперационный период протекал без осложнений. При исследовании желудочного сока с ин­сулином установлена ахлоргидрия. Больной наблюдался в течение 4 лет, патологических изменений желудка и желчной системы не обнаружено, если не считать легкого демпинг-синдрома. Через 4 года после операции больной умер от асфиксии в состоянии алкогольного опьянения.

Наконец, еще у 1 больного селективная ваготомия и пилоропластика по Финнею сочетались с иссечением длинной культи пузырного протока, оставленной 8 лет назад при холецистэк-томии.

Разъединение связанных свищом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока мы производили только у тех боль­ных (3), у которых имелись приступы холангита. У 2 из этих больных после устранения свища в дополнение к ваготомии и дренирующей операции был наложен холедоходуоденоанасто-моз, а у 1 желчные протоки дренировали Т-образным дрена­жем, введенным в общий желчный проток через свищевое от­верстие в его стенке.

Несмотря на сложность разбираемого патологического со­стояния, все наши больные благополучно перенесли операцию, и о всех о них собраны сведения в разные сроки после вмеша­тельства.

Из 11 больных, оперированных по поводу пенетрирующей в желчные протоки язвы двенадцатиперстной кишки, явившейся причиной нарушения оттока желчи, 1 больная, у которой ваго­томия и пилоропластика по Финнею сочетались с бужирова­нием общего желчного протока, умерла через 4 мес после опе­рации от печеночной недостаточности на почве рецидива меха­нической желтухи. Следует признать ошибкой примененную нами хирургическую тактику у этой больной. Необходимо было не ограничиваться бужированием рубцовой стриктуры общего желчного протока, а выполнить билиодигестивный анастомоз. Один больной умер через 10 лет от цирроза печени, и еще у од­ного больного через 7 мес наступил рецидив язвы двенадцати­перстной кишки, по поводу чего ему выполнена резекция же­лудка. После операции он здоров. Остальные 8 больных здо­ровы.

Что касается 8 больных с холедоходуоденальным свищом на почве язвы двенадцатиперстной кишки, то 1 из них просле­жен после операции в течение 17 лет, 1 — 16 лет, 1 — 14 лет, 1—7 лет, 1—2 года, 1—8 мес. Все эти б больных считают себя здоровыми.

Из оставшихся 2 больных 1 умер через 8 лет после операции от гипогликемической комы на почве инсулиномы, о 2-м боль­ном, умершем от асфиксии, уже упоминалось. У обоих этих больных признаков язвы и заболевания Желчной системы не было.

Наконец, коротко необходимо остановиться на хирургиче­ском лечении дуодено-ободочного свища, развившегося на почве хронической язвы двенадцатиперстной кишки. В широкой хи­рургической практике операция в таких случаях сводится к разъединению двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок с ушиванием отверстий в толстой кишке и резекции же­лудка. Если больной еще достаточно крепок, то такая опера­ция чаще всего приносит успех. Однако такие больные из-за наличия дуодено-ободочного свища часто очень быстро исто­щаются и попадают на операционный стол в крайне тяжелом состоянии. В таких случаях более выгодной следует признать поддиафрагмальную стволовую ваготомию, разобщение двена­дцатиперстной и толстой кишок, ушивание отверстия в стенке толстой кишки и пилоропластику. При этом свищевое отвер­стие в стенке двенадцатиперстной кишки включается в разрез для пилоропластики.

Мы с успехом выполнили такую операцию у 1 больного, о чем уже имели возможность сообщить [Пономарев А. А., Ку-рыгин А. А., 1987].

Таким образом, наши материалы свидетельствуют о высокой эффективности ваготомии с дренирующими операциями на же­лудке у больных с очень сложными патологическими измене­ниями, связанными с пенетрацией язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Эта операция по своей эффективно­сти, простоте и крайне малой степени риска, по сути дела, должна вытеснить резекцию желудка у тех больных, у которых язва пенетрирует или тем более перфорирует в желчные про­токи. Мы убеждены в том, что даже самые горячие противники ваготомии должны иметь ее в своем арсенале для тех случаев, когда хирург сталкивается с очень сложной анатомией органов панкреатодуоденальной зоны, обусловленной пенетрацией язвы или жестоким воспалительным процессом.

Стеноз двенадцатиперстной кишки. В литературе, посвящен­ной лечению язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией, од­ним из спорных остается вопрос об использовании этой опера­ции при стенозах. Отрицательное отношение многих хирургов, в том числе и некоторых сторонников ваготомии, к применению этой операции при стенозирующих язвах вызвано тем, что во многих работах сообщается о тяжелых осложнениях такого вмешательства в виде ранней и поздней послеоперационной ато­нии желудка [Алихневич А., 1972; Утешев Н. С. и др., 1975;

Barnes A., Williams J., 1967].

В литературе приводятся примеры чрезвычайно тяжелого течения атонии желудка у таких больных, вынуждающей не­редко к повторным оперативным вмешательствам [Tovey F., 1969]. Эти осложнения связывают с расширением и атонией же­лудка, существовавшими еще до операции и обусловленными нарушением эвакуации желудочного содержимого. Ряд хирур­гов применяют ваготомию с пилоропластикой при тяжелых сте­нозах пилородуоденальной области, добавляя к дренирующей операции в этих случаях временную гастростому для разгрузки желудка в первые дни после ваготомии [Панцырев Ю. М. и др., 1973; Judd E., 1971].

Мы изучили возможность применения ваготомии при язвен­ных стенозах двенадцатиперстной кишки и к настоящему вре­мени располагаем опытом 403 таких операций, из которых 215 выполнены у больных с суб- и декомпенсированными стадиями заболевания. Из 403 больных стволовая ваготомия произведена у 281, селективная—у 91, селективная проксимальная с дрени­рующей операций—у 31. В качестве дренирующих операций пилоропластика по Гейнеке—Микуличу выполнена 62 раза, пилоропластика по Финнею — 280 раз, гастродуоденоанасто-моз по Джабулею—38 раз и гастроеюноанастомоз—у 23 больных.

Анализируя осложнения ваготомии с разгружающими желу­док операциями, мы убедились в том, что при стенозе пило­родуоденальной зоны атония желудка может развиться чаще, чем у больных без стеноза, а в ряде случаев к тому же еще рецидивирует рубцовое сужение в области пилоропластики. Од­нако полученные данные твердо убеждают нас в том, что послеоперационная атония желудка зависит не от существовав­шего до операции расширения его, а связана с неправильным выбором дренирующей операции. Это было ясно видно при пер­вых наших 22 операциях по поводу стеноза, когда, не имея еще достаточного опыта в разбираемом виде лечения, мы во всех случаях сочетали ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке— Микуличу (табл. 20).

Как видно из приведенных данных, ранняя атония желудка наблюдалась у каждого 7-го больного, а рецидив рубцового су­жения в области пилоропластикн—у каждого 11-го из 22, если во всех случаях, независимо от степени стеноза двенадцати­перстной кишки, применялась пилоропластика по Гейнеке—Ми­куличу.

Положение стало совсем другим после того, как мы изме­нили хирургическую тактику и, сохранив пилоропластику по Гейнеке—Микуличу только для больных с начальными фор­мами стеноза двенадцатиперстной кишки, при резко выражен­ных ее'сужениях стали применять пилоропластику по Финнею, а у некоторых больных—гастродуоденоанастомоз по Джабу­лею или гастроеюноанастомоз. Среди 381 больного, оперирован­ного с соблюдением этого принципа, ранняя резко выраженная атония желудка наблюдалась лишь у 5 (1,3 %) человек, а реци­див сужения пилородуоденальной зоны — у 2 (0,5 %). Другими словами, применение при резко выраженных стенозах двена цатиперстной кишки более эффективных дренирующих опера­ций, главным образом пилоропластики по Финнею, привело к тому, что указанные осложнения после ваготомии стали большой редкостью.

Таблица 20

Частота ранней резко выраженной постваготоминестй атонии желудка и рецидива рубцового сужения пилородуоденального канала в зависимости от выбора дренирующей операции при стенозирующей язве

Отметим, что ведение больных со стенози­рующей язвой в раннем периоде после ваготомии ничем не от­личается от лечения больных без стеноза. Промывания же­лудка, как правило, производятся однократно на 2-й день после операции. Всем больным разрешают пить на 2-й день, а начи­ная с 3-го дня после вмешательства мы назначаем им диету № 1-а. Определенное значение в предупреждении послеопера--ционной атонии желудка как у больных со стенозирующей яз­вой, так и без стеноза имеет профилактическое введение бензо-гексония в первые дни после операции.

Таким образом, наши материалы опровергают распростра­ненное мнение о том, что атония желудка является специфиче­ским для стенозирующей язвы осложнением ваготомии.

Наши наблюдения и рентгенологические исследования, про­веденные В. Ф. Дозорцевым, показали, что расширение и ато­ния желудка, существовавшие при стенозе до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно исчезают [Куры-гин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973]. Из 105 больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся рентгенологическому исследованию, у 91 (87 %) больного уже в течение первых 2 мес после опера­ции моторно-эвакуаторная функция желудка полностью восста­навливается или нарушения остаются незначительными, у ос­тальных 14 (13%) больных процесс восстановления завершается в более поздние сроки вплоть до 18 мес. Однако клини­чески такое несколько затянувшееся восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, как правило, ничем не прояв­ляется и обнаруживается лишь при плановом рентгенологиче­ском исследовании. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Р., 43 лет, оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. При рентгенологическом исследовании до операции обнаружено резкое расширение желудка (рис. 25, а). Через 5 нед после селективной ваготомии с пилоропластикой по Фнннею раз­меры желудка и его эвакуаторная функция полностью нормализовались (рис. 25,6).

Расширение желудка, вызванное предшествующим стенозом двенадцатиперстной кишки и не «успевшее» еще исчезнуть в первые месяцы после'операции, не имеют отношения к позд­ним моторно-эвакуаторным нарушениям, связанным с пересе­чением блуждающих нервов. Поздняя атония желудка, как уже указывалось в гл. 4, имеет характерную клиническую картину. По нашим данным, это осложнение в резко выраженной сте­пени наблюдалось лишь у 1 (0,28%) больного из 353, опери­рованных по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и в последующем прослеженных в течение длительного времени.

Детальное изучение этого вопроса показало, что частота ранней и поздней постваготомической атонии желудка не зави­сит от степени предшествующего стеноза двенадцатиперстной кишки при условии выбора адекватной дренирующей операции и соблюдения указанных ранее правил ее технического испол­нения.

Другим осложнением, которое, по данным литературы, не­редко развивается у больных со стенозирующей язвой двена­дцатиперстной кишки, подвергшихся ваготомии с пилоропласти­кой, является рубцовое сужение гастродуоденального канала на месте пилоропластики [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1975;Price W. et al., 1970]. Развившийся при этом хронический застой в желудке усиливает гуморальную фазу секреции и нередко приводит к развитию язвы в желудке. Из 353 наших больных, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей язвы двена­дцатиперстной кишки и в последующем прослеженных, у 8 (2,3%) развилось рубцовое сужение в области пилоропластики. Вопреки данным литературы, наши материалы показывают, что рубцовое сужение в области пилоропластики также не яв­ляется специфическим для стенозирующей язвы осложнением и зависит почти исключительно от выбора дренирующей опе­рации и техники ее выполнения. Мы пришли к твердому убеж­дению, что при декомпенсированном и субкомпенсированном стенозах, когда стенка двенадцатиперстной кишки подверглась

резким Рубцовым изменениям и просвет ее значительно сужен, применение пилоропластики по Гейнеке—Микуличу недопу­стимо, так как при этих условиях невозможно сколько-нибудь значительно расширить гастродуоденальный канал, а продол­жающийся после операции процесс рубцевания в области язвы и по линии пилоропластики приводит к рецидиву сужения про­света кишки. В подтверждение правильности такого вывода укажем, что на 53 ваготомии по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, из которых у 11 больных был резко вы­раженный стеноз, в 4 (7,5%) случаях наступило рубцовое су­жение пилородуоденального канала, на 32 операции гастро-дуоденостомии по Джабулею такое осложнение развилось у 1 (3 %) больного, на 248 пилоропластик по Финнею—у 3 (1,2 %), а из 20 больных после ваготомии в сочетании с гастроеюноана-стомозом ни разу не наблюдалось рецидива рубцового суже­ния. Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею перед другими дренирую­щими операциями. Однако этот вывод справедлив только по отношению резко выраженных язвенных стенозов двенадцати­перстной кишки. При компенсированном стенозе без больших изменений стенки кишки и локализации язвы в ее луковице, а не в залуковичном отделе, как одна из приемлемых дрениру­ющих операций может быть рекомендована пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

Что касается гастроеюноанастомоза как дренирующей опе­рации, то многие хирурги применяют его наравне с пилоропла-стиками и положительно оценивают полученные результаты [Ellis H., 1967]. Мы рассматриваем такую операцию как вы­нужденную, когда по каким-либо причинам не удается выпол­нить пилоропластику по Финнею или гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Такими причинами могут быть низкое располо­жение язвы, большой воспалительный инфильтрат вокруг нее и сложные анатомические отношения с желчным-и протоками. Гастроеюноанастомоз в качестве дренирующей операции мы применили, как уже указывалось, 23 раза и не наблюдали при этом нарушения эвакуации из желудка.

Что касается операционной летальности после ваготомии, то из 403 больных, подвергшихся этой операции по поводу сте­нозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, умерли 4 (0,99%). Причинами смерти были инсульт (1), перитонит на почве фибринозно-некротического энтерита (2), регургитация во время проведения наркоза с последующим развитием отека легких (1).

Отдаленные результаты ваготомии при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки изучены нами у 353 больных. Сроки наблюдения представлены ниже.

Из 353 больных, прослеженных в течение указанного срока, рецидив заболевания наступил у21 (5,9%) человека, причем у 2 из них образовалась язва в желудке на почве рубцового суже­ния в области пилоропластики. У 18 больных рецидив язвы две­надцатиперстной кишки наступил вследствие недостаточного подавления кислой секреции желудка. Наконец, у 1 больного через 2 года после ваготомии развилась язва в желудке без признаков нарушения эвакуации из него. Этот больной был излечен в течение 2 мес консервативными методами.

Таким образом, если из 21 неудачи исключить 2 больных, у которых язва в желудке образовалась на почве рецидива руб­цового сужения гастродуоденального канала вследствие оши­бочного применения пилоропластики по Гейнеке—Микуличу вместо пилоропластики по Финнею в условиях резкого сужения двенадцатиперстной кишки, то неудачи самой ваготомии можно отнести лишь к 19 больным (5,3%) из 353 прослеженных после операции.

Представленные материалы позволяют положительно оцени­вать лечение ваготомией язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной стенозом, и не согласиться с теми авторами, кото­рые считают резко выраженный язвенный стеноз двенадцати­перстной кишки противопоказанием к этой операции. Залогом успеха в этих случаях является правильный выбор дренирую­щей операции на желудке. Применение при резко выраженных стенозах двенадцатиперстной кишки пилоропластики по Фин­нею обеспечивает наилучшие результаты лечения ваготомией при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эва-куаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства. Все изложенное свидетельствует о ненужности профилактиче­ской гастростомии у больных, подвергшихся ваготомии по по­воду язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Более того, в течение последних 15 лет мы убедились в том, что системати­ческое промывание желудка в послеоперационном периоде даже у больных с самыми тяжелыми формами стеноза двена­дцатиперстной кишки, как правило, излишне.

Перфорация. Целесообразность радикального хирургиче­ского лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки возражений ни у кого не вызывает, и лишь перфоративная язва, как это ни парадоксально, составляет исключение из этого пра­вила. Как и многие десятилетия назад, продолжает пропаганди­роваться паллиативная операция ушивания, которая избавляет от язвы не более 20—30% больных [Шулика А. С., 1981; Бе­лый И. С., Вахтангишвили Р. Ш., 1984; Краковский А. И., Ива­нов С. В., 1986; Gollier D., Pain J., 1985], в то время как 80— 70 % больных продолжают страдать язвенной болезнью, и по меньшей мере половина из них нуждается в повторном хирур­гическом лечении [Jarrett F., Donaldson G., 1972]. Указанная тактика оставалась наиболее приемлемой до тех пор, пока опе­рация ушивания перфорационного отверстия могла противопо­ставляться одной только резекции желудка, которая при перфо-ративной язве считается вмешательством высокого риска и со­провождается летальностью, достигающей 43% [Collier D., Pain J., 1985]. С введением в хирургическую практику вагото­мии вопрос о лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки требует более глубокого изучения.

Многие авторы отстаивают ушивание при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки на основании того, что нередко перфорируют острые, так называемые «немые» язвы, которые, по мнению этих хирургов, стойко излечиваются после такого простого вмешательства [Mayor-Davies J., Mannell A., 1985]. В связи с этим возникает очень важный вопрос определения «возраста» перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки во время операции и выбора метода лечения. Хорошо известно, что ориентироваться при решении данного вопроса только на анамнез недостаточно. Среди больных с перфорацией так на­зываемых «немых» язв после операции в спокойной обстановке часто выявляются многолетние «желудочные» жалобы, о кото­рых перед операцией больные забывают, или сбор анамнести­ческих данных вынужденно проводится недостаточно подробно. Так, по нашим данным, среди 1034 больных перфоративной яз­вой двенадцатиперстной кишки, возраст которых колебался от 19 до 22 лет, число «немых» язв составило 56%, а среди 1010 больных в возрасте от 19 до 74 лет отсутствие язвенного анам­неза отмечено в 29 % случаев, причем более половины из них составляют люди моложе 40 лет [Сацукевич В. Н. и др., 1987]. Ошибочность суждения о «возрасте» перфорировавшей язвы по одному только желудочному анамнезу можно видеть на основании следующих данных. Среди 579 мужчин в возрасте 19—22 лет, оперированных в нашей клинике по поводу перфо­рации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, у 185 (32%) во время хирургического вмешательства обнаружены значитель­ные рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, у 179 (31 %) —резко выраженный воспалительный перипроцесс, и еще у 24 (4%) больных обнаружены грубая

деформация и рубцовое сужение луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, у 67 % молодых мужчин, оперирован­ных по поводу перфорации «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, которую часто принимают за острую, в действительно­сти заболевание носило хронический характер. А. С. Шулика (1981), подвергая иссеченные края перфоративных «немых» язв двенадцатиперстной кишки гистологическому исследованию, в 75,6,% наблюдений обнаружил в них признаки хронического воспаления. Именно у больных этой категории многие хирурги настоятельно рекомендуют ограничиваться простым ушиванием перфорационного отверстия в расчете на полное излечение больного. Несостоятельность этой точки зрения и такой безого­ворочной рекомендации для практических хирургов можно ви­деть на материале нашей клиники.

В. Н. Сацукевич (1987) проследил в течение 7—10 лет 107 мужчин в возрасте 19—22 лет, перенесших ушивание перфора-тивной «немой» язвы двенадцатиперстной кишки, и обнаружил рецидив заболевания у 58 (54,2%). Кроме этого, такому же наблюдению и в такие же сроки после ушивания перфоратив-ной язвы подверглись 63 больных с длительным предшествую­щим «желудочным» анамнезом. Рецидив заболевания возник у 39 из этих больных (62%). Представленные данные свиде­тельствуют о том, что так называемые «немые» перфоратив-ные язвы двенадцатиперстной кишки, которые часто относят к острым, по меньшей мере у 2/3 больных являются хрониче­скими. Простое ушивание перфорационного отверстия, по на­шим данным, более чем у половины этих больных оказывается безуспешным, а по данным других авторов—в 80—85% [Boyd E. et al., 1984].

В качестве второго аргумента в пользу простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выдвигается перитонит, страх перед которым у практических хирургов вос­питан настолько, что они нередко, сами того не сознавая, уме­ренные воспалительные изменения в брюшине гипертрофируют в своем сознании до такой степени, которая психологически оп­равдывает отказ от радикальной операции. В то же время сле­дует признать, что оценка тяжести перитонита является делом трудным, и недаром до сих пор в качестве ориентира исполь­зуют сроки, прошедшие с момента перфорации язвы, которые сами по себе не могут быть достоверными критериями стадии этого осложнения.

За 10 последних лет в нашей клинике оперирован 571 боль­ной по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и мы сопоставили тяжесть перитонита, обозначен­ную дежурным хирургом, с данными ретроспективного анализа (табл. 21). Как видно из приведенных материалов, в 204 (35,7%) случаях отсутствуют указания о перитоните или его степени тяжести, однако на основании благополучного течения послеоперационного периода без применения специальных ме­тодов лечения перитонита можно думать о самой начальной стадии ограниченного воспаления брюшины. Значительные пе-ритонеальлые изменения не остались бы без внимания хирурга, а в послеоперационном периоде применялось бы дренирование брюшной полости. Можно сделать вывод, что у большинства из этих больных перитонит не мог быть основанием для от­каза от радикальной операции.

Таблица 21

Тяжесть перитонита по данным дежурного хирурга и ретроспективного анализа

В приведенных данных обращает на себя внимание большое расхождение в отношении оценки распространенности и тяже­сти перитонита между данными дежурного хирурга и резуль­татами ретроспективного анализа. По данным дежурного хи­рурга, местный перитонит обнаруживается в 3 раза реже, а ре­активная и токсическая фазы его соответственно почти в 1,5 и 2.5 раза чаще, чем по данным ретроспективного анализа ис­торий болезни. Что касается крайней степени тяжести перито­нита, то здесь нет различий между данными дежурного хи­рурга и результатами последующего изучения клинических ма­териалов.

Таким образом, из 571 больного лишь в 0,35 % случаев можно говорить о терминальной фазе перитонита, при которой даже самые горячие сторонники ваготомии или резекции же­лудка не станут делать этих операций, а ограничатся простым ушиванием перфорационного отверстия и лечением перитонита общепринятыми методами.

Важным показателем оценки метода хирургического лече­ния перфоративной язвы является частота ранних послеопера­ционных осложнений. Наши данные на этот счет приведены в табл.22.

Как видно, частота ранних послеоперацион­ных осложнений ушива-ния перфоративной язвы более чем в 2 раза пре­вышает частоту осложне­ний после ваготомии. Следует также отметить, что по поводу ранних послеоперационных ос­ложнений среди больных, подвергшихся ушиванию перфоративной язвы, по­вторно оперированы 19 (5,3 %), а после вагото­мии—только 4 (1,9%). Некоторые хирурги возражают против ваго­томии при перфоративной язве из-за боязни несо­стоятельности швов в об­ласти дренирующей опе­раций на желудке и развития медиастинита вследствие инфицирова-ния средостения при вы­делении и пересечении блуждающих нервов. Следует заметить, что эти опасения крайне пре­увеличены, и мы таких осложнений за 25 лет при­менения ваготомии не на­блюдали ни разу. Более того, из 357 наших боль­ных, которым произве­дено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, несостоятельность швов наступила у 5 (1,4%), главным обра­зом в тех случаях, когда из-за больших размеров перфораци­онного отверстия приходилось закрывать его прядью сальника. Среди ранних послеоперационных осложнений принципиаль­ной Оценки заслуживают желудочно-кишечные кровотечения и повторные перфорации язв. Такие осложнения после ушивания язвы наступили у 19 наших больных (5,4%), а после вагото­мии—только у 1 (0,43%). Из 17 больных, у которых возникло острое желудочно-кишечное кровотечение в первые дни после ушивания язвы, у 11 источником кровотечения явились острые

стрессовые язвы желудка, а у 6—хроническая езеркальная» язва двенадцатиперстной кишки. Повторной перфорацией в од­ном случае осложнилась острая стрессовая язва желудка, а в другом—перфорировала вторая хроническая язва. После ваготомии кровотечение возникло у 1 больного из острой стрес­совой язвы желудка. Почти полное отсутствие острых язвен­ных осложнений после ваготомии не случайно и объясняется снижением желудочной секреции вследствие пересечения блуж­дающих нервов, чего нельзя сказать об операции ушивания, которая не влияет на продукцию соляной кислоты. Редкие ос­ложнения ваготомии со стороны сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем свидетельствуют о малой травматичности этого вмешательства.

Важнейшим критерием оценки эффективности хирургиче­ского лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка является операционная летальность. Именно этот показатель используется многими хурургами в качестве аргу­мента в пользу упрощения хирургического вмешательства, ко­торое и сводится к ушиванию перфорационного отверстия. Воз­никает вопрос, действительно ли ваготомия как вмешательство, более сложное по сравнению с ушиванием перфоративной язвы, сопровождается более высокой летальностью. Данные литера­туры на этот счет весьма разноречивы. Однако большинство ав­торов приводят частоту летальных

Таблица 22

Ранние послеоперационные осложнения у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки

исходов после ушивания перфоративной язвы, равную 5—7 % [Бачев И. И., 1982; Эспе-ров Б. Н., Баток Д. И., 1987], а после ваготомии—от 1,5 до 2,5 % [Сидоренко В. И. и др., 1984; Эсперов Б. Н., Баток Д. И., 1987]. Наши данные по этому вопросу приведены в табл. 23.

Приведенные данные показывают, что с нарастанием тяже­сти перитонита операционная летальность возрастает после всех операций, но при этом после ваготомии она значительно ниже, чем после любого другого вмешательства. В связи с этим мо­жет возникнуть подозрение на то, что операция ушивания вы­полняется больным, находящимся в более тяжелом состоянии. Отчасти такое предположение справедливо, но оно касается главным образом терминальной фазы перитонита и в меньшей мере—возраста больных. Как уже говорилось выше, в тер­минальной фазе перитонита оправдано только ушивание пер­форационного отверстия. Что же касается возраста больных, то среди 357, оперированных нами по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и подвергшихся ушиванию, пациенты в возрасте 60 лет составили 11,3%, а среди 205 боль­ных, подвергшихся ваготомии,—5,4 %. Таким образом, разли­чия между группами больных пожилого и старого возраста, подвергшихся ушиванию и ваготомии, составляют всего 6%, в то время как среди умерших после обоих хирургических вме­шательств различий не было.

Таблица 23

Летальность после различных операций по поводу перфоратшной язвы двенадцатиперстной кишки

Для сравнительной оценки ваготомии и ушивания перфора-тивной язвы важен анализ причин летальных исходов после этих операций. Причины летальных исходов приведены

в табл.24.

В данном случае следует обратить внимание на желудочно-кишечные кровотечения, явившиеся причиной смерти. Из 9 боль­ных, умерших от данного осложнения, у 5 источником кровоте­чения была сзеркальная» хроническая язва двенадцатиперстной кишки, а у 4—ост­рая стрессовая язва же­лудка. Приведенные дан­ные свидетельствуют о выгоде ваготомии, ко­торая, подавляя желу­дочную секрецию, пре­дотвращает образование острых язв и осложне­ния со стороны второй хронической язвы две­надцатиперстной кишки или желудка, существую­щей одновременно с пер-форативной.

Т а б л и ц а 24 Причины летальных исходов

Заслуживает внима­ния выбор типа вагото-

мни, дренирующей операции и технические особенности опери­рования при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Но прежде чем остановиться на этих вопросах, необходимо подчеркнуть важность топической диагностики перфорировав­шей язвы во время самого хирургического вмешательства. Из­вестно, что хирурги нередко принимают перфоративную язву двенадцатиперстной кишки за язву выходного отдела желудка. Резко выраженные воспалительные изменения в тканях об­ласти язвы, налет фибрина в этом месте затрудняют топиче­скую диагностику во время операции. При повторных хирурги­ческих вмешательствах по поводу, как предполагалось, язвы желудка у больных, перенесших ранее ушивание перфорацион­ного отверстия, мы многократно убеждались в том, что в дей­ствительности язва была дуоденальной, на что указывали шов­ные нити в стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и кли­ническая картина заболевания. Точная топическая диагностика язвы при перфорации имеет большое практическое значение, так как только при язве двенадцатиперстной кишки можно применять ваготомию с пилоропластикой, не применяя срочного гистологического исследования и не боясь оставить на месте раковую язву. Что касается язв желудка, в особенности его препилорической зоны, то они не менее чем в 15—25 % слу­чаев подвергаются озлокачествлению, и поэтому органосохра-няющие операции в этих случаях без срочного гистологиче­ского исследования неприменимы (Джаиани С. В., 1988; Hu-Ьег О. et al., 1985]. Во время операции необходимо хорошо разобраться в локализации язвы относительно пилорической вены и привратника, используя для этого в трудных случаях широкое вскрытие просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, если хирург предполагает выполнить ваготомию с пило­ропластикой. В случае локализации язвы в желудке отверстие зашивают и производят соответствующую операцию, при обна­ружении дуоденальной язвы это отверстие используют для пилоропластики.

Говоря об особенностях хирургической техники при вагото­мии с пилоропластикой у больных с перфоративной язвой две­надцатиперстной кишки, следует обратить внимание на то, что, в отличие от такой же операции, производимой в плановом по­рядке, первым осуществляют вмешательство на самой язве, а затем уже производят ваготомию. Так как чаще всего перфо­рируют язв, расположенные на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, то разрез стенки желудка и двенадца­типерстной кишки производится через перфорационное отвер­стие на протяжении 2,5—3 см в обе стороны от привратника, т. е. общая длина разреза достигает 5—6 см. Омозолелые края язвы иссекают и производят пилоропластику по Гейнеке—Ми-куличу (рис. 26). Если перфорация язвы сочетается с резко выраженным стенозом

Рис. 26. Схема операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

а — иссечение язвы; б — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

двенадцатиперстной кишки, то необхо­димо выполнить пилоропластику по Финнею или, в крайнем случае, прибегнуть к гастроеюноанастомозу, ушив перфораци­онное отверстие. Такой же прием следует использовать при пер­форации гигантской язвы, разрушившей большую часть окруж­ности стенки двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике иногда приходится встречаться с больными, у которых перфорация язвы двенадцатиперстной кишки сочетается с массивным кровотечением, что, по данным некоторых авторов, наблюдается в 7—10 % случаев [Бра-тусь В. Д., 1972; Макар Д. А. и др., 1984; Sawyers J. et al., 1975]. В таких случаях, помимо пилоропластики, кровоточащую язву либо иссекают, если она расположена на передней стенке две­надцатиперстной кишки, либо прошивают капроновой нитью и лигируют, если кровоточит вторая язва, расположенная на задней стенке. Приводим одно такое наблюдение.

Больной, 55 лет, поступил в клинику 16.02.70 г. по поводу язвы двенадца­типерстной кишки в состоянии предперфорации. 18.02.70 г. внезапно насту­пила перфорация язвы, и в то же время возникло массивное дуоденальное кровотечение. На операции установлено, что стенка луковицы двенадцати­перстной кишки на ^з ее окружности разрушена язвой, диаметр которой до­стигает 4 см. Одним своим краем язва глубоко проникает в головку подже­лудочной железы, на дне ее виден артериальный сосуд, а другим краем за­ходит на переднюю стенку кишки и ее прободает. Весь кишечник заполнен кровью. С большими техническими трудностями дно язвы прошито шелко­вой нитью, а дефект в передней стенке зашит и закрыт прядью сальника. В качестве дренирующей операции наложен гастроеюноанастомоз на короткой петле, а затем выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия. После­операционный период протекал без осложнений. При исследовании желудоч­ного сока после инсулиновой стимуляции обнаружена ахлоргидрия, которая затем была подтверждена через 1 и 3 года после операции. В течение 7 лет считал себя здоровым. Через 7 лет после операции умер от острого инфаркта

миокарда. Следует отметить, что в связи с большими местными изменениями в области двенадцатиперстной кишки резекция желудка в этом случае была бы крайне трудной, если бы даже она производилась на выключение. По­этому ваготомия с гастроеюностомией и ушиванием перфоративной язвы в сочетании с прошиванием кровоточащего сосуда в данном случае оказалась оптимальным вмешательством. Что касается выбора типа ваготомии при перфоративной язве, то большинство авторов прибегают к наиболее простому и малотравматичному вмешательству—пересечению общих стволов блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода [Лыткин М. И. и др., 1979; Маят В. С., Климин-ский И. В., 1982; Сидоренко В. И. и др., 1984]. В последнее время появился ряд работ, посвященных лечению перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки селективной проксималь-ной ваготомией [Гринберг А. А. и др., 1980; Краковский А. И. и др., 1981; Горбашко А. И., Батчаев О. X., 1982]. Первые впе­чатления об этой операции обнадеживающие; приводится низ­кий процент операционной летальности, а частота рецидива за­болевания не превышает 3 % [Краковский А. И., Иванов С. В., 1986]. Почти все авторы обращают внимание на технику ваго­томии и в особенности на тщательность иссечения воспален­ных краев язвы и зашивания перфорационного отверстия [Гринберг А. А. и др., 1980]. Однако и при соблюдении этих ус­ловий А. Н. Кабанов и соавт. (1984) наблюдали у 10 из 211 оперированных больных в течение 1-й недели после такого вме­шательства повторное прободение язвы, локализация которой соответствовала первичной.

Среди наших 205 больных, подвергшихся ваготомии в соче­тании с дренирующими операциями на желудке, повторной перфорации язвы или несостоятельности швов пилоропластики не наблюдалось ни разу. Мы полагаем, что такой результат не случаен, так как при широком вскрытии просвета двенадцати­перстной кишки, как это делается во время пилоропластики, хорошо просматриваются и надежно иссекаются измененные участки ее стенки, что позволяет сшивать заведомо здоровые ткани.

Из 205 наших больных у 198 произведена стволовая вагото­мия, у 4 (1,9%)—селективная проксимальная и у 3 (1,4%)— селективная. В качестве дренирующих операций у 121 больного ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Финнею, у 42—по Гейнеке—Микуличу, у 17—по Джадду, у 22 больных вагото­мия дополнена гастродуоденоанастомозом по Джабулею, у 2— гастроеюноанастомозом, и только 1 больному произведена се­лективная проксимальная наготомия без дренирующей опера­ции. Наш опыт показывает, что пилоропластика по Фин­нею—наиболее выгодная дренирующая операция, позволяю­щая обеспечить адекватное опорожнение желудка и избежать вторичного рубцового сужения пилородуоденального канала в последующем.

По данным авторов, имеющих большой опыт применения ваготомии в лечении язвы двенадцатиперстной кишки, отдален­ные результаты этой операции, выполненной в плановом и не­отложном порядке, одинаковы. Так, С. dark и соавт. (1985) из Университетского колледжа Лондона на большом и хорошо прослеженном клиническом материале установили, что после стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими операциями, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ос­ложненной кровотечением или перфорацией, рецидив заболева­ния наступил в 14,8% случаев, а после таких же плановых опе­раций—у 14,1 % больных. К такому же выводу пришли S. Choi и соавт. из Гон-Конга (1986).

Из 202 наших больных, выписавшихся из клиники после ва­готомии по поводу перфоративной язвы, отдаленные результаты в сроки от 2 до 19 лет известны у 152 (75%), инсулиновая проба оказалась положительной в 23 % случаев, рецидив язвы установлен у 21 (14 %) больного. У тех больных, у которых ре­цидива язвы не наступило, хорошие отдаленные функциональ­ные результаты отмечены в 96 %.

Следует также отметить, что после ушивания перфоратив­ной язвы двенадцатиперстной кишки средняя продолжитель­ность лечения больного в стационаре составила 15,2 дня, а после ваготомии— 15,4 дня.

Таким образом, риск стволовой ваготомии, в том числе при реактивной и токсической фазах разлитого перитонита, не пре­вышает такового при простом ушивании перфорационного от­верстия, а стойкое излечение после ваготомии достигается в 3—4 раза чаще, чем после паллиативной операции ушивания. Этой последней операции должны подвергаться больные с ост­рыми язвами двенадцатиперстной кишки (таковых не более 25%), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в терминальной фазе разлитого перитонита, а также при недо­статочном опыте хирурга.

Кровотечение. Ряд вопросов лечения острых язвенных же-лудочно-кишечных кровотечений решен далеко не полностью. Много здесь определяется материально-технической оснащен­ностью лечебных учреждений, а также опытом хирургов и реа-ниматологов. Однако существуют отдельные частные вопросы, от которых в неменьшей степени зависит решение проблемы в целом. Прежде всего привлекает внимание терминологическая путаница, которая имеется в названиях операций в зависимо­сти от сроков их выполнения с момента поступления больного в лечебное учреждение. Можно встретить такие названия опера­тивных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях, как «экстренные», «неотложные», «срочные», «немедленные»,

которые схожи по языковому значению, но, как оказывается, разные авторы вкладывают в них неодинаковый практи­ческий смысл [Бова С. М. 1967; Братусь В. Д., 1972; Панцы-рев Ю. М., Гринберг А. А., 1979; Ерюхин И. А. и др., 1983; Са­вельев В. С. и др., 1985; Постолов П. М. и др., 1987; Груб-ник В. В., 1988}. Такое вольное толкование названия операций не только затрудняет сопоставление научных данных разных авторов, но и дезорганизует практическую деятельность хирур­гов. Достаточно обратиться к соответствующим справочникам, чтобы убедиться, что слова «экстренный», «немедленный», «не­отложный» и «срочный» имеют одинаковое смысловое значение. Поэтому применительно к хирургическим вмешательствам их целесообразно трактовать как «неотложная» операция. По на­шему мнению, такой операции должны подвергаться больные с продолжающимся кровотечением, представляющим непосред­ственную угрозу для жизни. Эти больные направляются сразу в операционную, где им одновременно с анестезиологическим пособием проводится восполнение кровопотери, эндоскопиче­ская диагностика и при невозможности остановки кровотечения через эндоскоп, а иногда и после успешной такой манипуляции при очень большой кровопотере, выполняется неотложное хи­рургическое вмешательство.

Второй вид хирургического вмешательства по поводу ост­рого желудочно-кишечного кровотечения целесообразно назы­вать отсроченной операцией и выполнять ее в течение первых 24 ч с момента поступления больного. К этой группе относятся больные с остановившимся кровотечением, но большой крово-потерей или признаками неустойчивого гемостаза, больные, у которых кровотечение возобновилось, а также больные с не­большой кровопотерей, но с неустойчивыми гемодинамическими показателями. Всем этим больным с момента поступления до операции проводится интенсивная трансфузионная терапия. Среди больных данных групп могут быть такие, у которых тя­желое сопутствующее заболевание представляет не меньшую угрозу для жизни, чем риск рецидива кровотечения. Поэтому этих больных следует оперировать только лишь при явном во­зобновлении кровотечения.

Наконец, третья группа больных с остановившимся крово­течением, кровопотерей умеренной степени и признаками ус­тойчивого гемостаза подвергается плановой операции, обычно через 3 нед после тщательного обследования. Показания к опе­ративному лечению у них определяются на основании данных клинического обследования и в зависимости от основного и со­путствующего заболеваний.

Среди наших 1441 больного с острыми желудочно-кишеч-ными кровотечениями язвенной этиологии, из которых 982 стра­дали хронической язвой двенадцатиперстной кишки и 459—

хронической язвой желудка, выписаны без операции 537 (37,2%) и оперированы 904 (62,8%). Из числа оперированных 237 (26,2%) выполнена неотложная операция, 307 (34%)— отсроченная и 360 (38,8 %)—плановая. Летальность в этих группах больных составила соответственно 5,2%, 11 %, 1,8%.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1269 | Нарушение авторских прав