АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Язвы желудка различаются не только по локализации, но и по патогенезу, клиническому проявлению и, следовательно, требуют различного подхода к лечению. В соответствии с клас­сификацией Н. Johnson (1956), различают 3 типа хронической язвы желудка:

1) язва малой кривизны тела желудка;

2) язва малой кривизны тела желудка, сочетающаяся с язвой двена­дцатиперстной кишки;

3) язва препилорического отдела же­лудка. Указанная классификация не затрагивает язв большой кривизны желудка и его кардиального отдела.

В отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, в патогенезе которой ведущая роль отводится агрессии кислотно-пептиче-ского фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Dragstedt L., 1956], происхождение язвы желудка связывают с преимущест­венным ослаблением защитных свойств его слизистой оболочки [Масевич Ц. Г. и др., 1980; Циммерман Я. С. и др., 1983; До­рофеев Г. И. и др., 1983; Ивашкин В. Т., 1984; Peri G. et al., 1982; Rees W., 1982]. Если признать единственно справедливой указанную точку зрения, то ваготомия как операция, направ­ленная на подавление кислотно-пептического фактора, при язве желудка становится неоправданной. В действительности дело обстоит значительно сложнее, и в вопросах патогенеза язв желудка остается много неясного и спорного. В частности, хорошо известно, что язвы препилорического отдела желудка (III тип) клинически часто проявляются как язвы двенадца­типерстной кишки и протекают на фоне повышенной желу­дочной секреции. Еще ближе к дуоденальным язвам стоят язвы желудка II типа. Эти язвы не только по своим проявле­ниям часто не отличаются от язвы двенадцатиперстной кишки, но и весьма редко озлокачествляются [Курыгин А. А., Дозор-цев В. Ф,, 1973; Шалимов А. А. и др.. 1983; Stadelmant 0„ 1971]. Следовательно, становится правомерной постановка во­проса о лечении язв желудка II и III типов ваготомией. Более того, в ряде случаев патогенез язвы желудка тесно связан с так называемым антральным стазом, который сопровожда­ется повышенным раздражением G-клеток слизистой оболочки антрального отдела, повышенной выработки гастрина и соля­ной кислоты [Хачиев Л. Г., 1985; Dragstedt L., 1956; Kor-man M. et al., 1972; Fetersen H„ 1975; Libormann-Mettert D. et al., 1977, 1981].

Твердо установлено, что у больных с язвой двенадцати­перстной кишки, осложненной стенозом, язвы в желудке об­разуются намного чаще, чем у больных с язвой двенадцати­перстной кишки без стеноза [Вахидов В. В. и др., 1982; Athan-nassiudes S. et al., 197Q]. Можно предположить, что в этих случаях дренирующая операция, сочетающаяся с ваготомией, устранит антральный стаз как один из факторов язвообразо-вания в желудке.

Наконец, признавая роль ослабления слизистого барьера в патогенезе язвы желудка, нельзя сбрасывать со счетов от­носительное возрастание на этом фоне агрессии кислотно-пеп­тического фактора [Василенко В. X. и др., 1987; Shiessel R., 1982; Richerson С., 1985], что предположительно делает ваго-томию при этом заболевании еще более оправданной.

Язвы желудочной локализации (I и III типов)'. При пла­новом хирургическом лечении язв чисто желудочной локализа­ции (I и III типов) абсолютное большинство хирургов (и мы в их числе) применяют резекцию желудка и крайне отрица­тельно относятся к ваготомии с пилоропластикой [Земля­ной А. Г., 1986; Зиневич В. П., 1980; Чернышев В. Н. и др., 1988]. Главным сдерживающим моментом в применении ваго­томии в таких случаях является высокая частота озлокачест-вления язв желудка I и III типов. Так, Л. Г. Хачиев и соавт. (1982) на клиническом материале, касающемся 640 больных с язвой желудка, установили, что язвы I типа озлокачествля­ются в 31% случаев, а язвы III типа—у 21,4% больных. Э. Н. Ванцян и соавт. (1980) из 203 больных с язвой кардиального отдела желудка у 36 (17,7%) обнаружили в язве рак U высокой частоте озлокачествления желудочных язв I и III типов сообщают и другие авторы, обладающие большим числом наблюдений [Repse S., Lakely Y„ 1976J.

В то же время отдельные хирурги [Кузин Н. М., Самохва­лов А. В., 1986}, применяя ваготомию в лечении язвы желудка добиваются почти 100 % диагностики рака в язве еще до опе­рации путем повторной множественной эндоскопической гаст-робиопсии с последующим гистологическим исследованием в ходе хирургического вмешательства иссеченной язвы. Однако и при соблюдении указанных условий некоторые авторы сооб­щают о случаях обнаружения рака желудка в отдаленные сроки после ваготомии [Eastman М., Сеаг М., 1979J. К сказан­ному необходимо добавить, что в широкой хирургической практике добиться такого, в высшей степени квалифицирован­ного, гистологического исследования, как это делают указан­ные авторы, почти невозможно.

Приведенные данные свидетельствуют не в пользу вагото­мии при плановом хирургическом лечении язв чисто желудоч­ной локализации. Принципиальное решение этой сложной проблемы следует возложить на отдельные очень крупные на­учные центры хирургической гастроэнтерологии. Предвари­тельные данные таких учреждений (В. В. Вахидов, М. И. Ку­зин, Ю. М. Панцырев, П. М. Постолов, А. А. Шалимов) сви­детельствуют о том, что наиболее благоприятные результаты при лечении желудочных язв I и III типов ваготомией полу­чены при сочетании пересечения блуждающих нервов с ан-трумэктомией. При специальном отборе больных, основанном на учете локализации язвы, состояния желудочной секреции и др., хорошие отдаленные функциональные результаты при летальности менее 1 % дает стволовая ваготомия с пилоро-пластикой. Обращает на себя внимание недопустимо высокая (25%) частота рецидива заболевания после селективной про-ксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке [Кузин Н. М., Самохвалов А. В., 1986J.Большого внимания заслуживают вопросы хирургического лечения язвы желудка, осложненной массивным кровотече­нием. Известно, что летальность после резекции желудка по поводу желудочной язвы, осложненной кровотечением, в сред­нем составляет 4—7 % [Горбашко А. И„ 1980; Русанов А. А., 1981], при профузном кровотечении она возрастает до 33 % [Комахидзе Э. М. и др., 1979], а среди больных пожилого воз­раста достигает 50 % [Ванцян Э. Н. и др., 1982; Лыткин М. И. и др., 1975J. Естественно, с такой высокой операционной ле­тальностью мириться никак нельзя и ради ее значительного снижения можно даже смириться с теми нечастыми просмот­рами рака в язве желудка при ваготомии. Если принять за правило сочетать ваготомию с широким иссечением язвы, то можно допустить, что у части больных с озлокачествленной и нераспознанной язвой отдаленные результаты после такой экономной операции окажутся вполне удовлетворительными, особенно у лиц пожилого возраста, среди которых, как уже говорилось, операционная летальность чрезвычайно высока.

С учетом всех перечисленных моментов мы избрали диф­ференцированный подход к хирургическому лечению язв же­лудка, осложненных кровотечением.

Основные положения нашей хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях изложены на стр. 135—150. Напомним, что язвы тела желудка характеризу­ются особенно тяжелой кровопотерей, частыми рецидивами кро­вотечения и наименьшей эффективностью эндоскопических ме­тодов гемостаза.

Всего под нашим наблюдением находилось 702 больных с язвой желудка,, осложненной кровотечением, из них 402 (67,3%) лечились консервативными методами, 300 (42,7%) больных оперированы. В 1-й группе умерли 12 (3%) больных.

Из 300 больных, подвергшихся хирургическому лечению, 131 произведена резекция желудка (умерли 25 больных— 19%), 59—прошивание язвы с перевязкой левой желудочной артерии или без нее (умерли 14 больных—23,7 %), 110 боль­ным выполнена ваготомия с дренирующей операцией (умерли 10 больных—9 %). Эта последняя группа больных и будет предметом детального анализа. Относительно 1-й группы боль­ных укажем, что резекции желудка производились у лиц бо­лее молодого возраста и с. более легкой степенью кровопотери. Наоборот, паллиативные операции в виде одной только оста­новки кровотечения в язве производились больным старче­ского возраста и лицам, находящимся в крайне тяжелом со­стоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Таблица 25 Характеристика больных, подвергшихся ваготомии

Таблица 26 Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери

Характеристика больных, подвергшихся ваготомии, по воз­расту и полу приводится в табл. 25.

Из 110 больных у 72 кровотечение возникло на почве хро­нической язвы, а у 38—причиной кровотечения была острая язва желудка. Согласно классификации Johnson, хронические язвы в теле желудка (I тип) локализовались у 44 больных, в желудке и двенадцатиперстной кишке (II тип) —у 24, в пре-пилорическом отделе желудка (III тип)—у 4. Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери приводится в табл. 26.

Как видно из приведенных данных, у 84 (76,4%) больных кровопотеря была не менее средней степени, а у 39 (35,4 %) — тяжелой и крайне тяжелой степени. При этом 45 (41 %) боль­ных оперированы в неотложном порядке на высоте кровоте­чения, 28 (25,4%)—в течение первых 24 ч от момента по­ступления, и 37 (33,6%) больных оперированы в плановом порядке после остановки кровотечения, полного их обследова­ния и предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства показан в табл. 27. Порядок выполнения операции определяется, как правило, кровотечением. Хирургическое вмешательство на фоне остано­вившегося кровотечения обычно начинается с асептической его части—ваготомии, после этого производится вмешательство на самой язве и заканчивается дренирующей операцией.

Операция, выполняемая на высоте желудочного кровоте­чения, начинается обычно с вмешательства на язве, и только после этого производится ваготомия с пилоропластикой.

Всем больным, оперированным в неотложном и отсрочен­ном порядке, выполнена стволовая поддиафрагмальная ваго­томия, а из 37 больных, оперированных в плановом порядке, 31 произведена стволовая ваготомия, 6—селективная прокси-мальная ваготомия без дренирующей операции на желудке. Ваготомия сочеталась с пилоропластикой по Гейнеке—Мику-

Таблица 27 Объем оперативного вмешательства

личу 62 раза, с пилоропластикой по Финнею—39 раз и с ан-трумэктомией—у 3 больных.

Кровоточащие острые язвы прошивались нитями из синте­тического материала. Если острая язва оказывалась в зоне га-стротомии, то ее иссекали. Хронические язвы в 65 случаях иссечены, и только у 7 больных, оперированных в плановом порядке при исключении рака с помощью эндоскопической гастробиопсии, ограничились прошиванием язвы. Острые язвы больших размеров (до 2 см) иссекали (8 наблюдений). Если в центре такой язвы был виден кровеносный сосуд, то его про­шивали отдельным 8-образным швом и только после этого язву дополнительно прошивали узловыми швами. Такой прием позволяет надежнее остановить кровотечение, чем при одно­моментном прошивании всей язвы.

Хронические язвы, расположенные на малой кривизне или вблизи от нее на задней стенке желудка, клиновидно иссекали. Небольшие дефекты в стенке желудка ушивали в поперечном направлении, а дефекты большого размера во избежание гру­бой улиткообразной деформации желудка ушивали продольно. При расположении язвы в зоне нисходящей ветви левой желу­дочной артерии последнюю предварительно перевязывали в желудочно-панкреатической связке. Если кровоточащий со­суд располагался в кратере пенетрирующей язвы, то его про­шивали отдельным 8-образным швом. У некоторых больных язвенный кратер, оставшийся на соседнем органе, после обра­ботки спиртовым раствором йода тампонировали гемостатиче-ской пластиной «колартек», которую фиксировали отдельными швами к краям язвы. Все иссеченные язвы, независимо от га­стробиопсии, если таковая производилась у плановых больных, подвергались срочному, а затем окончательному гистологиче­скому исследованию (рис. 28).

Рис. 28. Остановка кровотечения из язвы желудка с помощью гемостатиче-ской губки колартек.

а—очищение язвы от некротических тканей и фибрина; б—тампонада язвенного кра­тера однословной губкой; в — тампонада язвенного кратера губкой в два слоя.

При кровоточащих язвах препилорического отдела желудка (III тип), а также одновременном наличии язвы в луковице двенадцатиперстной кишки часто представляется возможность сочетать пилоропластику по Гейнеке—Микуличу или по Фин-нею с иссечением язвы. В этих случаях достигается высокая надежность гемостаза.

Из 110 оперированных больных у 2 мы встретились с ос­ложнениями во время ваготомии. В одном случае был перфо­рирован пищевод, повреждение было замечено, дефект ушит, больной выздоровел. У второго больного была повреждена се­лезенка, что потребовало спленэктомии. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов, наложенных на желудок после иссечения язвы, явившаяся причиной перито­нита и смерти больного. Осложнения раннего послеопераци­онного периода приведены ниже.

Среди указанных осложнений привлекает особое внимание рецидив кровотечения и пневмонии.

Все 3 случая рецидива кровотечения наступили из уши­тых ранее язв. У 2 из этих больных кровотечение возобнови­лось на 4-е сутки после ваготомии в сочетании с прошива-нием острых язв. Один из этих больных (75 лет) умер во время повторной операции от острого инфаркта миокарда, вторая больная поправилась после консервативной терапии. В третьем случае кровотечение рецидивировало на 16-й день после ваготомии и прошивания хронической язвы кардиаль-ного отдела желудка. В этом наблюдении речь идет о больном старческого возраста, у которого хроническая каллезная язва больших размеров располагалась в самой кардии, что не по­зволило ее иссечь, а резекция проксимальной части желудка для него была непереносимой. Больной выздоровел после эн­доскопической диатермокоагуляции язвы и консервативной гемостатической терапии.

В литературе существуют указания на значительную ча­стоту пневмоний после ваготомии [Шалимов А. А. и др., 1980]. Среди причин послеоперационных пневмоний у больных ост­рыми желудочно-кишечными кровотечениями большое место занимает регургитация желудочного содержимого. Это ослож­нение происходит во время рвоты, при заведении зонда в же­лудок и при гастроскопиях. Из 11 легочных осложнений у на­ших больных 9 приходятся на период до 1978 г. В последую­щие годы мы стали проводить комплекс профилактических мероприятий, включающий раннее вставание больных, дыха­тельную гимнастику, массаж, ЛФК, щелочные ингаляции и, по показаниям, санацию дыхательных путей, резкое ограниче­ние показаний к зондированию желудка при горизонтальном положении больного. В результате этого число легочных ос­ложнений у больных с желудочно-кишечными кровотечениями резко уменьшилось.

Как уже указывалось ранее, из 110 наших больных, под­вергшихся ваготомии, в раннем послеоперационном периоде умерли 10 (9%). Из числа умерших 3 больных были в воз­расте от 46 до 60 лет, 5—от 61 года до 75 лет и 2—в воз­расте 76 и 90 лет. 9 из 10 больных умерли после неотложных и отсроченных операций на фоне тяжелой и крайне тяжелой кровопотери. У всех них имелись еще тяжелые сопутствую­щие заболевания в виде гипертонической болезни, постин­фарктного кардиосклероза, сахарного диабета.

Причинами смерти были перитонит на почве несостоятель­ности швов желудка (4), некроз свода желудка (1), рецидив кровотечения (1), острый инфаркт миокарда (3) и инсульт (1). Как видно из приведенных данных, смерть только 6 больных можно поставить в прямую связь с операцией, у остальных же 4 больных она была связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и старческим возрастом. Не­смотря на то, что ваготомии подвергались больные в более тяжелом состоянии и с более тяжелой кровопотерей, операци­онная летальность оказалась более в 2 с лишним раза ниже, чем после резекции желудка, что дает право признать ваго-томию у больных с кровоточащей язвой значительно более выгодной и менее опасной, по сравнению с резекцией же­лудка.

Однако при оценке эффективности операции следует учи­тывать не только ближайший исход, хотя 'и это чрезвычайно важно, но и отдаленные функциональные результаты. В дан­ном случае принципиальное значение имеет частота развития рака и рецидивы язвы желудка.

Из 100 больных, выписавшихся из клиники после вагото­мии, 22 утрачены для наблюдения, а 78—прослеживаются.

Сроки наблюдения за больными представлены ниже.

Конечно, 22 % больных, утраченных для наблюдения, мо­гут сильно повлиять на статистику результатов лечения в от­рицательную и положительную стороны, однако очень дли­тельное (от 7 до 18 лет) наблюдение за 70 больными в значи­тельной степени нивелируют этот недостаток и позволяют с достаточной долей достоверности судить об отдаленных ре­зультатах ваготомии у больных с язвой желудка.

Прежде всего у больных изучалась желудочная секреция с помощью инсулиновой пробы, усиленного гистаминового теста Кея и прицельной через эндоскоп рН-метрии слизистой оболочки желудка.

Показатели секреции соляной кислоты в желудочном соке после ваготомии в ответ на гистаминовый стимулятор приве­дены в табл. 28.

Как видно из приведенных данных, у всех обследуемых больных обнаружены базальная ахлоргидрия и стимулиро­ванная секреция на крайне низком уровне.

Прицельная рН-метрия слизистой оболочки желудка без каких-либо стимуляторов проделана 32 больным в сроки от 6 до 10 лет после ваготомии. Средние показатели оказались выше 4±0,6, что указывает на крайне низкую концентрацию ионов водорода в желудке.

Таблица 28

Показатели секреции соляной кислоты после ваготомии (усиленный гистаминовый тест Кея)

Рецидив язвы желудка наступил у 6 (7,6%) больных, у 4 из них проводилась инсулиновая проба Холландера, которая во всех случаях оказалась положительной.

Что касается сроков наступления рецидивов язвы, то у 2 больных он наступил через несколько месяцев после ваго­томии, и они погибли от профузного желудочного кровотече­ния. Еще у 2 больных рецидив язвы наступил через 4 и 6 лет после операции, консервативное лечение дало хороший эф­фект—«эти больные наблюдались еще в течение 8 и 10 лет, и повторного обострения заболевания у них ни разу не было. У 2 больных рецидив заболевания также наступил через 4 и 6 лет, оба оперированы в другом лечебном учреждении (ре­зекция желудка) с благоприятным исходом.

Из осложнений в отдаленные срок'и после ваготомии сле­дует отметить демпинг-синдром у 6 (7,6%) больных, из них у 5—легкой степени и у 1—средней тяжести.

У 5 больных (6,4%) наблюдалась диарея, из них у 4— легкой и у 1—средней степени. У 2 из этих больных диарея сочеталась с демпинг-синдромом. Диарея средней степени раз­вилась у больного после стволовой ваготомии в комбинации с антрумэктомией. Следует отметить, что ни диарея, ни дем­пинг-синдром не повлияли сколько-нибудь на состояние здо­ровья и трудоспособность больных.

В разные сроки наблюдения после ваготомии умерли 17 больных. Причиной смерти были рак желудка (2), ре­цидив язвенного желудочного кровотечения (2), рак других локализаций (5), инсульт (5), инфаркт миокарда (2) и автокатастрофа (1). О смерти 2 больных от желудочного кровотечения мы уже упоминали. Привлекают внимание 2 случая рака желудка после ваготомии. Приводим эти на­блюдения.

Больная, 60 лет, поступила в. тяжелом состоянии (НЬ 55 г/л, гемато-критное число 0,14). При гастроскопии на малой кривизне тела желудка об­наружена каллезная язва диаметром 2 см с крупным аррозированным сосу­дом в центре кратера, из которого продолжалось кровотечение. Оперирована в неотложном порядке. Язва клиновидно иссечена, перевязана и пересечена левая желудочная артерия. Дефект в стенке желудка ушит в поперечном направлении. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и стволовая поддиа-фрагмальная ваготомия. При срочном гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. Через 3 дня после операции при плановой микро­скопии препаратов язвы обнаружен рак. От предложенной операции больная отказалась и через 3 года умерла от рака желудка.

Больная, 35 лет, поступила 01.08.71 г. по поводу желудочного кровоте­чения средней тяжести. При гастроскопин на малой кривизне тела желудка обнаружена хроническая язва 0,5 см в диаметре с тромбированным сосудом в центре кратера. При биопсии 4 кусочков из разных участков язвы рака не обнаружено. Через 4 дня после поступления больная оперирована. Про­изведена подднафрагмальная ваготомия, язва иссечена, перевязаны и пересе­чены левые желудочные сосуды. Дефект в стенке желудка ушит в продоль­ном направлении. Произведена пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. При срочном и плановом гистологическом исследовании язвы данных за рак не получено. На 16-е сутки после операции больная выписана в удовлетвори тельном состоянии.

При дальнейшем наблюдении больная ежегодно подвергалась рентгеноло­гическому и эндоскопическому исследованию желудка. Состояние ее остава­лось вполне удовлетворительным, работала по специальности. В конце 4-го года после операции при очередной плановой фиброгастроскопии обнаружен рак выходного отдела желудка, больная оперирована. Метастазов не обнару­жено, опухоль располагалась в антральном отделе желудка вдали от ранее иссеченной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений, но че­рез год после резекции желудка больная умерла от ракового истощения.

В 1-м наблюдении имела место ошибка срочного гистоло­гического исследования, которая была исправлена вскоре по­сле операции при плановом микроскопировании препаратов язвы, но больная, к сожалению, от операции отказалась.

Во 2-м случае скорее всего мы имеем дело с первичным развитием раковой опухоли через 4 года после ваготомии в антральном отделе желудка, не связанной с иссеченной язвой малой кривизны тела желудка.

Таким образом, и отдаленные результаты лечения язв же­лудка, осложненных кровотечением, вполне удовлетворитель­ные, превосходят таковые при резекции желудка. Опасность пропустить рак в язве при соблюдении необходимых диагно­стических приемов и онкологической настороженности неве­лика.

Сочетание язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки (II тип). Язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцагн-перстной кишки, занимает особое положение среди язв же­лудка, которое определяется клинической схожестью с дуоде­нальной язвой, частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением. Все это требует и особого подхода к хи­рургическому лечению сочетанных язв, которое до сих пор окончательно не разработано.

Отдельные авторы лечат больных с двойной локализацией язвы так же, как и больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф„ 1973; Шалимов А. А. и др., 1984; Athanassiades S„ Charlambopoulou J., 1970], дру­гие остаются приверженцами резекции желудка [Гор-башко А. И., 1985J.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов хирургиче­ского лечения больных с язвой желудка, сочетающейся с яз­вой двенадцатиперстной кишки, мы остановимся на некоторых сторонах патогенеза этого заболевания, используя наш кли­нический материал, касающийся 42 больных. О 24 больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опе­рированных нами по поводу кровотечения, речь шла в первой половине данного раздела монографии. Здесь же анализ кос­нется 18 больных, детально обследованных и оперированных в плановом порядке.

Известно, что язва желудка сочетается с язвой двенадцати­перстной кишки преимущественно у мужчин, и среди наших 18 больных женщин не было. Большинство авторов считают язву желудка вторичной по отношению к двенадцатиперстной кишке [Шалимов А. А. и др., 1984; Dragstedt L., 1956J. У 17 наших больных результаты предшествующих исследований и операций (ушивание перфоративной язвы) свидетельствуют о том, что заболевание начиналось с язвы двенадцатиперстной кишки, и лишь у 1 больного не удалось установить очередность образования язв.

Основной причиной развития язвы в желудке у больных с дуоденальной язвой считается желудочный стаз, который, естественно, бывает чаще у тех больных, у которых язва две­надцатиперстной кишки осложняется стенозом (Oberhelman Н., 1986, и др.]. Застой в желудке пролонгирует гастриновую фазу желудочной секреции, которая становится почти непрерывной, что у некоторых больных приводит к образованию язвы в же­лудке.

Наши собственные материалы свидетельствуют о том, что желудочный стаз действительно играет важную роль в возник­новении язвы в желудке. У 12 больных с двойной локализа­цией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки, од­нако у 6 явных признаков нарушения эвакуации из желудка мы не обнаружили. Такие же данные приводят и другие ав­торы, что дало основание Л. Г. Хачиеву и соавт. (1982) раз­делить всех больных с двойной локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке на 2 группы. В одну из них ав­торы включили больных с язвой желудка, существующей на фоне дуоденальной язвы без стеноза двенадцатиперстной кишки, а во вторую—выделили больных с язвой желудка, развившейся при наличии язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Первый вид язвенной болезни авторы назвали сочетанными язвами, второй—вторичными язвами желудка.

Можно привести и другие 'клинические доказательства в пользу того, что язва в желудке часто развивается у боль­ных с нарушенной эвакуацией содержимого из желудка. Так, у более чем 400 наших больных со стенозирующей язвой две­надцатиперстной кишки язва желудка была обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных с язвой две­надцатиперстной кишки без стеноза только в 1,5 % случаев, т. е. в 3 раза реже.

Далее, хорошо известно, что у больных, подвергшихся стволовой ваготомии без дренирующей операции, как это де­лалось в 40-х годах, нередко развивался желудочный стаз, приводивший 'к образованию язвы в желудке [Смирнов Е. В., 1949; Филатов А. Н., Сенчилло Б. А., 1959; Eckermann L., 1968; Dragstedt L., 1969J. Мы уже приводили материалы, сви­детельствующие о влиянии дренирующей операции на желу­дочную секрецию. Здесь же укажем, что у 2 наших больных после ваготомии с пилоропластикой развился рубцовый сте­ноз двенадцатиперстной кишки, и, как следствие этого, появи­лась язва в желудке. Еще у 1 больного после такой же опе­рации мы имели возможность наблюдать изменение желудоч­ной секреции по мере нарастания рубцового стеноза двена­дцатиперстной кишки. После ваготомии с пилоропластикой проба Холландера у этого больного была отрицательной, и его состояние оставалось хорошим. С течением времени стал раз­виваться рубцовый стеноз в области пилоропластики, одно­временно начала возрастать желудочная секреция за счет 2-й ее фазы, и появились боли в области желудка, связанные с едой. Для устранения желудочного стаза больному был до­полнительно наложен гастроеюноанастомоз. После второй операции признаки заболевания исчезли, и через 2 мес насту­пила почти полная ахлоргидрия.

Приведенные материалы свидетельствуют о возрастании желудочной секреции в зависимости от стаза в желудке и подтверждают в значительной степени представления о вто­ричном происхождении язвы желудка по отношению к язве двенадцатиперстной кишки. В то же время эта теория далеко не во всех случаях объясняет патогенез разбираемого заболе­вания. Как указывалось, в значительном числе случаев соче­тания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки признаки нарушения эвакуации из желудка отсутствуют. В таких слу­чаях сторонники теории стаза говорят о функциональном ан-тральном стазе [Aagaard P. et al., 1959}. Однако эта точка зре­ния находится в противоречии с имеющимися данными о по­вышенной моторной функции желудка у больных с язвой двенадцатиперстной кишки [Чернякевич С. А., 1972; Kelly К 1971,1.

Большой интерес представляет вопрос о состояния желудоч­ной секреции у больных с двойной локализацией язвы. В ли­тературе на этот счет существуют самые различные сведения, однако большинство авторов обнаруживают у таких больных повышенную секрецию соляной кислоты и пепсина {Хачиев Л. Г. и др., 1982; Шалимов А. А. и др., 1984; Aaeaard P. et al., 1959].

У 11 наших больных имелась высокая базальная и ночная секреция, у 2—нормальная и у 5—низкая, однако ахлор-гидрии не было отмечено ни в одном случае. Из 9 больных, которым проводился тест Кея, у 6 данные исследования сви­детельствовали о преобладании 1-й фазы желудочной секре­ции, у 2 обе фазы выражены одинаково, и лишь у 1 больного преобладала 2-я фаза секреции.

Таким образом, наши данные говорят о том, что характер желудочной секреции у больных с двойной локализацией язвы более всего приближается к секреции у больных с язвой две­надцатиперстной кишки, что в известной мере подтверждает вторичное происхождение язвы желудка в случаях ее сочета­ния с дуоденальной язвой, следовательно, при решении во­проса о хирургическом лечении с такими больными следует поступать, как при язве двенадцатиперстной кишки.

Что касается клинической картины сочетанной язвы, то у 10 из 18 больных она была характерной только для язвы двенадцатиперстной кишки, у 4 отражала наличие только язвы желудка, и лишь у 4 больных ранние боли в надчревной области сочетались с ночными и поздними болями, что позво­ляло заподозрить существование язв в желудке и двенадцати­перстной кишке. Однако при этом необходимо помнить, что на 'клиническую картину заболевания существенный отпечаток накладывает стеноз выходного отдела желудка, часто встре­чающийся у такого рода больных.

Наиболее ценными методами диагностики в этих случаях являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка. У 17 наших больных были до операции выяв­лены обе язвы, у 1 больного язва желудка не была распо­знана.

При выработке показаний к хирургическому лечению боль­ных с язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперст­ной кишки, необходимо учитывать необычайно упорное тече­ние заболевания и полную безуспешность консервативного ле­чения [Шалимов А. А. и др., 1984J. Так, 10 наших больных упорно лечились в различных лечебных учреждениях, включая санатории, от 20 до 30 лет, 4—18 лет, 2—10 лет, и только у 2 больных анамнез заболевания не превышал 5 лет.

Из 18 больных у 14 мы выполнили стволовую ваготомию, у 4—селективную. Напомним, все эти больные оперированы в плановом порядке. У 10 больных ваготомия сочеталась с пи-лоропластикой по Финнею, у 7—по Гейнеке—Микуличу, и у 1 больного в качестве дренирующей операции использован гастроеюноанастомоз.

Обращает на себя внимание тот факт, что у многих боль­ных с сочетанной язвой язвенный кратер в желудке достигает больших размеров. Эти язвы нередко пенетрируют в тело под­желудочной железы, в печень. У 4 наших больных диаметр язвы желудка достигал 2 см, а у 1 больного—10 см. Хотя в литературе существует мнение, что при сочетанных язвах озлокачествление язвы желудка маловероятно [Kennedy, 1974], все же столь большие размеры язвы настораживают в отно­шении развития рака в них. Поэтому тщательное гистологиче­ское исследование во всех случаях совершенно необходимо, хотя и оно в отдельном случае может оказаться ошибочным. У одного из наших больных во время операции язва в же­лудке, диаметр которой достигал 10 см, была похожа больше на злокачественную язву, биопсия рака не показала, а иссечь язву оказалось невозможным из-за ее огромных размеров и пенетрации в печень и поджелудочную железу да большом протяжении. Резекция желудка оказалась также неосуществи­мой, т. е. больной радикально был неоперабельным. Из-за на­личия декомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки был наложен гастроеюноанастомоз, который дополнен стволовой ваготомией на тот случай, если язва все-таки ока­жется доброкачественной. После операции язва в желудке за­жила, и масса тела больного увеличилась на 4 кг, но через 8 мес он поступил вновь в клинику с явными признаками ме­тастазов рака в печени и полости малого таза.

Остальные 17 больных хорошо перенесли операцию и вы­здоровели. При наблюдении за больными в сроки от 5 лет до 23 лет ни у одного из них рецидива заболевания не насту­пило. Лишь у 1 больного через 2 года после операции на фоне анацидного состояния развились эвакуаторные нарушения же­лудка вследствие поздней его атонии, что потребовало повтор­ного хирургического вмешательства в виде гастроеюностомии. После операции больной поправился и в течение последую­щих 5 лет жалоб не предъявлял. Все больные сохранили тру­доспособность. Один больной отмечает легкую диарею. В ка­честве примера приведем одну выписку из истории болезни.

Больной Ю., 30 лет, поступил в клинику 27.04.70 г. с жалобами на го­лодные и ночные боли в надчревной области, тошноту и рвоту пищей, съеден­ной накануне. Болен 10 лет. В 1960 г. перенес ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В течение года чувствовал себя здоровым, однако затем каждой весной и осенью наступало обострение заболевания. При исследовании ночной желудочной секреции содержание свободной соляной кис­лоты за 12 ч составило 8,4 ммоль, при исследовании желудочной секреции с помощью пробы Кея ВАО составляет 9,33 ммоль/ч, МАО — 24,2 ммоль/ч. При рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, а — в) установлено, что он расширен, натощак содержит много жидкости, вблизи угла на малой кривизне видна язвенная ниша диаметром 2,5 см, луковица двенадцатиперст­ной кишки резко деформирована, а ее аборальный отдел сужен. С диагнозом «язва желудка, сочетанная с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом», больной оперирован. На малой кривизне тела желудка обнаружена язва диаметром 0,8 см, с мягкими краями. При срочном гистологическом исследовании рака в язве не обнаружено. На задне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется вторая язва, на уровне которой просвет кишки сужен до 4 мм. На передней стенке луковицы имеется рубец — следы ушитой перфоративной язвы. Произведена селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею без иссечения язвы желудка. При исследовании желудочной секреции с помощью инсулиновой пробы обнару­жена ахлоргидрия, а при рентгенологическом исследовании желудка (рис. 29, г — д) каких-либо патологических изменений в нем не найдено. Последующее наблюдение за больным в течение 12 лет показало полное бла­гополучие.

Желудочная секреция исследовалась после операции у всех 17 больных. Обращает на себя внимание t(т факт, что у таких больных после ваготомии с пилоропластикой особенно резко угнетается желудочная секреция. Так, у 12 больных при отри­цательной инсулиновой пробе обнаружена ахлоргидрия, у 5 больных, также на фоне отрицательного теста Холландера, в отдельных порциях желудочного сока обнаружено присутствие свободной соляной кислоты в количестве 6—14 титр. ед. Такое стойкое угнетение желудочной секреции после ваготомии в со­четании с дренирующими операциями на желудке вселяет уве­ренность в радикальность такого вмешательства у больных с яз­вой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки.

Сравнительная оценка различных видов ваготомии. К на­стоящему времени в мировой клинической практике накопился большой опыт применения различных видов ваготомии в лече­нии язвы двенадцатиперстной кишки и, в меньшей степени, язвы желудка. Обозначилось неодинаковое отношение к тому или иному виду ваготомии. Так, в течение последнего десятилетия возросло число сторонников селективной проксимальной ваго­томии без дренирующей операции на желудке. В то же время повседневная клиническая практика вынуждает применять и другие виды ваготомии. Занимаясь изучением данной проблемы в течение 25 лет, мы накопили значительный клинический опыт в применении стволовой, селективной и селективной прокси­мальной ваготомии и имеем возможность сопоставления резуль­татов этих операций. Кроме клинического материала, мы распо­лагаем значительными экспериментальными данными, касаю­щимися влияния различных видов ваготомии на секреторную функцию желудка, которые считаем уместным предпослать из­ложению сравнительных клинических данных.

Влияние различных видов ваготомии на желудочную секре­цию собаки. Для современного этапа изучения влияния блуж­дающего нерва на деятельность органов пищеварения характе­рен повышенный интерес к выяснению функциональной роли поддиафрагмальных стволов этого нерва и их отверстий, что тесно связано с внедрением ваготомии в хирургическую прак­тику. Принципиальное значение имеют исследования, веду­щиеся в двух направлениях. Во-первых, оценивается эффектив­ность разных типов ваготомии в смысле полноты денервации обкладочных клеток. Об изменениях мозговой фазы обычно судят по степени и стойкости уменьшения выработки соляной кислоты с помощью непрямой фармакологической пробы Хол-ландера. Во-вторых, изучают изменения желудочной секреции по величине кислотообразования в желудочках гейденгайнов-ского типа или же изменений в уровне гастрина крови.

Большинство работ представляют собой клиническую оценку эффективности различных видов ваготомии у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом сопоставляются однород­ные группы больных, подвергшихся, какому-либо одному виду операции. Экспериментальные исследования на эту тему немно­гочисленны.

Настоящее исследование [Матросова Е. М., Курыгин А. А., 1978] представляет попытку комплексного подхода к изучению влияния блуждающего нерва на кислотообразование в желудке собаки. У одних и тех же животных производили 2- или 3-этап-ное расширение зоны денервации с сопоставлением секреции в мозговой и желудочной фазах. Акцент ставился на наименее изученные тормозные свойства блуждающего нерва.

Опыты выполнены на 4 взрослых собаках, которым предва­рительно создавали фистулы желудка (по Басову) и формиро­вали изолированные желудочки павловского и гейденгайнов-ского типа. У 2 собак было сделано одновременно по 2 желу­дочка. Для предотвращения задержки пищевых масс в желудке вместе с названными операциями 3 собакам была произведена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу/а у 4-й собаки ее вы­полнили одновременно с проксимальной ваготомией.

Первым этапом работы было установление стабильного се­креторного фона. Затем в определенной последовательности производились различные виды ваготомии. У 2 собак удалось выполнить 3 операции: денервацию кислотообразующей зоны (селективную проксимальную ваготомию), за которой следовала перерезка антральных ветвей блуждающего нерва, что превра­щало проксимальную ваготомию в селективную, и, наконец, пе­ререзка стволов блуждающего нерва под диафрагмой (стволо­вая ваготомия). У 1 собаки произвели селективную, а затем стволовую ваготомию. Сроки наблюдения между операциями на нервах составляли от 2'/2 до 4 мес, после заключительной перерезки стволов блуждающих нервов наблюдения продолжа­лись до 2 лет.

Характеристика мозговой фазы была получена с помощью мнимого кормления мясом, которое полностью извлекалось че­рез басовскую фистулу в течение 1—2 мин после заглатывания или в ответ на введение инсулина в дозах 0,4—0,5 ЕД/кг. Оценка роли контактной (желудочной) фазы также достигалась не­сколькими путями: использованием пищевых веществ, разли­чающихся по своему механическому и химическому воздейст­вию на желудок (мясо, хлеб, молоко), сопоставлением секре­торных ответов, получаемых при кормлении и вкладывании прямо в желудок одного и того же количества пищевого про­дукта, сравнением секреции павловского и гейденгайновского желудочков у одного и того же животного. Опыты начались через 16—18 ч после еды при свободном от остатков пищи же­лудке. Желудочный секрет собирался каждые 15 мин, титрова­ние сока производилось в часовых порциях^ Секреторные от­веты выражались в ммолях соляной кислоты, вырабатываемой за 4 ч. При оценке секреции на инсулин обработаны данные, получаемые в течение 1-го часа после инъекции. Выводы работы основаны на данных около 500 опытов.

Секреция в ответ на мнимое кормление и инсулин (рис. 30). В связи с задачами исследования было важно сопоставить влияние 3 видов ваготомии на секреторную активность иннерви-рованных павловских желудочков в мозговой фазе и сравнить изменения сокоотделения, которые произошли в них после ваго­томии, с отделением сока из вагусно денервированных (гейден-гайновских) желудочков.

Как в опытах с мнимым кормлением, так и после введения инсулина, снижение выработки соляной кислоты наблюдалось в павловском желудочке уже после проксимальной селективной ваготомии. Пересечение антральных ветвей и стволов блуждаю­щего нерва под диафрагмой не изменяло показателей желудоч­ной секреции, установившихся после проксимальной ваготомии.

Секреция павловского желудочка на мнимое кормление и инсулин после ваготомии во всех наших наблюдениях была выше секреции гейденгайновского. В последнем она вообще не была зарегистрирована обычными методами как до, так и после перерезки блуждающего нерва.

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков на пищевые раздражители. При анализе результатов этой серии можно выделить общую направленность изменений после ваго­томии, а также некоторые особенности, связанные со специфи­ческими действиями пищевых веществ. Общая тенденция при кормлении твердой пищей, в норме стимулирующей сильное со­коотделение в мозговой фазе (хлеб и мясо), заключалась после всех видов ваготомии в достоверном снижении выработки кислоты в павловском желудочке и повышении ее в гейденгайнов-ском (рис. 31, 32). Особенно демонстративен этот эффект был после кормления хлебом, когда секреция в павловском желу­дочке снизилась на 81 % и повысилась в гейденгайновском, где до перерезки блуждающих нервов сокоотделение отсутствовало. Секреция на кормление мясом не снижалась после ваготомии меньше, чем на мнимое кормление, составляя в первом случае 30—53 % от исходного уровня, во втором —лишь 11—17 %. При приеме жидкой пищи различия между павловским и гейденгай-новским желудочками почти стирались (рис. 33).

Другое важное отличие натурального кормления от опытов с мнимым кормлением и введением инсулина состояло в том, что разные виды ваготомии оказались неодинаковыми в их влиянии на характер изменений пищевой желудочной секреции. Наи­меньшую выработку соляной кислоты в павловском желудочке вызывала проксимальная селективная ваготомия. Выработка соляной кислоты на молоко (слабый стимулятор сокоотделения в мозговой фазе и слабый механический раздражитель же­лудка) после проксимальной ваготомии не изменялась.

Добавочная перерезка антральных ветвей при всех видах пищевых раздражителей как в гейденгайновском, так и в пав­ловском желудочке сопровождалась подъемом секреторной ак­тивности. В гейденгайновских препаратах этот эффект, как пра­вило, был более выражен.

Дополнительная перерезка стволов блуждающего нерва под диафрагмой, по нашим данным, дала у разных животных раз­личные результаты. Усиление выработки соляной кислоты в павловском и гейденгайновском желудочках наблюдалось по­сле питья молока (см. рис. 33), а также в опытах, где раздражи­телем служило жидкое растительное масло, вливаемое через фистулу в двенадцатиперстную кишку.

Секреция павловского и гейденгайновского желудочков после вкладывания мяса -в желудок (рис. 34). Эти опыты еще раз доказывают, что упомянутые различия в эффективности мни­мого и натурального кормления обусловлены отсутствием или наличием пищевых масс в желудке. Из сопоставления резуль­татов опытов с кормлением и вкладыванием того же количества мяса следует, что во втором варианте опытов сохранялись все особенности изменений, связанные с разными типами ваготомии. Но имелись и небольшие отличия. Они заключались в том, что кормление вызывало в павловском желудочке более сильную секрецию, чем вкладывание мяса, как до ваготомии, так и после нее. В гейденгайновском желудочке после селективной и ство­ловой ваготомии прослеживалась скорее противоположная тен­денция, выражавшаяся в некотором усилении секреции.

Анализ результатов разных этапов ваготомии у одного и того же животного показывает, что изменения пищевой секреции являлись следствием взаимодействия многих факторов, одни из которых уменьшали, а другие увеличивали выработку соляной кислоты. Их суммарный эффект зависел не только от вида ва-готомии, но и от рода пищи, ее способности стимулировать сек­рецию в мозговой фазе, физического состояния и химических свойств, в частности содержания жира. Приведенные факты по­казывают также, что клинически ценный эффект ваготомии— снижение продукции соляной кислоты—вызывается вагусной денервацией зоны обкладочных клеток желудка. Дополнитель­ная перерезка антральных ветвей блуждающего нерва и стволов, по данным исследования мозговой фазы, ничего не добав­ляет к результатам, достигнутым проксимальной ваготомией. Наши данные свидетельствуют и о том, что проксимальная ва-готомия, понижая желудочную секрецию за счет выключения внешней возбуждающей иннервации обкладочных клеток и сни­жения их чувствительности к гастрину, в то же время приводит в действие механизмы, усиливающие желудочную секрецию, что может быть проиллюстрировано повышением продукции соля­ной кислоты из гейденгайновского желудочка. Этот факт совпа­дает с тем, что проксимальная селективная ваготомия повы­шает уровень сывороточного гастрина как натощак, так и после еды по сравнению с дооперационным уровнем [Becker H. et al., 1975; Jaffe В. et al., 1974J. Полагают, что эвакуаторная функция желудка после проксимальной ваготомии существенно не стра­дает (Johnston D. et al., 1973], поэтому причиной подъема содер­жания сывороточного гастрина служит главным образом сниже­ние кислотности желудка. Наименьшие изменения желудочной секреции или их отсутствие наблюдаются на молоко—слабый раздражитель сокоотделения в мозговой фазе. Проксимальная ваготомия не снижает продукции соляной кислоты на молоко из павловского желудочка и не усиливает ее в гейденгайновском. Значительно сложнее объяснить факт возрастания секреции со­ляной кислоты после добавочных перерезок антральных вет­вей. Увеличение секреции гейденгайновского желудочка на пищу и уровня сывороточного гастрина после селективной ваго­томии приписывают не только уменьшению кислотности, но и стазу пищевых масс в желудке вследствие ухудшения моторно-эвакуаторной функции привратника. Действительно, пилоро-пластика ограничивает увеличение уровня гастрина [Jaffe В. et al., 1974] и снижает кислотообразование в гейденгайновском же­лудочке (Kushida Т., 1971]. Этот довод нельзя полностью игнори­ровать и в наших экспериментах, хотя сделанная вначале пило-ропластика во всех случаях была, по-видимому, эффективной. Остатков пищи в базальном содержимом желудка через 16— 18 ч после еды мы не наблюдали. Повышение продукции соля­ной кислоты у собак с перерезанной антральной ветвью в гей­денгайновском желудочке было особенно заметным после по­едания грубой пищи и наименьшей—после питья молока.

Данные относительно уровня гастрина после проксимальной селективной ваготомии в настоящее время довольно ограни­ченны, тем более нет четких и однозначных сведений о том, что при селективной ваготомии уровень гастрина выше, чем при' проксимальной, или что дополнительная перерезка антральной ветви вызывает прирост содержания гастрина [Jaffe В. et а1„ 1974]. К этому следует добавить, что, по современным данным, отношения между выработкой кислоты и гастрином вовсе не яв­ляются прямо пропорциональными [Tepperman В. et al., 1972;

Huges W. et al., 1976]. Пока определенно можно утверждать лишь то, что отсутствие внешней иннервации привратника не уменьшает его способности вырабатывать гастрин при местной стимуляции.

Увеличение секреции после перерезки антральной ветви блуждающего нерва может быть рассмотрено и как следствие выпадения тормозного механизма. В пользу такого предположе­ния свидетельствуют, в частности, опыты с электрическим раз­дражением стволов этого нерва или его антральных ветвей, ко­торое снижает секрецию гейденгайновского желудочка при пер-фузии полости антрального отдела ацетилхолином или еде [Hart W. et al., 1968; Molina J. et al., 1971]. Природа этого тор­мозного механизма остается неизвестной. Высказываются пред­положения о существовании антрального ингибитора, находя­щегося под контролем блуждающего нерва [Bombeck С., 1974], или об увеличении после ваготомии чувствительности G-клеток к стимуляции ацетилхолином. Более детально разработаны ме­ханизмы изменений желудочной секреции после перерезки вне-желудочных ветвей блуждающего нерва, которые страдают во время стволовой ваготомии. Подробный обзор эксперименталь­ных и клинических данных был сделан Е. М. Матросовой сов­местно с нами (1974). При объяснении причин повышения уровня гастрина и кислотообразования в гейденгайновском желудочке механическому и кислотному факторам не при­давали существенного значения. Допускалось наличие вне-желудочного вагусного тормозного механизма, который уни­чтожается при перерезках печеночной и чревной ветвей блуж­дающего нерва.

Полученные факты свидетельствуют о многогранности функ­ций блуждающего нерва и неоднозначности его ветвей, отхо­дящих под диафрагмой. Пересечение ветвей, иннервирующих обкладочные клетки слизистой оболочки желудка, ведет к сни­жению секреции в мозговой фазе. За этот счет уменьшается и пищевая секреция._ Дополнительная перерезка антральных ветвей и стволов не изменяет величины секреции в мозговой фазе, достигнутой после селективной проксимальной вагото­мии. Однако при этом усиливается желудочная фаза, а соот­ветственно и пищевая секреция.

Изменения желудочной секреции после различных видов ваготомии у человека. Не подлежит сомнению, что главным прогностическим лечебным эффектом ваготомии является ее влияние на желудочную секрецию. Чем сильнее степень подав­ления выработки соляной кислоты, тем меньше частота реци­дива язвы после ваготомии. Избрав для этой цели инсулиновую пробу Холландера, мы сопоставили показатели кислой желу­дочной секреции через 6—8 нед после трех видов ваготомии (табл.29),

Таблица 29

Результаты инсулиновой пробы после различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями и без них

Полученные данные показывают, что в ранние сроки после операции наиболее выгодными оказались селективная вагото-мия в сочетании с дренирующими операциями на желудке и се­лективная проксимальная ваготомия без дренажа. Такие же ре­зультаты приводят многие другие авторы [Emas S., Fern-strom М., 1985; Storey D. et al., 1981], и на этом основании они делают выводы о больших преимуществах селективной прокси­мальной ваготомии в «чистом» виде.

Однако по мере накопления опыта и увеличения сроков на­блюдения за больными после операции стали появляться сооб­щения о восстановлении желудочной секреции и нарастании числа рецидива язвы у больных, перенесших селективную прок-симальную ваготомию без дренажа [Лебедев Л. В. и др., 1987;'Busman D. et al., 1988]. Некоторые авторы приводят очень высо­кую частоту рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции и ставят под сомнение ее применение.

Для более точного выяснения изменений кислой желудоч­ной секреции после различных видов ваготомии мы проследили реакцию секреторного аппарата желудка на инсулин у тех же больных через несколько лет после вмешательства и сравнили ее с ранними послеоперационными показателями. Такому ис­следованию подверглись 344 больных (табл. 30).

Из приведенных данных видно, что после стволовой ваго­томии частота отрицательных, т. е. благоприятных, показате­лей инсулиновой пробы с течением времени остается стабиль­ной (58,3 % и 59,3 %), после селективной ваготомии они ухуд­шались на 5,6% (77,1% против 71,5%). Особое внимание привлекают изменения желудочной секреции после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими вмешательствами на желудке и без них.

Таблица 30

Результаты повторных инсу липовых, проб после различных видов ваготомии

Если в ранние сроки после проксимальной ваготомии без дренажа частота положительных инсулиновых проб была самой низкой (10.7 %), то с течением времени она не­уклонно нарастает и достигает 28 %. В то же время результаты проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой про­грессивно улучшаются. Так, через 6—8 нед после этой операции инсулиновая проба оказалась положительной у 32,6 '°/о'. больных, а через много лет она снизилась до 15 %, т. е. благоприятные по­казатели желудочной секреции с 67,4 % повысились до 85 %.

Получив на основании инсулиновой пробы такие результаты исследования желудочной секреции после селективной прокси­мальной ваготомии без дренажа, мы проделали у 32 больных, перенесших это вмешательство, еще и усиленный гистаминовый тест по Кею и установили, что показатели гистаминовой пробы перекликаются с показателями пробы Холландера. При положи­тельной инсулиновой пробе тест Кея также свидетельствует о высокой секреторной активности желудка, и, наоборот, при от­рицательной пробе Холландера гистаминовый тест показывает снижение секреции соляной кислоты. В. Г. Волков (1982) по нашей рекомендации исследовал количество стимулированного гистамином желудочного сока и его кислотность у 28 больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без пило-ропластики и 117 больных, перенесших проксимальную вагото-мию в сочетании с дренирующей операцией. Было установлено, что после селективной проксимальной ваготомии без дренажа количество сока уменьшается на 56%, кислотность его снизи­лась на 71;%, а после проксимальной ваготомии с пилоропла­стикой—соответственно на 65% и 78%. Примерно такие же изменения обнаружены при исследовании пепсинообразующей функции желудка.

Таким образом, наши материалы исследования, хотя и кос­венно, свидетельствуют о значительном снижении активности кислото- и пепсинообразующей функций желудка после вагото­мии за счет и дренирующей операции. Эти данные, как будет видно в дальнейшем, соответствуют частоте рецидива язвы по­сле различных видов ваготомии. Уместно напомнить о том, что мюнхенский профессор F. Holle—автор операции селективной проксимальной ваготомии рекомендует сочетать ее с дренирую­щими операциями на желудке.

Эффективность различных видов ваготомии в отношении из­лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Одним из важных по­казателей эффективности того или иного вида ваготомии явля­ется частота рецидива язвенной болезни. Наши данные по этому вопросу приводятся в табл. 31.

Таблица 31

Частота рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после различных видов ваготомии

Однако эти данные можно признать с уверенностью в том слу­чае, если после операции прошло достаточно продолжительное время. Число наблюдений и сроки, прошедшие после ваготомии, представлены в табл. 32.

Из приведенных данных видно, что из 345 больных, перенес­ших стволовую ваготомию, свыше 3 лет после операции наблю­дались 248 (71,8 %) человек, из 129 больных после селективной ваготомии такие же сроки прошли у 118 (91,4%) больных, из 57 больных после селективной проксимальной без дренажа — у 37 (65 %) и после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией—у 94 (60 %) человек. Замечено, что основное число рецидивов заболевания после ваготомии прояв­ляется в первые 3 года.

Рассматривая наши материалы с этих позиций, можно с большой уверенностью говорить о преимуществах селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими вмеша тельствами на желудке.

Таблица 32 Cpоки наблюдения после различных видов ваготомии

На втором месте по эффективности стоят стволовая и обычная селективная ваготомия, и наиболее неблагоприятные результаты получены после селективной прок-симальной ваготомии без дренажа. Подтверждением такого вы­вода могут служить результаты операции, учтенные через 3 года и более после вмешательства. Оказалось, что из 248 больных, у которых'после стволовой ваготомии прошло более 3 лет, реци­див язвы наступил у 9 (4 %), из 118 больных, у которых после селективной ваготомии прошли такие же сроки, рецидив заболе­вания отмечен у 6 (5,9 %), из 94 больных после селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой возврат болезни наступил у 3 (3,2 %), и, наконец, из 37 больных после «чистой» проксимальной ваготомии по прошествии 3 лет рецидив язвы двенадцатиперстной кишки обнаружен у 6 (16 %).

Таким образом, вопреки распространенному мнению, наши данные позволяют признать селективную проксимальную ваго-томию без дренирующей операции на желудке менее эффектив­ной по сравнению с другими видами ваготомии. Наименьшая ча­стота рецидива язвы отмечается после селективной проксималь­ной ваготомии с пилоропластикой (3,2 %), а с учетом простоты технического исполнения и доступности широкому кругу хирур­гов, в особенности применительно к неотложным состояниям, наиболее выгодной следует признать стволовую ваготомию.

Некоторые отдаленные функциональные результаты различ­ных видов ваготомии. Для оценки различных видов ваготомии немаловажное значение имеют отдаленные функциональные результаты операции. В качестве критерия сравнения мы из­брали наиболее важные нежелательные последствия пересече­ния блуждающих нервов: диарею, демпинг-синдром и образрва-

Таблица 33

Частота и тяжесть некоторых осложнений операции в зависимости от вида ваготомии

* Из 178 мужчин, специально обследованных после стволовой (163) и се­лективной (15) ваготомии, камни в желчном пузыре обнаружены лишь у 1 боль­ного, однако желчные камни у него имели место и до операции, в связи с чем ваготомия сочеталась с удалением камней из желчного пузыря. Холецистэктомия не производилась ввиду тяжести состояния больного.

ние камней в желчном пузыре. Сравнительные фактические дан­ные, касающиеся указанных осложнений ваготомии, приведены в табл.33.

Как видно из приведенных данных, наиболее благоприятные отдаленные функциональные результаты получены после селек­тивной проксимальной ваготомии без дренирующей операции на желудке. Диарея и демпинг-синдром после этого вмешательства развиваются очень редко и только в легкой степени. С такой же редкостью образуются и камни в желчном пузыре. Несколько хуже отдаленные функциональные результаты после селектив­ной и селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи­лоропластикой. После этих вмешательств у 2 % больных разви­ваются диарея и демпинг-синдром средней тяжести. Что каса­ется желчных камней, то они образуются с такой же частотой, как и после селективной проксимальной ваготомии без дренажа, примерно у 5 % женщин.

Результаты стволовой ваготомии отличаются от только что приведенных тем, что после этой операции у 1,5 % больных раз­виваются диарея тяжелой степени и камни в желчном пузыре — у каждой 3-й женщины, обследованной на этот предмет.

Данные наших физиологических наблюдений на собаках по­казывают, что денервация одной только зоны фундальных же­лез (селективная проксимальная ваготомия) приводит к дости­жению результатов, которые ставятся перед ваготомией как операцией, направленной на снижение кислотно-пептического фактора: она ликвидирует секрецию в мозговой фазе, снимая прямое действие блуждающего нерва на фундальные железы, существенно сокращает уровень пищевого сокоотделения вслед­ствие уменьшения чувствительности обкладочных клеток к гумо­ральным стимуляторам, образующимся во время пищеварения.

Таким образом, преимущества других, более обширных ва-готомий, исключающих вагоантральное освобождение гастрина в мозговой фазе, сомнительны.

В то же время бесспорным фактом является повышение со­держания гастрина в крови после всех видов ваготомии. Од­ной из причин этого явления считается замедление эвакуации содержимого желудка (Матросова Е. М. и др., 1981), и именно этим можно объяснить более высокую эффективность селектив­ной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой по сравнению с такой же ваготомией без дренажа.

Особо следует сказать о стволовой ваготомии. Несмотря на более высокую частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после этой операции по сравнению с селективной прокси­мальной ваготомией с дренажем, стволовая ваготомия должна прочно удерживаться в хирургической практике потому, что многих больных оперируют по неотложным показаниям, когда технически сложная селективная проксимальная ваготомия не­редко оказывается неприемлемой. Кроме того, конституциональ-ные особенности некоторых больных, а также недостаточный опыт хирурга в ряде случаев не позволяют произвести селектив­ную проксимальную ваготомию без увеличения операционного риска.

Что касается отдаленных функциональных результатов ство­ловой ваготомии, то такие осложнения, как диарея и демпинг-синдром, уже не могут быть основанием для отказа от этого метода лечения. Диарея успешно лечится ганглиоблокаторами, а демпинг-синдром, развивающийся, как правило, в легкой форме, не требует сколько-нибудь серьезного лечения и не ска­зывается на трудоспособности больных.

Наиболее существенным является вопрос, касающийся ча­стого образования камней в желчном пузыре после стволовой ваготомии. Поскольку это осложнение развивается главным об­разом у женщин, то у них по возможности следует избегать пе­ресечения главных стволов блуждающего нерва, а необходимо стремиться выполнить селективную проксимальную ваготомию.

РЕЦИДИВЫ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2302 | Нарушение авторских прав