АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПЕРСПЕКТИВЫ СНИЖЕНИЯ ИХ ЧАСТОТЫ
Одним из главных недостатков ваготомии, применяемой для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, считается высокая частота рецидивов заболевания, составляющая в среднем, по данным большинства авторов, 8—11 % [Ситенко В. М., Куры-гин А. А., 1975; Нечай А. И. и др., 1985; Herrington J. et al., 1986; Johnson D., Blackett R., 1988; Primorse J. et al., 1988].
Среди наших 687 больных, подвергшихся различным видам ваготомии с дренирующими операциями на желудке и без них и прослеженных после вмешательства, рецидив язвы выявлен у 58 (8,4 %). Однако когда мы говорим о рецидиве язвы после ваготомии, мы должны особенно считаться со сроками, прошедшими после операции, так как возврат болезни нередко наступает через много лет [Ingvar Ch. et al., 19861. Известно, что наибольший процент его проявляется в первые 3 года после ваготомии (Hoerr S, Ward J., 1972; Harrington J. et al., 1986]. Из 496 наших больных, у которых после операции прошло более 3 лет, в течение первого 3-летия язва рецидивировала у 29 (5,8 %,), через 5 лет — у 11 (2,2 %), через 10 лет — у 2 (0,4 %). Как видно из приведенных данных, наибольшая частота рецидива язвы приходится на первые 3 года. В более поздние сроки темп появления рецидивов заболевания снижается. Так, если из общего числа возврата болезни на первое 5-летие приходится 3/4 всех рецидивов, то на второе 5-летие—только 1/4. Рецидивы язвы возможны и в более поздние сроки, однако есть «все основания рассчитывать, что это будут, как правило, единичные случаи.
Как уже указывалось, по мере старения человека, в том числе и больных с язвой двенадцатиперстной кишки, желудочная секреция угасает и часто достигает такого низкого уровня, при котором развитие язвы двенадцатиперстной кишки становится невозможным, а имеющаяся язва часто заживает.
Пересечение блуждающих нервов, даже так называемая неадекватная ваготомия, способствует ускоренному процессу атрофии железистого аппарата желудка. Не случайно, что очень многие больные с рецидивными язвами после ваготомии стойко излечиваются с помощью противоязвенной терапии (Нечай А. И. и др., 1985].
Хотя во многих работах сообщается о значительно более редком наступлении рецидива язвенной болезни, стойкое излечение, равное 90 %, по-видимому, более реально отображает возможности лечения язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией с операциями разгрузки или без них.
Рецидивы язвы после ваготомии в сочетании с антрумэкто-мией редки и не представляют большой хирургической проблемы, хотя и среди этих больных некоторыми авторами отмеча-
ется частота возврата болезни, равная 3 % [De Vires В. et al., 1983]. Считается, что причинами рецидива язвы после ваготомии с антрумэктомией бывают гастриномы, различные другие эндокринные заболевания и оставление непересеченными основных стволов блуждающих нервов, что уподобляется по существу рецидиву язвы на почве недостаточной по объему резекции желудка.
Основными причинами рецидива язвы после ваготомии в сочетании с дренирующими операциями и без них принято считать неполную ваготомию, задержку эвакуации из желудка и эндокринные заболеваня типа синдрома Цоллингера—Эллисона.
Большинство авторов связывают неудачу ваготомии прежде всего с неполным пересечением ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку (Калиш Ю. И., Садыков Р. А., 1987; Burge H., 1964; Pendower J., 1981]. Полноту пересечения блуждающих нервов, как уже указывалось, принято определять с помощью ин-сулиновой пробы Холландера. Опыт показывает, что в огромном большинстве случаев рецидивов язвенной болезни проба Холландера бывает положительной. Из 32 наших больных, у которых выявлен рецидив язвы и проводилась инсулиновая проба, у 29 она оказалась положительной.
Несомненно, существует и вторая причина рецидива язвы, не связанная с полнотой ваготомии. Она состоит в задержке эвакуации из желудка вследствие неэффективной дренирующей операции или рубцового сужения в области пилоропластики в послеоперационном периоде (Борисов Б. Ф. и др., 1988]. В этих случаях возрастает желудочная секреция за счет удлинения ее гормональной фазы, в результате чего язва двенадцатиперстной кишки не заживает или развиваются язвы в желудке. Именно по этой причине у 3 из наших 51 больного развилась язва в желудке. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной, 18 лет, 16.10.67 г. перенес стволовую поддиафрагмальную ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. Послеоперационное течение благополучное. Через 2 года после операции появились мучительная изжога, боли в надчревной области по ночам и отрыжка. При исследовании желудочной секреции уровень свободной соляной кислоты без стимуляции достигал 80 титр. ед., однако инсулиновая проба оказалась отрицательной, т. е. в ответ на внутривенное введение инсулина уровень соляной кислоты в желудочном соке не возрастал. При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение желудка, эвакуация из него значительно нарушена, а гастродуоденальный канал сужен до 0,4 см. В 1,5 см от линии пилоропластики имелась язвенная <ниша» диаметром 0,4 см с конвергенцией складок слизистой оболочки. 07.05.70 г. больному произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру — Финстереру, во время которой диагноз подтвердился. После операции прослежен в течение 4 лет, здоров. Исследование желудочного сока показало ахлоргидрию.
Как видно из приведенного наблюдения, у данного больного нет оснований предполагать образование язвы в желудке на почве неполной ваготомии, если о ней судить по инсулиновой пробе, которая оказалась отрицательной.
У некоторых больных в происхождении рецидива заболевания нельзя исключить сочетание обоих факторов — неадекватной ваготомии и нарушения эвакуации из желудка. В таких случаях, наряду с незажившей или рецидивной язвой двенадцатиперстной кишки, обнаруживается еще язва в желудке, которой до операции не было. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больной, 38 лет, 16.04.65 г. подвергся селективной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом. Послеоперационное течение благополучное. Через 2 года после операции появились боли в животе, ощущение тяжести в надчревной области. При исследовании желудочной секреции выявлена повышенная кислотность желудочного сока (до 60 титр. ед.), инсулиновая проба положительная. При рентгенологическом исследовании обнаружено расширение желудка и замедленная эвакуация из него. Еще через 2 года появились рвота пищей, съеденной накануне, общая слабость, похуда-ние, а 05.05.69 г. возникли судороги в конечностях, обусловленные большой потерей хлоридов (они составляли 3,2 г/л). При повторном рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение желудка, гастродуоденальный канал почти непроходим, через 24 ч в желудке находилась большая часть контрастирующей массы. 08.05.69 г. произведена резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Во время операции обнаружено резкое расширение желудка, на его малой кривизне в средней трети имелась язва с воспалительным валом вокруг. Ниже линии пилоропластики на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружена вторая язва. Просвет двенадцатиперстной кишки резко сужен. После резекции желудка больной наблюдался в течение 5 лет. Он здоров, отмечается лишь легкий демпинг-синдром при употреблении молочной пищи. При исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия.
H. Burge (1966) сообщил о том, что язва в желудке возникает после ваготомии в 1 % случаев в результате недостаточного дренирования желудка через гастроеюноанастрмоз и у 2 % больных в связи с неэффективной пилоропластикой.
Таким образом, выбору дренирующей операции и технике ее выполнения необходимо уделять большое внимание.
Однако в отдельных случаях, как показывает практика, ни эффективное подавление выработки соляной кислоты, ни безупречно выполненная дренирующая операция и отсутствие гастриномы не предохраняют больного от развития язвы в желудке после ваготомии. Мы наблюдали двух таких больных, у которых язва в желудке образовалась через 2 года после ваготомии с пилоропластикой на фоне инсулинорезистентной ахлоргидрии и при отсутствии каких-либо признаков нарушения эвакуации из желудка. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной Р., 45 лет, 10.09.71 г. подвергся ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативной терапии в течение 18 лет. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исследование желудочной секреции после инсулиновой стимуляции показало отсутствие свободной соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, а общая кислотность не превышала 25 титр. ед. При рентгенологическом исследовании была установлена хорошая эвакуация контрастной массы из желудка. В течение 2 лет считал себя здоровым, а осенью 1973 г. появились боли в надчревной области, строго зависящие от приема пищи. При рентгенологическом исследовании обнаружена язва на малой кривизне тела желудка (рис. 35, а, б). Больному проведен курс противоязвенного лечения, после которого наступило стойкое выздоровление (рис. 35, в, г).
В литературе также имеются указания на возможность возникновения язв в желудке при таких,казалось бы, исключающих язвооб-разование условиях. W. Сох (1970) собрал описание 26 подобных наблюдений. Механизм образования таких язв не раскрыт. Некоторые авторы считают их так называемыми трофическими, другие придают значение рефлюксным гастритам, которые нередко являются результатом операции разгрузки [Bank S. et al., 1969]. Возможно, это и так, но тогда остается труднообъяснимым тот факт, почему после одного курса противоязвенного лечения в обоих наших наблюдениях наступило стойкое заживление язвы.
Очевидно, что такое кратковременное лечение не может радикально устранить дуоденогастральный рефлюкс, если таковой имел место.
Однако такие случаи редки, и можно предполагать, что при отрицательной пробе Холландера, полноценной дренирующей функции желудка и отсутствии синдрома Цоллингера—Элли-сона у абсолютного большинства больных есть все основания рассчитывать на стойкое излечение язвы.
Из всего изложенного напрашивается вывод, что успех операции в основном зависит от методики оперирования, и некоторые хирурги так и считают, что успех ваготомии зависит от тщательности поиска желудочных ветвей блуждающего нерва и правильного выбора и исполнения дренирующей операции.
Если иметь в виду разгрузку желудка, то, действительно, в каждом случае следует выбирать адекватную дренирующую операцию, соблюдать правила ее выполнения (см. гл. 2 и 4), и тогда опасность стеноза сводится к минимуму, а частота рецидива язвы после ваготомии сократится не менее чем на 20%.
Что же касается тщательности поиска ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, то здесь дело обстоит значительно сложнее. Даже с приобретением большого опыта в этом вмешательстве, использовании различных специальных методик и технических приемов, облегчающих обнаружение и пересечение нервных веточек, сколько-нибудь существенно снизить частоту положительных инсулиновых проб и рецидива язвы после ваготомии с дренирующими операциями или без них не удается. Не случаен тот факт, что предлагаются все новые и новые методы ваготомии, некоторые из них в сущности почти полностью лишают желудок внеорганной иннервации, а эффективность операции повышается исключительно в руках авторов той или иной новой методики и очень редко подтверждается другими хирургами. Даже ваготомия в сочетании с резекцией 50—70 % желудка, как уже говорилось, не предотвращает полностью рецидивов заболевания.
Во многих работах, касающихся частоты рецидивов язвы после ваготомии, отдаленные результаты учитываются не применительно к конкретным срокам наблюдения, а рассматриваются в единой группе больных, прослеженных в течение от нескольких месяцев до многих лет. В таком случае частота неудач ваготомии занижается за счет больных с малыми сроками наблюдения. При выведении средних показателей частоты рецидивов язвы у наших больных таким образом она оказалась равной 7,4 %i, в то время как при адаптации к конкретным срокам наблюдения, как указывалось, возврат болезни через 3 года наблюдался в 6,5 % случаев, через 5 лет — в 9,5%, а через 10 лет и более—у 11,5% больных (Не-чай А. И. и др., 1985].
Без сомнения, разнобой в оценке результатов ваготомии определяется и различными методиками сбора и анализа сведений о больных. Дефекты в состоянии здоровья больных, перенесших ваготомию. могут занижаться, если больных подвергают весьма поверхностному опросу и обследованию и, наоборот,— завышаться в случае учета жалоб, не связанных с операцией (Ситенко В. М., Зуев В. К., 1986]. Этот вопрос дам представляется чрезвычайно сложным, и мы не видим реальных путей его решения.
Наши данные (Курыгин А. А., Тимаков В. А., 1973] и наблюдения некоторых других авторов заставляют сомневаться в том, что так называемую неполную ваготомию нужно понимать только в анатомическом смысле. На большом клиническом материале мы1 установили, что частота положительных инсулиновых проб после ваготомии неуклонно возрастает по мере возрастания уровня свободной соляной кислоты в ночных порциях желудочного сока до операции (см. гл. 3). Результаты этих исследований были подтверждены затем многими другими авторами на еще более значительном материале и более утонченными методами [Меркулов О. А., Карачунов А. В., 1982; Нечай А. И., Архипов В. Ф., 1986]. Так, А. И. Нечай и В. Ф. Архипов (1986) среди 112 больных с язвой двенадцатиперстной кишки с умеренно повышенной ночной секрецией (20—40 ммоль за 12 ч), подвергшихся стволовой, селективной и селективной проксимальной ваготомии и прослеженных более 10 лет, обнаружили рецидив язвы через 2—3 года в 4,9 %, через 3—5 лет — в 7,8 %, через 5—7 лет — в 8%, через 7—10 лет—в 11,3% и свыше 10 лет—в 11,9% случаев. Среди же 136 больных с очень активной ночной желудочной секрецией (более 70 ммоль за 12 ч), подвергшихся в тот же период времени таким же операциям и прослеженных в такие же сроки, возврат заболевания составил соответственно 9,3; 12,3; 16,9; 28,8 и 26,7 %.
Очень похожие результаты приводят сотрудники проф. В. В. Вахидова Ю. И. Калиш и Р. А. Садыков (1987). По их данным, у гипосекреторов, нормосекреторов и гиперсекреторов стволовая ваготомия оказалась неадекватной в 14,3%; 24,6%;40,4 % случаев, а селективная проксимальная ваготомия — у 11,5%; 12,5% и 22,2% больных соответственно.
На основании приведенных данных трудно согласиться с точкой зрения тех авторов, которые не видят отличий в степени снижения кислотопродукции после селективной проксимальной ваготомии и расширенной проксимальной ваготомии у больных с гиперсекрецией и у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, протекающей с менее активной кислой желудочной секрецией (Кузин М. И. и др., 1986; Постолов П. М„ Вердиева Ш. Г., 1986]. Не исключается возможность того, что такие различия в оценке результатов ваготомии в зависимости от дооперационной активности желудочной секреции определяются неодинаковыми методами ее исследования. Авторы последней группы пользуются пробой Кея, мы же, как и многие другие исследователи [Комаров Ф. И. и др., 1966; Не-чай А. И., Архипов В. Ф., 1986] считаем более информативным исследование ночной желудочной секреции.
Напрашивается вывод, что в недостаточном снижении желудочной секреции после ваготомии повинны не только, а иногда и не столько неполное пересечение желудочных ветвей блуждающего нерва, но и другие физиологические факторы, в частности гормонально-активные клетки слизистой оболочки антрального отдела желудка. Следовательно, одних только технических приемов парасимпатической денервации желудка будет недостаточно для сколько-нибудь существенного уменьшения частоты неудач ваготомии. Подтверждением такого вывода являются неудовлетворительные результаты различных видов ваготомни в сочетании с дренирующими операциями или без них при язве двенадцатиперстной кишки у лиц молодого (до 30 лет) возраста [Ибадов И. Ю., 1988;Курыгин А. А., 1977; Нечай А. И. и др., 1985].
Одним из нас совместно с сотрудниками факультетской хирургической клиники ВМедА им. С. М. Кирова [Нечай А. И. и др., 1985} проанализирована частота рецидивов заболевания у 200 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подвергшихся стволовой ваготомии и прослеженных в сроки от 10 до 17 лет, и было установлено, что из 31 больного в возрасте до 30 лет язва рецидивировала у 10 (32,2%), из 111 больных в возрасте от 30 до 50 лет—у 14 (12,6%), а из 58 больных в возрасте старше 50 лет возврат болезни наступил только у 1 (1,7%) больного. Аналогичные данные получены нами после селективной и селективной проксимальной ваготомии, но после проксимальной ваготомии сроки наблюдения были значительно короче.
Все эти данные позволяют считать, что в настоящее время наиболее реальный путь сколько-нибудь значительно повысить эффективность ваготомии состоит в отказе от этой операции в сочетании с дренирующими вмешательствами ка желудке у плановых больных в пользу антрумэктомии с ваготомией или традиционной резекции желудка в пределах 2/3—3/4 органа у лиц молодого (до 30 лет) возраста с очень активной желудочной секрецией [Хачиев Л. Г. и др., 1984; Нечай А. И., Архипов В. Ф., 1986]. Исключение составляют так называемые гиперсекреторы в возрасте старше 50 лет. У этой категории больных ваготомия с пилоропластикой часто столь же эффективна, как и в такой же возрастной группе пациентов с нормальной и умеренно повышенной продукцией свободной соляной кислоты. Рекомендация отдельных авторов [Горбашко А. И. и др., 1985} не производить ваготомии с пилоропластикой больным в возрасте старше 60 лет ошибочна и не подкреплена конкретными материалами исследования. Именно у больных этой группы, оперированных в плановом и неотложном порядке, ваготомия с пилоропластикой особенно эффективна в отношении как непосредственных, так и отдаленных результатов (Курыгин А. А., 1977; Курыгин А. А., Баранчук В. Н., 1989; Нечай А. И. и др., 1985; Штрапов А. А., Курыгин А. А., 1989].
Диагностика рецидивных язв после ваготомии не всегда проста. С введением в широкую хирургическую практику фиб-рогастроскопии распознавание этого заболевания значительно улучшилось. Дело в том, что у некоторых больных рецидивная язва после ваготомии в течение длительного времени протекает бессимптомно и не дает повода для специальных исследований. Совсем не редкость, когда кровотечение оказывается первым и единственным проявлением рецидивной' или незажившей язвы после ваготомии. Эти случаи дают основание предполагать более высокую частоту неудач ваготомии, чем та, которая фигурирует в большинстве работ. Очень важно у таких больных исследовать желудочную секрецию, которая, за редким исключением, при рецидиве язвы двенадцатиперстной кишки оказывается сохраненной или даже повышенной.
Что касается рентгенодиагностики рецидивных язв после ваготомии, то она часто бывает трудной из-за резкой деформации гастродуоденального канала даже для рентгенологов, хорошо знакомых с этой проблемой. Из 24 наших больных с рецидивом язвы, у которых проводилось рентгенологическое исследование, положительные находки, свидетельствующие о наличии язвы, обнаружены только у 17, а у остальных больных диагноз рецидива язвы ставился на основании клинической картины, лабораторных исследований и в последнее время — фиброгастроскопии.
В. В. Вахидов и соавт. (1985) подвергли рентгенологическому исследованию 38 больных после ваготомии с рецидивной или пептической язвами.и у 13 из них язвы не обнаружили.
В абсолютном же большинстве случаев рецидивные язвы протекают с типичными болями, диспепсией и сезонными обострениями. Исключение составляют так называемые лигатурные язвы, образующиеся по линии пилоропластики вокруг шовного материала. Для этих язв характерна клиническая картина хронического гастрита, как правило, отрицательные рентгенологические данные; они часто существуют на фоне гипацидного или даже анацидного состояния, обнаруживаются при фиброгастроскопии и заживают вскоре после удаления лигатуры через эндоскоп или ее самостоятельного отторжения. Эти язвы многие авторы совершенно справедливо не относят к неудачам ваготомии.
Практически очень важными являются вопросы, касающиеся лечения язв, развившихся после ваготомии. Наш опыт показывает, что хирургическому лечению подлежат больные с осложненными и часто обостряющимися язвами. В других случаях торопиться с операцией не следует, так как значительная часть этих больных хорошо поддаются консервативному лечению, а у некоторых из них с течением времени желудочная секреция угасает и язва заживает. Такой тактики придерживаются многие хирурги (Панцырев Ю. М., Сидоренко В. И., 1983; Поме-лов В. С. и др., 1983; Blackett R„ Johnston J., 1981].
По нашим данным, 1/3 больных с рецидивными язвами двенадцатиперстной кишки и язвами, развившимися после ваготомии в желудке, избавились от язвы в результате консервативного лечения, еще 1/3—получили значительное облегчение, язва протекала без осложнения и сильного болевого синдрома, у 1/3 больных, куда вошли и больные с желудочно-кишечными кровотечениями и рубцовым сужением выходного отдела желудка, потребовались повторные хирургические вмешательства.
Хирургическая тактика при рецидивных язвах неодинакова. Некоторые авторы предпринимают попытки при новой операции выполнить повторную ваготомию (Johnson D., Blackett R., 1988]. При этом поступают по-разному. Одни [Herrington J. L. et al., 1986] пытаются трансабдоминальным путем отыскать непересеченные блуждающие нервы в области пищевода; другие [Ing-var Ch. et al., 1986] производят селективную проксимальную ваготомию, если ранее выполнялась стволовая; третьи (Thirlby R., Feldman M., 1985] прибегают к трансторакальному пересечению блуждающих нервов выше диафрагмы. Однако анализ литературы показывает, что от повторной ваготомии все больше и больше отходят или оставляют эту операцию вовсе. Несколько лет назад мы также у 3 больных с рецидивом язвы после ваготомии при хорошей эвакуаторной функции желудка прибегли к реваготомии выше диафрагмы. У 1 больного после такой операции наступило выздоровление и при исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия, а у 2 других больных язва зажила, и в течение последующих 8 лет они здоровы, но при исследовании желудочной секреции обнаружена повышенная продукция свободной соляной кислоты. У этих больных остается опасность рецидива язвенной болезни. В настоящее время мы от реваготомии отказались и, как и большинство хирургов, выполняем резекцию желудка. Отдельные авторы применяют в качестве повторной операции антрумэктомию, однако этим больным в случае сохранения высокой кислотности угрожает развитие пептической язвы соустья, как это бывает при недостаточной по объему резекции желудка.
Из 51 больного с рецидивом язвы после ваготомии мы повторно оперировали 18, из них у 3 выполнена, как уже указывалось, реваготомия, у 1 —повторная пилоропластика и у 14—резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Наибольшие технические трудности возникают у больных, перенесших ранее селективную проксимальную ваготомию. Замечено, что после этой операции в подпеченочном пространстве часто развивается резко выраженный спаечный процесс. После пилоропластики по Финнею в ряде случаев во время резекции желудка возникают сложности с выделением начального отдела двенадцатиперстной кишки и ушиванием ее культи. Наиболее безопасной методикой оперирования в такой ситуации считается обработка культи двенадцатиперстной кишки открытым способом, а в некоторых случаях на данном этапе операции для визуального контроля приходится выделять общий желчный проток. При зашивании культи двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших ранее пилоропластику по Финнею, мы пользуемся однорядными узловыми швами и ни разу не было повода для разочарования в этом.
Все наши больные перенесли повторное вмешательство. О 3 из них речь уже шла. У больного, подвергшегося повторной пи-' лоропластике, через несколько лет возникло массивное кровотечение из рецидивной язвы, и он умер в другом лечебном учреждении после резекции желудка. 14 больных поправились, у всех у них установлена ахлоргидрия, 2 из них страдают хроническим гастритом и демпинг-синдромом средней степени.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|