АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кровотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, желчных протоков, некроз желудка.
Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложнениям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дренирование брюшной полости, а если необходимо—то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % [Paulson D. et al., I960].
Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwait и соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 операций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди которых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был поставлен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмешательству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваготомии, с одним летальным исходом сообщили L. Wirthlin и R. Malt (1972). В отечественной литературе о перфорации пищевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, перфорации могут способствовать и некоторые заболевания пищевода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.
Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспалительный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой осталось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пищевода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обусловлено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с летальным исходом, описано R. McBurney (1969).
Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выделении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора
не должен направляться в сторону пищевода.
Повреждение желудка во время ваготомии относится к редким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюдения [Brodi S., 1975; Kalaja E. et al., 1975]. Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потягивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка
наблюдалось в одном случае.
Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка дыхания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена срочная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено вздутие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и осталась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый психоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.
После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев [Johnston D., 1975;Couinaud С., 1983]. С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной ваготомии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.
Не случайно первоначальный вариант этой операции, предусматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кривизны [Кузин М. И. и др., 1980].
Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является повреждение селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972), наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое осложнение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение селезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натяжением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего происходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампонов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за большую кривизну желудка. Единственным способом предупреждения повреждения селезенки при операциях на желудке является не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,—это потягивание должно приходиться на малую кривизну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.
Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических протоков. Так, J. Musgrove (1972) описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу переднего блуждающего нерва. У больного сформировался наружный свищ, потребовавший повторного хирургического вмешательства. A. Clain (1971), W. Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время ваготомии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При повторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.
Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии является пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно [Marty A., Watson Ch., 1970]. Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложнения. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует считать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что может привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.
Значительно чаще отмечается повреждение желчных протоков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуждающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуации был поврежден желчный проток в треугольной связке. Поначалу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежденный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необходимости.
Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда приходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.
Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после операции появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно развивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochus вблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Произведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за высокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки противопоказано, и потому выполнена резекция дистальных '/з желудка по Гофмейстеру — Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При исследовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.
Ошибка хирурга во время выполнения первой операции состояла в том, что при наличии резкого воспалительного процесса в области язвы и подпеченочном пространстве производилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограничиться простой и безопасной операцией—гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через несколько дней после остановки кровотечения.
Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопищеводную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений [Drye J., 1962; Simmons R et al„ 1966; Wirthlin L., Malt R., 1972]. Об одном собственном наблюдении, касающемся кровотечения в околопищеводную клетчатку с образованием больших размеров гематомы, мы сообщим в разделе, посвященном дисфагии.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 924 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|