АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ
Селективная проксимальная ваготомия, предложенная Fi Holle и W. Hart (1964), имеет ряд других названий, таких как ваготомия париетальных клеток (С. Griffith), суперселективная ваготомия (С. Grassi), высокоселективная ваготомия, париеталь-ноклеточная, проксимальная ваготомия [Сибуль У., 1985] и др. При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела. Авторы операции во всех случаях сочетают селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой, однако с течением времени при отсутствии препятствия в выходном отделе желудка это вмешательство большинство хирургов стали применять в «чистом» виде, и лишь при язве двенадцати-
перстной кишки, осложненной стенозом, оно дополняется дренирующей операцией на желудке.
Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального отдела желудка. Методика определения его протяженности с помощью различных функциональных тестов изложена в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство хирургов пользуются внешними анатомическими ориентирами. На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же образом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На большой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчивается в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересеченными 1—2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в поэтапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода на протяжении 5—6 см, восстановлении серозного покрова желудка и пищевода, подшивании малого сальника к желудку (рис. 3).
Техническая сложность традиционной селективной прокси-мальной ваготомии делает ее почти неприемлемой в неотложной хирургии, у полных больных, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых продолжительность операции имеет немалое значение. Для упрощения операции в технику селективной проксимальной ваготомии разными авторами внесены изменения. Так, некоторые хирурги пересекают задний нерв Латарже и сохраняют передний, считая это достаточным для адекватной моторики антрального отдела желудка (Сенютович Р. В., Алексеенко А. В., 1987], другие комбинируют переднюю селективную проксимальную ваготомию с задней стволовой (Величко В. М. и др., 1987; Маневич В. Л. и др., 1987;Hill G., Barker М., 1978].
По мере накопления опыта и увеличения сроков наблюдения за больными, подвергшимися проксимальной ваготомии, стали (обнаруживаться другие недостатки этой операции, самым серьезным из которых является высокая частота рецидива язвы. Это обстоятельство заставило искать пути повышения эффективности операции. В частности, отдельные хирурги стали сочетать селективную проксимальную ваготомию с сегментарной резекцией желудка, включающей
б
Рис. 3. Схема проксимальной селективной ваготомии.
а — пунктирной линией обозначена про-кснмальная граница антрального отдела желудка, стрелками — зона скелетирова-ния малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода; б — малая кривизна желудка скелетирована с сохранением антральных ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже); в — десерознрован-ная часть малой кривизны желудка перитонизирована.
прилегающую к антральному отделу наиболее уязвимую часть желудка, где чаще всего локализуются язвы I и П типов по Н. Johnson [Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).
М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую расширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность которой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части желудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4—5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочно-сальниковых и 1—2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам удалось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочно-сальниковыми сосудами. Однако здесь необ-
Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар-ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).
а — граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б — вид после формирования желудочного анастомоза.
ходимо вспомнить работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочно-сальниковых артерий происходит частичная десим-патизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторно-эвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более сложный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.
Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).
а — скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рассечения желудочно-ободочной связки; б — пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной связки к желудку.
В конце 70-х годов нашего столетия проф. Т. Taylor из Эдинбурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до внедрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2—3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосудов и под более острым углом и только после этого погружаются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается путем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и задней стенок на расстоянии 1—1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные сосуды остаются интактными, так как они проходят главным образом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются в pars nuda малой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки желудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозно-мышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или мио-томии пищевода по Heller (1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5— 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прорастания пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключается, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.
Рис. 6. Схема передней серомиотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.
Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. et al., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от первоначального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придерживаются и другие авторы [Oostvogel J., Van Vroonhoven J., 1988], но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиотомии, края рассеченного серозно-мышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосудов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блуждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедряются в pars nuda малой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989; Petropoulos P., 1981]. Гистологические и рН-метрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизистой оболочке желудка после такой операции сохраняются парасимпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширенной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селективной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.
Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Иванов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны желудка с пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение се-розно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону pars nudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересекают. Завершают операцию наложением серозно-мышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).
Пока еще отсутствуют сколько-нибудь значительный опыт таких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предостеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом методиками ваготомии.
Рис. 7. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).
а — мобилизация большой кривизны желудка с пересечением правой (1) и левой
(2) желудочно-сальниковых артерий; мобилизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего
(3) и заднего (4) блуждающих нервов;
рассечение серозно-мышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б — препаровка серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней сосудов (5, 7); в — ушивание дефекта серозно-мышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1410 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|