АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Среди осложнений ваготомии в раннем послеоперационном периоде наибольшего внимания заслуживают дисфагия, функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка и кишечника, механическая непроходимость гастродуоденального канала в области пилоропластики, желудочно-кишечное кровотечение и ряд других осложнений, не связанных с особенностями хирургического вмешательства, но отражающих в определенной мере тяжесть операции.
Дисфагия среди наших 1994 больных, подвергшихся ваготомии, наблюдалась у 79 (4%). По данным литературы, это осложнение развивается от 1—2 % [Бокарева Г. С., Варфоломеев А. М., 1973; Noguera D., 1971] до 8—17 % [Adioff M. et al., 1971; Blackman A. H. et al., 1971]. Дисфагия появляется обычно к концу 1-й недели послеоперационного периода, реже через 2—3 нед, держится в среднем 1/2—2 нед и самостоятельно проходит. Клиническая картина заболевания проявляется в болезненном и затрудненном прохождении пищи по пищеводу, нередко больные вынуждены запивать плотную пищу теплым чаем или молоком. При рентгенологическом исследовании у большинства больных с дисфагией никаких патологических изменений в пищеводе не обнаруживается (рис. 18), у некоторых больных можно зафиксировать спазм кардиального жома с кратковременной задержкой взвеси бария сульфата над ним и небольшим расширением нижнего отдела пищевода. Происхождение дисфагии после ваготомии, вероятнее всего, связано с травмой пищевода во время выделения его абдоминального отдела. Ранние сроки появления дисфагии и кратковременное преходящее ее существование соответствуют периоду асептического воспаления в стенке пищевода и окружающих тканях [Матросова Е. М. и др., 1981; Blackman A. et al., 1971]. Некоторые авторы связывают дисфагию с повреждением веточек блуждающих нервов, идущих к абдоминальному отделу пищевода и кардии [Guillory J., Cladett О., 1967]. Манометрические исследования свидетельствуют о незначительном и кратковременном нарушении функции кардиального жома [Климин-ский И. В., Чернякевич С. А., 1975; Postlethwait R. et al., 1969]. Вероятно, нейрогенный фактор, наряду с операционной травмой пищевода, играет определенную роль в происхождении постваготомической дисфагии. Косвенным подтверждением такого предположения является то, что у женщин дисфагия развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин [Матросова Е. М. и др., 1981; Goligher J. et al., 1968]. После стволовой ваготомии дисфагия встречается почти в 2 раза чаще, чем после селективной.
Как уже говорилось, постваготомическая дисфагия не требует специального лечения, однако в случаях более значительного повреждения пищевода или образования параэзофагеаль-ной гематомы вокруг пищевода может сформироваться плотное фиброзное кольцо, которое сдавливает пищевод. Такая дисфагия носит стойкий характер и в ряде случаев требует бужиро-вания или даже хирургического лечения [Spencer J., 1975]. Мы наблюдали одну больную со стойкой дисфагией, вызванной околопищеводной гематомой, о чем сообщали ранее (Матросова Е. М. и др., 1981]. Приводим это наблюдение.
Больная О., 47 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субком-пенсированным стенозом. На 2-й день после операции стала замечать затрудненное и болезненное прохождение пищи по пищеводу. При рентгенологическом исследовании (рис. 19, а), обнаружены деформация и оттеснение нижнего отдела пищевода влево округлым образованием, расположенным вне его стенки. Дисфагия носила стойкий характер и исчезла самостоятельно через 3 мес после появления. При контрольном исследовании через 4 мес после операции каких-либо изменений в пищеводе не обнаружено (рис. 19,6).
Бережное обращение с пищеводом и тщательный гемостаз во время операции являются единственным способом предупреждения дисфагии, хотя и они не во всех случаях могут предотвратить развитие этого осложнения.
Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функционального характера —наиболее частое осложнение ваготомии в раннем послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов [Санина 3. Н., 1973; Шипов А. К., Муравьева Л. А„ 1973; Матросова Е. М. и др., 1981], это осложнение наблюдается у 5—10 % больных, подвергшихся ваготомии, а другие хирурги приводят более высокий процент [Гринберг А. А. и др., 197I]. Однако большинство авторов сходятся на том, что тяжелая степень функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудка наблюдается в 1—2,% случаев [Лыткин М. И., Катаева Г. А., 1972]. Среди наших 873 больных, подвергшихся ваготомии, у которых целенаправленно и тщательно изучено течение раннего послеоперационного периода, моторно-эвакуатор-ные нарушения желудка функциональной природы наблюдались у 31 (3,5%), из них в тяжелой форме—только у 6 (0,6%). Взгляды на происхождение данного осложнения в литературе различны. Некоторые зарубежные авторы связывают его с потерей тонуса желудка в результате перерезки блуждающих нервов и называют это осложнение атонией желудка [Kraft R. et al., 1964]. В то же время многие другие ученые утверждают, что ваготомия в любом виде не влияет существенно на тонус желудка, а приводит к развитию желудочного стаза вследствие временного нарушения ритма перистальтической волны желудка, не координированных по времени и направлению движений желудка и механического перерастяження его стенки -[Гройсман С. Д., 1972; Чернякевич С. А. и др., 1975;Nelsen Т., 19б7].
В своих более ранних исследованиях мы тщательно изучили этот вопрос и установили, что у 163 (67%) больных из 244 рентгенологически обследованных через месяц после операции в желудке натощак обнаруживалась жидкость, тонус и размеры его приближались к. нормальным, а перистальтические волны оставались частыми и мелкими. При дальнейшем наблюдении за больными отмечалось постепенное восстановление перистальтической функции желудка. Так, если в сроки до 3 мес после операции перистальтика желудка была ослаблена в половине всех случаев, то через 6—8 мес—лишь у отдельных больных наблюдалось нарушение моторики желудка [Куры-гин А. А., 1977]. Таким образом, и наши данные свидетельствуют в пользу того, что ведущим в механизме двигательных нарушений желудка после ваготомии является расстройства перистальтики, а не тонуса его, хотя противоположную точку зрения отвергнуть очень трудно. Некоторые хирурги в ряде случаев связывают возникновение атонии желудка после ваготомии с тем, что больных нередко оперируют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Мы изучили этот вопрос и не обнаружили существенной разницы в частоте эвакуаторных нарушений у больных со стенозом двенадцатиперстной кишки и без него (см. гл. 5). Большой практический интерес представляет вопрос о частоте ранних функциональных моторно-эвакуаторных нарушений желудка после различных видов ваготомии. Наши данные поэтому вопросу приведены в табл. 13.
Как видно из приведенных данных, функциональное нарушение эвакуации из желудка после стволовой ц селективной ваготомии развивалось с одинаковой частотой и степенью тяжести, а после селективной проксимальной—лишь у 0,7% больных, что можно объяснить сохранной иннервацией антраль-ного отдела желудка.
Представляется важным проследить зависимость частоты ранних функциональных эвакуаторных нарушений желудка от вида дренирующей операции (табл. 14).
Если пренебречь легкими формами функциональных нарушений эвакуации из желудка, то приведенные данные свидетельствуют о преимуществах пилоропластики по Финнею перед всеми другими видами дренирующих операций. Обращает на себя внимание отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка после селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции. Объясняется это, как сказано, сохранением иннервации антрального отдела желудка, а также тем, что ни у одного больного этой группы до хирургического вмешательства не было стеноза двенадцатиперстной кишки.
Таблица 13
Ранние функциональные моторно-авакуаторные нарушения желудка после различных видов ваготомии
Нарушения эвакуаторной функции желудка мы условно разделили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К легкой степени отнесено такое нарушение эвакуации из желудка, при котором задержка содержимого в нем составляет от 400 до 1000 мл/сут и устраняется за 3—4 дня с помощью зондирования желудка. При этом состояние больных существенно не страдает. При средней степени из желудка за сутки удаляется до 2000 мл содержимого, осложнение затягивается до 7 дней, больные нуждаются в интенсивной инфузионной терапии и тщательном рентгенологическом контроле, чтобы не упустить момента для оперативного вмешательства.
Таблица 14
Частота и тяжесть нарушений эвакуации из желудка после различных дренирующих операций
Как правило, эти больные излечиваются консервативными методами. При тяжелых нарушениях эвакуаторной функции желудка задержка содержимого в нем превышает 2000 мл/сут, носит нарастающий характер, сопровождается большими сдвигами в электролитном составе крови, истощением больного и не поддается консервативному лечению в течение недели. Такие больные требуют чаще всего хирургического лечения.
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между функциональными нарушениями эвакуации из желудка и механической непроходимостью гастродуоденаль-ного канала в области пилоропластики. На основании клинического материала, накопившегося у нас за многие годы, можно сказать, что при правильном лечении, о котором речь пойдет ниже, функциональный стаз в желудке исчезает в течение 5—6 дней, в то время как при механической природе этого заболевания такое лечение эффекта не дает, хотя и здесь могут быть исключения. Рентгенологическое исследование в известной мере помогает выяснить причину нарушения эвакуации из желудка. При функциональной природе этого осложнения чаще всего удается провести контрастирующую массу в двенадцатиперстную кишку, а механическое препятствие не позволяет этого добиться. Опытный эндоскопист во многих случаях может помочь разобраться в причинах моторно-эвакуаторных нарушений желудка.
Разработка методов лечения тяжелых форм функционального желудочного стаза, развившегося после пересечения блуждающих нервов, прошла нелегкий путь, прежде чем стали неизменно получать хорошие результаты. Длительное время в распоряжении клиницистов, кроме промывания желудка и коррекции водно-солевого обмена, не было эффективного метода борьбы с этим осложнением. Только по этой причине некоторые хирурги отказывались от ваготомии, другие для профилактики постваготомической атонии желудка всем больным проводили периодическое или постоянное промывание желудка в течение первых 5—7 дней после операции, а некоторые из них в дополнение к дренирующей операции на эти дни накладывали гастростому [Панцырев Ю. М. и др., 1973, 1979; Brooks J. et al., 1975], Вначале мы также испытывали большие трудности и у первых наших 10 больных с ранней атонией желудка проводили лечение с помощью его систематических промываний. В этой группе у 9 больных в конечном итоге таким способом удалось справиться с данным осложнением, но у 1 больного пришлось прибегнуть к резекции желудка. В дальнейшем мы познакомились с экспериментальными работами киевского физиолога профессора С. Д. Гройсмана, установившего нормализующее действие ганглиоблокатора бензогексония на двигательную функцию ваготомированного желудка собаки [Грой-сман С. Д. 1968]. По его предложению мы с 1968 г. начали применять бензогексоний для лечения больных с постваготоми-ческими нарушениями моторики желудка и неизменно получали при этом хорошие результаты [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 1970, 1971; Матросова Е. М. и др., 1981]. Методика лечения заключается во внутримышечных инъекциях 2,5 % раствора бензогексония по 1 мл 2—3 раза в день. Успехи, полученные при лечении постваготомической атонии желудка бензогексонием, дали нам основание применить этот препарат у всех больных, подвергшихся ваготомии, в течение первых 3—4 дней для профилактики этого осложнения, и в этом случае получены хорошие результаты. Так, если в период с 1964 по 1968 г., когда ганглиоблокатор нами не применялся, моторно-эвакуаторные нарушения желудка наблюдались у 12 больных из 93 оперированных (13%), то за последующие 5 лет при систематическом профилактическом применении бензогексония—лишь у 9 (2,5 %) человек на 356 операций, а с 1974 г. случаи ранней тяжелой атонии желудка не наблюдались ни разу, хотя число ваготомии теперь уже достигает 2000. Высокая эффективность указанного метода лечения и профилактики функциональных постваготомических эвакуаторных нарушений желудка в последующие годы и до настоящего времени подтверждаются многими другими авторами [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1973;Чернякевич С. А., 1973; Нурмухамедов- Р. М., Мирзаев А. К., 1987].
С 1984 г. для профилактики и лечения указанного осложнения в ряде случаев мы стали применять длительную периду-ральную анестезию лидокаином, тримекаином или ксилоцити-ном и получаем при этом хороший результат.
Высокий эффект от применения бензогексония позволяет отказаться от многократных промываний желудка в первые дни после ваготомии и делает совершенно ненужной небезопасную временную гастростому.
Одним из ранних осложнений ваготомии с дренирующей операцией является механическая непроходимость гастродуо-денального канала или гастроеюноанастомоза. Среди наших 873 больных, у которых выяснялась частота этого осложнения, оно наблюдалось у 5(0,57%)больных и во всех случаях в тяжелой степени. Из 5 больных ранняя непроходимость гастро-дуоденального канала в 3 (0,8%) случаях возникла после пи-лоропластики по Гейнеке—Микуличу и по 1 осложнению после пилоропластики по Финнею (0,3%) и гастроеюностомии (2,3%).
Причинами развития такого осложнения чаще всего являются технические погрешности оперирования, неправильный выбор дренирующей операции и образование больших воспалительных инфильтратов или сращений в области дренирующей операции. Из числа наших больных у 2 при декомпенсирован-ном стенозе двенадцатиперстной кишки в качестве дренирующей операции ошибочно произведена пилоропластика по Гейнеке — Микуличу, а у 3 больных осложнение было обусловлено резко выраженным спаечным процессом в области двенадцатиперстной кишки и гастроеюноанастомоза.
Клиническая картина ранней механической непроходимости гастродуоденального канала характеризуется нарастающей задержкой содержимого в желудке, не поддающейся лечению консервативными методами, в том числе бензогексонием. При рентгенологическом исследовании желудка контрастирующую массу не удается провести в двенадцатиперстную кишку. При гастро-скопии обнаруживается резкое сужение выхода из желудка.
Все тяжелые формы механической непроходимости гастродуоденального канала при гастроеюноанастомозе подлежат хирургическому лечению. Характер повторной операции определяется причиной, вызвавшей непроходимость, местными анатомическими изменениями в этой области и состоянием больного. Если в пилородуоденальной зоне обнаруживаются большие воспалительные инфильтраты, то более целесообразным является наложение гастроеюноанастомоза. Если же резекция желудка оказывается легко выполнимой и состояние больного стабильное, то следует выполнить эту операцию, чтобы не обрекать больного на третье по счету вмешательство в случае неудачи ваготомии. Охотнее на резекцию желудка следует соглашаться тогда, когда с помощью рН-метрии во время повторной операции по поводу механической непроходимости в области дренирующего вмешательства в желудке обнаруживается очень активная кислотовыделительная функция. Поэтому мы в своей практике в подобных ситуациях всегда производим рН-метрию слизистой оболочки желудка. В случае обнаружения ахлоргид-рии или крайне низкой кислотности в желудке от резекции желудка следует отказаться и выполнить другую дренирующую операцию.
Что касается наших больных, то 1 из них выполнена резекция желудка, 3 наложен дополнительно к пилоропластике гастроеюноанастомоз, и 1 больному с непроходимостью первично наложенного позадиободочного гастроеюноанастомоза на короткой петле сформирован второй впередиободочный гастроеюноанастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем. Все эти больные выздоровели.
Одним из серьезных осложнений ваготомии, хотя и редким, является кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Такое осложнение мы наблюдали 9 раз (0,45%). У 2 больных источником кровотечения были не попавшие в шов сосуды стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по линии пило-ропластики. Во всех случаях кровотечение оказалось небольшим и было остановлено консервативными методами, включая электрокоагуляцию через гастроскоп.
Принципиальное значение имеют кровотечения из оставленной язвы двенадцатиперстной кишки, которая во время ваготомии не подвергалась какому-либо хирургическому воздействию, недостаточно была иссечена или недостаточно тщательно прошита. Кроме этого, кровотечение может возникнуть из сопутствующей «зеркальной» язвы или язвы желудка. Так, в одном нашем наблюдении массивное кровотечение возникло из язвы двенадцатиперстной кишки глубокой ночью в первые часы после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи-лоропластикой по Финнею, которое было распознано только утром, и больной погиб во время релапаротомии от внезапной остановки сердца. В другом случае больному была выполнена стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей операцией по поводу массивного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Из-за недостаточного еще в тот период опыта нам язву прошить не удалось, ее кратер был «затампонирован» кусочком сальника, а через 6 дней кровотечение возобновилось. Больной был повторно оперирован, язва прошита лавсановыми нитями, кровотечение остановлено-, но через месяц больной умер от эм
болии легочной артерии. Приведем одно наше наблюдение, когда больная подверглась стволовой ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки и пилоропла-стикой, а через 48 ч возникло массивное кровотечение из просмотренной язвы желудка.
Больная, 36 лет, поступила в клинику 10.12.86 г. с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, рвоту кровью, дегтеобразный стул и двукратную потерю сознания. Больна с 05.12.86 г., когда появились ноющие боли в надчревной области, а 09.12.86 г.—обильная рвота кровью, дважды теряла сознание. С 1973 г. болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обостряющейся весной и осенью.
Объективно: состояние крайне тяжелое, кожный покров бледный, эйфория. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В крови: НЬ 950 г/л, эритроцитов З.б-Ю^/л. Из-за тяжести состояния и, как казалось, при ясном диагнозе больная срочно оперирована без предварительной фиброгастроскопии. Во время операции установлено: в луковице двенадцатиперстной кишки имеется язва диаметром 1 см с глубоким кратером и тромбированным сосудом в нем. Язва прошита капроновой нитью, произведена стволовая ваготомия и пилоро-пластика по Финнею. На 2-й день после операции из желудка дважды удалено по 550 мл содержимого с кровью. 12.12.86 г. возникло массивное желудочное кровотечение. При фиброгастроскопии на малой кривизне желудка в области его угла обнаружена каллезная язва диаметром около 3 см с кровоточащим сосудом в центре. Больная срочно оперирована. Во время операции диагноз хронической язвы тела желудка, осложненной массивным кровотечением, подтвердился. Язва иссечена, рана желудка зашита в продольном направлении с наложением кетгуювого шва на слизистую оболочку и подсли-зистый слой и зашиванием серозно-мышечного слоя лавсановыми нитями. При срочном гистологическом исследовании признаков рака в язве не обнаружено. Послеоперационное течение без осложнений.
Таким образом, из 9 наших наблюдений желудочно-кишечного кровотечения в раннем периоде после ваготомии 6 больных повторно оперированы в экстренном порядке, из них 2 погибли. Что касается лечения такого рода больных, то в настоящее время имеется возможность воздействовать на источник кровотечения через фиброгастроскоп, применяя локальное охлаждение хлорэтилом, электрокоагуляцию, химические и биологические гемостатические средства. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения в таких случаях является электрокоагуляция. Этот метод остановки кровотечения мы применили 5 раз и в 3 случаях достигли стойкого гемостаза.
Профилактика разбираемых кровотечений должна состоять в тщательном прошивании кровоточащей язвы, иссечении язвы, если она расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, захватывания язвы в швы при выполнении дренирующей операции, недопустимости грубой пальпации желудка и двенадцатиперстной кишки и высушивания язвенного кратера с помощью электроотсоса во время операции. Профилактическое прошивание неудалимой, но не кровоточащей язвы во время ваготомии, по нашему опыту, нецелесообразно. Кровотечение из оставленных на месте язв в раннем послеоперационном периоде, как видно из представленных данных, возникает очень редко, в то же время дополнительная травма, связанная с прошиванием язвы, может сама по себе явиться причиной послеоперационных осложнений.
Кроме того, при выполнении селективной проксимальной ва-готомии без дренирующей операции профилактическое проши-вание язвы потребовало бы вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки.
Динамическая кишечная непроходимость. При анализе ранних осложнений ваготомии привлекает внимание резко выраженный парез кишечника, который мы наблюдали у 9 больных (0,45%), из которых 1 больной умер после повторной операции от фибринозно-некротического энтероколита и серозно-фибри-нозного перитонита, и еще 1 больной погиб от регургитацион-ного синдрома Мендельсона во время интубации трахеи перед релапаротомией по поводу динамической кишечной непроходимости. На аутопсии обнаружены резкое вздутие всей тонкой кишки с множественными субсерозными кровоизлияниями и серозно-фибринозный перитонит. Остальные 7 больных выздоровели после консервативного лечения. Естественно, этбт факт заставляет задуматься над тем, не является ли паралитическая кишечная непроходимость специфическим осложнением ваготомии. В литературе мы не нашли ни одной работы, в которой послеоперационный парез кишечника у больных, подвергшихся ваготомии, рассматривался бы как следствие пересечения блуждающих нервов. Более того, во всех работах подчеркивается, что динамическая кишечная непроходимость после ваготомии наблюдается ничуть не чаще чем после других хирургических вмешательств на органах брюшной полости [Kalaja E. et а1., 1975].
Мы изучили все случаи тяжелой динамической кишечной непроходимости после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, имевшие место в нашей клинике. Всего таких наблюдений набралось 18. Выяснилось, что динамическая кишечная непроходимость развивается после самых различных операций на органах брюшной полости и по своей клинической картине и исходам не отличается от пареза кишечника, развивающегося иногда после ваготомии. Из 18 больных, у которых данное осложнение наблюдалось после различных операций, у 15 оно развилось в первые 4 дня. После ваготомии у всех 9 больных с таким же осложнением неблагополучие стало проявляться также в первые дни после вмешательства. В обоих случаях послеоперационная динамическая кишечная непроходимость сопровождалась высокой летальностью. Из 9 больных с динамической кишечной непроходимостью, развившейся после ваготомии, умерли 2, а из 18 наблюдений после других вмешательств на органах брюшной полости наступил летальный исход в 7 случаях.
Таким образом, в настоящее время нет оснований для того, чтобы всегда считать тяжелый парез кишечника, развившийся у больных после ваготомии, результатом пересечения блуждающих нервов. В то же время нельзя полностью исключить и то, что в отдельных наблюдениях именно ваготомия может явиться причиной динамической кишечной непроходимости.
Осложнения, не связанные с пересечением блуждающих нервов. После ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них, как и после любого другого хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в раннем периоде могут развиться осложнения, не зависящие от характера самой операции, но характеризующие в какой-то степени ее тяжесть и в целом операционный риск. Наши данные по этому вопросу представлены в табл. 15.
Среди перечисленных в таблице осложнений следует обратить внимание на низкий процент пневмоний и острого нарушения кровообращения жизненно важных органов. Такая частота указанных осложнений действительно низка, если учесть, что среди наших больных большой процент составляют люди старше 60 лет и значительная часть оперирована по поводу острых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки. Привлекают внимание и 10 случаев острого психоза, однако 9 из них относятся к алкоголикам.
Таким образом, ваготомию мы можем с полным правом отнести к хирургическим вмешательствам с низким операционным риском. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги, обладающие большим опытом в желудочной хирургии [Kalaja E. et al., 1975].
Таблица 15
Неспецифические осложнения ваготомии, выполненной 873 больным язвой двенадцатиперстной кишки
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1039 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|