АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВАГОТОМИИ

Поздние осложнения ваготомии, как и осложнения раннего периода, в одних случаях являются следствием пересечения блуждающих нервов, в других зависят от дренирующей опера­ции. Такое деление во многом условно, так как патогенез не­которых осложнений значительно сложнее, чем это кажется на первый взгляд.

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка. Поздние функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии наблюдаются вплоть до 2—3 лет после операции. По данным литературы, частота этого ослож­нения исчисляется 9—10%, но в большинстве своем оно про­текает в легкой форме и лишь в отдельных случаях приобре­тает тяжелое течение [Hoeffel J. et al„ 1971]. Из 728 больных, у которых в отдаленные сроки после ваготомии мы изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка, функциональные на­рушения ее наблюдались у 19 (2,6%): в легкой степени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8:%), и у 4 (0,5;%) больных они достигли тяжелой степени. Это осложнение развилось у 12 больных через 1—4 мес после ваготомии. у 2—через 5 мес, у 1 — через 2 года и еще у 1 больного — через 3 года после операции.

Если патогенез атонии желудка, развившейся через 4—5 мес после ваготомии, в значительной степени понятен и обусловлен, как и ранние моторно-эвакуаторные нарушения, по всей веро­ятности, параличом блуждающего нерва и недостаточными к этому времени компенсаторными возможностями автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта, то происхожде­ние более поздних двигательных нарушений желудка остается

неясным.

Клиническая картина этого осложнения сходна с проявле­ниями ранней атонии желудка, но развивается медленнее. В слу­чаях тяжелого течения заболевания больных беспокоят тяжесть и боли в надчревной области, обильная рвота застойным же­лудочным содержимым. Они истощаются и обезвоживаются. Дифференциальная диагностика позднего функционального же­лудочного стаза более трудна, чем распознавание ранней формы этого осложнения. Врач при этом обычно не думает о возможности развития функциональной атонии желудка и все свое внимание сосредоточивает на зоне пилоропластики, пред­полагая прежде всего рубцовое сужение гастродуоденального

канала. К тому же при рентгенологическом исследовании не­редко в силу неизбежной послеоперационной деформации этой области желудка создается впечатление о механическом суже­нии [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973; Hermann G., John-son V., 1970]. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ж., 42 лет, 13.12.65 г. подвергся селективной ваготомии с пило-ропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал благополучно. Через 3 года после операции появилось ощущение тяжести и ноющей боли в надчревной области, тошнота, жидкий стул, значительное похудание. При исследовании ночной желудочной секреции, а также при проведении гистаминовой пробы Кея и инсулинового теста установлена истинная ахлоргидрия. При рентгенологиче­ском исследовании желудка обнаружена деформация пилородуоденального канала, эвакуация из желудка резко замедлена, желудок растянут, перисталь­тика вялая. Через 24 ч желудок свободен от контрастирующей массы. С диаг­нозом «рубцовое сужение пилорического канала> больной оперирован. Во время операции установлено, что желудок резко растянут, атоничен, но вы­ходной отдел его хорошо проходим, язвы не обнаружено. Наложен позади-ободочный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Послеоперационное тече­ние без осложнений. Наблюдение за пациентом в течение последующих 18 лет показало, что он здоров.

В случаях легкого течения заболевания расширения желудка, как пра­вило, не бывает, и отмечается лишь вялая и мелкими волнами перистальтика желудка. Опытный рентгенолог обратит внимание на то, что у больных с позд­ней постваготомической атонией желудка размеры его увеличены главным образом за счет расширения тела, а не дистальной части. Кроме того, в же­лудке таких больных нередко обнаруживаются ячеистые тени (дефекты на­полнения), создаваемые безоарами (рис. 20). У некоторых больных безоары заполняют весь желудок и становятся особенно заметными на фоне газового пузыря. В ряде случаев в желудке развиваются так называемые «дрегштед-товские» язвы.

Тип ваготомии не влияет на частоту и тяжесть поздних на­рушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Что касается влияния типа дренирующей операции на ча­стоту возникновения поздней атонии желудка, то оказалось, что на 728 прослеженных на этот счет больных функциональ­ная атония желудка наблюдалась у 16 (2,2%): в легкой сте­пени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8%), и у 1 больного она достигла тяжелой степени. Как и при ранних нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, поздняя форма этого осложнения после пилоропластики по Финнею развивается в 2 раза реже, чем после пилоропластики по Гейнеке—Мику­личу,' хотя операция по Финнею производится нами почти исключительно у больных со стенозирующей язвой двенадцати­перстной кишки и, казалось бы, атония желудка при уже имев­шемся его расширении, обусловленном предшествующим стено­зом, должна развиваться чаще. Складывается убеждение, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу не всегда обеспечивает хорошее опорожнение желудка, что в ряде случаев способст­вует развитию поздней атонии желудка. В связи с этим у некоторых больных бывает особенно трудно отличить функцио­нальные нарушения эвакуации из желудка от нарушений, обус­ловленных в какой-то степени механической причиной. Мы до­пускаем, что в части случаев имеет место сочетание этих двух факторов в развитии поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Лечение тяжелых форм поздней атонии желудка функцио­нальной природы до введения нами в лечебную практику ган-глиоблокаторов представляло большие трудности. Обычное консервативное лечение оказывается малоэффективным, и все ав­торы в таких случаях прибегают или к еюногастростомии, или к резекции желудка [Hermann G., Jonson V., 1970]. Из 8 наших больных, у которых поздняя атония желудка развилась в то время, когда лечение ганглиоблокаторами еще не применялось, троих пришлось повторно оперировать: 2 больным произведена гастроеюностомия, 1 — резекция желудка. Все эти больные вы­здоровели. 5 больных, у которых атония желудка развилась в первые 4 мес после ваготомии и носила умеренный характер, были излечены систематическими промываниями желудка. С введением в клиническую практику метода лечения ганглио­блокаторами (бензогексоний в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день за 30 мин до приема пищи или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно или подкожно 2—3 раза в день) положение в корне изменилось. Из 11 наших больных, леченных таким способом, у 10 наступило полное выздоровление, и лишь 1 боль­ной произведена резекция желудка. Курс лечения составляет обычно 2—3 нед. Если все же возникает необходимость в хи­рургическом лечении, то характер операции определяется со­стоянием желудочной секреции. При ахлоргидрии наиболее це­лесообразным вмешательством считается гастроеюностомия. Тем больным, у которых сохранена продукция свободной соля­ной кислоты и проба Холландера положительная, показана ре­зекция желудка. Наши наблюдения показывают, что у больных с поздней атонией желудка, как правило, обнаруживаются ахлоргидрия и отрицательная инсулиновая проба. Из 19 боль­ных с поздней постваготомической атонией желудка инсулино­вая проба проводилась у 17, и у 16 из них она оказалась отри­цательной.

Механическая непроходимость гастродуоденального канала. Среди причин неудач ваготомии с дренирующими операциями видное место занимает поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала. Из 728 больных, прослеженных нами в разные сроки после ваготомии, такое осложнение на­блюдалось у 9 (1,2%), и все они потребовали повторного хи­рургического вмешательства. Поздняя механическая непрохо­димость гастродуоденального канала может быть обусловлена неадекватной дренирующей операцией, рубцовым процессом и просмотренным во время операции залуковичным стенозом две­надцатиперстной кишки [Hines J. et al., 1976]. Последняя при­чина нарушения эвакуации из желудка возможна только в том случае, если хирург не придерживается твердого правила обя­зательного пальцевого исследования просвета двенадцатиперст­ной кишки во время выполнения пилоропластики. Из 9 наших больных с поздней непроходимостью гастродуоденального ка­нала у 6 она была обусловлена неадекватной с самого начала дренирующей операцией, а у 3—обширным спаечным процес­

сом между выходным отделом желудка и нижней поверхностью печени. В этих 3 последних случаях выходной отдел желудка оказался подтянутым высоко к печени, что и затрудняло эва­куацию его содержимого. Такое осложнение развивается в раз­ные сроки в зависимости от причины, вызвавшей сужение. Тех­нические погрешности в выполнении пилоропластики, а также воспалительные инфильтраты в этой области с переходом вруб-цовую ткань приводят к непроходимости выходного отдела же­лудка в первые месяцы после операции. Выбор ошибочной, но правильно выполненной дренирующей операции приводит к на­рушению эвакуации из желудка в более поздние сроки. Из 9 наших больных с поздно развившейся непроходимостью выход­ного отдела желудка у 2 она появилась через 1 мес после опе­рации, у 2 — через 2'/а мес, у 2 — через 1 год, у 2 — через 2 года и у 1 больного —'через 4 года после вмешательства.

Некоторые авторы не придают большого значения выбору дренирующей операции и в большинстве случаев сочетают ва-готомию с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, незави­симо от изменений в области язвы. Такая точка зрения не только спорна, но и в ряде случаев порочна. Мы убедились в том, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу хороша там, где нет стеноза двенадцатиперстной кишки и отсутствует резко выраженный спаечный процесс в области выходного отдела же­лудка. При значительном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее выгодными дренирующими операциями являются пи­лоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джабу-лею, а при невыполнимости этих операций—гастроеюноанасто-моз. В гл. 5 этот вопрос будет обсуждаться более подробно, а пока укажем на то, что среди наших 374 больных, опериро­ванных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки без стеноза, в отдаленном периоде механическая непроходимость выходного отдела желудка тяжелой степени развилась лишь у 1 больного (0,2%) после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу, а из 353 больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки та­кое осложнение наступило у 8 (2,2%) больных. Зависимость частоты возникновения данного осложнения от вида дренирую­щей операции показана в табл. 18.

Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею и гастроеюноанастомоза, когда речь идет о язве двенадцатиперстной кишки, осложнен­ной стенозом. Следует отметить, что чем тяжелее стеноз две­надцатиперстной кишки, тем чаще пилоропластика по Гей­неке—Микуличу приводит к вторичному рубцовому сужению пилородуоденального канала.

Больные с поздней механической непроходимостью пилоро­дуоденального канала требуют, как правило, хирургического лечения, и наши 9 больных, как уже указывалось, оперированы:

Таблица 18

Зависимость поздней механической непроходимости желудка у больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки от вида дренирующей операции

5 больным с ахлоргидрией произведена гастроеюностомия, 3— при наличии в желудке свободной соляной кислоты — резекция желудка, и одному больному выполнена повторная операция в виде пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. Все больные после гастроеюностомии выздоровели. У 1 из них после повтор­ной операции прошло 13 лет, у 1—14, у 1—15, у 2—17 лет. Из 3 больных, перенесших резекцию желудка, у 1 после по­вторной операции прошло 16 лет, у 1 —20 лет и у 1 больной— 22 года. Все они практически здоровы. У одного больного, ко­торому произведена повторная пилоропластика, сохранилась продукция свободной соляной кислоты, через 6 лет он поступил в другое лечебное учреждение по поводу массивного кровоте­чения на почве рецидивной язвы двенадцатиперстной кищки, подвергся резекции желудка и умер от послеоперационных ос­ложнений.

Таким образом, материалы наших исследований показывают, что поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала имеет значительный удельный вес среди причин неудач ваготомии и что наиболее эффективным методом предупрежде­ния этого осложнения являются правильный выбор дренирую­щей операции и соблюдение определенных правил ее' выпол­нения.

Диарея. Пожалуй, ни одному из осложнений ваготомии не уделено в литературе столько внимания, как диарее. В сущно­сти только это осложнение используется многими авторами в качестве аргумента против ваготомии или, по крайней мере, против ее стволового варианта, после которого диарея разви­вается чаще всего. Данные о частоте постваготомической диа­реи крайне разноречивы—от 10 до 40% и более [Панцы-рев Ю. М. и др., 1975; Goligher J. et al., 1972; Johnston D. et al„

1972]. Сведения о частоте тяжелой формы заболевания колеб­лются от 1 % [Шалимов А. А. и др., 1973] до 5 % [Price W. et al., 1970; Humhrey С. et al., 1971]. Такой разброс бывает обуслов­лен неодинаковым числом наблюдений, различными сроками наблюдения за больными и неодинаковой тщательностью об­следования больных. Мы в настоящей работе из общего числа больных взяли группу из 657 человек, подвергшихся трем ви­дам ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, каждый из которых был подробно опрошен и в большинстве своем обследован. При этом из 657 больных 62 % оперирован­ных наблюдались после ваготомии свыше 3 лет, а 30 % — свыше 5 лет. Диарея установлена у 52 (7,9 %) больных, из ко­торых у 33 (5%) она протекала в легкой форме, у 13 (2%) — средней тяжести и у 6 (0,9%) —в тяжелой форме. У женщин диарея после ваготомии развивалась почти в 2 раза чаще, чем у мужчин (16,6 % против 8,8 %).

Некоторые авторы считают главной причиной постваготоми-ческих поносов дизбактериоз кишечника, развивающийся вслед­ствие ахлоргидрии и желудочного стаза [Ballinger W., 1967;

McKelvey S., 1970]. Однако по этому поводу можно привести ряд неопровержимых контраргументов. В частности, множество людей имеют ахилию, но не страдают поносами и, более того, жалуются на постоянные запоры. У больных, перенесших ре­зекцию желудка, в большинстве случаев наступает ахилия, но небольшая часть из них страдает поносами. Из числа наших больных, у которых развилась диарея после ваготомии, у 38 установлена ахлоргидрия, а у 14—в желудочном соке обна­ружена свободная соляная кислота и у некоторых из них на довольно высоком уровне. Что касается застоя и бродильных процессов в желудке как причины диареи, то только 6 на­ших больных диареей страдали умеренной атонией желудка, причем ни у одного больного с тяжелой формой диареи мы не обнаружили затрудненной эвакуации содержимого же­лудка.

Известно, что диарея наблюдается нередко у больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка или гастроеюностомии [Самохвалов В. И., 1971]. В этом случае диарея рассматривается как составная часть клинической кар­тины демпинг-синдрома.

Что касается сочетания постваготомической диареи с дем­пинг-синдромом, то мы обнаружили его у 17 из 52 наших боль­ных с диареей. Примерно такие же данные приводят многие другие авторы [Kennedy Т., Connell A., 1969]. Таким образом, происхождение постваготомической диареи в большинстве слу­чаев нет оснований связывать ни с застоем и ахлоргидрией в желудке, ни с демпинг-синдромом, который после ваготомии крайне редко достигает резко выраженной степени.Хотя патогенез постваготомической диареи остается неяс­ным, нам представляется несомненной ведущая роль пересече­ния блуждающих нервов с последующими нарушениями мотор­ной и секреторной функций тонкой кишки. Нельзя также исключать того, что диарея после ваготомии развивается в соот­ветствии с законом Кеннона. Как известно, W. Cannon (1939) выдвинул положение о сверхчувствительности органа к хими­ческим агентам после его денервации. J. Tinker и соавт. (1970) в эксперименте на собаках, а затем и в условиях клиники по­казали, что после стволовой ваготомии скорость продвижения пищи, помеченной радиоактивными нуклидами, по кишечнику резко возрастает по сравнению с дооперационными показате­лями. И все же в происхождении диареи остается много неяс­ного. Так, например, трудно объяснить факт развития диареи после селективных вариантов ваготомии, хотя и реже, чем после пересечения основных стволов блуждающих нервов [Humh-rey С. et al., 1971; Johnston D. et al., 1972].

Среди наших больных после стволовой ваготомии диарея развилась у 33 (10,4%) на 315 операций, после селективной— у 8 (6,2%) на 129 операций и после селективной проксималь-ной ваготомии—у 11 (5,1 %) больных из 213 оперированных. При этом диарея в тяжелой форме после стволовой ваготомии наблюдалась в 2 раза чаще, чем после селективной (1,5:% про­тив 0,8 %) и ни разу не обнаружена у больных, перенесших се­лективную проксимальную ваготомию. Диарея средней тяжести наблюдалась практически с одинаковой частотой после всех трех видов ваготомии (2,2%; 2,3%; 1,4%), и лишь легкая форма диареи после стволовой ваготомии развивалась в 2 раза чаще, чем после двух других видов операции (соответственно 6,6%; 3,1%; 3,7%).

Происхождение диареи после селективных вариантов ваго­томии предположительно можно объяснить все же травмой стволов блуждающих нервов во время выполнения этих вмеша­тельств, а также влиянием дренирующей операции на моторику и секрецию тонкой кишки. Из числа наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, диарея средней тяже­сти наблюдалась у тех из них, у кого ваготомия сочеталась с пилоропластикой.

Постваготомическая диарея нередко появляется в первые дни после операции, но лишь в 10—15% случаев она приобре­тает хронический рецидивирующий характер, а у остальных больных прекращается через несколько дней с момента появле­ния. В большинстве же случаев диарея развивается через 1—2 мес после ваготомии, редко — через несколько лет. Уста­новлено, что диарея провоцируется молочной и богатой углево­дами пищей, большим количеством одномоментно выпитой жид­кости, особенно в утренние часы.

Различают три степени тяжести диареи: легкую, среднюю и тяжелую. Диарея легкой и средней степени проявляется в виде жидкого стула от 2 до 5 раз в сутки в течение нескольких дней, сопровождается большим газообразованием и громким урча­нием в животе. Такие циклы повторяются через 3—4 нед. Хотя общее состояние больных при этом существенно не страдает, но неожиданное, свзрывное» появление умеренной диареи при­чиняет больному значительные неудобства.

Диарея тяжелой степени проявляется частым жидким сту­лом (до 10—15 раз в день), и период обострения заболевания затягивается иногда до 2 мес и более, больные истощаются и вынуждены находиться постоянно дома. Описаны случаи мол­ниеносного, крайне тяжелого течения постваготомической диа­реи с летальным исходом [Dubois F., Leuriot J., 1969]. В редких случаях, несмотря на частый и жидкий стул, заболевание про­текает по типу острой кишечной непроходимости. Одно такое осложнение мы наблюдали в 1967т. [Матросова Е. М. и др., 1981].

Больной, 47 лет, 05.06.67 г. подвергся стволовой ваготомии по поводу пептической язвы тощей кишки, развившейся после резекции желудка, произ­веденной за 4 года до этой операции в связи с язвой двенадцатиперстной khiiikw. Через 2 мес после ваготомии пептическая язва рецидивировала, и с предполржнтельным диагнозом синдром Цоллингера — Эллисона 20.11.67 г. больному произведена экстирпация культи желудка (В. М. Ситенко). Через 6 лет после этой операции больной поступил в клинику с жалобами на жид­кий стул до 16 раз в сутки, резкое вздутие живота, затрудняющее дыхание, жажду, в связи с чем он выпивал до 14 л воды в сутки, постоянные боли в животе. При обследовании больного обращало на себя внимание резкое равномерное вздутие живота, слышимое на расстоянии урчание в нем. При тщательном обследовании с участием опытных эндокринологов и инфекциони­стов каких-либо нарушений эндокринной системы и дизентерии не обнару­жено. Лечение переливаниями крови и белковых препаратов, диетой, препара­тами поджелудочной железы и многими другими средствами успеха не имело. Начато лечение бензогексонием до 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 3 раза в день. Через 3 дня от начала введения ганглиоблокатора частота стула уменьшилась до 5—6 раз в сутки, а затем и до 2—3 раз. Исчезли взду­тие живота и боли, пропала жажда. Введение бензогексония было заменено приемом таблеток этого препарта, и больной был вскоре выписан в удовлет­ворительном состоянии. Последующее наблюдение за ним в течение 5 лет под­твердило высокую эффективность бензогексония при рецидивах диареи.

Особенность постваготомической диареи заключается еще и в том, что с течением времени она ослабевает и в большинстве случаев проходит без лечения [Курыгин А. А., 1977; Schlicke C„ Logan A., 1972; Brooks J. et al., 1975]. Из 13 наших больных диареей средней степени у 9 она исчезла в течение 3 лет, у 1 — через 4 года, у 1 — через 5 лет, у 1 — через 6 лет, и у 1 больного диарея сохранялась в течение 8 лет и исчезла. Из 6 больных с тяжелой формой диареи у 3 она в течение 1—2 лет при­обрела легкое течение, у 2—сохранялась 3 года, а затем ис­чезла, и 1 больной продолжал страдать тяжелой формой диареи в течение 4 лет, после чего он выпал из наблюдения. Пере­хода легких форм диареи в тяжелую мы не наблюдали.

Наибольшую актуальность приобретают вопросы, связанные с лечением постваготомической диареи. Легкие формы этого за­болевания не требуют лечения, больные обычно обходятся од­ним только соблюдением диеты, исключив из питания молоко, обильное питье и другие продукты, провоцирующие поносы. Для многих больных легкая диарея становится более приемле­мой, чем запоры, которыми они страдали до ваготомии. При диарее средней тяжести иногда больному бывает достаточно перейти на более грубую пищу, включающую ржаной хлеб, от­варное нежирное мясо, овощи, как поносы прекращаются. Не­которым больным помогает прием микстуры Бехтерева, содер­жащей кодеин. Наиболее эффективным методом лечения диа­реи является предложенная нами методика с применением ган-глиоблокатора бензогексония [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 197I]. Лечение состоит в приеме таблеток бензогексония по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Как правило, понос пре­кращается в ближайшие сутки. После этого препарат принима­ется еще в течение 2—3 дней, и на этом лечение прекращается. Возобновляется прием препарата при очередном приступе диа­реи. Многие больные начинают прием бензогексония при нояв-лении предвестников диареи в виде урчания в животе, повы­шенного газообразования и тем самым предупреждают приступ заболевания. Во время лечения диареи ганглиоблокатором ре­комендуется исключить из рациона питания продукты, прово­цирующие понос.

При тяжелой форме диареи ни диета, ни применение анти­биотиков, ферментов поджелудочной железы и дубящих средств успеха обычно не приносят. Некоторые хирурги в особо тяже­лых случаях применяют хирургическое лечение в виде рекон­струкции пилоруса [Christiansen P. et al., 1974] и инверсии сег­мента тонкой кишки [Sawyers J„ Herrington J., 1969; Schlicke С., Logan A., 1972]. Последняя операция состоит в том, что из тон­кой кишки на расстоянии 100—135 см от plicae duodenojejuna-lis выкраивается сегмент длиной 10—12 см на брыжейке с со­хранением питающих сосудов, поворачивают его на 180° и вши­вают на свое место, но уже с противоположным направлением перистальтики. Сообщается, что во всех этих случаях диарея стойко излечивается.

Лечение бензогексонием приносит неизменный успех и у больных с тяжелой формой постваготомической диареи. Этот метод получил большое распространение в нашей стране [Ша­лимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Шовский О. Л., Черняке-вич С. А., 1975, и др.] и пока является единственным эффектив­ным методом. Правда, он не радикален, только обрывает при­ступ диареи, но и при этом условии больные сохраняют рабо­

тоспособность, а с течением времени, как уже говорилось, диа­рея ослабевает и прекращается. Таким образом, можно гово­рить о том, что диарея как осложнение ваготомии уже не может компрометировать эту операцию настолько, чтобы на этом основании, как было ранее, отказываться от ее приме­нения.

Демпинг-синдром. Ваготомия выгодно отличается от резек­ции желудка, в частности тем, что после нее демпинг-синдром в тяжелой форме практически не наблюдается [Березов Ю. Е. и др., 1974; Панцырев Ю. М. и др., 1975; Hancock В. et al., 1974]. Частота демпинг-синдрома средней степени колеблется от 4 до 10 % [Imperati L. et al., 1972; Brooks J. et al., 1975], и лишь лег­кая степень этого заболевания, по данным разных авторов, до­ходит до 25 % [Удовский Е. Е. и др., 1975]. Среди наших хорошо прослеженных и детально обследованных 657 больных демпинг-синдром обнаружен у 74 (11,2%), из них в легкой форме— у 66 (10 %), средней тяжести—у 8 (1,2%), а случаев тяже­лого демпинг-синдрома не наблюдалось. У женщин, подверг­шихся ваготомии, это осложнение развивается на 5 % чаще, чем у мужчин. Можно почти безошибочно говорить о том, что.происхождение демпинг-синдрома после ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей опера­цией на желудке, т. е. с нарушением запирательной функции пилорической мышцы [Кузин М. И., Постолов П. М., 1974;

Grassi G., 1971; Imperati L. et al., 1972]. Доказательством спра­ведливости такой точки зрения является крайне редкое разви­тие этого осложнения у больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции. Так, среди наших 57 больных, перенесших указанное вмешательство, демпинг-синдром наблюдался у 3 (5,4 %), и то только в легкой степени. В то же время посл& 156 операций селективной прок­симальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой демпинг-синдром легкой степени наблюдался в 11 (7 %) случаях и сред­ней тяжести—у 3 (2 %) больных.

Анализируя частоту и тяжесть демпинг-синдрома после раз­личных дренирующих операций, мы, как и большинство других авторов, обнаружили это осложнение после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу в 2 раза чаще, чем после пилоропластики по Финнею и гастроеюностомии (16% против 8%). Этот факт как будто противоречит логике вещей, так как развитие дем­пинг-синдрома связывают с ускоренной эвакуацией желудоч­ного содержимого в тонкую кишку, а пилоропластика по Фин­нею, как известно, обеспечивает более быстрое опорожнение желудка, чем пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

Нами установлено, что демпинг-синдром, когда он развива­ется, появляется обычно вскоре после операции и стойко со­храняется почти в неизмененном виде в течение многих лет.

Лишь у отдельных больных (не более 10%) демпинг-синдром с годами ослабевает и еще реже исчезает вовсе.

Демпинг-синдром после ваготомии с дренирующими желу­док операциями проявляется в виде плохой переносимости угле-водистой и молочной пищи, легкой тахикардии, общей слабо­сти, иногда потливости и тошноты. Эти проявления заболева­ния длятся 15—30 мин, появляются чаще в утренние часы и очень редко—во второй половине дня. Эти особенности забо­левания позволяют больным после 14 ч значительно расширять свой пищевой рацион, вплоть до употребления свежего молока и сладкого чая. В редких случаях демпинговая атака появля­ется в ответ на другие виды пищи.' Работоспособность больных, как правило, не нарушается.

Таким образом, демпинг-синдром, развивающийся после ва­готомии, чаще всего не имеет сколько-нибудь серьезного прак­тического значения, за исключением редких случаев средней тяжести заболевания, вынуждающих больных более строго со­блюдать режим питания.

Изучение вопроса, касающегося развития демпинг-синдрома после ваготомии, важно с двух точек зрения. Во-первых, он свидетельствует о больших преимуществах этой операции по сравнению с резекцией желудка, после которой резко выражен­ные формы данного осложнения наблюдаются не менее чем в 10 % случаев [Самохвалов В. И., 1971]. Во-вторых, как ука­зывалось в разделе, посвященном диарее, выяснение этого во­проса.свидетельствует, вероятнее всего, о простом сочетании этих осложнений и менее всего—о значении демпинг-синдрома в происхождении диареи. Напомним, что из 52 наших больных с диареей демпинг-синдром наблюдался у 17 (32%), а из 74 больных с демпинг-синдромом диарея установлена только у 14

(19%) больных.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1637 | Нарушение авторских прав