АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ
Важными показателями эффективности любого метода лечения являются восстановление трудоспособности и материальные затраты на лечение больного. Нами совместно с сотрудниками кафедры врачебно-трудовой экспертизы при хирургических болезянях ЛИУВЭК [Власов В. С., Курыгин А. А., 1978; Власов В. С. и др., 1980] в течение нескольких лет изучалась трудоспособность больных с язвой двенадцатиперстной кишки, перенесших ваготомию, и полученные данные сопоставлялись с результатами резекции желудка. Во избежание ошибок при изучении данного вопроса, выходящего за рамки чисто клинических и даже медицинских аспектов, в ходе исследования мы пользовались советами специалистов финансово-экономического профиля, а также профсоюзных органов. Чрезвычайно важным условием настоящего исследования было то, что освидетельствование больных, оперированных нами, проводили не связанные с нами по работе врачи различных ВТЭК Ленинграда и других городов страны.
Известно, что средние сроки временной нетрудоспособности после резекции желудка по поводу язвенной болезни составляют от 2—4 [Карамышев Ф. И., 1966; Корсакова В. Ф., 1969] до 6—7 мес [Петрик Е. И., 1975]. Таким образом, оперированные лица значительное время, в среднем в течение 145 дней, выключены из общественного производства и получают по временной нетрудоспособности из средств государственного социального страхования.
Для изучения трудоспособности больных, подвергшихся ваготомии, мы обследовали 189 человек, которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена нами стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. При этом срок временной нетрудоспособности после ваготомии, установленный ВКК разных областей страны у работающих 163 человек различных профессий, составил в среднем 74 дня. Эти данные свидетельствуют о сокращении среднего срока временной нетрудоспособности после ваготомии на 71 день по сравнению со средним сроком временной нетрудоспособности после резекции желудка.
В течение последних лет по поводу язвенной болезни в государствах СНГ ежегодно выполняется до 70 тыс. резекций желудка. Учитывая, что эта операция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки производится в среднем в 2 раза чаще, чем по поводу язвы желудка, следует считать, что только по поводу дуоденальной язвы производится не менее 47 тыс. резекций желудка в год. Простой расчет показывает, что переход от резекции желудка к ваготомии с пилоропластикой у больных с язвой двенадцатиперстной кишки сократит потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в стране при расчете на 5-дневную рабочую неделю на 2397000 рабочих дней в год.
Рассматривая этот вопрос в плане длительного и значительного снижения трудоспособности, обусловленного последствиями болезни и операции, следует отметить, что ограниченно трудоспособными, инвалидами III группы, в течение 1-го года после резекции желудка по поводу язвенной болезни признается в среднем 32 % больных (37 % по данным Ф. И. Карамышева, 10,1 % по данным Б. И. Фукса и соавт., 1974; 48% по данным Н. Н. Кузнецова, 1975).
Учет потерь рабочего времени в связи с невозможностью полноценного участия в общественном производстве инвалидов III группы в настоящее время практически неосуществим, поскольку степень фактического участия в трудовой деятельности каждого инвалида III группы является неодинаковой. Однако общие трудопотери вследствие ограниченной трудоспособности этих лиц представляются весьма существенными.
Из 189 больных, подвергшихся ваготомии, при первичном после операции освидетельствовании в различных ВТЭК страны инвалидность III группы установлена лишь в 9 случаях, что составило 4,8 % и оказалась, таким образом, в 6,5 раза ниже, чем после резекции желудка.
Такое снижение инвалидности III группы после ваготомии, в свою очередь, значительно уменьшило бы ежегодные потери рабочего времени. Исследуя этот же вопрос в плане длительной и полной утраты трудоспособности, необходимо отметить, что после резекции желудка по поводу язвенной болезни нетрудоспособными, инвалидами II группы, при первичном освидетельствовании признаются в среднем 17% больных (14 % по данным Ф. И. Карамышева; 9,2 % по данным Б. И. Фукса и 28 % по данным Н. Н. Кузнецова). Утрата трудоспособности исключает этих лиц из общественного производства и в масштабе страны приводит к большим трудопотерям. По полученным нами данным, из 189 больных, которым нами произведена ваготомия, инвалидность II группы в 1-й год после операции установлена только у 4 человек (2,1 %), т. е. в 8,5 раза ниже, чем после резекции желудка. Расчеты показывают, что повсеместный переход от резекции желудка при язве двенадцатиперстной кишки к ваготомии за счет снижения численности II группы инвалидности сократил бы трудопотери в стране на 1 646000 рабочих дней ежегодно.
При сопоставлении эффективности резекции желудка и ваготомии необходимо учитывать и операционную летальность. По данным больших статистик, как уже указывалось в предыдущих главах, летальность после резекции желудка, выполняемой в плановом порядке, составляет 4—5 %, а летальность после ваготомии не превышает 1 %. Таким образом, переход к ваготомии позволит ежегодно сохранять жизнь почти 2000 больным, что, конечно, невозможно оценить никаким экономическим выигрышем. Вместе с тем резкое снижение летальности позволило бы этим лицам после операции в течение всей их жизни участвовать в общественном производстве. Это повысило бы трудовые ресурсы страны и только в течение 1-го года дополнительно дало народному хозяйству 442 тыс. рабочих дней.
Таким образом, изменение тактики хирургического лечения: переход от резекции желудка к ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки заметно увеличит трудовой потенциал страны и уже в течение 1-го года уменьшит трудопотери почти на 4500 тыс. рабочих дней, что равноценно ежегодному дополнительному привлечению в народное хозяйство страны около 20 тыс. человек.
Значение повсеместного перехода к ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки не ограничивается только снижением трудопотерь. Оно определяется, кроме того, экономией больших средств, затрачиваемых государством на выплаты ежедневного пособия по больничному листу и пенсий по инвалидности, а также снижением государственных затрат на лечение в усло-
виях сократившейся временной нетрудоспособности и значительного снижения инвалидности после ваготомин. Следует иметь в виду и не поддающиеся сейчас учету снижение экономических потерь в связи с уменьшением числа инвалидов III группы с ограниченным участием в общественном производстве, а также уменьшение ущерба производству вследствие более продолжительной после резекции желудка нетрудоспособности лиц, обладающих наивысшим профессиональным мастерством, и сокращения затрат государства, на обучение менее квалифицированных людей для замены временно или длительно выбывших после резекции желудка высококвалифицированных работников. Здесь не представлены также повторяющиеся из года в год тру-допотери из-за продолжающейся в течение нескольких лет инвалидности вследствие стойких пострезекционных нарушений, а также ежегодно нарастающий ущерб народному хозяйству, обусловленный более высокой летальностью после резекции желудка. С учетом этих, не поддающихся сейчас оценке, экономических потерь, вызванных более длительной временной нетрудоспособностью, а также более частой инвалидностью и более высокой летальностью после резекции желудка, экономический эффект от перехода к ваготомии окажется несомненно гораздо выше.
Заканчивая главу о результатах ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, мы хотели бы еще раз остановиться на основных выводах.
Вопреки существующему в литературе мнению о том, что стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к ваготомии с пилоропластикой в связи с якобы повышенной опасностью развития тяжелой атонии желудка, наши данные свидетельствуют о наибольшей эффективности этой операции у такого рода больных. Ваготомия в таких случаях не представляет угрозы в отношении развития атонии желудка, и больные, подвергшиеся пересечению блуждающих нервов, не нуждаются в наложении профилактической гастростомы, а также в систематическом промывании желудка в раннем послеоперационном периоде. Авторы, отрицательно оценивающие ваготомию с пилоропластикой при стенозе двенадцатиперстной кишки, не придают обычно большого значения выбору дренирующей операции. Между тем данные, полученные в настоящем исследовании, убеждают в том, что при резко выраженных стенозах пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, как это рекомендуют многие авторы, не может обеспечить полноценного опорожнения желудка. В этих случаях операцией выбора должна быть пилоропластика по Финнею, а когда это вмешательство технически невыполнимо, следует прибегнуть к гастроею-ностомии. Правильный выбор дренирующей операции не только предупреждает развитие тяжелой атонии желудка, но и позволяет избежать в последующем рубцового сужения гастродуоде-нального канала в области пилоропластики.
Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями имеет особые преимущества перед резекцией желудка в лечении так называемых трудных язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в соседние органы с образованием больших воспалительных инфильтратов. Безопасность такого вмешательства достигается тем, что дренирующая операция выполняется вне зоны пенетрации язвы, в большинстве случаев делает ненужным разъединение органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом, и тем самым исключает повреждение внепеченочных желчных протоков.
Нет необходимости говорить об актуальности хирургического лечения массивных язвенных кровотечений, при которых, как известно, резекция желудка сопровождается высокой операционной летальностью. Малая травматичность ваготомии по сравнению с резекцией желудка ни у кого сомнений не вызывает. Главным содержанием споров в этом вопросе является возможность обеспечения надежного гемостаза. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что, применяя ваготомию с пилоропластикой при массивных кровотечениях, можно добиться надежной остановки кровотечения.
Что касается лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией, то длительное наблюдение за больными, подвергшимися этой операции, свидетельствует о высокой эффективности ее. Опасения ряда авторов относительно повышенной частоты развития острых гнойных осложнений, в частности, медиастинита, у таких больных не имеет оснований.
Наши материалы свидетельствуют также о том, что вагото-мия дает вполне благоприятные отдаленные результаты у тех больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, у которых наряду с ярко выраженной клинической картиной заболевания имеются четкие рентгенологические и эндоскопические признаки язвы. В то же время профилактическое применение ваготомии при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки следует считать неоправданным, в особенности в стационарах общего хирургического профиля, где отсутствуют условия для специального обследования таких больных и научного подхода к решению этих вопросов.
Относительно выбора вида ваготомии следует отметить, что применение стволового ее варианта в течение нескольких десятилетий свидетельствует о малой травматичности этого вмешательства даже в самых сложных случаях, достаточной надежности в отношении излечения язвы, за исключением лиц молодого возраста с очень высокой кислотностью желудочного сока, больших преимуществах в неотложной хирургии и у стариков, отсутствии очень серьезных вредных последствий со стороны кишечника, поджелудочной железы и обмена веществ, а также о малой частоте инвалидности среди больных, перенесших это вмешательство. Исключение составляет частое образование желчных камней у женщин, что заставляет применять у них селективную ваготомию.
Из всех селективных вариантов ваготомии наиболее эффективной оказалась селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями на желудке.
Ваготомия с антрумэктомией подкупает очень низкой частотой рецидива язвы, но зато этой операции свойственны все те осложнения, которые наблюдаются при ваготомии и резекции желудка. Ваготомия с антрумэктомней оправдана у лиц молодого возраста (до 30 лет) с очень высокой активностью желудочной секреции.
При язве желудка применение ваготомии не вызывает больших возражений в тех случаях, когда она осложняется массивным кровотечением или сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Срочное гистологическое исследование язвы при этом считается обязательным условием.
В заключение следует отметить, что результаты ваготомии в большой степени зависят от опыта хирурга.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 816 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|