АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ

Прочитайте:
  1. D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
  2. Flх.1 Употребление с вредными последствиями
  3. I. Помешательство после повреждения мозга
  4. II. Кашель после бронхита
  5. III. После этого раненую конечность лучше всего зафиксировать, например, подвесив на косынке или при помощи шин, что является третьим принципом оказания помощи при ранениях.
  6. LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний
  7. M.D.S. По 15 капель 2 раза в день после еды
  8. V. Контрацепция после аборта.
  9. V. Мероприятия после ликвидации очага холеры
  10. VI. Некоторые правовые аспекты регулирования медицинской и фармацевтической деятельности.

Важными показателями эффективности любого метода лече­ния являются восстановление трудоспособности и материаль­ные затраты на лечение больного. Нами совместно с сотрудни­ками кафедры врачебно-трудовой экспертизы при хирургических болезянях ЛИУВЭК [Власов В. С., Курыгин А. А., 1978; Вла­сов В. С. и др., 1980] в течение нескольких лет изучалась тру­доспособность больных с язвой двенадцатиперстной кишки, пе­ренесших ваготомию, и полученные данные сопоставлялись с ре­зультатами резекции желудка. Во избежание ошибок при изу­чении данного вопроса, выходящего за рамки чисто клинических и даже медицинских аспектов, в ходе исследования мы пользо­вались советами специалистов финансово-экономического про­филя, а также профсоюзных органов. Чрезвычайно важным ус­ловием настоящего исследования было то, что освидетельство­вание больных, оперированных нами, проводили не связанные с нами по работе врачи различных ВТЭК Ленинграда и других городов страны.

Известно, что средние сроки временной нетрудоспособно­сти после резекции желудка по поводу язвенной болезни состав­ляют от 2—4 [Карамышев Ф. И., 1966; Корсакова В. Ф., 1969] до 6—7 мес [Петрик Е. И., 1975]. Таким образом, оперированные лица значительное время, в среднем в течение 145 дней, выклю­чены из общественного производства и получают по временной нетрудоспособности из средств государственного социального страхования.

Для изучения трудоспособности больных, подвергшихся ва­готомии, мы обследовали 189 человек, которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена нами стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими же­лудок операциями. При этом срок временной нетрудоспособ­ности после ваготомии, установленный ВКК разных областей страны у работающих 163 человек различных профессий, соста­вил в среднем 74 дня. Эти данные свидетельствуют о сокраще­нии среднего срока временной нетрудоспособности после ваго­томии на 71 день по сравнению со средним сроком временной нетрудоспособности после резекции желудка.

В течение последних лет по поводу язвенной болезни в государствах СНГ ежегодно выполняется до 70 тыс. резекций желудка. Учитывая, что эта операция по поводу язвы двенад­цатиперстной кишки производится в среднем в 2 раза чаще, чем по поводу язвы желудка, следует считать, что только по поводу дуоденальной язвы производится не менее 47 тыс. резекций же­лудка в год. Простой расчет показывает, что переход от резек­ции желудка к ваготомии с пилоропластикой у больных с язвой двенадцатиперстной кишки сократит потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в стране при расчете на 5-дневную рабочую неделю на 2397000 рабочих дней в год.

Рассматривая этот вопрос в плане длительного и значитель­ного снижения трудоспособности, обусловленного последстви­ями болезни и операции, следует отметить, что ограниченно трудоспособными, инвалидами III группы, в течение 1-го года после резекции желудка по поводу язвенной болезни признается в среднем 32 % больных (37 % по данным Ф. И. Карамышева, 10,1 % по данным Б. И. Фукса и соавт., 1974; 48% по данным Н. Н. Кузнецова, 1975).

Учет потерь рабочего времени в связи с невозможностью полноценного участия в общественном производстве инвалидов III группы в настоящее время практически неосуществим, по­скольку степень фактического участия в трудовой деятельности каждого инвалида III группы является неодинаковой. Однако общие трудопотери вследствие ограниченной трудоспособности этих лиц представляются весьма существенными.

Из 189 больных, подвергшихся ваготомии, при первичном после операции освидетельствовании в различных ВТЭК страны инвалидность III группы установлена лишь в 9 случаях, что со­ставило 4,8 % и оказалась, таким образом, в 6,5 раза ниже, чем после резекции желудка.

 

Такое снижение инвалидности III груп­пы после ваготомии, в свою очередь, значительно уменьшило бы ежегодные потери рабочего времени. Исследуя этот же во­прос в плане длительной и полной утраты трудоспособности, не­обходимо отметить, что после резекции желудка по поводу яз­венной болезни нетрудоспособными, инвалидами II группы, при первичном освидетельствовании признаются в среднем 17% больных (14 % по данным Ф. И. Карамышева; 9,2 % по данным Б. И. Фукса и 28 % по данным Н. Н. Кузнецова). Утрата тру­доспособности исключает этих лиц из общественного производ­ства и в масштабе страны приводит к большим трудопотерям. По полученным нами данным, из 189 больных, которым нами произведена ваготомия, инвалидность II группы в 1-й год после операции установлена только у 4 человек (2,1 %), т. е. в 8,5 раза ниже, чем после резекции желудка. Расчеты показы­вают, что повсеместный переход от резекции желудка при язве двенадцатиперстной кишки к ваготомии за счет снижения чис­ленности II группы инвалидности сократил бы трудопотери в стране на 1 646000 рабочих дней ежегодно.

При сопоставлении эффективности резекции желудка и ва­готомии необходимо учитывать и операционную летальность. По данным больших статистик, как уже указывалось в предыдущих главах, летальность после резекции желудка, выполняемой в плановом порядке, составляет 4—5 %, а летальность после ва­готомии не превышает 1 %. Таким образом, переход к ваготомии позволит ежегодно сохранять жизнь почти 2000 больным, что, конечно, невозможно оценить никаким экономическим выигры­шем. Вместе с тем резкое снижение летальности позволило бы этим лицам после операции в течение всей их жизни участво­вать в общественном производстве. Это повысило бы трудовые ресурсы страны и только в течение 1-го года дополнительно дало народному хозяйству 442 тыс. рабочих дней.

Таким образом, изменение тактики хирургического лечения: переход от резекции желудка к ваготомии при язве двенадца­типерстной кишки заметно увеличит трудовой потенциал страны и уже в течение 1-го года уменьшит трудопотери почти на 4500 тыс. рабочих дней, что равноценно ежегодному дополни­тельному привлечению в народное хозяйство страны около 20 тыс. человек.

Значение повсеместного перехода к ваготомии при язве две­надцатиперстной кишки не ограничивается только снижением трудопотерь. Оно определяется, кроме того, экономией больших средств, затрачиваемых государством на выплаты ежедневного пособия по больничному листу и пенсий по инвалидности, а также снижением государственных затрат на лечение в усло-

виях сократившейся временной нетрудоспособности и значитель­ного снижения инвалидности после ваготомин. Следует иметь в виду и не поддающиеся сейчас учету снижение экономических потерь в связи с уменьшением числа инвалидов III группы с ог­раниченным участием в общественном производстве, а также уменьшение ущерба производству вследствие более продолжи­тельной после резекции желудка нетрудоспособности лиц, обла­дающих наивысшим профессиональным мастерством, и сокра­щения затрат государства, на обучение менее квалифициро­ванных людей для замены временно или длительно выбывших после резекции желудка высококвалифицированных работников. Здесь не представлены также повторяющиеся из года в год тру-допотери из-за продолжающейся в течение нескольких лет ин­валидности вследствие стойких пострезекционных нарушений, а также ежегодно нарастающий ущерб народному хозяйству, обусловленный более высокой летальностью после резекции же­лудка. С учетом этих, не поддающихся сейчас оценке, экономи­ческих потерь, вызванных более длительной временной нетру­доспособностью, а также более частой инвалидностью и более высокой летальностью после резекции желудка, экономический эффект от перехода к ваготомии окажется несомненно гораздо выше.

Заканчивая главу о результатах ваготомии при язве двенад­цатиперстной кишки и желудка, мы хотели бы еще раз оста­новиться на основных выводах.

Вопреки существующему в литературе мнению о том, что стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки является про­тивопоказанием к ваготомии с пилоропластикой в связи с якобы повышенной опасностью развития тяжелой атонии желудка, наши данные свидетельствуют о наибольшей эффективности этой операции у такого рода больных. Ваготомия в таких слу­чаях не представляет угрозы в отношении развития атонии же­лудка, и больные, подвергшиеся пересечению блуждающих нер­вов, не нуждаются в наложении профилактической гастростомы, а также в систематическом промывании желудка в раннем пос­леоперационном периоде. Авторы, отрицательно оценивающие ваготомию с пилоропластикой при стенозе двенадцатиперстной кишки, не придают обычно большого значения выбору дрени­рующей операции. Между тем данные, полученные в настоя­щем исследовании, убеждают в том, что при резко выраженных стенозах пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, как это реко­мендуют многие авторы, не может обеспечить полноценного опорожнения желудка. В этих случаях операцией выбора дол­жна быть пилоропластика по Финнею, а когда это вмешатель­ство технически невыполнимо, следует прибегнуть к гастроею-ностомии. Правильный выбор дренирующей операции не только предупреждает развитие тяжелой атонии желудка, но и позволяет избежать в последующем рубцового сужения гастродуоде-нального канала в области пилоропластики.

Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операци­ями имеет особые преимущества перед резекцией желудка в ле­чении так называемых трудных язв двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся пенетрацией в соседние органы с образо­ванием больших воспалительных инфильтратов. Безопасность такого вмешательства достигается тем, что дренирующая опера­ция выполняется вне зоны пенетрации язвы, в большинстве слу­чаев делает ненужным разъединение органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом, и тем самым исключает повреждение внепеченочных желчных протоков.

Нет необходимости говорить об актуальности хирургического лечения массивных язвенных кровотечений, при которых, как известно, резекция желудка сопровождается высокой операци­онной летальностью. Малая травматичность ваготомии по срав­нению с резекцией желудка ни у кого сомнений не вызывает. Главным содержанием споров в этом вопросе является возмож­ность обеспечения надежного гемостаза. Полученные нами дан­ные свидетельствуют о том, что, применяя ваготомию с пило­ропластикой при массивных кровотечениях, можно добиться на­дежной остановки кровотечения.

Что касается лечения перфоративной язвы двенадцатиперст­ной кишки ваготомией, то длительное наблюдение за больными, подвергшимися этой операции, свидетельствует о высокой эф­фективности ее. Опасения ряда авторов относительно повышен­ной частоты развития острых гнойных осложнений, в частности, медиастинита, у таких больных не имеет оснований.

Наши материалы свидетельствуют также о том, что вагото-мия дает вполне благоприятные отдаленные результаты у тех больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, у которых наряду с ярко выраженной клинической картиной заболевания имеются четкие рентгенологические и эндоскопиче­ские признаки язвы. В то же время профилактическое примене­ние ваготомии при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки следует считать неоправданным, в особенности в стацио­нарах общего хирургического профиля, где отсутствуют условия для специального обследования таких больных и научного под­хода к решению этих вопросов.

Относительно выбора вида ваготомии следует отметить, что применение стволового ее варианта в течение нескольких деся­тилетий свидетельствует о малой травматичности этого вмеша­тельства даже в самых сложных случаях, достаточной надеж­ности в отношении излечения язвы, за исключением лиц моло­дого возраста с очень высокой кислотностью желудочного сока, больших преимуществах в неотложной хирургии и у стариков, отсутствии очень серьезных вредных последствий со стороны кишечника, поджелудочной железы и обмена веществ, а также о малой частоте инвалидности среди больных, перенесших это вмешательство. Исключение составляет частое образование желчных камней у женщин, что заставляет применять у них селективную ваготомию.

Из всех селективных вариантов ваготомии наиболее эффек­тивной оказалась селективная проксимальная ваготомия в со­четании с дренирующими операциями на желудке.

Ваготомия с антрумэктомией подкупает очень низкой часто­той рецидива язвы, но зато этой операции свойственны все те осложнения, которые наблюдаются при ваготомии и резекции желудка. Ваготомия с антрумэктомней оправдана у лиц моло­дого возраста (до 30 лет) с очень высокой активностью желу­дочной секреции.

При язве желудка применение ваготомии не вызывает боль­ших возражений в тех случаях, когда она осложняется массив­ным кровотечением или сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. Срочное гистологическое исследование язвы при этом считается обязательным условием.

В заключение следует отметить, что результаты ваготомии в большой степени зависят от опыта хирурга.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 816 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)