АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ

В основу селективной ваготомии положена идея пересечения всех желудочных ветвей блуждающих нервов при сохраненной парасимпатической иннервации других органов брюшной полости. Предложено несколько вариантов этой операции. Вначале речь пойдет о такой разновидности селективной ваготомии, при кото­рой денервируется весь желудок от кардии до пилорического отдела, и сохраняются чревная ветвь заднего и печеночные ветви переднего блуждающего нерва [Jackson R., 1948; Franksson С.,1948].

Техника селективной ваготомии претерпела многочисленные изменения, и теперь уже мало кто из хирургов при выполнении этой операции стремится выделить желудочные и печеночные ветви переднего блуждающего нерва, а также желудочные и "ревную ветви заднего блуждающего нерва. Такой способ опери­рования делает операцию сложной, а главное—ненадежной, так как часто бывает невозможно идентифицировать все веточки блуждающих нервов, учитывая многообразие их ветвления. По­этому в настоящее время все хирурги, которые применяют эту операцию, производят парасимпатическую денервацию желудка путем последовательного скелетирования всей малой кривизны ^_от пилорического отдела до пищевода, включая 5—6 см его аб­доминальной части [Маят В. С. и др., 1975; Tanner N.. 1966;Amdrup E. et al., 1967]. Вначале рассекают передний листок ма­лого сальника вдоль малой кривизны желудка, затем малыми порциями пересекают сосуды и нервы, заключенные в клетчатке между листками брюшины, и в последнюю очередь — задний ли­сток брюшины [Harkins H., et al., 1963]. При этом перевязывают и пересекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии, так как в части случаев основная желудочная ветвь заднего блуж­дающего нерва (задний нерв Латарже) отходит от главного его ствола очень низко и достигает желудка вместе с указанной ар­терией [Burge H., Frohn M., 1969]. Перевязка основного ствола левой желудочной артерии, как это рекомендуют отдельные ав­торы (Сенютович Р. В., 1969], является, по нашему мнению, не­оправданной. В такой же мере трудно согласиться с теми авто­рами, которые рекомендуют для повышения эффективности ва­готомии осуществлять поиск ветвей блуждающего нерва в самой стенке пищевода. Такой прием повышает опасность повреждения пищевода, а кроме того, известно, что существует интрамураль-ный путь парасимпатических нервов к слизистой оболочке же­лудка, который невозможно прервать даже пересечением всего серозно-мышечного слоя пищевода и желудка [Legros G.,

Griffith С., 1969].

Операция завершается перитонизацией десерозированной ма­лой кривизы путем сшивания переднего и заднего листков се­розного покрова желудка, подшиванием отдельными швами ма­лого сальника к желудку, после чего производится дренирую­щая оперция на желудке.

Некоторые хирурги для более четкого выполнения операции перед скелетированием малой кривизны желудка выделяют оба ствола блуждающего нерва, берут их на держалки, за которые во время денервации желудка оттягивают нервы вправо, в ре­зультате чего четче обозначаются желудочные ветви нервов.

Неудовлетворенность результатами классической селективной ваготомии в виде неполной парасимпатической денервации же­лудка и развития функциональных осложнений побудила неко­торых авторов видоизменить операцию. Так, N. Tanner (1966) для профилактики диареи целиком пересекал только передний блуждающий нерв, оставляя интактной чревную ветвь заднего. H. Burge (1969) для предупреждения демпинг-синдрома пред­ложил пересекать основной ствол заднего блуждающего нерва в сочетании с передней селективной ваготомией и не делать при этом дренирующей операции, считая, что двигательная функция желудка будет сохранена за счет пилорического нерва печеноч­ной ветви переднего блуждающего нерва. Сам автор получил вполне хорошие результаты, однако другие хирурги не смогли подтвердить данных H. Burge. Операция в таком виде вскоре была почти повсеместно оставлена из-за частого развития застоя в желудке и рецидивов язвы. Но идея H. Burge была подхвачена исследователями и уже в качественно ином виде использована в клинической практике в форме селективной проксимальной ва­готомии. Следует заметить, что в настоящее время и классиче­ская селективная ваготомия желудка применяется немногими хирургами [Emas S., Fernstrom M., 1985; Jordan P., Thornby J., 1987; Johnson D., Blacket R„ 1988].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав