АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

В литературе имеются указания на то, что после поддиафраг-мальной ваготомии в результате повреждения диафрагмально-пищеводной связки иногда образуются скользящие грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы [Бокарева Г. С., 1976; Post-lethwait R. et al., 1969]. Некоторые авторы обнаруживают у больных, перенесших ваготомию, несостоятельность кардиаль-ного жома в виде рефлюкс-эзофагита и по этой причине на­стаивают завершать ваготомию вмешательствами, корригирую­щими угол Гиса.

Однако убедительных данных в пользу такой точки зрения пока нет. Наоборот, имеются работы, основанные на тщатель­ном исследовании больных, свидетельствующие о том, что обра­зование скользящей грыжи не свойственно ваготомии [Cris­pin J., 1967]. Среди наших больных лишь в одном случае после ваготомии была обнаружена небольших размеров скользящая

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, однако точных до­казательств того, что эта грыжа не существовала еще до опе­рации, у нас нет, так как в то время мы не подвергали всех на­ших больных специальному в этом отношении обследованию. В последующем мы стали обращать внимание на возможность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки с грыжей пищевод­ного отверстия диафрагмы и обнаружили ее у 8 больных почти на 500 обследованных. Мы не могли также сколько-нибудь ча­сто обнаружить у больных, которым предстояло произвести ва­готомию, клинические и эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. По данным М. П. Гвоздева (1973), грыжи.пищевод­ного отверстия диафрагмы наблюдаются у 3—15 % больных с заболеваниями желудка, что допускает вероятность сочета­ния язвы двенадцатиперстной кишки со скользящей грыжей не­зависимо от ваготомии. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги [Гуща А. Л., Воложин С. И., 1973; Ха­ритонов Л. Г. и др., 1973; Черноусов А. Ф. и др., 1973]. Мы ни­когда не сочетаем ваготомию с «профилактическими» опера­циями, направленными на так называемую коррекцию угла Гиса, и ни разу не имели повода для сожаления. Если у боль­ного, подвергающегося ваготомии, имеется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то следует произвести пла­стику пищеводного отверстия, но делать это должен опытный хирург.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на голодные, ночные и сезонные боли в надчревной области, тошноту, рвоту пищей, съеденной нака­нуне, сильную изжогу и жжение по ходу пищевода, особенно в горизонталь­ном положении, из-за чего вынужден принимать до 100 г питьевой соды в день. Болен 26 лет, многократно лечился с переменным успехом. Обостре­ния заболевания наступают весной и осенью. При исследовании желудочного сока в ночные часы и после гистаминовой стимуляции установлена гиперсек­реция. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружено выпадение абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела ^келудка в заднее средостение, значительное расширение желудка, луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована, на ее передней стенке имеется язвенная ниша диаметром 1 см, а просвет кишки сужен до 0,5 см. Эвакуация из желудка резко замедленная, через 24 ч значительная часть контрастирующей массы находится в желудке. 28.02.73 г. больной оперирован. Диагноз язвы двенадца­типерстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, и скользя­щей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвердился. Выполнены стволовая поддиафрагмальная ваготомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек позади пищевода, пилоропластика по Финнею. В течение 4 дней у больного наблюдался резко выраженный метео­ризм, разрешившийся под влиянием консервативной терапии, включая бензо-гексоний. Кроме этого, в течение 2 нед отмечалась значительная дисфагия, которая тоже исчезла без какого-либо вмешательства. Больной наблюдался более 5 лет, жалоб Не предъявляет, кроме легкой непереносимости свежего молока. При исследовании желудочной секреции, в том числе после инсулино-вой стимуляции, установлена ахлоргидрия. Дисфагия и изжога не возобнов­лялись.

В то же время мы не можем категорически отрицать возможность образования скользящей грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы или нарушения запирательной функции карди-ального жома после ваготомии и поэтому во всех случаях тща­тельно зашиваем отверстие в брюшине и диафрагмально-пищеводной связке, проделанное при поиске блуждающих нервов.

Образование камней в желчном пузыре. Изучение состояния желчной системы у больных, перенесших ваготомию, совер­шенно необходимо как в плане выяснения нежелательных последствий этого вмешательства, так и для выработки практи­ческих рекомендаций, направленных на повышение эффектив­ности операции. Давно замечено, что после стволовой вагото­мии нередко обнаруживаются камни в желчном пузыре [Niel-sen J., 1964; Lagache G. et al., 1966; Inberg M., Vurio M., 1969;Field E., 1971; Hopton D., 1973]. При обследовании наших боль­ных, подвергшихся ваготомии по поводу язвы двенадцатиперст­ной кишки, мы столкнулись с тем, что многие женщины предъ­являли жалобы на периодические ноющие боли в правом под­реберье, а у некоторых из них боли приобретали характер печеночных колик. При холецистографии у них обнаруживались камни в желчном пузыре. В последующем совместно с А. M. Жуком мы стали подвергать плановому обследованию больных в разные сроки после ваготомии, независимо от на­личия или отсутствия клинических признаков заболевания желчной системы. Оказалось, что из 35 женщин, перенесших ваготомию в ее стволовом варианте, у 11 обнаружены камни в желчном пузыре, из 20 женщин после селективной ваготомии камни выявлены лишь у 1. В то же время из 178 мужчин, пере­несших стволовую (163) и селективную (15) ваготомию, камни в желчном пузыре обнаружены у 1 больного, однако у него и до операции в желчном пузыре были камни, которые во время ваготомии удалены, а холецистэктомия не производилась из-за тяжелого общего состояния больного. Вновь камни в желчном пузыре у этого больного образовались через несколько лет после ваготомии и холецистолитотомии.

В последующем, когда эта работа была продолжена [Не-чай А. И. и др., 1982] и клинический материал увеличился в 2 раза, камни в желчном пузыре были обнаружены еще у 1 больного после стволовой и у 1 больного—после селектив­ной проксимальной ваготомии. Что касается женщин, то после стволовой ваготомии у них камни обнаруживались с такой же частотой (у каждой 3-й), зато после селективных вариантов операции камни выявлены у каждой 5-й больной.

Причина образования желчных камней после ваготомии ос­тается неясной. По данным некоторых авторов, после стволовой ваготомии повышается тонус сфинктеров Одди и Люткенса, снижаются тонус и сократительная функция желчного пузыря,

что приводит к застою желчи в нем и повышению концентрации пигмента [Nana А. et al., 1969; Schein С., Gliedman M., 1970].

Из общего числа наших больных двигательная функция желчного пузыря у 57 человек изучена до ваготомии и после вмешательства, у 152—в разные сроки после ваготомии, не имея исходных дооперационных рентгенологических данных, и у 27 больных исследование повторялось в разные сроки после операции. В результате исследования установлено, что двига­тельная функция желчного пузыря после стволовой и селек­тивной ваготомии не претерпела существенных изменений по сравнению с дооперационным состоянием, в том числе и у боль­ных с образовавшимися камнями в желчном пузыре. Увеличе­ние объема желчного пузыря (более 100 мл) после ваготомии обнаружено у 13 больных, из которых 12 были мужчины (7— перенесли стволовую и 5—селективную ваготомию) и 1 жен­щина, перенесшая селективную ваготомию. Ни у одного из этих больных сокращение желчного пузыря не было нарушено, а камни в желчном пузыре образовались только у женщины и расценены они нами были не как образовавшиеся после ваго­томии, а как «забытые», во время операции, так как обнару­жены они были очень рано после вмешательства (через Г/з мес) и имели слишком большие для столь короткого срока раз­меры (1—1,5 см в диаметре).

Таким образом, наши исследования не обнаружили «застой­ного» желчного пузыря после ваготомии. При этом нельзя не отметить очень больших колебаний показателей тонуса и дви­гательной функции желчного пузыря у одних и тех же больных. При повторных исследованиях, проведенных у 10 больных че­рез короткие сроки после первого, обнаружены колебания объ­ема желчного пузыря в покое от 2 до 46 %.

Известно, что камни в желчном пузыре образуются не только после ваготомии, но и у больных, перенесших резекцию желудка [Krause U., 1963; Zundman Т. et al., 1964], причем •почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. На этом ос­новании некоторые авторы считают причиной образования желчных камней после ваготомии и резекции желудка разви­вающуюся после операции ахлоргидрию. Категорически отри­цать такую точку зрения нельзя, однако можно привести многочисленные факты, противоречащие подобным взглядам. Известно, что у 70 % больных Желчнокаменной болезнью обна­руживается ахлоргидрия в желудке. В то же время огромное число людей, не подвергавшихся операциям на желудке, стра­дают ахлоргидрией в течение многих лет и не имеют камней в желчном пузыре. Если встать на сторону авторов, счи­тающих ахлогидрию причинным фактором камнеобразования, то тогда становится непонятным избирательное поражение женщин.

Весьма интересным представляется исследование В. А. За-кревского (1982), касающееся холелитогенного эффекта ваго-томии. Автор в эксперименте на собаках обнаружил изменение химического состава желчи после пересечения блуждающих нервов, характеризующееся снижением содержания желчных кислот и относительным возрастанием уровня холестерина, что весьма условно можно принять за повышение литогенных свойств желчи. При этом не обнаружено существенных разли­чий между изменениями химического состава желчи после пе­ресечения переднего и заднего блуждающих нервов.

Загадочным остается факт образования желчных камней после селективных вариантов ваготомии, при которых пред­полагается сохранение иннервации желчной системы. Однако и в этом вопросе остается много спорного. В частности, отсут­ствуют доказательства сохранения нормальной парасимпати­ческой иннервации желчной системы у больных, подвергшихся селективной ваготомии. Более того, многие авторы отрицают сохранение вагусной иннервации желчной системы после се­лективной ваготомии [Tinker J., Сох А., 1967; McKelvey S. et al., 1973]. И все же клиническая сторона вопроса свидетельст­вует о влиянии пересечения блуждающих нервов на образо­вание камней в желчном пузыре. Обращает на себя внимание

тот факт, что все камни, обнаруженные после ваготомии у тех больных, у которых до операции их не было, одинаковы на вид: желто-белого цвета, легкие и плавают, с лучистой струк­турой на изломе, от 0,1 до 0,5 см в диаметре. На холецисто-граммах они выглядят в виде слоя плавающих конкрементов (рис. 21). Во всех случаях камни обнаруживаются в довольно ранние сроки после операции (от 4 мес до 2 лет), и ни разу не обнаружено образования камней в более поздние сроки, если их не было через 2 года после ваготомии. Кстати, этот факт, если он действительно является безошибочным, говорит про­тив прямой зависимости камнеобразования от послеопераци­онной ахлоргидрии, влияние которой с течением времени дол­жно нарастать.

Таким образом, вопрос о причинах образования желчных камней у женщин, подвергшихся ваготомии (редкими слу­чаями образования камней у мужчин можно пренебречь), оста­ется, как и прежде, открытым, и пока нет возможности давать на этот счет какие-либо практические советы. Несомненным, пожалуй, остается то, что после селективной и селективной проксимальной ваготомии камни в желчном пузыре образу­ются реже, и поэтому у женщин целесообразно производить селективные варианты ваготомии и не делать, по возможности, стволовой.

Безоары желудка. В желудке здоровых людей, не имеющих некоторых дурных привычек и соблюдающих обычный для них образ питания, безоары образуются очень редко. При ахлор­гидрии и нарушении эвакуаторной функции желудка (стаз) в нем нередко образуются безоары, состоящие главным обра­зом из плотных остатков фруктов и овощей или из массы дрожжеподобных грибов [Пономарев А. А., Курыгин А. А., 1987]. Такие безоары нередко образуются у больных, перенес­ших ваготомию [Телия И. К., Телия А.В., 1973; Osalladore D. et al., 1977]. Частота образования безоаров в желудке после ва­готомии колеблется, по данным литературы, в пределах 10 % [Miller G., Clemenson G., 1973]. Мы не можем с определенно­стью говорить о частоте возникновения безоаров желудка по­сле ваготомии среди наших больных, так как всем им не де­лали необходимого для этого целенаправленного рентгеноло­гического и эндоскопического исследования. Однако у 92 наших больных, перенесших различные виды ваготомии с дре­нирующими операциями и без них по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, были обнаружены безоары. Безоары обра­зуются как в ранние сроки после ваготомии (в течение ме­сяца), так и через много лет.

Клиническая картина безоаров желудка характеризуется многообразием жалоб на тошноту, ноющие боли в надчрев­ной области, отрыжку пищей с дурным запахом, понижение аппетита, чувство быстрого насыщения, апатию и общую сла­бость. Формируясь в крупные комки и перемещаясь в тонкую кишку, безоары могут стать причиной рецидивирующей кишеч­ной непроходимости. Иногда же наступает полная закупорка тонкой кишки. У некоторых больных безоары желудка клини­чески не проявляются и обнаруживаются случайно при рент­генологическом или эндоскопическом исследовании. В ряде случаев диспепсия проявляется в виде периодических обостре­ний заболевания, которые стихают после рвоты. Иногда такое обострение принимается за пищевое отравление, больным на­значают обильное питье минеральной воды или промывание желудка, которые приносят облегчение в результате удаления безоарных масс из желудка.

Как уже указывалось в разделе, касающемся^ поздней ато­нии желудка, при рентгенологическом исследовании в нем, преимущественно в его проксимальной части, обнаруживаются бесформенные дефекты наполнения ячеистого строения, хо­рошо видимые на фоне газового пузыря и легко смещаемые при компрессии под экраном. Этот последний признак позво­ляет дифференцировать безоар от опухоли желудка. Во время фиброгастроскопии безоары оперированного желудка распоз­наются значительно чаще, нежели при рентгенологическом исследовании.

В крови у таких больных нередко обнаруживается низкий уровень гемоглобина и снижение числа эритроцитов. При ис­следовании желудочного сока у 75 % наших больных с безоа-рами желудка установлена ахлоргидрия или очень низкий уровень свободной соляной кислоты. При посевах желудоч­ного содержимого и частиц безоара на микрофлору у 14 боль­ных из 16 получен интенсивный рост грибов рода Candida.

Лечение безоаров желудка после ваготомии включает мно­гократные промывания желудка содовой водой с рекоменда­цией систематически принимать во время еды желудочный сок, минеральную воду, жидкую и легкоусвояемую пищу с вре­менным ограничением овощей и фруктов. Некоторые ав­торы рекомендуют принимать протеолитические ферменты, способствующие разрушению безоаров [Goldstein H. et al., 1973;

Mir A., Mir M., 1973]. Такое лечение обычно продолжается в те­чение 1—2 нед. Если оно эффекта не дает, а у больного обна­руживаются массивные безоары в желудке, то в таких случаях безоары разрушают концом эндоскопа, биопсийными щипцами или струёй жидкости. Если безоары образуются на фоне функ­циональной атонии желудка, то мы с успехом пользуемся ганглиоблокатором бензогексонием, нормализующим моторику желудка. Указанное лечение оказывается, как правило, ус­пешным, однако возможны рецидивы заболевания, и тогда курс лечения необходимо повторить. Если безоары образуются

у больных с механической непроходимостью выходного от­дела желудка, то в зависимости от степени сужения пилоро-дуоденального канала может ставиться вопрос о хирургиче­ском лечении. Представленные материалы свидетельствуют о том, что ваготомия, как и другие методы хирургического лечения, не лишена недостатков и «подводных камней». Некоторые ослож­нения и патологические последствия этой операции зависят от пересечения блуждающих нервов, другие связаны с дрени­рующей операцией на желудке, но все они в большой сте­пени определяются опытностью хирурга и пониманием физио­логических аспектов данной проблемы. В настоящее время ряд постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника можно предупредить путем соблюдения выработанных принципов выбора и исполнения дренирующей операции с помощью профилактического при­менения ганглиоблокаторов в раннем послеоперационном пе­риоде, а при возникновении этих осложнений—успешно с ними бороться. В значительной степени решен вопрос о ле­чении постваготомической диареи и безоаров желудка, а также о предупреждении образования желчных камней путем диф­ференцированного подхода к выбору вида ваготомии у муж­чин и женщин. В настоящее время достаточно хорошо разра­ботаны технические приемы различных вариантов ваготомии, соблюдая которые можно избежать ряд осложнений, связан­ных с повреждением некоторых органов. По мере изучения проблемы ваготомии в хирургической гастроэнтерологии мно­гие осложнения этой операции уже не могут быть основанием для отказа от нее, и ваготомия, таким образом, вполне обо­снованно все шире внедряется в клиническую практику.

Однако было бы неправильным считать эту проблему пол­ностью изученной. В ней и в настоящее время существует ряд неясных вопросов, решение которых позволит повысить эф­фективность ваготомии и расширить сферу ее применения.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав