АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
В литературе имеются указания на то, что после поддиафраг-мальной ваготомии в результате повреждения диафрагмально-пищеводной связки иногда образуются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Бокарева Г. С., 1976; Post-lethwait R. et al., 1969]. Некоторые авторы обнаруживают у больных, перенесших ваготомию, несостоятельность кардиаль-ного жома в виде рефлюкс-эзофагита и по этой причине настаивают завершать ваготомию вмешательствами, корригирующими угол Гиса.
Однако убедительных данных в пользу такой точки зрения пока нет. Наоборот, имеются работы, основанные на тщательном исследовании больных, свидетельствующие о том, что образование скользящей грыжи не свойственно ваготомии [Crispin J., 1967]. Среди наших больных лишь в одном случае после ваготомии была обнаружена небольших размеров скользящая
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, однако точных доказательств того, что эта грыжа не существовала еще до операции, у нас нет, так как в то время мы не подвергали всех наших больных специальному в этом отношении обследованию. В последующем мы стали обращать внимание на возможность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и обнаружили ее у 8 больных почти на 500 обследованных. Мы не могли также сколько-нибудь часто обнаружить у больных, которым предстояло произвести ваготомию, клинические и эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. По данным М. П. Гвоздева (1973), грыжи.пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются у 3—15 % больных с заболеваниями желудка, что допускает вероятность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки со скользящей грыжей независимо от ваготомии. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги [Гуща А. Л., Воложин С. И., 1973; Харитонов Л. Г. и др., 1973; Черноусов А. Ф. и др., 1973]. Мы никогда не сочетаем ваготомию с «профилактическими» операциями, направленными на так называемую коррекцию угла Гиса, и ни разу не имели повода для сожаления. Если у больного, подвергающегося ваготомии, имеется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то следует произвести пластику пищеводного отверстия, но делать это должен опытный хирург.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на голодные, ночные и сезонные боли в надчревной области, тошноту, рвоту пищей, съеденной накануне, сильную изжогу и жжение по ходу пищевода, особенно в горизонтальном положении, из-за чего вынужден принимать до 100 г питьевой соды в день. Болен 26 лет, многократно лечился с переменным успехом. Обострения заболевания наступают весной и осенью. При исследовании желудочного сока в ночные часы и после гистаминовой стимуляции установлена гиперсекреция. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружено выпадение абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела ^келудка в заднее средостение, значительное расширение желудка, луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована, на ее передней стенке имеется язвенная ниша диаметром 1 см, а просвет кишки сужен до 0,5 см. Эвакуация из желудка резко замедленная, через 24 ч значительная часть контрастирующей массы находится в желудке. 28.02.73 г. больной оперирован. Диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвердился. Выполнены стволовая поддиафрагмальная ваготомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек позади пищевода, пилоропластика по Финнею. В течение 4 дней у больного наблюдался резко выраженный метеоризм, разрешившийся под влиянием консервативной терапии, включая бензо-гексоний. Кроме этого, в течение 2 нед отмечалась значительная дисфагия, которая тоже исчезла без какого-либо вмешательства. Больной наблюдался более 5 лет, жалоб Не предъявляет, кроме легкой непереносимости свежего молока. При исследовании желудочной секреции, в том числе после инсулино-вой стимуляции, установлена ахлоргидрия. Дисфагия и изжога не возобновлялись.
В то же время мы не можем категорически отрицать возможность образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или нарушения запирательной функции карди-ального жома после ваготомии и поэтому во всех случаях тщательно зашиваем отверстие в брюшине и диафрагмально-пищеводной связке, проделанное при поиске блуждающих нервов.
Образование камней в желчном пузыре. Изучение состояния желчной системы у больных, перенесших ваготомию, совершенно необходимо как в плане выяснения нежелательных последствий этого вмешательства, так и для выработки практических рекомендаций, направленных на повышение эффективности операции. Давно замечено, что после стволовой ваготомии нередко обнаруживаются камни в желчном пузыре [Niel-sen J., 1964; Lagache G. et al., 1966; Inberg M., Vurio M., 1969;Field E., 1971; Hopton D., 1973]. При обследовании наших больных, подвергшихся ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, мы столкнулись с тем, что многие женщины предъявляли жалобы на периодические ноющие боли в правом подреберье, а у некоторых из них боли приобретали характер печеночных колик. При холецистографии у них обнаруживались камни в желчном пузыре. В последующем совместно с А. M. Жуком мы стали подвергать плановому обследованию больных в разные сроки после ваготомии, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков заболевания желчной системы. Оказалось, что из 35 женщин, перенесших ваготомию в ее стволовом варианте, у 11 обнаружены камни в желчном пузыре, из 20 женщин после селективной ваготомии камни выявлены лишь у 1. В то же время из 178 мужчин, перенесших стволовую (163) и селективную (15) ваготомию, камни в желчном пузыре обнаружены у 1 больного, однако у него и до операции в желчном пузыре были камни, которые во время ваготомии удалены, а холецистэктомия не производилась из-за тяжелого общего состояния больного. Вновь камни в желчном пузыре у этого больного образовались через несколько лет после ваготомии и холецистолитотомии.
В последующем, когда эта работа была продолжена [Не-чай А. И. и др., 1982] и клинический материал увеличился в 2 раза, камни в желчном пузыре были обнаружены еще у 1 больного после стволовой и у 1 больного—после селективной проксимальной ваготомии. Что касается женщин, то после стволовой ваготомии у них камни обнаруживались с такой же частотой (у каждой 3-й), зато после селективных вариантов операции камни выявлены у каждой 5-й больной.
Причина образования желчных камней после ваготомии остается неясной. По данным некоторых авторов, после стволовой ваготомии повышается тонус сфинктеров Одди и Люткенса, снижаются тонус и сократительная функция желчного пузыря,
что приводит к застою желчи в нем и повышению концентрации пигмента [Nana А. et al., 1969; Schein С., Gliedman M., 1970].
Из общего числа наших больных двигательная функция желчного пузыря у 57 человек изучена до ваготомии и после вмешательства, у 152—в разные сроки после ваготомии, не имея исходных дооперационных рентгенологических данных, и у 27 больных исследование повторялось в разные сроки после операции. В результате исследования установлено, что двигательная функция желчного пузыря после стволовой и селективной ваготомии не претерпела существенных изменений по сравнению с дооперационным состоянием, в том числе и у больных с образовавшимися камнями в желчном пузыре. Увеличение объема желчного пузыря (более 100 мл) после ваготомии обнаружено у 13 больных, из которых 12 были мужчины (7— перенесли стволовую и 5—селективную ваготомию) и 1 женщина, перенесшая селективную ваготомию. Ни у одного из этих больных сокращение желчного пузыря не было нарушено, а камни в желчном пузыре образовались только у женщины и расценены они нами были не как образовавшиеся после ваготомии, а как «забытые», во время операции, так как обнаружены они были очень рано после вмешательства (через Г/з мес) и имели слишком большие для столь короткого срока размеры (1—1,5 см в диаметре).
Таким образом, наши исследования не обнаружили «застойного» желчного пузыря после ваготомии. При этом нельзя не отметить очень больших колебаний показателей тонуса и двигательной функции желчного пузыря у одних и тех же больных. При повторных исследованиях, проведенных у 10 больных через короткие сроки после первого, обнаружены колебания объема желчного пузыря в покое от 2 до 46 %.
Известно, что камни в желчном пузыре образуются не только после ваготомии, но и у больных, перенесших резекцию желудка [Krause U., 1963; Zundman Т. et al., 1964], причем •почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. На этом основании некоторые авторы считают причиной образования желчных камней после ваготомии и резекции желудка развивающуюся после операции ахлоргидрию. Категорически отрицать такую точку зрения нельзя, однако можно привести многочисленные факты, противоречащие подобным взглядам. Известно, что у 70 % больных Желчнокаменной болезнью обнаруживается ахлоргидрия в желудке. В то же время огромное число людей, не подвергавшихся операциям на желудке, страдают ахлоргидрией в течение многих лет и не имеют камней в желчном пузыре. Если встать на сторону авторов, считающих ахлогидрию причинным фактором камнеобразования, то тогда становится непонятным избирательное поражение женщин.
Весьма интересным представляется исследование В. А. За-кревского (1982), касающееся холелитогенного эффекта ваго-томии. Автор в эксперименте на собаках обнаружил изменение химического состава желчи после пересечения блуждающих нервов, характеризующееся снижением содержания желчных кислот и относительным возрастанием уровня холестерина, что весьма условно можно принять за повышение литогенных свойств желчи. При этом не обнаружено существенных различий между изменениями химического состава желчи после пересечения переднего и заднего блуждающих нервов.
Загадочным остается факт образования желчных камней после селективных вариантов ваготомии, при которых предполагается сохранение иннервации желчной системы. Однако и в этом вопросе остается много спорного. В частности, отсутствуют доказательства сохранения нормальной парасимпатической иннервации желчной системы у больных, подвергшихся селективной ваготомии. Более того, многие авторы отрицают сохранение вагусной иннервации желчной системы после селективной ваготомии [Tinker J., Сох А., 1967; McKelvey S. et al., 1973]. И все же клиническая сторона вопроса свидетельствует о влиянии пересечения блуждающих нервов на образование камней в желчном пузыре. Обращает на себя внимание
тот факт, что все камни, обнаруженные после ваготомии у тех больных, у которых до операции их не было, одинаковы на вид: желто-белого цвета, легкие и плавают, с лучистой структурой на изломе, от 0,1 до 0,5 см в диаметре. На холецисто-граммах они выглядят в виде слоя плавающих конкрементов (рис. 21). Во всех случаях камни обнаруживаются в довольно ранние сроки после операции (от 4 мес до 2 лет), и ни разу не обнаружено образования камней в более поздние сроки, если их не было через 2 года после ваготомии. Кстати, этот факт, если он действительно является безошибочным, говорит против прямой зависимости камнеобразования от послеоперационной ахлоргидрии, влияние которой с течением времени должно нарастать.
Таким образом, вопрос о причинах образования желчных камней у женщин, подвергшихся ваготомии (редкими случаями образования камней у мужчин можно пренебречь), остается, как и прежде, открытым, и пока нет возможности давать на этот счет какие-либо практические советы. Несомненным, пожалуй, остается то, что после селективной и селективной проксимальной ваготомии камни в желчном пузыре образуются реже, и поэтому у женщин целесообразно производить селективные варианты ваготомии и не делать, по возможности, стволовой.
Безоары желудка. В желудке здоровых людей, не имеющих некоторых дурных привычек и соблюдающих обычный для них образ питания, безоары образуются очень редко. При ахлоргидрии и нарушении эвакуаторной функции желудка (стаз) в нем нередко образуются безоары, состоящие главным образом из плотных остатков фруктов и овощей или из массы дрожжеподобных грибов [Пономарев А. А., Курыгин А. А., 1987]. Такие безоары нередко образуются у больных, перенесших ваготомию [Телия И. К., Телия А.В., 1973; Osalladore D. et al., 1977]. Частота образования безоаров в желудке после ваготомии колеблется, по данным литературы, в пределах 10 % [Miller G., Clemenson G., 1973]. Мы не можем с определенностью говорить о частоте возникновения безоаров желудка после ваготомии среди наших больных, так как всем им не делали необходимого для этого целенаправленного рентгенологического и эндоскопического исследования. Однако у 92 наших больных, перенесших различные виды ваготомии с дренирующими операциями и без них по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, были обнаружены безоары. Безоары образуются как в ранние сроки после ваготомии (в течение месяца), так и через много лет.
Клиническая картина безоаров желудка характеризуется многообразием жалоб на тошноту, ноющие боли в надчревной области, отрыжку пищей с дурным запахом, понижение аппетита, чувство быстрого насыщения, апатию и общую слабость. Формируясь в крупные комки и перемещаясь в тонкую кишку, безоары могут стать причиной рецидивирующей кишечной непроходимости. Иногда же наступает полная закупорка тонкой кишки. У некоторых больных безоары желудка клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. В ряде случаев диспепсия проявляется в виде периодических обострений заболевания, которые стихают после рвоты. Иногда такое обострение принимается за пищевое отравление, больным назначают обильное питье минеральной воды или промывание желудка, которые приносят облегчение в результате удаления безоарных масс из желудка.
Как уже указывалось в разделе, касающемся^ поздней атонии желудка, при рентгенологическом исследовании в нем, преимущественно в его проксимальной части, обнаруживаются бесформенные дефекты наполнения ячеистого строения, хорошо видимые на фоне газового пузыря и легко смещаемые при компрессии под экраном. Этот последний признак позволяет дифференцировать безоар от опухоли желудка. Во время фиброгастроскопии безоары оперированного желудка распознаются значительно чаще, нежели при рентгенологическом исследовании.
В крови у таких больных нередко обнаруживается низкий уровень гемоглобина и снижение числа эритроцитов. При исследовании желудочного сока у 75 % наших больных с безоа-рами желудка установлена ахлоргидрия или очень низкий уровень свободной соляной кислоты. При посевах желудочного содержимого и частиц безоара на микрофлору у 14 больных из 16 получен интенсивный рост грибов рода Candida.
Лечение безоаров желудка после ваготомии включает многократные промывания желудка содовой водой с рекомендацией систематически принимать во время еды желудочный сок, минеральную воду, жидкую и легкоусвояемую пищу с временным ограничением овощей и фруктов. Некоторые авторы рекомендуют принимать протеолитические ферменты, способствующие разрушению безоаров [Goldstein H. et al., 1973;
Mir A., Mir M., 1973]. Такое лечение обычно продолжается в течение 1—2 нед. Если оно эффекта не дает, а у больного обнаруживаются массивные безоары в желудке, то в таких случаях безоары разрушают концом эндоскопа, биопсийными щипцами или струёй жидкости. Если безоары образуются на фоне функциональной атонии желудка, то мы с успехом пользуемся ганглиоблокатором бензогексонием, нормализующим моторику желудка. Указанное лечение оказывается, как правило, успешным, однако возможны рецидивы заболевания, и тогда курс лечения необходимо повторить. Если безоары образуются
у больных с механической непроходимостью выходного отдела желудка, то в зависимости от степени сужения пилоро-дуоденального канала может ставиться вопрос о хирургическом лечении. Представленные материалы свидетельствуют о том, что ваготомия, как и другие методы хирургического лечения, не лишена недостатков и «подводных камней». Некоторые осложнения и патологические последствия этой операции зависят от пересечения блуждающих нервов, другие связаны с дренирующей операцией на желудке, но все они в большой степени определяются опытностью хирурга и пониманием физиологических аспектов данной проблемы. В настоящее время ряд постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника можно предупредить путем соблюдения выработанных принципов выбора и исполнения дренирующей операции с помощью профилактического применения ганглиоблокаторов в раннем послеоперационном периоде, а при возникновении этих осложнений—успешно с ними бороться. В значительной степени решен вопрос о лечении постваготомической диареи и безоаров желудка, а также о предупреждении образования желчных камней путем дифференцированного подхода к выбору вида ваготомии у мужчин и женщин. В настоящее время достаточно хорошо разработаны технические приемы различных вариантов ваготомии, соблюдая которые можно избежать ряд осложнений, связанных с повреждением некоторых органов. По мере изучения проблемы ваготомии в хирургической гастроэнтерологии многие осложнения этой операции уже не могут быть основанием для отказа от нее, и ваготомия, таким образом, вполне обоснованно все шире внедряется в клиническую практику.
Однако было бы неправильным считать эту проблему полностью изученной. В ней и в настоящее время существует ряд неясных вопросов, решение которых позволит повысить эффективность ваготомии и расширить сферу ее применения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|