|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Схемы антибиотикопрофилактики при вмешательствах в полости рта, дыхательных путях и пищеводе
| Ситуация
| Препарат
| Схема применения
| | Стандартная общая профилактика
| Амоксициллин
| Взрослые: 2,0 г, дети: 50 мкг/кг внутрь за 1ч до вмешательства
| | Невозможность приема внутрь
| Ампициллин
| Взрослые: 2,0 г в/м или в/в, дети: 50 мкг/кг в/м или в/в за 1 мин до вмешательства
| | Аллергия на Пенициллин
| Клиндамицин или Цефалексин или Цефадроксил* или Азитромицин или Кларитромицин
| Взрослые: 600 мг, дети: 20 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства Взрослые: 2,0 г, дети: 50 мг/кг внутрь за 1ч до вмешательства Взрослые: 500 мг, дети: 15 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства
| | Аллергия на Пенициллин и невозможность приема внутрь
| Клиндамицин или Цефазолин*
| Взрослые: 600 мг, дети: 20 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства Взрослые: 1,0 г, дети: 25 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства
| * Цефалоспорины не следует применять, если Пенициллин вызывал реакции
ГИПерчуВСТВИТельНОСТИ немедленного ТИПа (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия)
52
Схемы антибиотикопрофилактики при вмешательствах на моче-половых путях и желудочно-кишечном тракте
(исключая пищевод)
| Оценка риска
| Препарат
| Схема применения
| | Высокий риск
| Ампициллин + Гентамицин
| Взрослые: ампициллин 2,0 г в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120мг) за 30 мин до вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г в/м или в/в или амоксициллин 1 г внутрь Дети: ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до вмешательства; через 6 ч ампициллин 25 мг/кг в/м или в/в или амоксициллин 25 мг/кг внутрь
| | Высокий риск + аллергия на Пенициллин
| Ванкомицин + Гентамицин
| Взрослые: ванкомицин 1,0 г в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120мг); завершить введение за 30 мин до вмешательства Дети: ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг; завершить введение за 30 мин до вмешательства
| | Средний риск
| Амоксициллин или Ампициллин
| Взрослые: амоксициллин 2,0 г внутрь за 1 ч до вмешательства или ампициллин 2,0 г в/м или в/в за 30 мин до вмешательства Дети: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства
| | Средний риск + аллергия на Аминопенициллин
| Ванкомицин
| Взрослые: ванкомицин 1,0 г в/в в течение 1-2 ч; завершить инфузию за 30 мин до вмешательства Дети: ванкомицин 20 мг/кг в/в
|
Инфекционный эндокардит: принципы лечения
►Медикаментозное:
•Специфическая этиотропная терапия при известном возбудителе
Антибиотики
Бактерицидные в высоких дозах (см. ниже) парентерально длительно до клинического и бактериологического выздоровления; часто применяется комбинированное лечение несколькими препаратами
•Неспецифическая противовоспалительная терапия (?)
Глюкокортикоиды
Показания - см. ниже, однако, данные о целесообразности их применения противоречивы
•Симптоматическая терапия
►Хирургическое:
протезирование клапана
иссечение вегетации и пластика дефекта при вторичном ИЭ
вальвулопластика, реконструкция клапана и закрытие полости абсцесса
иссечение абсцесса селезенки
пластика микотически измененных сосудов (аневризм)
Лечение ИЭ собственных клапанов сердца, вызванногоштаммами S.viridans и S.bovis, чувствительными иумеренно устойчивыми к Пенициллину
| Антибиотик
| Дозировка
| Нед.
| Комментарии
| | Чувствительные к Пенициллину (МПК< 0,1 мкг/мл)
| | Бензилпенициллин или Цефтриаксон Бензилпенициллин + Гентамицин Ванкомицин
| 12-18 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 2 г один раз в сутки в/в или в/м 12-18 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч 30 мг/кг/сут в 2 приема (не более 2 г/сут)
| 4 4 2 2 4
| Предпочтительно у больных> 65 лет и больных с Поражением VIII нерва или нарушением функции почек Через 1ч после введения концентрации Гентамицина в сыворотке должна быть около Змкг/мл Рекомендуется при наличии аллергии набета-лактами; через I ч после введения концентрацияВанкомицина в сыворотке должна быть 30-45мкг/мл
| | Умеренная устойчивость к Пенициллину' (МПК> 0,5 мкг/мл, но < 0,5 мкг/мл)
| | Бензилпенициллин + Гентаиицин Ванкомицин
| 18 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч 30 мг/кг/сут в 2 приема (не более 2 г/сут)
| 4 2 4
| При наличии аллергии вместо Пенициллина можно использовать Цефалоспорины I поколения (за исключением случаев гиперчувствителыюсти немедленного типа) Рекомендуется при наличии аллергии набета-лактамы
|
Лечение стафилококкового ИЭ собственных и искусственных
клапанов сердца
| Ангиби-. <. -.
| | Длит.
| Комментарии
| | /7ри отсутствии искусственного клапана
| | Чувствительные к Метициллину Нафциллин иен Оксациллин + Гентамицин*
| 2 г в/в каждые 4 ч 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4-6 нед. 3-5 дней
| Польза дополнительного применения Аминогликозидов не установлена
| | При аллергии на Пенициллин Цефазолин + гентамицин*
| 2 г в/в каждые 8 ч 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4-6 нед. 3-5 дней
| Цефалоспорины не следует назначать при гиперчувствительности немедленного типа на Пенициллин
| | Ванкомицин
| 30 мг/кг/сут в 2 приема
| 4-6 нед.
| Рекомендуется при аллергии на Пенициллин
| | Устойчивые к Метициллину Ванкомицин
| 30 мг/кг/сут в 2 приема
| 4-6 нед.
| -
| | При наличии искусственного клапана или
| другого искусственного материала
| | Чувствительные к Метициллину Нафциллин или Оксациллин + Рифампицин + Гентамицин*
| 2 г в/в каждые 4 ч 300 мг внутрь каждые 8 ч 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| > 6 нед > 6 нед 2 нед
| При аллергии на Пенициллины - Цефалоспорины I поколения (избегать при гиперчувствителыюстинемедленного типа) или Ванкомицин
| | Устойчивые к метициллину Ванкомицин + Рифампицин + Гентамицин
| 30 мг/кг/сут в/в в 2 или 4 приема 300 мг внутрь каждые 8 ч 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| > 6 нед >6нед 2 нед
| -
| * Применение Аминогликозидов необязательно, так как польза их не доказана
Стандарнтая терапия энтерококкового ИЭ
| стик
| Доз i
| Нед.
| | | Бензилпенициллин + Гентамицин
| 12-30 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4-6 4-6
| 4 недели придлительности симптомов менее 3 мес; 6 недельпридлительности симптомов более 3 мес.
| | Ампициллин + Гентамицин
| 12 г/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4-6 4-6
| -
| | Ванкомицин + Гентамицин
| 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема (не более 2 г/сут) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4-6 4-6
| Рекомендуется приналичии аллергии на бета-лактамы;
| Лечение ИЭ, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК
(Haemophilus parainfluenzas, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemeomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
| Антибиотик
| Дозировка
| Нед.
| Комментарии
| | Цефтриаксон Ампициллин + Гентамицин
| 2 г один раз в сутки в/в или в/м 12 г/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч
| 4 4 4
| Могут быть использованы другие ЦефалоспориныIIIпоколения
|
ИЭ: показания для назначения глюкокортикоидов
(Бутиевич О.М., 1991, 1997) * Инфекционно - токсический шок
Преднизолон 120-130 мг в/в на фоне лечения шока
^ Иммуновоспалительная фаза с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов М и А и симптоматикой гломерулонефрита, миокардита, полисерозита, васкулита
Преднизолон 15-20 мг/сут на фоне антибиотиков
Аллергия на антибиотики
Вторичная резистентность к антибиотикам
ИЭ: критерии излеченности и рецидива
(с момента отмены антибиотиков)
| Излеченный
| Неизлеченный
| Рецидив
| | Более 2 месяцев:
| В течение 2 месяцев
| Через 2 месяца
| | • отсутствует клиника
| возобновились:
| появляются:
| | • нормальная температура тела при измерении через каждые 2-3 часа • нормальный анализ крови • стерильные посевы крови
| >- лихорадка >■ клиническая симптоматика >■ лабораторные признаки воспаления > бактериемия
|
ИЭ: показания к срочному хирургическому лечению
^ Острое разрушение клапана
^ Образование абсцессов миокарда, клапанного кольца, внутрисердечных гнойных фистул, аневризмы синуса или аорты
^ Резистентность к этиотропной антибактериальной терапии в течение 3-4 недель
^ Рефрактерная застойная сердечная недостаточность ^ Нефатальная артериальная тромбоэмболия
ИЭ: показания к хирургическому лечению
Вегетации размером более 10 мм
Подвижные вегетации
Рецидив инфекционного эндокардита протеза клапана
(тогда как для лечения рецидива ИЭ собственного клапана могут быть использованы антибактериальные препараты)
►Известные возбудители ИЭ:
S. aureus (возможно микроабсцедирование)
PseudomOIiaS aeruginosa (деструктивный процесс часто
сопровождаются околоклапанным абсцедированием)
Грибки (возможны системные эмболии)
S. epidermidis («ранний» ИЭ искусственного клапана -до 1 года от
момента оперативного вмешательства)
►Возникновение нарушений проводимости
(что может быть связано с образованием абсцессов миокарда)
Инфекционный эндокардит: осложнения
>Сердечная недостаточность остраяхроническая
Системные эмболии
Инфаркт миокарда
Распространение инфекции и образование абсцессов, фистул, аневризммиокарда
Абсцесс селезенки
Микотические аневризмы артерий
Инфекционный эндокардит: исходы
| Ближайшие
| Отдаленные
| | У Полное выздоровление (как правило, с формированием порока сердца)У Переход в хроническое течение У Смерть на ранних этапах (10%)
| >* Стабильное состояние (20-30%)У Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60 - 65 %)У- Формирование хронического нефрита с ХПН (10-15%)
|
Кардиомиопатии -
заболевания, обусловленные поражением миокарда различной
ЭТИОЛОГИИ (известной и неизвестной).
Сопровождаются нарушением функции сердца как насоса.
Клинически проявляются:
тяжелой сердечной недостаточностью
нарушениями ритма и проводимости
тромбоэмболиями
Классификация кардиомиопатий по этиологии
(Рабочая группа экспертов ВОЗ и международное общество кардиологов, 1996)
| Идиопатические
| Специфические
| | )► Дилятационная: • Идиопатическая • Семейная / генетическая • Вирусная и / или иммунная • Алкогольная или токсическая • Некоторые специфические КМП >■ Гипертрофическая: • Обструктивная • Необструктивная >• Рестриктивная: • Эндомиокардиофиброз Дэвиса • Эндомиокардиофиброз Леффлера • Некоторые специфические КМП >■ Аритмогенная: • Локализованная • Генерализованная (болезнь Уля)
| >■ Ишемическая > Клапанная >- Гипертензивная ^ Воспалительная (миокардиты см. ниже) >* Индуцированная тахиаритмиями V Послеродовая (гетерогенная группа)>• Метаболическая: • При эндокринных заболеваниях • При болезнях накопления и инфильтрации • При дефиците химических элементов и питательных веществ, а также при анемии • При амилоидозе >• При системных заболеваниях: • Соединительной ткани • Инфильтративных и гранулематозных >■ При наследственных нервно-мышечных заболеваниях: • Мышечные дистрофии • Нейро-мышечные расстройства V При токсическом или физическом воздействии: • Алкоголь, катехоламины, антрациклины • Ионизирующее излучение
| | Не
| | >■ Эндокардиальный фиброэластоз V Некомпактный миокард >- Систолическая дисфункция без дилятации полостей >- Митохондриальная миопатия
|
Схематическое изображение сердца при идиопатических кардиомиопатиях
Дилятационная КМП -
диффузное заболевание миокарда.
Проявляется
расширением всех полостей сердца
вследствие резкого снижения
сократительной способности и
уменьшения количества жизнеспособных
кардиомиоцитов.
Критерии диагностики дилятационной КМП
| Клинические признаки
| Физикальные изменения
| Инструментальные исследования
| | I. Синдром ХСН*: • Одышка и/или сердцебиение при небольшой физической нагрузке • Сердечная астма • Ортопноэ • Никтурия • Набухание яремных вен • Отеки конечностей • Асцит, анасарка • Анорексия • Боль в области сердца II. Нарушения ритма и проводимости III. Тромбоэмболии IV. Кардиалгии * Выраженность симптоматики зависит от эффективности лечения
|  Осмотр: • Набухание, пульсация яремных вен • Верхушечный толчок разлитой, смещен влево • Тахипноэ, ортопноэ • Отеки, анасарка Аускультация: Сердце • Шум - митральной или митрально-трикуспи-дальной регургитации • Ритм - галопа • Часто аритмия (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия)Легкие • Хрипы - застойные
| ЭКГ (специфичной для ДКМПаритмии нет)'. • Желудочковые аритмии • Мерцательная тахиаритмия • Нарушения проводимости • Полная блокада ЛНПГ • Неспецифические изменения ST - Т • Нет нарастания амплитуды зубца R в VrV4 Ro": • Кардиомегалия (КТИ > 50%) • Застойные явления в легких ЭхоКГ: • Дилятация полостей сердца • ФВ < 40% • Гипокинез стенок • Отсутствуют данные в пользу ИБС, пороков и других заболеваний сердца Допплер-ЭхоКГ: • Регургитация на МК, ТК Катетеризация: • Гемодинамически значимых стенозов нет • Повышение КДД в полостях сердца Эндомиокардиальная биопсия: • Нет признаков специфического поражения сердца Молекулярно-генетическое обследование: • Выявление мутаций генов, кодирующих синтез миокардиальных белков (дистрофича, LJM; белка, связывающегося с АМФ и др.)
|
Заболевания, «симулирующие» дилятационную КМП
ИБС / инфаркт миокарда
Непрерывно - рецидивирующие или хронические тахиаритмии
Состояния, с высоким сердечным выбросом
Анемия, тиреотоксикоз, бери-бери, артериовенозные шунты, цирроз печени, болезнь Педжета, гипернефрома игипертензивное сердце, клапанные пороки (стеноз, недостаточность), беременность
ДКМП: принципы лечения
►Немедикаментозное:
•Устранение факторов, способных усугублять дисфункцию миокарда
Ограничение потребления соли до 3 г/сутки, жидкости до 1 л/сутки, физической активности; устранение вредных привычек,исключение использования кардиодепрессивных препаратов, снижение калорийности рациона при ожирении; контроль АД
►Медикаментозное:
•Объемная, гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца
Диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, нитраты
•Инотропная стимуляция
Сердечные гликозиды, стимуляторы адренорецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы
•Лечение / профилактика аритмий
Амиодарон, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, имплантация ЭКС
•Профилактика тромбоэмболии
Непрямые антикоагулянты - при мерцательной аритмии, внутрисердечных тромбах, тромбоэмболиях в анамнезе и ХНК IV ФК по NYHA
Нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины - при декомпенсации на фоне активной диуретической терапии
►Хирургическое:
•Трансплантация сердца
Ишемическая КМП-
диффузное расширение полостей сердца до степени кардиомегалии на фоне
атеросклеротического поражения
коронарных артерий с или без развития
инфаркта (ов) миокарда, но не вследствие
формирования желудочковых аневризм.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|
