|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Критерии оценки степени митрального стеноза
| Стеноз*
| Площадь отверстия (см2)
| Градиент (мм рт
| давления cm)
| | максимальный
| средний
| | Незначительный
| >2
| 7-12
| <5
| | Умеренный
| 2-1
| 12-20
| 5-10
| | Значительный
| <1
| >20
| >10
| * Оперативное Лечение ПОКаЗаНО При ИНДеКСе площадь клапана /площадь тела < 1,5 СМ2/М2
Клапанный митральный стеноз: течение порока - тактика лечения
| Стадия порока
| Клинико-инструментальные проявления
| Тактика лечения
| | I Полная компенсация кровообращения II Легочный застой III Правожелудочковая декомпенсация IV Дистрофическая V Терминальная
| Жалоб нет. Площадь митрального отверстия до 2,5 см2. Давление в ЛП до 10-15ммртст Одышка при физической нагрузке, кашель, м.б. кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких. Появляется акцент и расщепление II тона. Давление в ЛП 20 - 30 мм рт ст. Правожелудочковой декомпенсации нет. Выраженная одышка, цианоз. Исчезают кровохарканье, сердечная астма. Появляются признаки правожелудочковой недостаточности (яремные вены набухают, печень увеличивается), которые все труднее устраняются медикаментозными средствами. Одышка при незначительной нагрузке. Бледность или цианоз. Печень увеличена, отеки н/конечностей. Появляется относительная недостаточность ТК, мерцательная аритмия. Медикаментозная терапия почти неэффективна. Прикованы к постели. Недостаточность кровообращения тотальная. Кардиомегалия. Асцит, застой в легких, жидкость в плевральных полостях, анасарка. Медикаментозная терапия. неэффективна.
| Медикаментозная: • Уменьшение легочной гипертензии (диуретики, нитраты) • Профилактика артериальной эмболии (антикоагулянты) • Профилактика ИЭ (антибиотики) • Профилактика / лечение мерцательной аритмии (гликозиды, аитиаритмики, антикоагуляиты) Хирургическая: • Баллонная вальвулопластика • Митральная комиссуротомия • Протезирование клапана при выраженном кальцинозе створок и кольца Хирургическое лечение показано: • При II - III (иногда IV) стадиях, тромбозе ЛП • Выраженная симптоматика СН (I1I-IV ФК по NYHA) • Умеренная симптоматика СН, но появилась мерцательная аритмия, не купирующаяся медикаментозно, и/или ухудшается функция сердца {снижается ФВ или расширяются полости сердца) • Индекс„ломиль клапана/плошаль тела Менее 1,5 СМ*/М~2 • Повторные системные эмболии, несмотря на терапию антикоагулянтами Хирургическое лечение не показано: • При I и V стадиях
|
Митральный клапан: причины недостаточности
| Врожденные
| Приобретенные
| | 1.Физиологическая (не более II cm)2. Патологическая: >■ Аномалии строения сухожильных нитей и папиллярных мышц (пролабирование, болтающаяся створка)>■ Аномалии строения створок Клапана (парашютообразный, расщепление передней створки, добавочная створка, аркадная створка) >■ Наследственные заболевания соединительной ткани (с-м Марфана, с-м Элерса-Данло,несовершенный остеогенез)
| 1.Острая > Разрыв / надрыв / дисфункция сухожильных хорд (ИМ, травма, пролапс, инфекция) >■ Инфекционный эндокардит > Дисфункция протеза клапана 2.Хроническая >- Ревматическое поражение >■ Инфекционный эндокардит V Дилятация фиброзного кольца (ИБС, миокардит, ДКМП, аортальный порок) >■ Кальцификация митрального кольца >- Несмыкание створок при систолической дисфункции ЛЖ > Вальвулит приСЗСТ (СКВ, склеродермия, РА, синдром Черджа-Стросса, анкилозирующий спондилит) >* Дисфункция папиллярных мышц (ишемия, некроз) >• Рестриктивное поражение миокарда >■ Обратный ток крови вследствие нарастания градиента давления (ГКМП, аортальный стеноз) >• Дисфункция протеза клапана
|
Критерии диагностики митральной недостаточности
| Клинические признаки
| Физикальные изменения
| Инструментальные исследования
| | • Одышка, ортопноэ, сердечная астма • Мерцательная аритмия • Тромбоэмболии • По мере прогрессирования порока появляются признаки правожелудочковой недостаточности
|  Осмотр, пальпация: • Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. М.б. «сердечный горб». • Пульсация сонных артерий Аускультация: Сердце • Тон: I- м.б. ослаблен II- акцент над ЛА при повышении давления вМКК III- на верхушке • Шум: систолический на верхушке, проводится в подмышечную область • Часто мерцательная аритмия
| ЭКГ: • Гипертрофия левого предсердия и желудочка • Мерцательная аритмия Ro": "митральная конфигурация" • Увеличение ЛП • Увеличение ЛЖ • Увеличение ПЖ • Застойные явления в легких • Толчкообразное расширение ЛП во время систолы желудочков (симптом «коромысла») ЭхоКГ: • Фиброз, кальциноз створок МК • Пролапс МК с повреждением сухожильных хорд • Дилятация полостей ЛЖ и ЛП • Сепарация створок МК в систолу Доппл ер-ЭхоКГ: • Степень регургитации Катетеризация: • Размер полостей сердца • Выраженность регургитации на МК • Оценка функции ЛЖ
|
Митральная недостаточность: течение порока - тактика лечения
| Стадия порока
| Клинико-инструментальные проявления
| Тактика лечения
| | I Компенсация II Субкомпенсация III Правожелуд очковая декомпенсация IV Дистрофическая V Терминальная
| Жалоб нет. Нарушений гемодинамики нет. Систолический шум на верхушке. Увеличение ЛП. Одышка при значительной физической нагрузке. Увеличивается дилятация полости ЛП. Появляется гипертрофия ПЖ Одышка пои физической нагрузке. Появляется дилятация ПЖ. Декомпенсация купируется медикаментозной терапией. Признаки правожелудочковой недостаточности, еще поддающиеся интенсивной терапии. Мерцательная аритмия. Асцит, анасарка. Необратимые изменения миокарда и паренхиматозных органов.
| Медикаментозная: • Уменьшение легочной гипертензии (диуретики, артериальные вазодилятаторы, ИАПФ) • Контроль ЧСС при мерцательной аритмии (сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем) • Профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии (антикоагулянты) • Профилактика ИЭ (антибиотики — см. ниже) Хирургическая: • Пластика МК с или без опорного кольца • Протезирование клапана Хирургическое лечение показано:* При 111 — IV стадиях (в случае пригрессирования симптоматики и уменьшения эффективности медикаментозной терапии) • Выраженная симптоматика СН (III-1V ФК по NYHA) • Умеренная симптоматика СН, но появилась мерцательная аритмия, не купирующаяся медикаментозно,и /или ухудшается функция сердца (снижается ФВ или расширяются полости сердца) • Повторные системные эмболии, несмотря на терапию антикоагулянтами • Дисфункция или нарушение целостности папиллярных хорд вследствие инфаркта миокарда с прогрессирующей СН Хирургическое лечение не показано: • При I - II и V стадиях
|
Пролапс митрального клапана -
провисание и куполообразный прогиб передней и /или задней створки
в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.
| Классификация пролапса митрального клапана
| | По ЭТИОЛОГИИ (см. ниже): I. Врожденный • изолированный • сочетанный П. Приобретенный III. Идиопатический По локализации: • раннесистолический • позднесистолический • пансистолический По количеству пораженных створок: • одной • обеих
| По степени выраженности: I - незначительный < 5 мм II - умеренный 5 — 10 мм III - выраженный > 10 мм По гемодинамическим нарушениям: • без регургитации • с регургитацией (I-II-III степени) По клиническому течению: • бессимптомное • легкое • средней тяжести • тяжелое
|
Классификация по этиологии пролапса митрального клапана*
| Врожденный
| Приобретенный
| | >- Сопутствует МНОГИМ ВПС (вторичный ДМПП, аневризма МПП, аномалия Эбштепна, ДМЖП, тетрада Фалло, коронарная фистула; синдром WPW, CLC, удлиненного интервала Q-T) И наследственным (генетическим) Заболеваниям (синдром Кляйнфельтера, Терненра, Нуна, Уля) >■ Аномалии строения створок клапана, сухожильных нитей и папиллярных МЫШЦ (дисплазия соединительной ткани) >■ Наследственные заболевания соединительной Ткани (с-м Марфана, с-м Элерса- Данло, несовершенный остеогенез)
| > Ревматическое поражение >■ Хронический вальвулит при СЗСТ >■ Кальцификация основания задней створки МК >- Инфекционный эндокардит >• Нарушение целостности хорд створок (травма, инфаркт, инфекция) > Нарушение функции папиллярной мышцы >- На фоне аортального или субаортального Стеноза (из-за высокого давления в ЛЖ в систолу)
| * Чаще поражается задняя створка митрального клапана, однако пролабировать может любой другой клапан
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 722 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|
