 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Часть 3
Третья часть, описывающая лечение гипотензий, включает описание случаев с повышенным давлением наполнения левого предсердия (определяемого по уровню капиллярною давления заклинивания Ркз). 1. Одной из причин гипотензии является высокое внутригрудное давление, действующее на камеры сердца, при одновременном увеличении давления в правом предсердии (Рпп) и Ркз. В числе возможных причин повышения внутригрудного давления следует назвать: пневмоторакс или пневмомедиастинум, перераздувание легких при ИВЛ положительным давлением, перикардиальную или медиастинальную тампонаду, а также констриктивный перикардит. Перераздувание легких может быть следствием повышенной частоты дыхания или чрезмерного дыхательного объема при проведении ИВЛ; газ, который задерживается в альвеолах при выходе, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, повышает альвеолярное давление на выдохе («скрытое» положительное давление в конце выдоха), приводя, таким образом, к возрастанию внутригрудного давления. Купировать это состояние можно уменьшением частоты или объема ИВЛ. Медиастинальную или перикардиальную тампонаду (например, сгустком крови) можно распознать по появлению парадоксального пульса при спонтанной вентиляции и, возможно, по противоположному эффекту на фоне проведения ИВЛ. Наряду с Рпп и Ркз конечное диастолическое давление в левом и правом желудочках при тампонаде и констриктивном перикардите становятся почти равными. Иногда отличить тампонаду сердца от констриктивного перикардита помогает обнаружение жидкости при эхокардиографическом исследовании. В обоих случаях в/в введение жидкости и дофамина позволяет выиграть время для проведения перикардиоцентеза либо оперативного вмешательства. Изадрин назначают для поддержания давления при неэффективности дофамина, так как повышение частоты сердечных сокращений лучше отражается на сердечном выбросе в условиях уменьшения объема камер сердца. 2. Другие, приводящие к развитию гипотензии и повышению Ркз заболевания не всегда сопровождаются повышением давления в правом предсердии; Рпп чаще бывает повышено на фоне значительного ухудшения функции левого сердца. Инфаркт миокарда левого желудочка приводит к повышению Ркз, но при этом Рпп нередко остается нормальным. Эхокардиографическое исследование позволяет распознать такие анатомические дефекты, как разрыв клапана или межжелудочковой перегородки; для последнего состояния имеется патогномоничный признак - повышение напряжения кислорода в правом желудочке. 3. Лечение гипотензии на фоне ишемии или инфаркта миокарда начинают с в/в введения жидкости, чтобы поднять Ркз до оптимального уровня, равного 16 18 мм рт.ст. При необходимости начинают введение добутамина, который предпочтительнее дофамина, так как он снижает Ркз и реже вызывает тахикардию. Упорную гипотензию можно устранить с помощью кратковременной инфузии гидротартрата норадреналина. Целесообразно также проведение внутриаортальной баллонной контрапульсации, что позволяет увеличить диастолу, уменьшить пресистолическую нагрузку и частично снизить систолическую нагрузку. Затем гидротартрат норадреналина следует заменить нитропруссидом для дальнейшего снижения системного сосудистого сопротивления. Устойчивый уровень системной перфузии можно определить по увеличению сердечного выброса, повышению содержания кислорода в смешанной венозной крови, снижению артериовснозной разницы в содержании кислорода; увеличению мочеотделения; улучшению психическою состояния больного (уровень сознания); уменьшению метаболического ацидоза и потеплению кожи. Внутриаортальная баллонная контрапульсация и, вероятно, гидротартрат норадреналина противопоказаны при острой аортальной недостаточности. После стабилизации состояния больного можно рассматривать вопрос о хирургической коррекции имеющихся нарушений.
Глава 17 Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав |
