АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ожоги пищевода

Ожоги возникают чаще в бытовых усло­виях при ошибочном употреблении кислот и щелочей, а также в случаях проглатывания этих веществ детьми. Реже происходят преднамеренные отравления. Этиологическими факторами ожога могут быть горячая жидкость, уксусная эссенция, хозяй­ственные щелочи, моющие средства, растворители и т. п. Кро­ме местного прижигающего действия на ткани химические реагенты вызывают и общую токсическую реакцию организма, вплоть до острой почечной недостаточности.

Классификация. Ожоги могут быть термические (горячие жидкости) и химические. Химические ожоги возникают от действия кислот (чаще) и щелочей (реже). По глубине по­вреждения тканей ожоги могут быть трех степеней: поверх­ностный — легкая степень — повреждена только слизистая; средняя степень — повреждены подслизистый и мышечный слои; тяжелая степень — стенка пищевода поражена на всю глубину.

Патологическая анатомия. Термические ожоги горячими жидкостями обычно бывают поверхностными и проявляются отеком слизистой, омертвением эпителиального слоя. Ожоги кислотами вызывают коагуляционный некроз. Слизистая пи­щевода выглядит черным струпом в результате коагуляции тканевых белков. Глубокий ожог кислотой внешне может на­поминать ожог пламенем. Ожоги крепкими щелочами вызы­вают колликвационный некроз. Щелочи способствуют не только разрушению клеточных элементов, но и расплавлению межклеточных соединений, поэтому они вызывают более глу­бокие повреждения. Токсические продукты распада белков всасываются и могут вызвать острую печеночно-почечную не­достаточность. Наиболее глубокие поражения наблюдаются у людей с ослабленной критикой (при алкогольном опьянении), а также при умышленном отравлении.

Клиническая картина и течение заболевания. Сразу же воз­никает острая жгучая боль во рту и пищеводе, рвота, дисфагия. Наступает психическая депрессия в результате страха смерти, а поэтому может быть коллапс или сильное беспокой­ство. На коже губ видны потеки реагента. Слизистая рта отеч­на, гиперемирована, с бурыми корками или белесоватая. Язык такой же. В результате возможного ожога голосовых связок голос глухой. Пострадавший испуган, часто плачет. Рвота или позывы на рвоту. Тахикардия. Особенно тяжело переносят ожоги дети. Более глубокие ожоги происходят в местах фи­зиологических сужений пищевода.

Больных с ожогами пищевода целесообразно госпитализи­ровать в реанимационное отделение, так как у них может возникнуть острая почечная недостаточность. Течение ожога пищевода разделяют на три периода: острый, относительно благополучный и рубцевания. Острый период продолжается до трех суток. Тяжесть состояния зависит от состояния орга­низма, химического реагента, его количества, возраста постра­давшего. Уже к 3—5-му дню состояние больного улучшается. На 7—12-й день больные начинают глотать пищу. В дальней­шем при глубоких ожогах, после отторжения некротических тканей в пищеводе возникают язвенные дефекты, которые постепенно рубцуются, вызывая деформацию и сужение пи­щевода.

Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических данных. Следует только уточнить характер реагента и его количество, попавшее в пи­щевод. В отдельных случаях необходимо рентгенологическое исследование пищевода с жидким контрастным веществом, чтобы исключить ожоговую перфорацию пищевода. Однако эту процедуру выполняют одновременно с обезболиванием, не только общим, но и местным (пищевода), и интенсивным ле­чением. В период рубцевания пищевода и образования рубцовых стриктур рентгенологическим исследованием уточняется степень сужения и его протяженность. С этой целью может понадобиться контрастирование пищевода через рот и через гастростому одновременно с помощью катетера.

Лечение. Это, прежде всего, неотложная медицинская по­мощь. Надо стремиться как можно раньше удалить отравляю­щее вещество из пищевода и желудка, по возможности про­вести его нейтрализацию. Для этого осторожно вводят зонд в желудок. Слизистую рта, пищевода обезболивают 0,5% раст­вором новокаина в количестве 100-150 мл путем полоскания и заглатывания. Желудок промывают небольшими пор­циями воды, используя 8-10 л воды. В первые часы после ожога возможность перфорации пищевода зондом минималь­на. При отравлении кислотами промывание заканчивают вве­дением через зонд 2% раствора пищевой соды (1 чайная ложка на стакан воды) или жженой магнезии, при отравлении щело­чами — 1 % раствора лимонной кислоты, уксусной кислоты (столовый уксус напополам с водой). Вводить антидоты до промывания нежелательно, чтобы не вызвать острого расши­рения желудка. Тяжелые ожоги уксусной эссенцией требуют введения в желудок после его промывания 15—20 г соды в растворе для борьбы с ацидозом и гемолизом. После извлече­ния зонда желательно дать пить глотками нейтрализующее вещество и 0,5% раствор новокаина. Одновременно вводят обезболивающие средства (морфин, омнопон, промедол). Рвотный рефлекс целесообразно снимать. Больных с ожогами пищевода следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Наряду с общим интенсивным лечением необходимо проводить ощелачивание организма внутривенным введением до 500 мл 4% раствора соды. Проводят инфузии 10—20% раст­вора глюкозы до 500 мл с инсулином, полиглюкином, вводят анальгетики, тонизирующие средства и т. д. В стационаре ве­дут наблюдение за суточным диурезом и качественными пока­зателями мочи. При сильном болевом синдроме может потре­боваться введение смеси 5% раствора глюкозы 500 мл с инсулином и 0,5% раствора новокаина 100 мл внутривенно. По показаниям используют гидрокортизон, строфантин, эфе­дрин, коргликон и т. п. Всем больным необходимо на весь курс лечения назначать 0,5% раствор новокаина и растительное масло (кукурузное, оливковое, подсолнечное по 150 мл в сут­ки), пить глотками. В него следует добавлять 2 г левомицети-на. Для предупреждения пневмонии, медиастинита назначают антибиотики. В ряде случаев при возникновении кислотного гемолиза, острой почечной недостаточности требуются диуре­тики (20% раствор маннитола), гемотрансфузии, гемодиализ. Широко используют инфузии хлорида натрия, хлорида каль­ция, белковые препараты и т. д.

При тяжелых ожогах первые дни больные получают парентеральное питание. Затем с 3—4-го дня назначают 1а, 16, 4-й стол. Хорошо употреблять сырые яйца, сливки, сливочное масло. Пищу рекомендуется принимать 4—5 раз в день.

После окончания острого периода необходимо продолжить лечение ожогового эзофагита назначением преднизолона по 5 мг 3 раза в день (30—40 дней). Продолжить применение спазмолитиков, нейроплегиков, кортизона, лидазы, 0,5% раст­вора новокаина и пр. Одновременно проводить бужирование пищевода в течение 3—4 месяцев с различными интервалами.

Осложнения. Кровотечения из ожоговых язв пищевода и желудка. Подлежат в основном консервативному гемостатическому лечению (гемотрансфузии, белковые препараты, гемофобин, α-аминокапроновая кислота, викасол, витамины груп­пы В, аскорбиновая кислота и т. п.). Некроз и перфорация стенки пищевода возникают в раннем периоде. Проявляются болью за грудиной, в межлопаточном пространстве, может быть подкожная эмфизема. Может развиться гнойный, гни­лостный медиастинит и т. д. Диагноз уточняют рентгеноконтрастным исследованием, лучше с йодолиполом. Лечение при небольшой перфорации без признаков медиастинита — кон­сервативное. Это парентеральное питание или через ниппель­ную трубку, большие дозы антибиотиков и т. д. При развиваю­щемся медиастините показана операция. Выполняют гастростомию, еюностомию, резекцию пищевода, зашивание прободного отверстия, дренирование медиастинальной клет­чатки. Последняя операция наиболее целесообразна при ожо­говой перфорации пищевода.

Очень тяжелым осложнением является ожог гортани с острой дыхательной недостаточностью. При этом осложнении может потребоваться кроме интенсивного противоотечного ле­чения дача кислорода, трахеостомия с канюлированием тра­хеи, искусственная вентиляция легких.

Осложнения в отдаленном периоде — это стриктуры пище­вода. Стриктуры могут развиться на различном уровне, но, как правило, они бывают в местах физиологических сужений. При резких стриктурах пищевода необходимо наложить гастростому для питания. После рентгенологического уточнения степени и протяженности стриктуры делают попытку бужирования пищевода. С целью введения бужа больному дают проглотить бусинку на нитке, затем ее отыскивают в желудке. Потом по нитке проводят бужи. Иногда таким образом удается создать достаточный канал в пищеводе. При неэффективности бужиро­вания больного оперируют. Пластику пищевода делают тонкой или толстой кишкой. Трансплантат проводят под кожей, загрудинно, в плевральной полости, в заднем средостении. Концы трансплантата соединяют на шее с начальной частью пище­вода, дистально — с желудком. Успех данной операции зави­сит от хорошего кровоснабжения трансплантата. Операция имеет следующие этапы: 1) создание гастростомы для времен­ного питания больного; 2) мобилизация и подведение транс­плантата к шейной части пищевода, затем соединение его с пищеводом; 3) создание соустья между желудком и кишкой с закрытием гастростомы.

В настоящее время разработана методика кровоснабжения кишечного трансплантата путем наложения аортомезентериального соустья (И. Н. Гришин). Это облегчает мобилизацию кишечного трансплантата. Если во время операции через нос и трансплантат проведена тонкая трубочка в желудок, то боль­ной после операции наряду с общим противовоспалительным лечением, перфузиями белковых препаратов, крови и прочими получает питательные растворы через трубку. Это облегчает выхаживание больного в послеоперационном периоде.

Врачебно-трудовая экспертиза при ожоге пищевода пред­усматривает временную нетрудоспособность на период лечения и реконвалесценции. После операций пластики пищевода ки­шечным трансплантатом в связи с рубцовыми стриктурами могут возникнуть показания к установлению инвалидности П1, а иногда и II группы.

Прогноз при ожогах пищевода серьезный и зависит от об­щего состояния организма в момент ожога, возраста постра­давшего, качества и количества химического реагента.

Профилактика. Ядовитые вещества должны иметь яркую этикетку, хранить их следует в недоступном для детей месте, отдельно от пищевых продуктов, алкогольных и других на­питков.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав