АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕПАРАТЫ КЛАССА II

Блокаторы р-адренергических ре­цепторов. В табл. 3 приведены дан­ные о фармакокинетике некоторых наиболее известных р-адреноблокато-ров.

В низких концентрациях пропра-нолол не изменяет электрофизиоло­гические параметры в изолирован­ных волокнах Пуркинье или в мы­шечных волокнах. Однако при высо­ких концентрациях пропранолола в волокнах Пуркинье происходит по­нижение Ушах, амплитуды ПД и уко­рочение его продолжительности за счет фазы 2.

Известно, что во время острой

Таблица 3 Фармакокинетика некоторых fi-адреноблокаторов при приеме внутрь

ишемии желудочкового миокарда ПД укорачиваются, а проводимость за­медляется. После введения р-адре-ноблокатора время проведения в ишемической зоне еще больше воз­растает, а ПД удлиняются [Singh В.. Nademanee К., 1987; Venditti F. et al., 1987]. Пропранолол и многие другие р-адреноблокаторы уменьшают ско­рость спонтанной диастолической де­поляризации на всех уровнях мем­бранного потенциала, особенно, если автоматизм клеток СА узла и других водителей ритма усилен под воздей­ствием катехоламинов. Острая про-тивоаритмическая активность этих препаратов в основном связана не с хинидиноподобными эффектами, а с присущим им фундаментальным свойством блокировать р-адреперги-ческие рецепторы, т. е. с защитой сердца от избыточных нервно-симпа­тических стимулов. Подтверждением такой концепции служат сравнитель­ные данные о рацемическом (1- и о!-)-пропранололе и его d-изомере. Оба они оказывают равное хиниди-ноподобное действие, но d-изомер в 100 раз слабее блокирует р-адрено-рецепторы и значительно уступает рацемическому пропранололу как

противоаритмическое средство. Надо также учитывать, что для мембрано-депрессантного эффекта требуются заметно большие дозировки этих препаратов, чем для подавления аритмии [Kowey P. et al., 1987]. Кро­ме того, некоторые р-адреноблокато-ры, лишенные мембранодепрессант-ного действия, оказываются весьма эффективными в лечении аритмий (тимолол, надолол, атенолол). У анестезированных собак препараты этого класса подавляют аритмии, вы­званные передозировкой дигиталиса, а также устраняют желудочковые эктопические комплексы, стимулиро­ванные симпатической нервной си­стемой. Отмечена способность р-ад­реноблокаторов повышать порог ФЖ в ишемическом миокарде. У больных людей главные электрофизиологиче­ские эффекты р-адреноблокаторов выявляются в СА и АВ узлах. Замед­ляется синусовый ритм, удлиняются интервал А—Н, ФРП и ЭРП в АВ узле, слегка укорачивается интервал Q—Т (5%), не меняются ЭРП пред­сердий, желудочков, системы Гиса— Пуркинье, интервал И—V. При дли­тельном применении р-адреноблока­торов может произойти удлинение

ЭРП желудочков (на 8—10%), что, возможно, имеет некоторое значение для противоаритмических эффектов р-адреноблокаторов.

В клинической практике р-адрено-блокаторы широко применяют для лечения как наджелудочковых, так и желудочковые аритмий [Goumel P. е! al., 1987]. К последним особенно от­носятся аритмии у больных с ПМК, врожденным синдромом длинного ин­тервала Q—Т, ЖТ, вызываемые фи­зической нагрузкой, и катехоламино-зависимые аритмии (см. гл. 12). По мнению В. Singh, К. Nademanee (1987), р~адреноблокэторы — пока единственные лекарственные средст­ва, которые способны снизить число случаев внезапной смерти среди больных, перенесших инфаркт мио­карда. У больных гипертонической болезнью, страдающих нарушениями сердечного ритма, fi-адреноблокато-ры одновременно вызывают два эф­фекта: снижение АД ц устранение аритмий [Кушаковский М. С., 1977, 1983; Кушаковский М. С., Иванова Н. В., 1985].

Эти препараты, в общем, вполне удовлетворительно переносятся боль­ными. Нежелательные реакции воз­никают у 12—16% больных (чувство усталости, мышечной слабости, угне­тение, бессонница, тяжелые сновиде­ния, похолодание ног, бронхоспэзм с затрудненным дыханием). Противо­показания к назначению р-адрено-блокаторов: выраженная застойная недостаточность кровообращения; правожелудочковая недостаточность, связанная с легочной гипертензией; кардиогенный шок; синусовая бради-кардия; СА и АВ блокады II—III степени; перемежающаяся хромота; бронхоспастические состояния; тя­желые заболевания печени; сахар-пый диабет (при лечении инсули­ном); метаболический ацидоз и др.

ПРЕПАРАТЫ КЛАССА III

Амиодарон (кордарон) — дериват бензофурана, структурно сходный с тироксином, применяется в качестве

противоаритмического средства с 1974 г. Всасывание кордарона при его приеме внутрь происходит мед­ленно, со значительными индивиду­альными колебаниями, иногда толь­ко наполовину. 400 мг препарата вса­сываются в среднем за 6,5 ч; у от­дельных больных этот период затя­гивается до 15—16 ч [Holt D. et al., 1983]. Биодоступность дозы 400 мг низка, в среднем она равняется 35% (от 22 до 46%). Объем распределе­ния кордарона при однократной внутривенной инъекции 400 мг зна­чительный. Низкая биодоступность и большой объем распределения корда­рона могут в какой-то мере объяс­нить задержанное начало его проти­воаритмического действия: период латегашп длится у разных больных от 2—5 до 30 дней (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах). Он укорачи­вается при увеличении дозы препа­рата во время I, насыщающей, фазы лечения (до 2 дней при высоких до­зах). Однако своеобразие фармако-кинетики кордарона состоит в отсут­ствии четкой и постоянной корреля­ции между ого концентрацией в плазме и противоаритмическим дей­ствием. Например, у многих боль­ных эффект препарата проявляется в тот момент, когда его концентрация в плазме лежит в пределах от 1 до 2,5 мг/л [Kannan R. et al., 1987]. Между тем имеется немало больных, у которых при таком же уровне кор­дарона аритмии подавить не удает­ся. При однократном внутривенном введении кордарона сразу же дости­гается высокая плазменная концент­рация, но характерные для него олектрофизиологические реакции выражены слабо. При систематиче­ском приеме кордарона внутрь в плазме устанавливается более низ­кая концентрация, чем после внут­ривенной инъекции, но электрофи­зиологические эффекты препарата отчетливы. Интерпретация этих уни­кальных особенностей кордарона сложна. Большинство исследовате­лей связывают развитие эффекта с накоплением кордарона в тканях и,

в частности, в миокарде, где его со­держание во много раз (до 60) пре­вышает уровень в плазме. М. Talajic и соавт. (1987) большое значение придают активному метаболиту — деэтиламиодарону, медленно форми­рующемуся в печени. Принимается во внимание и вызываемый кордаро-ном недостаток Т₃ (трийодтирони-на), влияющий на клеточные мем­браны, а также повреждение клеточ­ного лшшдного метаболизма [Venka-tesh N. et al., 1986].

Общий клиренс кордарона прибли­жается к величине печеночного кли­ренса и составляет в среднем 11,8 л/ч. Продукты обмена выделяются через желудочно-кишечный тракт, почеч­ная экскреция препарата незначи­тельна. Непосредственное отношение к процессам разрушения и выделе­ния кордарона имеет продолжитель­ность терминального периода полу­выведения кордарона при прекраще­нии лечения. Согласно наблюдениям D. Holt и соавт. (1983), этот показа­тель равен в среднем 52 дням (от 13 до 104 дней). По мнению М. Rosen-baum и соавт. (1983), сохранение противоаритмического действия кор­дарона зависит от характера арит­мии и длится от 10 до 150 дней, чаще 28—30 дней. Такую необычную для других препаратов устойчивость эф­фекта можно объяснить: накоплени­ем кордарона в миокарде (уже упо­минавшимся), существованием тка­невых (жировых) депо кордарона, из которых препарат долгое время про­должает поступать в кровь [Голови­на В. А., Розенштраух Л. В., 1990; DebbasN. et al., 1983].

Электрофизиологические эффекты кордарона состоят главным образом в удлинении ПД и ЭРП в клетках СА узла, в предсердиях, АВ узле (после 2 нед. лечения), в системе Гиса— Пуркинье, желудочках и ДП (к 10 нед. лечения). Происходит равномер­ное увеличение продолжительности фаз 2 и 3 реполяризации ПД, что четко выявляется у животных, дли­тельно вскармливавшихся кордаро-ном [Rosen M., Wit A., 1983]. Показа-

тельно, что такое же удлинение ре-поляризации и рефрактерности на­блюдается в сердечных волокнах ги-потиреоидных животных, не полу­чавших кордарон. Высказывается мнение, что в основе воздействия кордарона на мембраны может ле­жать гипотиреоидное состояние на клеточном уровне [Venkatesh N. et al., 1986]. Как кордарон, так и де-этилкордарон в большей степени уд­линяют рефрактерность в предсерди­ях, чем в желудочках. Существует параллелизм между временем, когда отчетливо проявляется противоарит-мическая активность кордарона (де-зтилкордарон) и моментом удлине­ния ПД в тех тканях, в которых воз­никла аритмия [Ikeda N. el al., 1984]. Кордарон способен вызывать ча­стичное блокирование инактивиро-ванных быстрых Na каналов клеточ­ных мембран; в большей степени это свойство присуще деэтилкордарону, что отражается на скорости проведе­ния и может, в частности, привести к расширению комплекса QRS [Tala­jic М. et al., 1987]. То, что в экспери­менте кордарон замедляет АВ узло­вую проводимость в такой же мане­ре, как и типичные Са-блокаторы, указывает на его способность влиять и на медленные каналы мембраны. В этом отношении он сильнее де-этилкордарона. Кордарон тормозит образование импульсов в клетках СА узла; его воздействия на такие меха­низмы, как анормальный автоматизм и постдеполяризации, пока изучены недостаточно. Как видно, кордарону свойственны различные электрофи­зиологические эффекты: III класса (ведущие), I и IV классов. Недавно L. Mitchell и соавт. (1989) пришли к выводу, что ранние противоарит-мические эффекты кордарона (в ос­новном подавление ЖЭ в первые 2 нед лечения) связаны с блокадой Na и Са мембранных каналов и про-тивоадренергическими влияниями препарата. Более поздние эффекты (предотвращение ЖТ после 10 нед лечения) зависят преимущественно от действия деэтилкордарона.

Наблюдения нашего сотрудника А. В. Павлова (1990) показали, что лечение больных кордароном в тече­ние 6 мес насыщающими (600— 800 мг в день) и поддерживающими (200—300 мг в день) дозами сопро­вождается урежением синусового ритма, которое начинается с 5—7-го дня и медленно прогрессирует к 6 мес (в среднем на 13%). Удлиняет­ся показатель КВВФСУ. У отдель­ных больных синусовая брадикардия доходит до 38—42 в 1 мин. Брадн-кардический эффект 600 мг кордаро-на, по-видимому, эквивалентен дей­ствию 120—160 мг пропранолола. Правда, у анестезированных собак число синусовых импульсов сокра­щается под воздействием кордарона даже после предварительного введе­ния пропранолола. При добавлении к схеме лечения больных, принимаю­щих кордарон, беллоида (3 таблетки в день) синусовый ритм учащается не во всех случаях, иногда на 6—8— 10 комплексов в 1 мин. Систематиче­ский прием больными кордарона приводит в течение первых 2 нед к удлинению у них интервала А—Н. понижению «точки Венкебаха», уве­личению продолжительности ЭРП предсердий, ЭРП и ФРП АВ узла и иногда интервала Н—V. На ЭКГ можно видеть расширение в основа­нии зубцов Т с горизонтальной «пло­щадкой» на их вершине или со сре­динной инверсией (двугорбостью), а также увеличение зубца U.

Если теперь обратиться к анализу электрофизиологических эффектов кордарона при его разовом введении в вену, то станет очевидным их отли­чие от хронических эффектов. N. Ike-da и соавт. (1984) вводили внутри-пенно больным кордарон в дозе 5 мг/кг за 2 мин. К 10 мшг после инъекции его концентрация в плазме равнялась 6,5 мг/л, к 20 мин — 2,1 мг/л. Отмечалось удлинение ин­тервала А—Н в среднем на 16%, ан-тероградного ЭРП АВ узла — на 14,4%, ФРП АВ узла-на 15,5%. Не изменялись ЭРП и ФРП предсер­дий и правого желудочка, как и ин-

тервалы Н—V, Q—Т. Аналогичные данные получил наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1989). Главный итог этих исследований: отсутствие удлинения электрической систолы (соответственно ПД), столь харак­терного для кордарона. Можно пред­полагать, что механизмы острого и хронического противоаритмических эффектов кордарона не идентичны. Нельзя при этом не вспомнить такие влияния этого препарата, тоже имею­щие противоаритмическую направ­ленность, как изменения уровня сим­патической нервной регуляции, тор­можение активности а- и {5-адрено-рецепторов без их блокады, умень­шение воздействия глюкагона и ад­реналина на аденилатциклазную си­стему, ослабление хроно-инотропных воздействий глюкагона на сердце. Кроме того, кордарон расширяет ко­ронарные артерии, усиливая в них кровоток; одновременно понижаются работа сердца и поглощение миокар­дом кислорода.

В ответ на внутривенную инъек­цию кордарона (5 мг/кг за 2—5 мин) происходит учащение синусового ритма (в среднем на 9,9%), которое является ответной нервно-симпати­ческой реакцией СА узла на пониже­ние ОПС. Через 15 мин оно сменяет­ся небольшим урежением синусового ритма. Отрицательный инотропный эффект кордарона, введенного внут­ривенно в дозе 5 мг/кг, сказывается снижением ФВ в среднем на 10,3%, dp/dt (вентрякулографические дан­ные) - на 19,4%, УО-на 8,9%. Небольшое ослабление сократитель­ной функции сердца достигает мак­симума на 1-й минуте после инъек­ции, затем она восстанавливается (до 15 мин). Возможно, что эти пре­ходящие реакции связаны не столь­ко с кордароном, сколько с раствори­телем препарата. В той же дозе кор­дарон вызывает на 1-й минуте более чем у 90% больных кратковремен­ное понижение систолического АД в среднем на 16%, диастолического — в среднем на 7,4% (за счет уменьше­ния ОПС). При сочетании кордарона

о препаратами I класса возможны случаи постуралъпой гипотензтги. Во время хронического лечения корда-роном легкий отрицательный тшо-тропный эффект проявляется к 14-му дню, в последующем показатели ге-модинамики возвращаются к исход­ным [Павлов А. В., 1987]. В общем, кордарон не вызывает и не усилива­ет недостаточности кровообращения и, при необходимости, назначается больным с сократительной слабостью левого желудочка. Правда, при OBs^35% может наступить ухудше­ние кровообращения.

Кордарон с успехом используют для лечения и профилактики широ­кого круга наджелудочковьтх и желу­дочковых аритмий, и энтузиазм к его применению постоянно и обоснован­но растет [Аншелевич Ю. В. и др., 1983; Гольдберг Г. А. и др., 1986; Гимрих Э. О. и др., 1988].

Внутривенно струйно кордарои вводят в дозе 5 мг/кг за 2—5 мин; ско­рость внутривенного капельного вли­вания— 10—20 мг/кг за 30 мин — 2 ч или дольше (от 1 до 30 дней).

Лечение кордароном внутрь осуще­ствляют в 2 периодах: в периоде на­сыщения (от бОО до 1200 мг в день в течение 1—4 нед) и в поддерживаю­щем периоде Сот 200 до 400 мг в день — месяцы и годы).

V. Torres и соавт. (1986) обнару­жили тесную корреляцию между уд­линением интервала Q—Т, вызван­ным кордароном, и его противоарит-мическим эффектом. Они также ука­зали на то, что период насыщения следует продолжать до тех пор, пока не произойдет удлинение интервала Q—Т на 10—15%. По наблюдениям J. Borbola и P. Denes (1988), удлине­ние Q—Ткор начинается в первые 24 ч лечения и достигает максимума (+ 14%) на 9-й день насыщения.

Основные показания к назначе­нию кордарона: угрожающие жизни желудочковые аритмии у больных с ИБС, особенно осложняющейся за­стойной недостаточностью кровооб­ращения, а также при гипертрофи­ческой кардиомиопатии, миокарди-

тах; ФП, сочетающаяся с частой же­лудочковой экстрасистолией у боль­ных ИБС; пароксизмы ФП (ТП), не контролируемые дигоксином, [3-адре-воблокаторами или препаратами I класса; ФП (ТП) с частыми желу­дочковыми ответами при физической нагрузке, даже если они хорошо ре­гулируются в покое с помощью дру­гих препаратов; ФП (ТП) у больных с синдромом WPW при быстром ан-тероградном проведении по ДП; при­ступы АВ реципрокной тахикардии при синдроме WPW, не чувствитель­ные к другим препаратам. Кордарои по повышает порога электрической кардиостимуляцип.

Кордарои не следует назначать при тахикардиях, не угрожающих жизни больного, или при таких, ко­торые устраняются другими вещест­вами. Длительное применение корда­рона у детей тоже должно ограничи­ваться тяжелыми случаями арит­мии — при тщательном контроле за побочными эффектами. Напротив, для кратковременного лечения арит­мий у детей кордарон — весьма подходящее и не опасное средство [Beckers J., Kulberlus П., 1987; Gar-son А., 1988], но и в этих случаях он может быть использован не раньше 10-го дня от рождения ребенка.

Очевидно, что при несомненных достоинствах кордарон не может рас­сматриваться как идеальное противо-аритмическое средство. Этому пре­пятствуют не только особенности его фармакокинетики, но главным обра­зом вызываемые им побочные эффек­ты (большей частью при концентра­ции выше 2,5 мг/л). Правда, средняя летальная доза препарата (LDso) бо­лее чем в 10 раз превышает терапев­тическую дозу при его введении внут­ривенно и в еще большее число раз— при приеме внутрь.

Тяжелым осложнением, встречаю­щимся, по разным данным, от 0,002 до 4—5% случаев, является повреж­дение легких в форме глубокого ин-терстициального пневмонита. Суще­ствует предположение об пммуноло-гических механизмах этого синдро-

ма. Его клинические признаки: одышка при физической нагрузке, сухой кашель, похудание, ослаблен­ное дыхание и влажные хрипы, лей­коцитоз без эозинофилии, увеличе­ние СОЭ; на рентгенограммах — дву­сторонняя интерстициальная и аль­веолярная инфильтрация. Рассасы­вание легочных инфильтратов обыч­но происходит медленно поело отме­ны кордарона. Часть больных вы­нуждены прибегать к глюкокортико-идным гормонам (до 40 мг в день), ускоряющим восстановление легоч­ной ткани. Описывались смертель­ные исходы как следствие прогрес­сировавшего поражения легких. В наших многолетних наблюдениях за большой группой больных мы только однократно встретились с этим осложнением. Отказ от кордарона сопровождался быстрым исчезнове­нием патологических изменений в легких. Все же целесообразно каж­дые 3—4 мес проводить рентгеноло­гическое исследование легких у больных, непрерывно принимающих кордарон более 6 мес — 1 года [Рейн-гардене Д. И., Келерас Э. Ю., 1989]. Ряд авторов привлекают внимание к возможности повреждения печени (преходящее повышение активности трансаминаз), изредка завершающе­гося развитием гепатита; правда, ис­тинная роль кордарона в этом ослож­нении пока не ясна.

Другая группа побочных реакций имеет отношение к расстройствам функции щитовидной железы. Моле­кула кордарона включает 2 атома йода, на долю которых приходится 31% общей молекулярной массы препарата. Таблетка кордарона (200 мг) содержит 75 мг органиче­ского йода. Следовательно, в период лечения тяжелых тахиаритмий боль­ной принимает внутрь 200 мг и боль­ше органического йода в день (около 20 мг свободного йода вместо еже­дневно потребляемого с пищей 0,5— 1 мг). В результате у людей, пред­расположенных к дисфункциям щи­товидной железы (их число неодина­ково в различных регионах), могут

развиваться заболевания. Частота кордаронового тиреотоксикоза колеб­лется, по разным статистикам, от 1 до 5%, гипотиреоза — от 1 до 2%. В наших наблюдениях было 9 случаев тиреотоксикоза на более чем 500 больных, лечившихся длительно кор-дароном [Кушаковский М. С., Узи-левская Р. А., 1985; Кушаковский М. С., 1986; Реброва Г. А., 1986; Хмельницкая Т. О. и др., 1986]. Предпринимаются попытки найти лабораторные показатели, по кото­рым можно было бы судить о начи­нающихся изменениях метаболизма щитовидной железы под воздействи­ем кордарона. Теперь установлено, что он тормозит периферическое пре­вращение тироксина (T-i) в трийод-тиронин (Тз), вследствие чего возра­стает концентрация в плазме общего и свободного Т4, а также гТз; часто понижается концентрация Тз. Одно­временно происходит небольшое пре­ходящее повышение уровня тирео­стимулирующего гормона без изме­нения тиреосвязывающего глобули­на. Усиливается также чувствитель­ность тиреостимулирующего гормона к воздействию тиреотропинрилизинг-гормона [Singh В., Nademanee К., 1983; Rotmensch H. et al., 1984]. Пос­ле отмены кордарона уровень тирео-идных гормонов в плазме восстанав­ливается медленно: еще через 6 нед концентрации Т4 и Тз не возвраща­ются к исходным величинам.

Если отсутствуют клинические проявления, один избыток Т* не дает основания диагностировать тирео-токсикоз. Только сочетание харак­терных клинических признаков с по­вышенной концентрацией в плазме Т4 позволяет поставить диагноз кор­даронового тиреотоксикоза. Требует­ся немедленное прекращение приема препарата и назначение мерказолила с контролем функции щитовидной железы.

К развитию гипотиреоза более склонны люди старше 70 лет. У больных отмечается выраженная си­нусовая брадикардия на фоне сниже­ния уровня в плазме Т4 и Тз и рез-

кого повышения концентрации в плазме тиреостимулирующего гормо­на. В общем, гипер- и гипотиреоз возникают почти непредсказуемо, в основном у чувствительных людей при более или менее длительном ле­чении кордароном.

Что касается других побочных эф­фектов, то следует упомянуть о мик­роотложениях желто-коричневой зернистости (липофусцин?) в рогови­це; они постепенно (до 6 мес) исче­зают после прекращения лечения, не влияя на зрение. Однако сохранение слишком большой дозы кордарона в поддерживающем периоде лечения (>600 мг) может вызвать более мас­сивные микроотложения с развитием трофических изменений роговицы. Доза кордарона в периоде насыщения не оказывает влияния на состояние роговицы. Примерно у 1—5% боль­ных после многомесячного непрерыв­ного лечения появляются изменения кожи, приобретающей серовато-сине­ватый оттенок. У 10—20% больных возрастает чувствительность кожи к солнечным лучам с развитием фото­дерматита (эритема, отек); некоторые больные вынуждены избегать сол­нечного облучения, постоянно но­сить на свету перчатки и т. д. Надо считаться с такими расстройствами, как анорексия, тошнота, рвота, дис-фагия, запоры (в период приема на­сыщающей дозы). Изредка появля­ются другие нарушения: перифери­ческая нейропатия, сонливость, тре-мор, атаксия, а также токсическое повреждение почек.

Кордарон усиливает выделение инсулина и может вызвать гипогли­кемию (не противопоказан при сахар­ном диабете). Он удваивает концент­рацию дигоксина в плазме, поэтому дозу последнего при сочетанном при­менении понижают в 2 раза. Нараста-пие концентрации дигоксина начина­ется уже через 24 ч после приема 600 мг кордарона, она линейно воз­растает еще 6—7 дней до достижения плато [Marcus F., 1983]. У единичных больных наблюдались симптомы ди-гиталисной интоксикации. После от-

каза от кордарона концентрация ди­гоксина постепенно понижается в те­чение 2 нед. Кордарон повышает кон­центрацию в плазме хинидина и мо­жет усиливать действие непрямых антикоагулянтов (кровоточивость); их дозу необходимо понизить при комбинированном лечении двумя пре­паратами. Заканчивая описание по­бочных эффектов кордарона, мы счи­таем полезным подчеркнуть, что мно­гие из них могут быть корригированы путем снижения дозы препарата. У детей эти реакции выражены слабее, чем у взрослых, и появляются позже. Кордарон противопоказан больным с СА блокадой, выраженной синусовой брадикардией, АВ блокадами, удли­нением интервала Q—Т, артериаль­ной гипотензией, дисфункциями щи­товидной железы, интерстициальны-ми болезнями легких со снижением их жизненной емкости. Не следует назначать кордарон беременным и кормящим грудью женщинам (попа­дает в грудное молоко). Проаритмо-генные эффекты — в 5% [Zipes D., 1988].

Орнид (бретилий тосилат) — сое­динение четвертичного аммония. Он плохо всасывается; его биодоступ­ность при приеме внутрь в среднем составляет всего 25 %; объем распре­деления— 1,3 л/кг; только 6% свя­зывается с белками плазмы. Пе­риод полувыведения препарата равен 7,8—10,5 ч, клиренс — 12 мл/ (мин-кг); почечная экскреция дос­тигает 77%; значительная часть бретилия выделяется с мочой в неиз­мененном виде. При внутривенном вливании бретилия в дозе 2,5 мг/кг за 60 мин между 15-й и 60-й мину­тами устанавливается его концент­рация в плазме в пределах 1,8— 2 мг/л [Duff H. et al., 1984]. Если препарат вводить быстрее, то его плазменная концентрация понижа­ется за короткий срок, в то же время содержание бретилия в миокарде постепенно возрастает, достигая мак­симума к 1,5—6 ч. К 12 ч отношение концентраций миокард/плазма со­ставляет 12,6:1.

Основной электрофизиологический эффект бретилия, определяющий его противоаритмическую активность, со­стоит в равномерном удлинении ре-поляризации в волокнах Пуркинье и в желудочковых сократительных во­локнах; ЭРП увеличивается в той же степени, что и ПД. Это особенно выражено в тех участках миокарда желудочков, в которых ПД наименее продолжительный. Благодаря такой избирательности уменьшается или исчезает асинхронизм электрических процессов (ПД) между нормальной и инфарцированной зонами миокар­да и тем самым подавляется re-entry [Singh В., Mandel W., 1980]. Именно этому обстоятельству придается ре­шающее значение при объяснении способности бретилия понижать склонность поврежденного миокарда к развитию ФЖ. У собак порог ФЖ возрастает в б—10 раз в течение 3— 6 ч после введения им бретилия в до­зе 2 мг/кг. При дозировке 6 мг/кг по­рог ФЖ повышается уже в 12 раз [Patterson E. и Lucchesi В., 1983]. Кроме того, на 30% понижается ве­личина энергии, требующейся для электрической дефибрилляции. В предсердных волокнах подобный эф­фект не отмечен. Кинетика электро­физиологического и противофибрил-ляторного действия бретилия связа­на с его накоплением в ткани мио­карда.

У человека и животных однократ­ное введение бретилия сопровожда­ется двухфазной реакцией сердечно­сосудистой системы. В 1-й фазе вы­зываемое препаратом высвобождение норадреналина из окончаний симпа­тических нервов приводит к острому подъему АД, учащению пульса и иногда к утяжелению аритмии. Во 2-й фазе (через 20—30 мин) ОПС, АД и частота пульса уменьшаются, проявляется противоаритмический эффект (фаза блокады адренергичес-ких нейронов). Следовательно, после 'однократной инъекции бретилия по­давление желудочковых аритмий происходит с замедлением на 20 мин и больше (до 2 ч). Поэтому в клини-

ческих условиях, в основном при ост­ром инфаркте миокарда, осложняю­щемся ФЖ, требуются повторные введения препарата либо его капель­ное вливание. Правда, немедленный противофибрилляторный эффект мо­жет быть достигнут и с помощью од­нократной инъекции бретилия в большой дозе. Однако чрезмерное по­вышение дозировки грозит интенсив­ным выделением норадреналина, что может замкнуть «порочный аритми­ческий круг».

Клиническое применение бретилия, за небольшим исключением, ограни­чивается лечением устойчивых к ли-докаину и ко многим другим проти-воаритмическим препаратам, опасных для жизни ЖТ, профилактикой и лечением ФЖ, преимущественно у больных острым инфарктом миокар­да (см. гл. 12). В этих случаях прак­тически нет противопоказаний к на­значению бретилия. Среди нежела­тельных реакций следует выделить падение АД, усиливающееся в верти­кальном положении больного. Иногда артериальная гипотензия развивает­ся даже во время приема внутрь обычных доз бретилия (300 мг через 8ч). Не случайно этот препарат еще в 1959 г. был рекомендован как про-тивогипертензивное средство, но в последующем для этих целей не ис­пользовался. Очень резкому сниже­нию АД можно противодействовать вливаниями жидкости или плазмы (при дегидратации), либо введением норадреналина. В случае дигита-лисной интоксикации не прибегают к бретилию, поскольку, высвобождая норадреналин, он может усилить аритмогенное действие дигиталиса. Следует вообще избегать одновре­менного назначения бретилия и ди­гиталиса. Бретилий не показан боль­ным, у которых фиксирован МО сердца (тяжелый стеноз устья аор­ты, далеко зашедшая легочная ги-пертензия). У этих больных сниже­ние ОПС, не компенсированное уве­личением МО, может привести к глу­бокой, не устранимой артериальной гипотензии. Другие побочные эффек-

ты развиваются главным образом при быстром введении бретилия: тошно­та, рвота (у 3% больных), набуха­ние и болезненность околоушных же­лез, отек слизистой носа, конъюнкти­вит — все это следствие блокирова­ния адренергических нейронов. Боль­ным с нарушенной функцией почек бретилий вводят с более продолжи­тельными интервалами.

КлофилиЁ — соединение четвертич­ного аммония, имеющее структурное сходство с бретилием. Препарат уд­линяет ПД и ЭРП, не вызывая изме­нений потенциала покоя, Vmax фазы О ПД и его амплитуды, скорости (крутизны) спонтанной диастоличес-кой деполяризации. Подобно брети-лию, он обладает способностью по­вышать порог ФЖ, однако, в отличие от бретилия, клофилий не усиливает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов и не вызывает блокаду адренергичес­ких нейронов. У животных не было замечено влияние клофилия на уро­вень АД и сократительную функцию сердца. В дозах от 60 до 300 мкг/кг клофилий вводят больным внутри-пенно за 4—5 мин (иногда период введения удлиняют до 15 мин). Пре­парат подавляет желудочковые и предсердные аритмии, основанные на механизме re-entry, а также ограни­чивает возможности их искусствен­ного воспроизведения.

Больные хорошо переносят лече­ние клофилием, правда, опыт его при­менения пока небольшой [Greene H. et al., 1983].

Соталол — неселективный В-адре-ноблокатор без внутренней симпато-миметической активности и мембра-ностабилизирующего действия. Его биодоступность при приеме внутрь достигает 100%, он не связывается с белками плазмы; 75% соталола вы­деляется в неизмененном виде с мо­чой. Период цолувыведения соталола составляет 7—8 ч, что позволяет при­нимать его 2 раза в день. Эффек-

тивная концентрация в плазме — 1,8—3 мг/л (в среднем 2,4 мг/л). Среди fi-адреноблокаторов соталол занимает особое положение, посколь­ку он, подобно противоаритмическим препаратам III класса, вызывает уд­линение реполяризации, ПД, ЭРП в предсердных, желудочковых волок­нах и волокнах Пуркинье, а также антероградного и ретроградного ЭРП в ДП. Увеличение рефрактерности миокарда желудочков сопровождает­ся удлинением интервала Q—Т без расширения комплекса QRS. Между концентрацией соталола в плазме и удлинением Q—Т_корр- существует ли­нейная зависимость.

Внутривенно соталол вводят в до­зах от 0,2 до 1,5 мг/кг; минимальная противоаритмическая доза для прие­ма внутрь — 160 мг 1 раз в день или по 80 мг 2 раза в день до еды. Дозу можно увеличивать (при необходи­мости) каждые 3—4 дня до макси­мальной дозы 480 мг в день. У боль­ных, переносивших приступы ЖТ и ФЖ, внутривенное введение сотало­ла (1,5 мг/кг) предотвращало па 40—60% воспроизведение этих арит мий при программированной элек­трической стимуляции. В последую­щем прием этими больными соталола внутрь защищал их от аритмий в среднем в течение 16 мес [Senges J. et al., 1984]. Соталол активен при многих формах наджелудочковых аритмий, в частности при ФП (ТП) он имеет преимущества по сравне­нию с другими В-адреноблокаторами. Побочные эффекты соталола связа­ны с его В-адреноблокирующими свойствами: у 9—11% больных воз­никает синусовая брадикардия вмес­те с проявлениями сердечной недо­статочности. Проаритмическое воз­действие невелико, однако двуна­правленная веретенообразная ЖТ может осложнить лечение, если на­ряду с удлинением интервала Q— Ткорр- имеются брадикардия и гипо-калиемия [Singh В. et al., 1987].

ПРЕПАРАТЫ КЛАССА IV

Верапамил (изоптин, финоптин) — синтетический дериват папаверина. Верапамил быстро и почти полностью всасывается (^=90%), однако его биодоступность при приеме внутрь низка, составляя в среднем 19% от дозы, введенной внутривенно. Вскоре после всасывания в кишечнике вера-памил интенсивно разрушается в пе­чени, в результате его эффективная доза для приема внутрь в 8—10— 15 раз превышает внутривенную до­зу. Пик концентрации верапамила в плазме после однократного приема зависит от лекарственной формы препарата. Размельченные, раство­ренные в воде 2 таблетки (80 мг) да­ют максимум концентрации между 30-й и 45-й минутами; целые 3 таб­летки (120 мг) вызывают максималь­ную концентрацию препарата позже: между 1—2-м часом [Rose J. et al., 1986]. При внутривенной инъекции 10 мг верапамила за 5 мин пик кон­центрации отмечается сразу же пос­ле окончания инъекции (69,9 мкг/л), к 30 мин она понижается в 2 раза. Противоаритмическое действие пре­парата проявляется в течение пер­вых минут. Около 90% циркулирую­щего в плазме верапамила связыва­ется с белками. Объем его распреде­ления колеблется от 4,2 до 5,5 л/кг; общий клиренс при внутривенном «ведении в среднем равен 11,8 мл/ (мин-кг). Период полувыведения при однократном приеме верапамила внутрь в среднем составляет почти 5 ч. Введенный внутривенно препа­рат имеет очень короткий период по­лувыведения, так что его эффект поч­ти полностью исчезает через 10— 15 мин. Заболевания печени заметно понижают общий клиренс верапами­ла и удлиняют его период полувыве­дения. Норверапамил — основной ме­таболит верапамила, его обнаружи­вают в плазме только при введении препарата внутрь. В равновесном со­стоянии концентрации верапамила и норверапамила в плазме примерно равны. Хотя норверапамилу тоже

присуща фармакологическая актив­ность, она ниже, чем у верапамила. Метаболиты верапамила выводятся с мочой и желчью, в моче присутству­ет лишь около 3% неизмененного препарата [Dominic J. et al., 1981; McAllister R., Kirsten E., 1982].

Главная фармакодинамическая особенность верапамила, отличаю­щая его от многих других противо-аритмических средств, состоит в спо­собности активно блокировать мед­ленные Са, Са—Na и Na каналы мембраны [Sperelakis N., 1988]. Более интенсивно блокирует Са⁺⁺ каналы L(—) изомер верапамила, чем его Д (+) изомер; последний активнее блокирует Na+ каналы [Levy M., 1989]. Благодаря этому верапамил тормозит Vmax фазы О ПД и его ам­плитуду клеток с медленным электри­ческим ответом. К их числу относятся клетки СА и АВ узлов, а также пов­режденные (гипополяризованные) во­локна миокарда предсердий, желу­дочков и волокна Пуркинье. В АВ узле наиболее восприимчивы к вера-памилу клетки зон N и А—N; препа­рат оказывает слабое воздействие на зону N—H [Rosen M., Wit A., 1983]. Верапамил укорачивает длитель­ность ПД клеток с медленным элект­рическим ответом (влияние на К-проводимость), но при этом удлиня­ет их ЭРП, поскольку инактивиро-ванные медленные каналы восста­навливаются с некоторой задержкой. Иначе реагируют на верапамил клет­ки с быстрым электрическим отве­том. Хотя его местноанестезирующее действие в 1,6 раз больше, чем у но­вокаина, в терапевтических концент­рациях он не оказывает влияния на Vmax фазы О ПД нормальных пред-сердных, желудочковых волокон и волокон Пуркинье. Только при очень высоких концентрациях верапамила здесь может происходить торможе­ние Vmax. Препарат угнетает физио­логический автоматизм клеток СА узла и АВ соединения, а также-анормальный автоматизм, возникаю­щий в предсердных, желудочковых волокнах и волокнах Пуркинье, у ко-

торых мембранный потенциал сни­жен до —40, —60 мВ. Верапамилу присуща способность подавлять триг-герную активность, связанную с ран­ними и задержанными постдеполяри­зациями (при токсической дигитали-зации, избытке катехоламинов, ише­мии миокарда). Экспериментальные данные показывают, что верапамил может предотвращать некоторые ише-мические аритмии путем улучшения проводимости в миокарде и умень­шения различий между эндо- и эпи-кардиальной рефрактерностгао [Ki-mura Sh. et al., 1987]; он также спо­собен повышать порог ФЖ — в боль­шей мере L (—) изомер.

Результаты клинического изуче­ния верапамила соответствуют экспе­риментальным данным. В обычных дозах препарат несколько замедляет синусовый ритм и АВ узловое прове­дение с удлинением интервалов А—Н и Р—R. Увеличивается продолжи­тельность ЭРП и ФРП АВ узла, не меняется внутрипредсердное и внут-рижелудочковое проведения (интер­валы Р—А, Н—V, Q—Т, комплекс QRS). Скорость антероградного и ре­троградного проведения и рефрак-терность в ДП тоже в большинстве случаев не изменяются. При внутри­венной инъекции 10 мг верапамила через 3—5 мин отмечаются: возрас­тание конечно-диастолического дав­ления (КДД) в левом желудочке (небольшой отрицательный инотроп-ный эффект), понижение ОПС и АД. После 10 мин эти гемодинамические сдвиги исчезают или заметно ослабе­вают. По данным J. Neikkila и М. Nieminen (1984), у больных ост­рым инфарктом миокарда отрица­тельный инотропный эффект верапа­мила перекрывается уменьшением постнагрузки, так что УО и МО серд­ца не понижаются, а сократительная сила левого желудочка может даже возрастать.

Трудно переоценить значение ве­рапамила для лечения наджелудоч-ковых аритмий, в особенности при­ступов АВ реципрокной тахикардии. Препарат эффективен в регулирова-

нии ритма при ФП, а также при не­которых особых формах ШТ. Вера­памил в основном хорошо переносит­ся больными. Побочные реакции воз­никают примерно у 9% больных, длительно принимающих препарат. Сердечно-сосудистые нарушения ре­гистрируются у 3,7% больных (СА и АВ блокады, преходящая асистолия, артериальная гипотензия, нарастание сердечной недостаточности), желу­дочно-кишечные расстройства — у 2,2% больных (запоры, тошнота), реакции со стороны ЦНС — тоже у 2,2% больных (головная боль, голо­вокружение). Верапамил не следует назначать больным с СССУ, артери­альной гипотензией (систолическое давление^100 мм рт. ст.), тяжелой застойной недостаточностью крово­обращения, при ФП у больных с синдромом WPW. У больных с цир­розом печени внутривенную дозу ве­рапамила понижают на 50%, дозу для приема внутрь —на 80% [Ве-net L., 1985]. В основном нежелатель­ны сочетания верапамила с fi-адрено-блокаторами. Необходимо избегать внутривенного введения верапамила в течение ближайших 24—48 ч пос­ле лечения хинидином или новокаи-намидом (возможна асистолия). Ве­рапамил понижает почечный и пече­ночный клиренс дигоксина, что со­здает угрозу интоксикации (см. стр. 477). Риск передозировки значитель­но ниже при сочетании дигитоксина и верапамила.

Дилтиазем (кардил). Всасывается на 95%; его биодоступность — 44%; период полувыведения в среднем ра­вен 3 ч; основной метаболит — деа-цетилдилтиазем; клиренс при внутри­венном введении—11,5 мл/(мин-кг); связывание с белками плазмы — 78%; объем распределения—5,3 л/кг; с мочой выделяется 4% неизмененно­го препарата [Benet L., 1985]. Дейст­вие препарата проявляется при его концентрации около 95 мг/л. Подоб­но верапамилу дилтиазем в изолиро­ванных сердечных волокнах тормозит (блокирует) медленный входящий Са-ток, и этот эффект зависит от кон-

центрации препарата. При очень вы­сокой концентрации добавляется частичное блокирование быстрых Na каналов, что свойственно и верапамилу. Дилтиазем слегка уко­рачивает фазу 2 ПД и общую его продолжительность. У больных комп­лекс QRS и интервал Q—Т не меня­ются. Главные «объекты» воздейст­вия дилтиазема — СА узел, где тор­мозится образование импульса, и АВ узел, в котором замедляется прово­димость (удлинение интервалов А—Н и Р—R). Отрицательный инотропный эффект выражен у дилтиазема за­метно меньше, чем у верапамила, что следует считать важным преимущест­вом первого. Поскольку дилтиазем мало изменяет гемодинамику, его со­четание с пропранололом не опасно для больных, не имеющих выражен­ных повреждений левого желудочка. Кроме того, дилтиазем слабо взаимо­действует с дигоксином, (в отличие от верапамила), т. е. почти не вызывает его накопления в плазме [Rocha P. et la., 1986]. Для профилак­тики и лечения наджелудочковых аритмий дилтиазема гидрохлорид наз­начают: внутрь в дозах 30 мг 3—4 ра­за в день (таблетка — 30, 60, 120 мг), внутривенно из расчета 0,075—0,15 мг/кг (ампулы по 20 мг). Препарат не показан больным с острой сердеч­ной недостаточностью, кардиогенным шоком, выраженной артериальной гипотензией, с СССУ, АВ блокадами, беременным женщинам.

Бепридил. Сравнительно новый препарат, которому присущи все свой­ства традиционных антагонистов Са. Однако он отчетливо вызывает до­полнительные фармакологические эффекты, воздействуя на быстрые Na каналы и, возможно, на К каналы. В известном смысле бепридил объеди­няет в себе качества противоаритми-ческих средств IV, I и, по-видимому. III класса. Соответственно угнетает­ся Vmax и увеличивается рефрактер-ность в миокардиальных сократи­тельных волокнах и в волокнах Пур-кинье. У больных происходит удли­нение интервалов А—Н, Н—V (в не-

большой степени), Q—Ткорр-, ЭРП в предсердиях, желудочках, АВ узле и в ДП [Schwartz A. et al., 1985]. Комп­лекс QRS расширяется незначитель­но. Бепридила гидрохлорид устраня­ет у больных приступы АВ реци-прокной узловой тахикардии с такой же частотой, как и верапамил. В до­зе 500 мг он предотвращает воспро­изведение этих тахикардии почти у 71% больных, а также подавляет приступы ЖТ в 65% случаев [Ргу-stowsky E., 1985]. Имеются данные о предотвращении бепридилом дигита-лисных токсических аритмий.

Препарат обладает рядом выгод­ных фармакокинетических характе­ристик: он почти полностью всасы­вается, и его период полувыведения составляет в среднем 33 ч. Благода­ря столь длинному периоду полувы­ведения его принимают 1 раз в день (от 200 до 600 мг); внутривенно его вводят в дозе 2 мг/кг. У больных, страдающих циррозом печени, дозу бепридила можно не снижать. Бепри­дил замедляет синусовый ритм, по­нижает ОПС и усиливает коронар­ный кровоток. Удлинение интервала Q—Т может сопровождаться про-аритмогепным эффектом.

В заключение необходимо, хотя бы кратко, суммировать данные об аритмогенном (проаритмо-генном) действии противоарит-мических препаратов, которое нельзя отождествлять с их «побочным дейст­вием», поскольку первое является прямым следствием электрофизиоло­гических эффектов. Еще несколько лет назад казавшиеся курьезом, эти реакции тщательно изучаются в по­следние годы, поскольку выяснилось, что они (в основном желудочковые аритмии) встречаются в 1 —10—12% случаев применения противоаритми-ческих средств и могут быть причи­ной внезапной аритмической смерти больных [Сметнев А. С. и др., 1987; Morganroth J. et al., 1987; Slater W. et al., 1988; Zipes D., 1988; Brugada P., Wellens H., 1989]. Важно подчерк-

нуть, что у большинства больных по­добные эффекты не связаны с пере­дозировкой препаратов (возникают при сохранении их терапевтической концентрации в плазме крови).

Проаритмия — это усиление уже имеющейся аритмии или возникнове­ние новой под воздействием проти-воаритмических препаратов.

Механизмы этого явления неодно­родны и все еще слабо исследованы. Часто — это следствие вызываемой препаратами неравномерности репо-ляризации и соответственно — усиле­ния дисперсии рефрактерности мио­карда, проявляющейся, в частности, в удлинении интервалов Q—Т, J—Т и комплекса QRS (более свойственно веществам I и III противоаритмиче-ских классов). С теоретических по­зиций, замедление проводимости без изменения рефрактерности может при благоприятных обстоятельствах спо­собствовать возникновению re-entry (препараты подкласса 1C) [Bajaj A. et al., 1989]. Иногда имеет значе­ние возникновение под воздействием препаратов триггерной активности (сердечные гликозиды, новокаин-амид). Еще один аритмогенный меха­низм связан с ваголитическими реак­циями, более свойственными дизопи-рамиду и особенно проявляющимися у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва. Бретилий, на­против, способен вызывать (при оп­ределенных условиях) желудочковые аритмии за счет интенсивного выде­ления катехоламинов. Большое зна­чение для аритмогенных эффектов противоаритмических препаратов имеет фоновое состояние: гипокалие-мия и гипомагнезиемия (например, после введения диуретинов), дигита-лизация и другое предшествующее лечение, повреждения миокарда (пе­ренесенный инфаркт миокарда), низ­кая ФВ. У больных с ФВ<35% риск возникновения или утяжеления арит­мий в 2 раза выше, чем у тех, у кого ФВ>35%.

Поскольку тахиаритмиям сердца присуща выраженная спонтанная ва­риабельность и их усиление может

не иметь связи с лечением, предлага­ется комплекс признаков (критери­ев), подтверждающих аритмоген-ность противоаритмических препара­тов:

— увеличение в 4 раза за 1 ч чис­ла ЖЭ у больных с острым инфарк­том миокарда (в периоде от его нача­ла до 4—6-й недели заболевания);

— у больных с хронической ИБС и другими заболеваниями сердца уве­личение числа ЖЭ за 1 ч в 10 раз, ес­ли в исходном периоде их было от 1 до 50 в 1 ч; в 5 раз — при исходном количестве от 51 до 100 в 1 ч; в 4 ра­за — при исходном количестве от 101 до 300 в 1 ч; в 3 раза — при исходном количестве >300 в 1 ч (для этого требуется холтеровское мониториро-ваниеЭКГ);

— возникновение ранее отсутство­вавших у больного тахиаритмий (ЖТ), вызывающих гемодинамиче-ские расстройства, не связанные с ка­кими-либо другими причинами; преж­де всего имеются в виду: а) поли­морфная ЖТ, связанная с удлинени­ем интервала Q—Т (препараты под­класса IA); б) непрекращающаяся мономорфная ЖТ с очень широкими комплексами QRS — «синусоидаль­ная» (препараты подкласса 1C) [Le-vine J. et al., 1989].

— учащение приступов тахикар­дии и увеличение ее темпа;

— переход неустойчивой пароксиз-мальной тахикардии (ЖТ) в устой­чивую либо превращение пароксиз-мальной тахикардии в хроническую (постоянно-возвратную);

— более легкое возникновение та­хиаритмий при физической нагрузке по сравнению с исходным периодом;

— более быстрое воспроизведение ЖТ при ЭФИ, чем до лечения;

— затруднения при электроим­пульсной терапии (ЭИТ) за счет по­нижения порога фибрилляции, т. е. повышение порога электрической де-фибрилляции (иногда при введении кордарона или лидокаина) [Echt D. et al., 1989].

— трудности в осуществлении ЭКС вследствие повышения порога кар-

диостимуляции (случается при воз­действии пропранолола, верапамила, новокаинамида, хинидина, флекаи-нида).

При аритмогенных эффектах отме­няют соответствующий препарат и заменяют его другим, что часто дает нужный результат, либо применяют новый вид лечения на более благо-

Глава 5

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Три терапевтических направления объединяет это понятие: 1) подавле­ние некоторых тахиаритмий (фи-брилляции, трепетания, тахикардии) разрядами высокой энергии — элект­рические дефибрилляции и кардио-версия; 2) подавление некоторых форм тахикардии разрядами низкой энергии — временная противотахи-кардическая электрическая стимуля­ция сердца; 3) повышение частоты сокращений сердца при различных формах брадикардии искусственны­ми стимулами — временная противо-брадикардическая электрическая сти­муляция сердца.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Возможность устранения тахи­аритмий этими методами основыва­ется на сравнительно простом прин­ципе: одновременная деполяризация «критического» числа кардиомиоци-тов и последующий выход их из со­стояния рефрактерности обеспечива­ют восстановление контроля над сердцем основного водителя ритма — СА узла. Отечественным ученым во главе с

! Е. Л. Гурвичем принадлежит заслуга создания первого конденсаторного

| дефибриллятора постоянного тока (ДС — direct current) и разработки

приятном фоне. Обязательным пред­ставляется лечение застойной недос­таточности кровообращения (капто-прил и др.). Появились клинические данные, указывающие, что аритмо-генные эффекты флекаинида и энка-инида можно устранять пропраноло-лом (по 20 мг через 6 ч) [Myerburg R. et al., 1990].

теоретических основ дефибрилляции сердца [Гурвич Н. Л., Юньев Г. С., 1939; Гурвич Н. Л. и др., 1947, 1957, 1977]. В конце 50-х годов А. А. Виш­невский, Б. М. Цукерман распростра­нили метод электроимпульсной тера­пии (ДС) на тяжелые наджелудоч-ковые нарушения ритма. В после­дующем его широкому внедрению в кардиологическую практику способ­ствовали работы 3. И. Янушкевичуса (1965—1968), А. Л. Сыркина и со-авт. (1970), И. П. Арлеевского и со-авт. (1979—1985) и многих других клиницистов Советского Союза.

За рубежом развитие этого метода шло более сложным путем. В 1956 г. P. Zoll предложил проводить дефи-брилляцию сердца на закрытой груд­ной клетке с помощью аппарата, ге­нерировавшего переменный ток (АС — alternating current). Только через 6 лет В. Lown и сотр. примени­ли дефибриллятор, воздействовав­ший на сердце разрядами постоянно­го тока. По своему устройству этот прибор мало отличался от модели Гурвича. В наше время в электриче­ских дефибрилляторах конденсатор­ного типа используется постоянный ток: вырабатываются импульсы си­нусоидальной, в части случаев — прямоугольной или трапециевидной формы.

Аппараты, посылающие к сердцу импульсы переменного тока, вызыва­ют более тяжелые повреждения мио-

карда, чаще провоцируют переход ЖТ в ФЖ и не столь уж редко ока­зываются неэффективными при ФЖ у больных в остром периоде инфарк­та миокарда [Resnekov L., 1980]. Правда, разряды постоянного тока тоже могут осложняться ФЖ, но это случается значительно реже — в 0,4—1,7% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Арлеевский И. П. и др., 1985]. Здесь необходимо дать по­яснение. Если при лечении ФЖ элек­трический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устра­нении тахикардии приходится счи­таться с возможностью попадания разряда в уязвимую (ранимую) фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, В. Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсное лечение желудоч­ковых и наджелудочковых тахикар­дии разрядами, попадающими в зара­нее выбранную точку сердечного цик­ла, в частности через 20—30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Сигнал на включе­ние разряда подает электронное уст­ройство — синхронизатор, связанный с дефибриллятором постоянного то­ка. Этот комплекс был назван Лау-ном кардиовертером. Соответственно кардиоверсия — это синхронизиро­ванный электрошок постоянным то­ком, т. е. использование синхронизи­рованных с сердечным циклом элект­рических разрядов для лечения тахи­кардии. Электрическую дефибрилля-цию и кардиоверсию часто объединя­ют под названием «электроимпулъс-ная терапия» (ЭИТ).

Основным методом ЭИТ является наружная, трансторакалъная (чрез-грудная) электрическая дефибрилля-ция или кардиоверсия, при которой оба электрода помещают на грудную клетку (один из них — над областью сердца). Кроме того, существует ме­тод внутренней (околосердечной] ЭИТ, когда электроды непосредствен­но прикладывают к сердцу, напри­мер в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке. Изве-

стен также метод чреспищеводной ЭИТ с введением одного из электро­дов в пищевод на уровне предсердий, другой передний электрод располага­ют в области сердечной тупости. К этому приему иногда прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, устойчивыми к трансторакальным электрическим разрядам [Лукошяви-чюте А. И. и др., 1978]. Ю. В. Зубрин (1989) применил для чреспищевод­ной кардиоверсии специальные двух­полюсные угольные электроды с меж­электродным расстоянием 2,5 см и суммарной площадью контактных по­верхностей 10, 15 см². Дистальный электрод пищеводного зонда соединя­ют с катодным контактом дефибрил-лятора, а проксимальный — с анод­ным контактом. Предпринимаются попытки использовать метод чреспи­щеводной кардиоверсии для подавле­ния злокачественных желудочковых тахиаритмий (разрядами малой энер­гии) [Cai Junchang et al., 1989]. Наконец, разработан метод транс­венозной внутрисердечной ЭИТ, осуществляемой через специальный многополюсный катетер, конец ко­торого устанавливают в верхуш­ке правого желудочка. Дистальная пара электродов служит катодом, проксимальная пара электродов у места соединения верхней полой ве­ны с правым предсердием образует, анод. Метод используют в «коронар-! ных» палатах при опасных для жиз- [ ни рецидивирующих желудочковых j тахикардиях [Амосов Г. Г. и др., 1987;; Saksena S. et al., 1987].

Все четыре метода ЭИТ отличают­ся друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и, разумеется, энергией электриче­ского разряда (электрошока). Ее принято измерять в джоулях (Дж), или ватт-секундах (Вт-с), а также в величинах напряжения заряда кон­денсатора, необходимого для получе­ния определенной энергии. Между количеством энергии (Е) в Дж, ем­костью конденсатора (С) в микрофа­радах (мкФ) и напряжением его за-

ряда (V) в вольтах существует сле­дующая зависимость:

С • 10—6 - V2 Е = ————g————' Д^ж' Приведем примеры пересчета. В отече­ственном аппарате ДИ-1 с емкостью 25 мкФ при зарядке до 6 кВ можно полу-

25 • 10-6. (6000)2 чить энергию, равную: —————;>—————⁼

=450 Дж. В аппарате ДИ-3 с емкостью 16 мкФ при зарядке 6 кВ энергия разряда составит 288 Дж.

При чреспищеводной электриче­ской кардиоверсии или внутренней (околосердечной) ЭИТ энергия раз­ряда составляет 12,5—25 Дж. Энер­гия разряда при эндокардиальной (внутрисердечной) ЭИТ колеблется у разных больных от 2,5 до 15 Дж (в единичных случаях—до 25—40 Дж). Ниже рассматриваются особенности трансторакальной ЭИТ.

Трансторакальную электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию проводят по экстренным показаниям и в плановом порядке. Если клиниче­ская ситуация (фибрилляция,трепе­тание желудочков) требует немед­ленного воздействия на сердце для восстановления его сокращений, де­фибрилляцию осуществляют сразу же без подготовки. Тщательные на­блюдения показали, что у 80—90% больных с массой тела до 90 кг на­чальная энергия электрического раз­ряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения возникают заметно реже, в частности АВ блокада [Weaver W. et si., 1983; Ewy G., 1987]. Если первым разрядом не удается прервать ФЖ, его тотчас же повторяют с энергией 200 Дж, и далее поступают так, как указано на схеме [КегЬег R., 1987].

Первый разряд: 200 Дж

i фибрилляция желудочков сохраняется

I Второй разряд: 200 Дж

!

фибрилляция желудочков сохраняется

Третий разряд: 300 Дж

1 фибрилляция желудочков сохраняется

I

Четвертый разряд: 360 Дж (максималь­ная).

Такая устойчивость к электриче­ской дефибрилляции, наблюдающая­ся не столь уж часто, встречается главным образом у больных с высо­ким чрезгрудным сопротивлением. Правда, это сопротивление понижа­ется при повторных электрических разрядах.

Как видно, современная тактика ЭИТ при фибрилляции (трепетании) желудочков предусматривает наибо­лее щадящее воздействие на сердеч­ную мышцу при его высокой эффек­тивности. У детей применяют разря­ды порядка 2 Дж/кг массы тела.

В менее острых условиях, напри­мер при ЖТ с нарушениями кровооб­ращения, ФП или ТП с частыми же­лудочковыми сокращениями, ЭИТ тоже проводят срочно, но поскольку больные с этими аритмиями находят­ся в сознании, имеется необходимость в обезболивании и амнезии. Это до­стигается последовательным введе­нием: 1) 1 мл 2% раствора промедола вместе с 1 мл 0,1% раствора атропи­на сульфата (подкожно в одном шприце); 2) через 15—20 мин — 4 мл 20% раствора калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы (внут­ривенно капельно со скоростью 30 кап/мин); 3) 1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутривенно в ту же иглу при перекрытой капель­нице с последующей инъекцией 0,4 мл (2 мг) диазепама каждые 2 мин до момента засыпания больного. Такой же эффект, помимо седуксена, дают быстро действующие барбитураты (гексенал, тиопенталнатрий).

Для ЖТ с очень высокой частотой сердечных сокращений или с широ­кими деформированными комплекса­ми QRS целесообразно использовать несинхронированные разряды 100— 200 Дж. При наджелудочковых тахи-кардиях используется энергия кар-

диоверсии порядка 25—50 Дж. В слу­чаях ФП энергия, необходимая для восстановления синусового ритма, со­ставляет в среднем 100 Дж, хотя не­которым больным требуются более интенсивные электрические разря­ды — до 280 Дж [Попниколов С., 1987]. При пароксизмах ТП могут оказаться достаточными импульсы с энергией порядка 50—25 Дж, иногда значительно выше—230 Дж [Попни­колов С., 1987]. Низкоэнергетические разряды 5—10 Дж способствуют (в 67% случаев) переводу ТП в ФП, ко­торая легче регулируется сердечны­ми гликозидами [Antman E., Ruther­ford J., 1986].

Надо также упомянуть о неотлож­ной ЭИТ у отдельных больных с тя­желыми дигиталисными токсически­ми тахиаритмиями. К этой, не ли­шенной риска, вынужденной мере прибегают тогда, когда исчерпаны другие терапевтические возможности и существует угроза жизни больного. В миокарде, перенасыщенном дигита­лисом, резко возрастает вероятность развития под воздействием электри­ческого импульса ФЖ. Поэтому энер­гия разряда не должна быть боль­шой: меньше обычной (для конкрет­ной тахиаритмии) на 10—25 Дж. Кроме того, больному перед кардио-версией вводят внутривенно за 2 мин 100 мг лидокаина и затем подкожно 5—10 мл 5% раствора унитиола. Сле­дует быть готовым к экстренной де-фибрилляции желудочков.

В этой монографии нет необходи­мости описывать технику ЭИТ, под­робно изложенную в многочисленных инструкциях. Мы ограничимся пе­речнем показаний к плановой ЭИТ, характеристикой основных элементов подготовки к ней и анализом ее ре­зультатов.

Показания к плановой ЭИТ:

— очевидная неудача с лекарст­венным лечением тахиаритмии;

— непереносимость противоарит-мических препаратов или риск, свя­занный с их назначением, например при далеко зашедших нарушениях внутрипредсердной или внутрижелу-

дочковой проводимости, угрозе оста­новки СА узла и др.;

— прогрессирование в результате тахиаритмии сердечной недостаточ­ности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей;

— анамнестические данные о том, что только ЭИТ была эффективна в устранении ФП (ТП), наджелудоч-ковых или желудочковых тахикар­дии.

Подготовка к плановой ЭИТ. Меж­ду клиницистами в основном сущест­вует согласие по поводу мероприя­тий, проводимых в подготовитель­ном периоде. Они предусматривают: а) отмену за 3—4 дня до процедуры сердечных гликозидов, если больной получил полную (насыщающую) те­рапевтическую дозу; кратковремен­ный прием больным небольшой дозы дигоксина или изоланида позволяет осуществить ЭИТ после одно-, двух­дневной паузы; б) отказ в течение нескольких дней от назначения пре­паратов, изменяющих электролитное и кислотно-основное равновесие;

в) введение внутрь или внутривенно препарата калия; при гипокалиемии (гипокалигистии) электрическое ле­чение менее надежно и более опасно;

г) применение антикоагулянтов для предотвращения «нормализацион-ных» эмболии, возникающих у 1— 3 % больных с хронической ФП сразу же после восстановления синусового ритма или через несколько дней; в большинстве случаев источником эм­болии служат тромботические массы, скапливающиеся в ушках или поло­сти предсердий; чаще эмболы попада­ют в сосуды мозга, вызывая парезы, параличи, нарушения речи; ТП, па-роксизмальные тахикардии сравни­тельно редко осложняются эмболия-ми. Больным назначают фенилин или другие антикоагулянты непрямого действия, а также аспирин; иногда при недлительном периоде тахиарит­мии используют гепарин. Большин­ство врачей прибегают к антикоагу­лянтам в течение 2 нед до и после ЭИТ. В. Lown и сотр. (1980) предпо­читают проводить такое лечение

3 нед до ЭИТ и 1 нед после нее; про-тромбиновый индекс поддерживают на уровне около 60%. Эти рекомен­дации основаны на все еще не дока­занном предположении, что для при­крепления к стенке предсердия и ор­ганизации свежего тромба требуется приблизительно 14 дней. Помимо больных с ревматическим митраль­ным пороком, повышенный риск воз­никновения эмболии и тромбозов имеют лица, страдающие ИБС, кар-диомиопатиями, сахарным диабетом, ожирением, эритроцитозом, имеющие протезы клапанов, а также те, кто уже переносил тромбоэмболические осложнения. Предупреждающее ан-тикоагулянтное лечение в этих груп­пах больных должно проводиться особенно тщательно; д) еще один элемент подготовки к электрической дефибрилляции связан с приемом больными за 24—48 ч до процедуры хинидина сульфата по 0,2 г 4—6 раз в день; хинидин способствует некото­рой стабилизации электрических про­цессов в мышце предсердий и пони­жает вероятность раннего рецидива ФП.

Результаты (эффективность) ЭИТ. И. П. Арлеевскому и соавт. (1985) удавалось восстановление синусового ритма с помощью одного электриче­ского разряда в 4—4,5 кВ в среднем в 75,8% случаев тахиаритмий. В ос­тальных случаях понадобились по­вторные, возрастающие по напряже­нию импульсы (до 7 кВ) с интерва­лами 1—1,5 мин. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) добивались ликвида­ции ФЖ в 77%, ЖТ—в 100%, ФП— в 90%, ТП-в 92—97%, наджелу-дочковых реципрокных тахикардии— в 93% наблюдений. Разумеется, в рамках каждой тахиаритмий имеют­ся клинические разновидности, более или менее чувствительные к ЭИТ. Например, устранение ФП удается у 90% больных с ревматическими по­роками сердца и только у 75% боль­ных — с идиопатической предсердной фибрилляцией. Стопроцентный ре­зультат достигается у больных, стра­дающих этой аритмией менее 1 года

(кроме идиопатической формы), и менее чем у 50 % больных — с дли­тельностью ФП, превышающей 5 лет [Resnekov L., 1980].

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав