АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЫЧНОГО ТИПА

Механизмы. Принято считать, что в основе этой ПТ лежит re-entry в АВ узле. Для его возникновения требу­ются 3 условия: 1) продольное разде­ление АВ узла на два электрофизио­логических канала: медленный (а) и быстрый (р); 2) однонаправленная

антероградная блокада быстрого ка­нала за счет более длинного антеро-градного ЭРП (см. стр. 198); 3) воз­можность ретроградного проведения импульса по быстрому каналу, клетки которого имеют сравнительно корот­кий ретроградный ЭРП.

Во время синусового ритма или тог­да, когда электрическая стимуляция предсердий еще не достигает большой частоты, импульсы проводятся к пуч­ку Гиса через быстрый канал АВ уз­ла. Если же осуществляют частую стимуляцию предсердий либо их про­граммированную стимуляцию, то и определенный момент 'импульс бло­кируется в начальной части быстрого канала (р), не вышедшего из состоя­ния рефрактерности, но распростра­няется через медленный канал (а), уже восстановивший свою возбуди­мость после предыдущего импульса, поскольку антероградный ЭРП этого канала короче (рис. 90). Медленно преодолев канал а, импульс повора­чивает в пределах АВ узла к каналу Р, в котором рефрактетзность уже ис­чезла. Пройдя по этому каналу в ре­троградном направлении, импульс в верхней части АВ узла («верхний об­щий путь») замыкает круг re-entry,

т.е. совершает повторный вход в ка­нал а. Многократное, по меньшей ме­ре трехкратное, воспроизведение это­го процесса создает более или менее устойчивую движущуюся «круговую волну» (circus movement) — приступ АВ узловой реципрокной тахикардии. Возбуждение предсердий происхо­дит ретроградно через верхний (про-ксимальный) общий путь АВ узла. Возбуждение желудочков происходит антероградно через нижний (дисталъ-ный) общий конечный путь и систе­му Гиса — Пуркинье (узкие комп­лексы QRS). Как недавно установили J. Miller и соавт. (1987), наличие верх­него общего пути можно доказать у 73% больных с АВ узловой реци­прокной ПТ, нижнего общего пути — у 75% больных. Таким образом, пет­ля re-entry обычно окружена АВ уз­ловой тканью и не захватывает систе­му Гиса — Пуркинье и миокард же­лудочков. Способность к антероград-ному и ретроградному проведению импульсов неодинакова в верхнем и нижнем общих путях.

Все еще обсуждается вопрос: вклю­чается ли в петлю re-entry участок правого предсердия, непосредственно примыкающий к АВ узлу? М. Jo-sephson, J. Kastor (1976) установили, что индуцированный во время тахи­кардии преждевременный предсерд-ный экстрастимул может возбуждать (захватывать) предсердия, не преры­вая тахикардию. АВ узловая реци-прокная ПТ обычно сохраняется при возникновении АВ диссоциации с не­зависимым предсердным ритмом. Все это указывает на то, что включение предсердий в круг re-entry при АВ узловой реципрокной тахикардии от­нюдь не обязательно. Однако мы счи­таем необходимым упомянуть о неко­торых новых представлениях относи­тельно механизмов АВ узловой реци­прокной тахикардии. Основываясь на результатах ее хирургического лече­ния и электрофизиологических ис­следованиях, D. Ross и соавт. (1985), D. Johnson и соавт. (1987) пришли к выводу, что ретроградным каналом re-entry при этой тахикардии может

Рис. 91. Воспроизведение приступа АВ узловой реципрокной тахикардии.

Стимул (St) с интервалом сцепления 305 мс проводится с замедлением (Р'—Н = 0,27 с) и вызывает

круговое движение импульса в АВ узле, ретроградные зубцы Р' совпадают с комплексами QRS;

тахикардия неустойчива (6 комплексов), посттахикардическая пауза 1080 мс.

служить не АВ узел, а внеузловая перинодальная ткань в основании межпредсердной перегородки либо атриофасцикулярные волокна. Анте-роградный канал находится в АВ уз­ле. Соответственно, эти авторы выде­ляют два типа такой тахикардии: чаще встречающийся тип А-рет-роградная активация начинается в основании межпредсердной пере­городки и регистрируется на ЭПГ; тип Б-ретроградная активация начи­нается у устья коронарного синуса и прежде всего улавливается на соот­ветствующей ЭГ. Отделение АВ узла от перинодальных тканей приводит к прекращению тахикардии, что откры­вает перспективы ее радикального лечения. По-видимому, эти разновид­ности тахикардии встречаются наря­ду с «классической» АВ узловой ре­ципрокной тахикардией. Электрокар­диографические и электрофизиологи­ческие признаки всех этих подвидов ПТ весьма близки.

ЭКГ. Известны несколько вариан­тов начала ПТ. В большинстве слу­чаев роль пускового стимула выпол­няет предсердная экстрасистола, про­ходящая через медленный канал (рис. 91) с «критическим» удлинени­ем интервала Р—R [Goldreyer В. et

al., 1971]. Иногда можно видеть, как в повторяющихся предсердных экст­расистолах постепенно укорачивают­ся интервалы сцепления и одновре­менно удлиняются интервалы Р—R до «критической» величины. Для это­го бывает достаточно укорочения ин­тервала сцепления экстрасистолы всего на несколько миллисекунд. Именно в такой «критический» мо­мент обеспечиваются основные усло­вия для re-entry: однонаправленная блокада канала р и медленное дви­жение импульса по каналу а. При­ступы АВ узловой реципрокной тахи­кардии этого типа могут вызывать и ЖЭ, что, правда, встречается реже. Скрыто (ретроградно) проникнув в АВ узел, интерполированная ЖЭ бло­кирует антероградное движение оче­редного синусового импульса по ка­налу р и замедляет его антероградное распространение по каналу а с удли­нением интервала Р—R. Если это уд­линение достигает «критического» значения и имеется соответствующее состояние рефрактерности, возникает ПТ.

Заслуживают внимания и внеэкст-расистолические механизмы запуска АВ узловой реципрокной тахикар­дии. Один из них связан с АВ узло-

Рис. 1)2. Начало щшсгуиа АВ рециирокшш улдолои ыхикардии. Ьольнои с исшитой А1! диссоциацией, зубцы Р' почти сливаются с комплексами QKS (см. 1«ы О

вой блокадой II степени типа I (пе­риодика Самойлова—Венкебаха), ког­да удлинение синусового интервала Р—R до «критической» величины со­провождается не блокированием сле­дующего зубца Р (завершением цик­ла Венкебаха), а образованием пред-сердного эха (по каналу р), после че­го и устанавливается круговое дви­жение в АВ узле [Senges J. et al., 1983]. Мы описали другое необычное начало АВ узловой реципрокной та­хикардии у больного 29 лет с уско­ренным ритмом из АВ соединения и неполной АВ диссоциацией [Куша-ковский М. С., 1979]. Захват желу­дочков синусовым импульсом (рис. 92, первая стрелка) с интервалом Р—R=0,40 с вызвал появление рет­роградного зубца Р' и реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой около 167 в 1 мин. Упомянутые вы­ше механизмы все же встречаются редко: больные, у которых во время синусового ритма имеется АВ блока­да II степени либо АВ диссоциация, мало склонны к АВ узловым реци-прокным тахикардиям [Akhtar M., 1984].

В 66—74% случаев АВ узловой ре­ципрокной ПТ зубцы Р' совпадают с узкими комплексами QRS и не видны на ЭКГ. У 22—30% больных зубцы Р' располагаются непосредственно за комплексами QRS (в отведениях II, III, aVF они иногда дают ложный зу­бец S; в отведении Vi — поздний по­ложительный зубец, имитирующий блокаду правой ножки). Наконец, у 4% больных зубцы Р' находятся слегка впереди комплексов QRS. По-

следнее означает, что в ретроградном направлении (отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF) им­пульс распространяется быстро, и возбуждение предсердий слегка опе­режает возбуждение желудочков [Wu D. et al., 1978; Bar F. et al., 1984]. Од­новременное возбуждение предсердий и желудочков приводит к тому, что предсердия сокращаются при закры­тых створчатых клапанах, в результа­те возникает усиленная пульсация шейных вен с той же частотой, что и тахикардия. Это типичный признак АВ узловой реципрокной ПТ.

У больных, обследованных в нашей клинике, интервал R—Р' на ЧПЭКГ в среднем равнялся 64±16 мс с коле­баниями от 40 до 90 мс. Такой же верхний предел интервала R—Р' по­лучили В. А. Сулимов и соавт. (1988). А. А. Киркутис (1983) ука­зывает среднюю величину интервала R-P' (ЧПЭКГ) =53±5,4 мс. В на­блюдениях J. Gallagher и соавт. (1980) максимальный интервал R— —Р' на ЧПЭКГ не превышал 100 мс. Таким образом, для АВ узловой ре­ципрокной ПТ обычного типа верх­ний предел интервала R—Р' на ЭКГ, записанной с поверхности тела, или на ЧПЭКГ, составляет 90 (100) мс. При этом Р'—R>R—Р', или R—Р'< <V₂(R-R).

Как мы уже упоминали, приступ АВ узловой реципрокной тахикардии всегда начинается внезапно. Частота ритма устанавливается сразу же и сохраняется в течение всего приступа (тахикардия регулярна, «как часы»). По материалам нашей клиники, сред-

Рис. 93. Альтернирование комплексов QRS при АВ узловой реципрокной ПТ. Зубцы Р' совпадают с комплексами QRS Частота ритма 207 в 1 мин.

нее число тахикардических комплек­сов равнялось 171 ±27 в 1 мин. Са­мый медленный ритм был 130 в 1 мин, самый быстрый— 240 в 1 мин. Только у 10% больных темп тахикар­дии был равен или превышал 200 в 1 мин. У детей и новорожденных ча­стота тахикардического ритма может достигать 250—320 в 1 мин. У взрос­лых больных, обследованных D. Wu и соавт. (1978), средняя частота рт-ма равнялась 169±4 (от 115 до 214) в 1 мин.

При очень частом ритме или во время затяжных приступов могут возникать изменения комплексов QRS: у 7—8% больных электриче­ская ось QRS отклоняется вправо; у 10% больных развиваются функцио­нальные блокады ножек пучка Гиса или их ветвей, в большинстве случа­ев — правой ножки. Иногда такая аберрантность внутрижелудочкового проведения сохраняется только в не­скольких первых тахикардических комплексах, затем они нормализуют­ся, несмотря на продолжение присту­па с исходной частотой. Н. Wellens и соавт. (1985) показали, что при над-желудочковых тахикардиях блокада ножки может быть связана с двумя механизмами: 1) с антероградной блокадой фазы 3 ПД (рефрактер-ность — см. гл. 16); 2) с ретроград­ным проникновением импульса в од­ну из ножек, что приводит к антеро­градной блокаде этой ножки. Послед­ний механизм, впервые описанный G. Мое и соавт. (1965), встречается часто. Естественно, что антероград-ная блокада ножки исчезает, если прекращается ретроградное проник­новение импульса в эту ножку. Не следует также забывать, что восста­новление нормального проведения по

ножке может быть связано с про­грессирующим укорочением ее ЭРП [Miles W., Prystowsky E., 1986].

Электрическую альтернацию ком­плексов QRS (чередование высоких и пизких зубцов R) мы наблюдали у 15% больных (рис. 93). Все эти не­нормальности внутрижелудочкового проведения не оказывают влияния ни па возникновение, ни на продолже­ние или окончание тахикардии. Весь­ма часто можно видеть косовосходя-щее, реже — горизонтальное смеще­ние книзу сегментов ST; в отведениях от конечностей оно носит конкор-дантный характер. Зубцы Т обычно уплощаются или инвертируются; у некоторых больных амплитуда этих зубцов, напротив, возрастает. Встре­чаются и случаи, когда происходит чередование более и менее высоких зубцов Т (альтернация).

Окончание приступа наступает столь же остро, как и его начало. Посттахикардическая пауза перед возобновлением синусового ритма не­одинакова у разных больных и даже у одного и того же больного при по­вторении приступов (в наших наблю­дениях она колебалась от 860 до 1115 мс — рис. 94).

Электрофизиологическое исследо­вание. Показания к ЭФИ можно сформулировать таким образом: не­обходимость воспроизведения при­ступа тахикардии, не документиро­ванного на ЭКГ или неясного по сво­ему характеру; дифференциальная диагностика с другими формами АВ реципрокной ПТ; выбор эффективно­го противоаритмического препарата (препаратов) для лечения и профи­лактики этих тахикардии.

Как при программированной элек­трической стимуляции предсердий,

Рис. 94. Окончание приступа АВ узловой реципрокной тахикардии при частой стимуляции правого предсердия.

Частота гахиьардии 176 в 1 мин, частота стимуляции 214 в 1 мин Первые 3 стимула не повлияли на спонтанный ритм, 3 последмощих подчинили предсердия с укорочением интервалов А — А и изменением формы вочн A (entramment) При этом re-entry в АВ узле не было затронуто 7-й стимул прервал тахикардию, 8-й вызвал ответное возбуждение предсердий, далее последоваяи два предсердных ответа, один из которых проведен к желу­дочкам с блокадой левой ножки, после паузы — выскальзывающий АВ комплекс и синусовый комплекс

так и при нарастающей по частоте предсердной стимуляции воспроизве­дение приступа АВ узловой реципро-кной тахикардии связано с достиже­нием «критического» удлинения ин­тервала А—Н. Мы приводим описа­ние программированной эндокарди-альной стимуляции правого предсер­дия и чреспищеводной частой стиму­ляции предсердий, позволяющих вы­явить у больного два канала проведе­ния в АВ узле.

Программированная электрическая стимуляция. Если больному в период синусового ритма навязать с по­мощью правопредсердной стимуля­ции базисный предсердный ритм, то обозначения St_b А_ь hi будут харак­теризовать: стимул навязанного ба­зисного ритма, ответное возбуждение правого предсердия и ствола пучка Гиса соответственно. Обозначения Stj, Аз, Н₂ характеризуют преждевре­менный (тестирующий) правопред-сердный экстрастимул, ответное воз­буждение правого предсердия и ство­ла, вызванное этим экстрастимулом. Кривые АВ узлового проведения отражают зависимость интервалов А₂_Нз и hi—H₂ от величины интер­валов сцепления ai—А₂. Лицам с од­ним каналом проведения в АВ узле

свойственны непрерывные кривые АВ узлового проведения. При укорочении интервалов ai—аз у них происходит постепенное удлинение интервалов аз—Нз и укорочение интервалов hi—Нз до момента, когда достигает­ся ФРП АВ узла. Последующее уко­рочение интервалов ai—аз сопровож­дается дальнейшим удлинением ин­тервалов А₂—Нз и возрастанием ин­тервалов hi—Нз, пока не достигается ЭРП АВ узла [Сулимов В. А. и др., 1986, 1988; Denes P. et al., 1973, 1975; Brugada P. et al., 1981; Strasberg B. et al., 1981].

Ниже демонстрируются прерван­ные, или прерывистые (discontinuous) кривые АВ узлового проведения, по­лученные в одном из первых ЭФИ у больного, страдавшего приступами АВ узловой реципрокной тахикардии rDenes P. et al., 1973] (рис. 95, А, Б). Пока интервалы А]—аз прогресси­рующе укорачиваются от 770 до 470 мс, интервалы А₂—Н₂ постепен­но удлиняются, а интервалы hi—Н? уменьшаются от 820 до 540 мс, затем они слегка возрастают (черные кру­жочки на рис. 95, слева). При даль­нейшем укорочении интервала сцеп­ления ai—А₂ всего на 10 мс (до 460 мс) регистрируется один из двух

ответов (ижтервалы hi—hz) "• быст­рый — 620 мс или медленный — 880 мс (открытый кружочек). Если же интервал aj—А2 укорачивают до 450 мс или меньше, то следует толь­ко медленный ответ, т. е. происходит скачкообразный прирост интервалов А₂—Н₂иН,—Н₂.

Как видно, выявляются две кривые АВ узлового проведения: непрерыв­ная (обычная) и прерванная (преры­вистая), что зависит от того, по ка­кому каналу экстрастимулы распро­страняются к стволу пучка Гиса. Сна­чала они движутся по быстрому ка­налу, и при укорочении интервала

А, — Аз ттроисходит тгеоолътпое, тгосте-

пенное удлинение интервала А₂—Н₂. Когда же интервал сцепления экстра­стимула достигает границы рефрак-терности клеток бысттэого канала, ан-тероградное проведение здесь стано­вится невозможным. Итак, ЭРП быст­рого канала равен 450 мс, поскольку экстрастимул с таким или более ко­ротким интервалом сцепления (А] — А₂) уже не проводится через этот путь к пучку Гиса. ФРП того же ка­нала (наиболее короткий интервал Hi—Н₂) равен 540 мс. Между тем блокированный у входа в быстрый ка­нал экстпастимул с интервалом сцеп­ления 450 мс способен проводиться через медленный канал, v которого ВРП котюче — 340 мс, а ФРП раветт 820 мс. Медленное проведение по это­му каналу проявляется «обрывом» кривой АВ узлового проведения, т. е. резким удлинением интервалов А?— Но и hi—Н₂. В этот момент экстра­стимул попадает в эхо-зону, или зону тахикардии, под которой понимают отрезок времени, в течение которого преждевременные экстрастимульт (интервалы ai—А₂) вызывают при­ступ АВ vзлoвoй репипрокной тахи­кардии. Иначе говоря, это — проме­жуток, во время которого при пред-геряной экгтрастимуляции остро воз­никает однонаправленная антрроград-ттяя блокада быстрого канала, а движение импульса по медленному каналу сопровождается «критичес­ким» удлинением интервала А—Н

(Р—R), что и приводит к повторному входу и к круговому движению.

Как подчеркивают P. Brugada и со-авт. (1980),J. Shakibi и соавт. (1981), J. Henshy, V. Milowsky (1990), кри­вую антероградного АВ узлового проведения следует считать «прерван­ной», если при уменьшении интерва­ла экстрастимуляции Stj—St₂ на 10 мс интервалы А₂—Н₂ и Н]—Н₂ возрас­тают на 40 мс и больше, в отсутствие удлинения интервала Н₂—V₂. На рис. 96, а, б показаны кривая А В узлово­го проведения и соответствующая ЭКГ, полученные Ю. Н. Тришкиным у больного, страдавшего приступами

тахтг'кардтиг ттексттой природы.

Надо подчеркнуть, что у части больных (менее 30 %) с приступами АВ узловой реципрокной тахикардии не удается при предсердной стимуля­ции получить прерывистые кривые АВ проведения. У этих больных при­рост интервалов А₂—Н₂иН|—Н₂ мо­жет быть небольшим, но в конкрет­ных условиях достаточным для возникновения кругового движения. Правда, и наличие прерывистых кри­вых hp всегда гарантирует возникно­вение приступов. Определяющее зна­чение имеют электрофизиологические свойства двух проводящих каналов (регЬрактерность, скорость проведе­ния). Соответственно, больных мож­но разделить на 3 группы. У боль-пьтх 1-й группы сравнительно легко воспроизводятся приступы, аналогич­ные спонтанным, т. е. оба канала АВ узла способны к частому проведению импульсов. У больных 2-й группы можно получить лить одиночное эхо; здесь ВРП быстрого канала позволя­ет проводить импульсы в реттюград-ном направлении, но медленный ка­нал не обладает способностью к ап-тероградному проведению сетгаи по­следовательных импульсов. Наконец, у больных 3-й гпуппы. несмотря на наличие прерванной кривой А В узло­вого проведения, вызвать эхо комп­лекс или приступ не удается; эти ли­ца не страдают и спонтанными пптт-ступами тахикардии. Такая доброка­чественная продольная диссоциация

Рис. 96. Демонстрация двойного АВ узло­вого проведения у больного с приступа­ми АВ реципрокпой тахикардии (ЭК Г и гра­фик).

Прерванная кривая АВ проведения построена на основе данных программированной электри­ческой стимуляции правого предсердия (па 9КГ показаны '2. из К стимулов и экстрастимул). При интервале сцепления А, — А₂ —- СОО мс ин­тервал hi — Н₂ = 000 мс, по мере укорочения интервала А,— А₂ происходит равномерное уко­рочение интервала h! — Н₂, этот период закан­чивается при А, — А₂ = 500 мс. При укорочении а! — А₂ на 10 мс интервал Н, — Н₂ не меняется, что соответствует началу периода относитель­ной рефрактерности АВ узла, она почти равно­мерно укорачивается до А,—А₂= 350 мс. Этот мо­мент соответствует самому короткому интервалу Н, — Нг (390 мс), т. е. ФРП быстрого канала АВ узла. Затем проведение по быстрому каналу на­чинает постепенно замедляться, при А] — А₂ = = 260мс достигается ЭРП быстрого канала АВ узла. Укорочение А, — А₂ на 10 мс дает внезап­ный прирост времени АВ проведения на 90 мс (обрыв кривой); импульс теперь проводится по медленному каналу АВ узла, ФРП которого ра­нен 535 мс. При а! — А₂ = 200 мс исчезает пред-иердный ответ, т. е. достигается ЭРП правого предсердия. 3-я кривая сверху — ЭПГ.

АВ узла (без тахикардии) нередко встречается у детей. Исследование этого вопроса P. Brugada и соавт. (1984) показало, что возникновению тахикардии препятствует длинный ретроградный ЭРП быстрого канала АВ узла. О чрезмерном удлинении ЭРП свидетельствует «обрыв» кривой ретроградного ВА проведения во вре­мя стимуляции правого желудочка. Напротив, тахикардию можно вы­звать, если у больного, имеющего два канала в АВ узле, кривая ретроград­ного ВА проведения оказывается не­прерывной.

200 300 400 500 600

Укорочению ретроградного ЭРП быстрого канала способствует атро­пина сульфат, который вводят внут­ривенно в дозе от 0,5 до 1 мг. Тем са­мым появляется возможность полу­чить устойчивое круговое движение в АВ узле. Такие АВ узловые реци-прокные тахикардии иногда называ­ют «атропинзависимыми», их клини­ческое значение пока остается неяс­ным. Здесь уместно упомянуть и о других реакциях на атропина сульфат у больных, имеющих два канала в АВ узле. У некоторых из них, переносив­ших приступы АВ реципрокной та­хикардии, во время программирован­ной стимуляции предсердий возника­ет устойчивая антероградиая АВ уз­ловая блокада 2:1. Атропина суль­фат, улучшая проводимость медлен­ного антероградного канала, позволя­ет воспроизвести приступ тахикардии

Рис. 97. Возникновение приступа АВ узловой рецинрокной тахикардии после внутри­венного введения атропина.

Сверху — чрсспищеводная стимуляция с частотой 150 в 1 мин сопровождается АВ узловой бло­кадой 2:1; внизу — после атропина и повышения частоты стимуляции до 176 в 1 мин стимул про­водится с интервалом St — R = 480 мс, что вызывает ПТ (стрелка); зубцы Р' совпадают с комплек­сами QRS; частота ритма 142 в 1 мин.

(рис. 97). В части случаев препарат, вопреки ожиданиям, препятствует re­entry в АВ узле: а) превращает пре­рывистую антероградную кривую АВ проведения в непрерывную за счет укорочения антероградного ЭРП бы­строго канала; б) укорачивает резко интервал А—Н медленного канала,

что делает невозможным движение импульса по ретроградному, быстро­му каналу, не успевающему восста­новить свою возбудимость.

Встречаются, хотя и реже, «кате-холаминзависимые» АВ узловые ре-ципрокпые тахикардии. В наблюде­нии R. Hariman и соавт. (1983) тахи-

кардия возникала у больного только после приема алкоголя, стимулиро­вавшего симпатическую нервную си­стему. При программированной пред-сердной или желудочковой стимуля­ции у этого больного не удавалось воспроизвести приступ ни в исход­ном состоянии, ни после введения ат­ропина. Лишь внутривенное влива­ние небольшой дозы изопротеренола, ускорившего ретроградное проведе­ние в быстром канале узла, обеспечи­ло условия для воссоздания приступа тахикардии. Согласно данным М. Leh­man и соавт. (1984), преходящая рет­роградная блокада быстрого канала АВ узла может быть связана со скры­тым проведением в АВ узел желу­дочковых экстрасистол. По мнению S. Brownstein и соавт. (1988), изо-протеренол (0,5—3 мкг/мип) облег­чает воспроизведение АВ узловой ре-ципрокной ПТ за счет улучшения антеро- и ретроградной проводимости в каналах АВ узла.

Чреспищеводная электрическая стимуляция гтедсердий с нарастаю­щей частотой. Программированная чреспищеводная стимуляция пред­сердий по своей сущности не отлича­ется от эндокардиальной правопред-сердной программированной стиму­ляции. Разница состоит лишь в том, что от внутрипищеводного электрода импульсы проделывают более длин­ный путь к нижней части правого предсердия и к АВ узлу. Поэтому мы сосредоточимся на анализе результа­тов чреспищеводной стимуляции пред­сердий с нарастающей частотой.

Нашим сотрудникам Т. Д. Бутае-ву, Ю. Н. Гришкину и А. Ю. Пучко-ву (1983—1990 гг.) удавалось этим методом воспроизводить приступы АВ узловой реципрокной тахикардии почти у всех больных, переносивших спонтанные приступы. Стимуляцию проводили с увеличивающейся часто­той от 90 до 240 в 1 мин. «Шаги» стимуляции (инкремент) были таки­ми: 90-110-130-150-180-215-240 в 1 мин. На частоте 150 в 1 мин приступы тахикардии были воспро­изведены у 51% больных; 37% боль-

ным понадобилась частота стимуля­ции 180 в 1 мин, а 12% больным — 215 и более импульсов в 1 мин. Дли­на «критического» интервала St—R колебалась у разных больных от 200 до 520 мс, в среднем она равнялась 389±68 мс (сигма). Подход к эхо-зоне происходил у больных по-раз­ному. У одних наблюдался острый прирост времени АВ узлового прове­дения на 80—170 мс. У других раз­вивалась АВ узловая периодика Вен-кебаха, структура которой варьиро­вала. Чаще самый большой прирост в АВ проведении отмечался во втором St—R интервале этой периодики; его величина достигала 80—110—150— 160 мс. В некоторых случаях значи­тельной была прибавка в третьем ин­тервале St—R (от 90 до 210 мс).

Мы полагаем, что особенности воз­растания интервалов St—R в период частой чреспищеводной стимуляции могут быть использованы для косвен­ной оценки ЭРП быстрого и медлен­ного каналов АВ узла.

При частоте стимуляции 150 в 1 мин интервал St—R равнялся 200 мс и затем внезапно возрос до 340 мс. Это совмести­мо с представлением о том, что сначала импульс (стимул) проводился по быстрому каналу. Когда же был достигнут ЭРП это­го канала, произошел «обрыв» кривой АВ проведения: импульс проник к желудоч­кам по медленному каналу, что и обеспе­чило условия для повторного входа и рп-ципрокной тахикардии.

Аналогичные соображения можно высказать и по поводу тех случаев, когда движение импульсов через АВ узел сопровождается развитием пе­риодики Венкебаха.

В начале стимуляции отмечалось про­грессирующее замедление проводимости по быстрому каналу—цикл Венкебаха: 260— 310—360 мс (St—R) В этот момент, веро­ятно, был достигнут ЭРП быстрого канала, поскольку сразу же произошел острый прирост времени АВ проведения (St—R) до 520 мс. Движение импульса по медлен­ному каналу при однонаправленной анте-роградной блокаде быстрого канала при­вело к повторному входу. Конечно, такие показатели мы рассматриваем лишь как приблизительные, поскольку на их величи­ну может влиять меняющаяся скорость проведения стимулов по предсердиям

Необходимо упомянуть, что при программированной ЭКС для изуче­ния наджелудочковых ПТ приблизи­тельно в 12% случаев вызывается больше чем один тип тахикардии (ис­ключая ФП и неустойчивую ЖТ). Так, можно видеть переходы АВ ре-ципрокной узловой ПТ в АВ реци-прокную ортодромную ПТ и наоборот (см. ниже).

Электрофизиологические признаки АВ узлового re-entry в период ПТ. Часто возникает необходимость оце­нить механизмы текущей тахикардии. Наиболее типичные проявления АВ узловой реципрокной ПТ: 1) направ­ленность и последовательность ретро­градного возбуждения предсердий ос­таются такими же, как и в норме, т. е. нижнеперегородочная часть правого предсердия (иногда устье коронарно­го синуса) активируется в первую очередь — раньше, чем все другие участки предсердий; 2) ретроградная предсердная ЭГ часто совпадает по времени с началом желудочкового комплекса, иногда слегка предшест­вует ему или чуть запаздывает; ин­тервал V—А между началом самой ранней активации желудочков и пер­вым быстрым компонентом предсерд-ной ЭГ не превышает 70 мс; интер­вал между началом самой ранней ак­тивации желудочков и первым быст­рым компонентом предсердной ЭГ, записанной в высоком отделе правого предсердия (НВА), около устья верх­ней полой вены (V—HRA), не дости­гает 95 мс [Gallagher J. et al., 1980]; короткий интервал V—А, который меньше ^!/з (V—V), указывает на то, что желудочки не составляют дисталь-ную часть круга re-entry; 3) возник­новение тахизависимой функциональ­ной блокады ножки не отражается на частоте ритма, иначе говоря, — на времени циркуляции волны возбуж­дения (интервал V—А колеблется в пределах менее 30 мс); 4) с помощью преждевременного желудочкового эк­страстимула невозможно вызвать предвозбуждение предсердий в тот момент, когда пучок Гиса находится и состоянии рефрактерности, т. е. пос-

ле появления на ЭПГ потенциала Н; 5) предсердия или желудочки в боль­шинстве случаев могут быть активи­рованы («захвачены») соответствую­щими стимулами без того, чтобы пре­кратилась тахикардия (сохраняется re-entry в АВ узле); 6) хотя бы одно­кратное возникновение внутриузло-вой блокады II степени немедленно прерывает re-entry и приступ тахи­кардии [Кушаковский М. С., 1979, 1981, 1984; Вотчал Ф. Б. и др., 1981; Соколов С. Ф., 1982; Киркутис А. А., 1983, 1988; Сметнев А. С. и др., 1983-1987; Гросу А. А., 1984; Сули-мов В. А. и др., 1984, 1986, 1988; Жданов А. М., 1985; Гришкин Ю. Н., 1987; Wellens H., Durrer D., 1975; Wu D. et al., 1975, 1978, 1982; Akh-tar M., 1984].

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

АВ УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ

ТАХИКАРДИЯ

НЕОБЫЧНОГО ТИПА

Описанный выше обычный тип АВ узловой реципрокной ПТ иногда на­зывают slow-fast (s/f) AV nodal re­entry tachycardia («медленная-быст­рая»), чтобы подчеркнуть, что им­пульс сначала распространяется анте-роградно по медленному (slow) кана­лу и затем ретроградно по быстрому (fast) каналу. Более 90% случаев АВ узловой реципрокной ПТ относятся к этому типу. Менее 10% приходятся на долю необычного [unusual, uncom­mon, fast-slow (f/s) («быстрого-мед­ленного»)] типа АВ узловой реци­прокной ПТ, впервые описанного D. WuncoaBT. (1977).

При этой тахикардии импульс, по-видимому, движется антероградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу АВ узла и т. д. Медленное движение импульса в рет­роградном направлении приводит к позднему возбуждению предсердий. Правда, последовательность их ретро­градного возбуждения не нарушает­ся: наиболее ранняя активация про­исходит справа в нижнем отделе меж-предсердной перегородки, иногда у

Рис. да. Античная (tdhl-blow) АВ рсципрокнан узловая 111'

Преждевременный окстрастимул (S₂) с интервалом сцепления 290 мс (S, —&₂) нанесен у коронарного синуса и проводится через АВ узел с удлиненным интервалом А — Н, >а ним следует спонтанный предсердный ответ А' и далее возникает тахикардия, при которой интервал V — А>А — Уи комплексы QRS узкие (НА — правое предсердие, CS — коронарный синус, RV — правый желудочек) При АВ «узловой) реципрокной ПТ типов А (передний) и В (задний) Роса-Джонсона интервал V—А<А—V.

устья коронарного синуса. Инверти­рованные в отведениях II, III, aVF зубцы Р' располагаются на большом удалении от комплексов QRS, кото­рые сохраняют узкий (наджелудоч-ковый) вид (рис. 98). В отличие от обычной АВ узловой реципрокной ПТ, при которой R—P'<P'—R', при необычной ПТ R—P'>P'—R или

R_p'>l/₂(R_R). у 5 боЛЬНЫХ С

этим типом ПТ отношение RP' / RR равнялось: 0,62; 0,71; 0,68; 0,63; 0,57 [Lerman В. et al., 1987]. Частота та-хикардического ритма редко превы­шает 170 в 1 мин.

Условием для возникновения АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа является функциональное раз­деление АВ узла на два ретроградных электрофизиологических канала. По­добное явление встречается редко. В. Strasberg и соавт. (1981) обнару­жили двойные ретроградные пути в АВ узле только у 31 из 887 больных (3,5%), у которых проводилась про­граммированная предсердная и желу­дочковая стимуляция. Существование двух ВА узловых ретроградных кана­лов: медленного (а) и быстрого (8) —

подтверждается прерывистыми кри­выми ВА узлового проведения, полу­чаемыми при программированной же­лудочковой стимуляции.

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретрог­радный ЭРП быстрого канала в сред­нем равнялся 445 ±94 мс с колеба­ниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотно­шении рефрактерности преждевре­менный желудочковый экстра стимул может блокироваться у входа в быст­рый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узлово­му каналу. Повторный вход становит­ся возможным в момент «критическо­го» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное уд­линение V—А интервала в форме пе­риодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового про­ведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия

(А). Такое же соотношение наблюда­ется при экстрастимуляции желудоч­ков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретро­градных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медлен­ный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочко­вой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как буд­то не повышает вероятности воспро­изведения этой тахикардии. Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 боль­ных как с помощью желудочковой, так и предсердной программирован­ной электрической стимуляции. В этом отношении интересным пред­ставляется и тот факт, что из 31 боль­ного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, по­мимо двух ретроградных каналов, бы­ли найдены два антероградных кана­ла. Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсер­дий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импуль­сы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе предста­вить, что при благоприятных обстоя­тельствах у некоторых из этих боль­ных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узло­вой реципрокной ПТ.

Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретро­градными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним воз-

растом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипер­тоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB.S бы­ли нормальными у ²/з больных, ин­тервалы Р—R и А—Н не отклоня­лись от нормы [Strasberg В. et al., 1981].

Атипичная АВ узловая реципрок-ная ПТ обычно не вызывает сущест­венного понижения МО и АД, по­скольку длинный интервал R—Р' (Н—А') обеспечивает достаточное время для осуществления систолы предсердий. При типичной АВ узло­вой реципрокной ПТ систола предсер­дий и желудочков почти совпадает, что ухудшает кардиогемодинамику.

Антероградная блокада II степени во время АВ узловой реципрокной та­хикардии. Устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 является, как уже неоднократно подчеркивалось, важной особенностью этой ПТ. Раз­витие АВ блокады II степени в тече­ние тахикардии или появление такой блокады с самого начала приступа справедливо рассматривается как ар­гумент в пользу того, что источник тахикардии находится в предсердиях. Тем не менее встречаются немногие случаи АВ узловой реципрокной та­хикардии с АВ блокадой II степени. Блокирование импульса на пути его движения к желудочкам происходит в общем стволе пучка Гиса (infra-Hi-sian block) или над общим стволом, в нижней части АВ узла (supra-Hisian block) [Wellens Н. et al., 1976; Castel-lanos A. et al., 1982; Hamer A. et al., 1984].

Что касается стволовой блокады 2: 1 на фоне АВ узлового re-entry, то она проявляется только в уменьше­нии в 2 раза числа комплексов QRS по сравнению с ретроградными пред­сердными зубцами Р' (рис. 99). В комплексах без стволовой блокады зубцы Р' совпадают с QRS; сохраня­ется регулярность реципрокного рит-

Рис. 99. Стволовая АВ блокада 2:1 при АВ узловой реципрокной ПТ.

ЗуОцы Р' совпадают с комплексами ORS, которых в 2 раза меньше; справа исчезновение стволовой блокады и возникновение тахизависимой блокады левой ножки.

ма (интервалы Р'—Р'), что хорошо видно на ЧПЭКГ. Труднее себе пред­ставить сочетание АВ узлового re­entry с надстволовой блокадой. Н. Wellens и соавт. (1976) наблюда­ли эту необычную картину у 2 из 67 больных (3%), обследованных элект­рофизиологическими методами. Ими были определены характерные при­знаки надстволовой АВ блокады И степени (интермиттирующей) на фо­не АВ узловой реципрокной ПТ:

1) АВ блокада 2: 1 возникает с само­го начала приступа тахикардии;

2) эхозона (интервал сцепления А] — А2) при такой комбинации короче, чем эхозона АВ узловой реципрок­ной тахикардии с сохраненным АВ проведением 1:1; 3) АВ проведение 2: 1 сменяется АВ проведением 1: 1 при нанесении во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрасти­мулов; часто за восстановлением АВ проведения следует короткий период аберрантного внутрижелудочкового проведения; 4) зубцы Р' (если они видны) при АВ блокаде 2: 1 оказы­ваются инвертированными в отведе­нии II, III, aVF, сглаженными в I отведении и положительными в отве­дении Vi. Можно предполагать, что при таком редком варианте АВ узло-

вой реципрокной ПТ петля re-entry не распространяется на нижнюю часть АВ узла.

В заключение отметим, что устой­чивое re-entry в АВ узле может в редких случаях сопровождаться не­полной ретроградной блокадой между АВ узлом и предсердиями [Bauern-feind R. et al., 1978]. На внутрипред-сердных ЭГ и ЧПЭКГ видны, наряду с узкими комплексами QRS, совпа­дающими с ретроградными зубцами Р, такие же комплексы QRS без зуб­цов Р'. По ЭКГ диагностировать та­кую блокаду можно только в тех слу­чаях, когда зубцы Р' располагаются позади комплексов QRS, а не слива­ются с ними.

Разделение АВ узла на три и боль­ше каналов и АВ узловые реципрок-ные ПТ. В 1977 г. S. Satake и соавт., а затем В. Strasberg и соавт. (1981) указали на возможность деления АВ узла на четыре электрофизиологиче­ских канала: два антероградных и два ретроградных. В 1979 г. P. Denes и соавт. описали сложный аритмичес­кий синдром у больного 54 лет, не имевшего органического заболевания сердца. При суточной мониторной ре­гистрации ЭКГ у него выявились две формы АВ реципрокной тахикардии:

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экст­расистолами, и быстрая ПТ, возни­кавшая 8 раз, длительностью от не­скольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем после­довательность ретроградного возбуж­дения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соот­ветствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного опре­делились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополни­тельных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойст­ва медленного пути напоминали осо­бенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствую­щими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цик­ла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедле­ние времени ретроградного ВА про­ведения (увеличение интервала V-A).

P. Denes и соавт. высказали пред­положение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса про­ходило через АВ узел, ретроград­ное — через разделившийся на 2 ка­нала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. До­пускалась также возможность су­ществования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных кана­лов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и

декрементное проведение), были л последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле на­ходились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически слива­лись с комплексами QRS (R—-Р'=40 мс); время антероградного проведения (интер­вал Р'—R)=300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зуб­цы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного про­ведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав