АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Движение импульса в сердечном волокне зависит от нескольких взаимодействующих факторов: силы электрического стимула — ПД в возбуж-
денном участке волокна, электрического ответа соседнего еще не возбудившегося участка волокна, межклеточного электротонического взаимодействия, пассивных свойств клеточных мембран, анатомических особенностей строения волокон (их величины, типа, геометрии, направленности). Изменения каждого из этих факторов могут приводить к нарушениям проводимости [Gettes L. et al., 1985].
Нередко причиной медленного проведения или блокады бывает снижение потенциала покоя (максимального диастолического потенциала) в клетках, которым в нормальных условиях свойствен быстрый электрический ответ (клетки Пуркинье, сократительные клетки предсердий и желудочков). Скорость проведения импульса в этих клетках непосредственно связана с крутизной и амплитудой фазы О ПД, т. е. с такими характеристиками, которые определяются процентом открытых быстрых Na каналов мембраны в момент возбуждения и натриевым электрохимическим градиентом (соотношение вне- и внутриклеточной концентраций ионов Na+). В свою очередь, существует тесная зависимость между процентом Na каналов, способных к открытию, и величиной максимального диастоличе-ческого потенциала мембраны. Если под влиянием патологических воздействий он понижается, уменьшается и ПД, соответственно замедляется проведение импульса. Потенциал действия со сниженной фазой 0 за счет инактивации быстрых Na каналов мембраны отражает «подавленный быстрый ответ». При уменьшении потенциала покоя до уровня —50 мВ инактивируется около 50% Na каналов, и возбуждение (проведение) становится невозможным. Возникающие блокады могут быть как однонаправленными, так и двунаправленными.
В части случаев, даже при значительном уменьшении потенциала покоя, проведение импульса сохраняется, правда, резко замедленное. Воз-
буждение клеток, т. е. регенеративная деполяризация мембраны, обеспечивается в этих условиях медленными входящими Са++- и Na+-TOKa-ми, поскольку медленные Са, Са — Na и Na каналы мембраны устойчивы к снижению потенциала покоя. «Быстрые» клетки превращаются в «медленные» клетки с выраженным торможением скорости проведения или с возникновением блокады.
Одной из форм нарушенной проводимости является декрементное (затухающее) проведение, т. е. прогрессирующее замедление проведения в сердечном волокне, по длинни-ку которого постепенно снижается эффективность стимула (ПД) и (или) возбудимость ткани. Этот процесс обычно развертывается в функционально подавленных волокнах, на что обратил внимание еще J. Erlanger (1906), впервые выдвинувший концепцию о декрементном проведении. В 1928 г. F. Schmitt и J. Erlanger предложили модель декрементного проведения: на длинную мышечную полоску, вырезанную из желудочка черепахи, они воздействовали раствором, содержавшим высокую концентрацию ионов К+. Вероятно, такой же характер носят нарушения проводимости в волокнах Пуркинье, сохранившихся после экспериментального инфаркта миокарда, а также блокады в местах соединения волокон Пуркинье с мышечными сократительными волокнами [Bigger J., 1980; Gil-mour R. et al., 1985].
Другая форма нарушенной проводимости представлена неравномерным проведением. Если в параллельно расположенных сердечных волокнах проведение становится декре-ментным, но не в одинаковой степени, то вместо единого фронта возбуждения появляются опережающие и запаздывающие волны. Деполяризация соседних волокон происходит неодновременно, общая эффективность стимула падает, и возможно развитие частичной или полной блокады его проведения.
В 80-х годах рядом авторов подчер-
кивается значение неравномерностеи в распределении межклеточных соединений для возникновения нарушений проводимости [Spach M. et al., 1981, 1982, 1986]. Основанием для такого вывода послужили данные об анизотропности сердечной мышцы и связанным с ней более быстрым проведением импульса вдоль, чем поперек мышечного волокна. Соответственно, общее время открытия Na каналов оказывается более продолжительным, когда импульс проводится вдоль волокна, чем поперек его. Такого же рода неравномерности проявляются в тех участках, где мышечные пучки разветвляются пли соединяются с другими пучками, что и в норме приводит к внезапному замедлению ПД. В патологических условиях при ослаблении деполяризующего тока или межклеточных связей здесь могут возникать блокады.
Гипотеза, развиваемая G. Мое и сотр. [Antzelevitch С., Мое G., 1981; Antzelevitch С. el al., 1985], основывается на многочисленных экспериментальных данных, показывающих, что электротоническое взаимодействие между двумя возбудимыми участками, разделенными небольшой зоной высокого сопротивления, сопровождается резким замедлением проводимости в дистальном участке волокна. Такие факторы, как ограниченная ишемия миокарда, местная высокая концентрация ионов К+, локальное сдавление или охлаждение и другие воздействия могут вызвать невозбудимость небольшого сегмента в сердечном волокне (волокне Пуркинье) и тем самым способствовать электро-тонически опосредованному ступенчатому торможению передачи импульса через невозбудимую зону. По мнению С. Antzelevilch и соавт. (1985), этот механизм играет даже более важную роль в развитии частичных или полных блокад в сердце человека, чем изменения амплитуды ПД или скорости возрастания его фазы 0 (электрический ответ).
Мы кратко рассмотрели особенности механизмов блокирования им-
пульсов. При изложении отдельных форм аритмий будет уделено внимание таким нарушениям, как скрытое проведение, однонаправленные блокады и др. Непосредственное отношение к расстройствам проводимости имеет и повторный вход импульса (re-entry).
ПОВТОРНЫЙ ВХОД ИМПУЛЬСА (RE-ENTRY) И ЕГО КРУГОВОЕ ДВИЖЕНИЕ (CIRCUS MOVEMENT)
Как возможный механизм сердечных аритмий re-entry было распознано еще в начале XX в. [Мауег А., 1906, 1908; Mines G., 1913, 1914; Car-rey W., 1914]. Этим термином обозначают явление, при котором импульс, совершающий движение по замкнутому пути (петле, кругу, кольцу), возвращается к месту своего возникновения и повторяет движение (рис. 12). Фундаментальное изучение re-entry было предпринято F. Schmitt, J. Erlanger (1928) в уже упоминавшихся нами опытах с мышечной полоской из желудочка черепахи, подвергнутой воздействию давления, холода или раствора с высокой концентрацией ионов К+. Авторы, в частности, предположили, что избыток ионов К 1~ в наружной среде вызывает продольное разделение мышцы на два пути с антероградной блокадой проведения по одному из них. Искусственный стимул распространяется аптероградно по другому пути, а затем ретроградно продвигается по ранее блокированному пути к месту стимуляции. Это было первое четкое упоминание о возможности однонаправленного блокирования. Схемы повторного входа, предложенные исследователями для разветвленного и неразветвленного волокна, воспроизводятся с небольшими изменениями на рис. 13.
F. Schmitt, J. Erlanger (1928) указали также, что аналогичный процесс циркуляции может возникать в серд-
Рис. 13. Оригинальные схемы re-entry, пред- Рис. 14. Схема re-entry вокруг анатомиче- ставленныо F. Schmitt, J. Erlanger (1928) ского препятствия: macrore-entry no M. Al l-повторный вход в разветвленных мышечных lessie (объяснение в тексте), волокнах; II—повторный вход в синцитиальной структуре мышечной полоски.
це млекопитающих в очень небольших петлях, т. е. в форме microre-en-try. В экспериментальных работах, выполненных в 70-х годах, эта гипотеза получила подтверждение [Crane-field P., Hoffman В., 1971; Crane-field P. et al., 1971; Wit A. el al., 1972; Sasyniuk В., Mendez С., 1973]. Например, вызванное концентрированным раствором ионов К+ торможение скорости проведения в волокнах Пуркинье собаки до 0,01—0,1 м/с и укорочение в них периода рефрак-терности сопровождаются уменьшением кольцевого пути повторного входа до очень небольших размеров (^1 мм). Длина волны возбуждения, равная произведению из скорости проведения на длительность рефрактерности, соответствует величине такой минимальной петли reentry.
Современные представления о reentry усложнились, но они по-прежнему основываются на классических данных. Различают: a) macrore-entry (макрориентри), или упорядоченное
(ordered) re-entry; б) microre-entry (микрориентри), или «случайное» (random) re-entry. Разумеется, при таком делении учитывают размеры петли (круга), в которой осуществляется повторный вход. Однако не меньшее значение имеют электрофизиологические особенности каждого из этих двух подвидов re-entry. Мы приводим их описание, основываясь на результатах известных экспериментальных исследований М. Allessie и сотр. (1974—1984).
Для формирования macrore-entry с характерными для него свойствами требуются определенные условия:
а) наличие устойчивой замкнутой петли, длина которой зависит от периметра анатомического невозбудимого препятствия, вокруг которого движется импульс (рис. 14);
б) однонаправленная блокада проведения в одном из сегментов петли re-entry [Quan W., Rudy Y., 1990];
в) длина движущейся волны возбуждения должна быть короче длины петли; благодаря этому перед
фронтом («головой») распространяющегося по кругу импульса всегда имеется участок ткани, вышедший из состояния рефрактерности и восстановивший свою возбудимость; этот сегмент, или «окно возбудимости», имеет протяженность до 20% длины всей петли. Именно в этот «зазор» стараются попасть, нанося экстрастимулы, чтобы прервать круговое движение импульса при реципрокных тахикардиях. Укорочение рефракторного периода клеток, образующих петлю, способствует расширению «окна возбудимости», но оно не оказывает влияния на скорость распространения импульса и частоту ритма. Умеренное удлинение периода рефрактерности суживает «окно возбудимости» тоже без воздействия на скорость движения импульса по петле и на частоту ритма. При значительном удлинении рефрактерности «окно возбудимости» может закрыться, циркулирующая волна наталкивается на участок, находящийся в состоянии функциональной рефрактерности; движение импульса резко замедляется либо прекращается [Feld G. et al., 1986]. Описанный механизм mucrore-entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий, а также некоторых форм реци-прокной тахикардии [Медвинский А. Б., Перцов А. М., 1989].
При другой разновидности повторного входа — microre-entry — движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. Теоретическое обоснование этому процессу было дано еще Th. Lewis (1925). М. Allessie и соавт. производили картографирование левого предсердия кролика в тот момент, когда с помощью электрического экстрастимула была вызвана пред-сердная тахикардия с частотой от 400 до 800 в 1 мин. Регистрацию возбуждения в различных участках предсердия производили как по его периметру, так и по радиусу. Можно было видеть, что импульс совершал не только круговое, но и цептростреми-
Рис. 15. Схема re-entry no малому кругу, не связанному с анатомическим препятствием — leading circle no M. Allessie (объяснения в тексте).
тельное движение в разных направлениях. По мере приближения к центру амплитуда и скорость подъема фазы О ПД понижались, и возбуждение затухало. Клетки в центре циркулировавшей волны давали только локальный электрический ответ, поскольку они поддерживались в рефракторном состоянии под воздействием поступавших с разных сторон импульсов. Место схождения этих импульсов служило функциональной основой для циркуляции волны возбуждения. Оно как бы заменяло анатомическое препятствие и защищало возбуждение от шунтирования (рис. 15).
Такое явление можно сравнить с водоворотом и воронкой в его центре. М. Allessie и соавт. (1977, 1980) назвали эту движущуюся, вращающуюся систему термином leading circle (leading circuit), т.е. «ведущий кружок» (цикл), или ведущая петля microre-entry, которая и определяет частоту возбуждения миокарда предсердий.
В предсердиях может быть несколько таких кругов, и самый меньший из них оказывается ведущим, так как в круге с наименьшим диаметром будет и самое короткое время обращения волны возбуждения. При столь малых размерах круга стимулирующий эффект движущейся волны оказывается достаточным, чтобы возбудить лежащий впереди участок миокарда, еще не вышедший из состояния функциональной рефрактерности. Другими словами, в кольце microre-entry нет «окна», т. е. зоны полностью восстановленной возбудимости; «голова» волны непосредственно следует за ее «хвостом». Длина ведущего круга оказывается равной длине волны возбуждения.
Рис. 16. Схема сложного многокольцевого re-entry в зоне инфаркта миокарда (по N. El-Sherii' и соавт.).
Ниже суммированы основные свойства leading circle:
а) размеры ведущего круга не являются фиксированными, они определяются длиной волны возбуждения, которая, в свою очередь, зависит от длительности функционального рефрактерного периода (ФРП) мышечной ткани и от скорости проведения в ней импульса; укорочение ФРП или замедление скорости проведения ведет к сужению (уменьшению) ведущего круга; когда же ФРП удлиняется, а скорость проведения возрастает, ведущий круг увеличивается в размерах; как видно, активность малого круга детерминируется не его длиной, а электрофизиологическими свойствами мышечных волокон, образующих этот круг;
б) в ведущем круге отсутствует участок, полностью восстановивший свою возбудимость; воздействовать на такой круг можно только с помощью стимула, сила которого значительно превышает диастолический порог возбуждения миокарда;
в) частота ритма, вырабатываемого в ведущем круге, обратно пропорциональна длительности ФРП: при его укорочении число импульсов в единицу времени возрастает.
Необходимо упомянуть еще об одном механизме — re-entry в неразветвленном волокне. Речь идет об {(отраженном повторном входе-,) (reflected re-entry). Развивающие эту
концепцию J. Jalife, G. Мое (1981), С. Antzelevitch и соавт. (1985) разработали экспериментальную модель, основу которой составляет электрото-нически опосредованное замедление проводимости. В неразветвленном волокне Пуркинье создается узкая зона (2 мм) функциональной невозбудимости, через которую осуществляется медленное элсктротоническое движение импульса от проксималь-ного к дистальному участку волокна. Если время этого антероградного движения велико, то создаются условия для электротоничсского тока в ретроградном направлении с повторным возбуждением проксимального участка волокна, вышедшего из состояния рефрактерности. Таким образом, импульс движется вперед и назад через один и тот же функционально блокированный сегмент благодаря электротонической передаче, а не вследствие продольного разделения волокна на 2 канала, как предусматривается в более старых моделях.
По-видимому, многие сложные та-хиаритмии, в частности фибрилля-ции, связаны с механизмами microre-entry. Сочетания (иногда весьма причудливые) неправильных петель reentry, лежащих в разных плоскостях, возникают у больных с желудочковыми тахикардиями в остром периоде инфаркта миокарда [Перцов А. М., Фаст В. Г., 1987; El-Sherif N. et al., 1983] (рис. 16).
Глава 3
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ
С АРИТМИЯМИ
И БЛОКАДАМИ СЕРДЦА
РАССПРОС БОЛЬНОГО И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Основы современной клинической диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости были разработаны К. Wenckebach еще до создания электрокардиографического метода. Поводом для обследования служат жалобы больного, которые совместимы с представлениями об аритмиях. Больных беспокоят сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, головокружением, одышкой, полиу-рией, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, обмороки, эпизоды спутанности сознания, необъяснимые случаи травматизма (падения, переломы костей и т. д.), эпилептп-формные припадки (20% больных, переносящих такие припадки, имеют тяжелые тахиаритмии или блокады). Однако патологическое значение аритмий не ограничивается этой симптоматикой. Центральное место в их клинике занимают нарушения гемо-динамики по застойному или ишеми-ческому типу. Аритмии создают также угрозу эмболизации жизненно важных органов и могут провоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности ФЖ, которая является основной причиной внезапной смерти больных с ИБС, кар-диомиопатиями и другими заболеваниями сердца.
У постели больного врач располагает возможностями не только для выявления аритмий сердца, но и для суждения о природе некоторых из них. Это достигается тщательным
сбором анамнеза, пальпацией артериального пульса, выслушиванием
сердца, осмотром яремных вен. Огра-
ничимся несколькими примерами, поскольку более подробные сведения о физических методах исследования мы приводим при изложении отдельных форм аритмий и блокад.
С. П. Боткин в своей лекции «О стенозе левого венозного отверстия», (по публикации 1899 г.) указывал, что у больной с этим пороком сердца «...сокращения неравномерны по времени, они могут довольно резко менять свое число и притом без всяких видимых причин». И далее: «...мне кажется, что не каждая волна (пульса — М.К.) одинаковой величины, что она то бывает побольше, то поменьше...». В этих немногих словах дано практически исчерпывающее описание сердечного ритма (пульса) при ФП. Современный врач для подтверждения диагноза привлечет и такие признаки, как исчезновение трех-волновой пульсации яремных вен, сменяющейся их нерегулярной, мелкой ундуляцией, различная громкость I тона и в некоторых случаях дефицит пульса, на что также обращал внимание С. П. Боткин.
Если у больного определяется правильный, одинакового наполнения пульс с частотой 150 в 1 мин при устойчивой громкости I тона, врач вправе заподозрить ТП с АВ узловой блокадой 2:1. На яремных венах в этом случае видна регулярная пульсация с частотой 300 в 1 мин. При исследовании яремного венного пульса можно распознать и неполную АВ диссоциацию: на фоне «пушечных» волн в момент совпадения предсерд-ных и желудочковых сокращений периодически появляется отрицатель-
ный венный пульс — при «захватах» желудочков синусовыми импульсами.
Вполне удовлетворительно диагностируется экстрасистолическая аритмия как по преждевременным малым пульсовым волнам, так it по следующим за ними паузам. При аускульта-ции сердца выявляются два (I и II) или один (I) экстрасистолический тон.
Физические методы исследования позволяют установить причину бра- дикардии. Урежепие пульса до 40 г. 1 мин может зависеть по меньшей мо ре от трех причин: а) желудочковой экстрасистолической бигеминии (рас познается при выслушивании серд ца); б) С А блокады 2:1; в) АВ бло кады 2:1. Различие между двумя по следними формами становится оче видным при осмотре пульса на ярем ных венах. У больного с СА блокадой число волн а или с яремного венного пульса соответствует числу пульсо вых волн на лучевой артерии, т. е. их будет 40 в 1 мин. При АВ блокаде 2:1 яремных воли а или с будет в 2раза больше (80 в 1 мин),чем волн периферического артериального пульса. Регулярная брадикардия со «случайными» пушечными волнами яремного венного пульса и пушечны ми I тонами — характерный признак полной АВ блокады.
К числу диагностических относят и ряд приемов, оказывающих проти-поаритмическое действие; например, устранение приступа тахикардии при массаже синокаротидной области или с помощью маневра Вальсальвы служит для врача указанием па то, что в основе тахикардии лежит механизм re-entry и т. д.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД
Наиболее полное, а во многих случаях исчерпывающее, представление о различных формах аритмий и блокад сердца дает регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Иногда для исследования ритма можно огра-
ничиться записью одного-двух отведений, в частности Vi и aVF, позволяющих судить о форме и полярности эктопических зубцов Р.
Если нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер, то требуются повторные регистрации ЭКГ, сопоставления их со старыми кривыми и, разумеется, со всем комплексом клинико-анамиестических данных. Часто появляется необходимость в протяженных записях, поскольку на длинных лентах облегчается диагноз таких аритмий, как па-расистолия, хронические (постоянно-возвратные) тахикардии, многочленные периодики Венкебаха, преходящие СА и АВ блокады. Более продолжительные (многочасовые) монитор-ные наблюдения за ЭКГ осуществляют с помощью кардиоскопов (ритмо-кардиоскопов) у постельных больных, страдающих такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, полная АВ блокада, синдром брадикар-дии — тахикардии, рецидивирующие ЖТ и др.
Амбулаторная мониторная регистрация ЭКГ. Диагностика сердечных аритмий и блокад получила солид-гтое основание после того, как в 1961 г. N. Holter предложил метод непрерывной записи ЭКГ на магнитную ленту в течение 8 ч. Усовершенствование метода удлинило время регистрации ЭКГ до 24—48 ч. В настоящее время существуют многочисленные технические модификации схемы Холтера [Morganroth J., 1985]. В нашей стране был создан аппарат этого класса: «Лента-МТ» — «система для динамической электрокардиографии» [Мазур Н. А. и др., 1984].
Любой из таких аппаратов состоит из двух частей: 1) записывающего устройства: небольшого, легкого кассетного магнитофона, получающего питание от батареи; больной носит его в футляре на ремне, переброшенном через плечо и закрепленном на поясе; 2) расшифровывающего устройства: стационарного прибора, воспроизводящего ЭКГ и обеспечивающего ее просмотр и анализ врачом.
При записи ЭКГ на двух каналах на грудную клетку накладывают 5 электродов: а) индифферентный — над рукояткой грудины, активный — на V ребре по левой срединно-ключичной линии; б) индифферентный — справа у края рукоятки грудины, активный — у основания мечевидного отростка; в) пятый электрод заземления— на VI ребре по правой срединно-ключичной линии. Два биполярных отведения Холтера могут быть сопоставимы с отведениями V4 и Vi Вильсона. Можно довольствоваться и одноканальной записью, т. е. одним биполярным отведением Холтера, располагая активный электрод по выбору в точках, соответствующих отведениям V4 или V5 или Ve. Чтобы избежать нередко встречающихся артефактов, электроды и кабель электродов закрепляют на коже лентами, а участки кожи специально готовят, освобождая их от волос, жира, влаги.
Современные системы расшифровки знаков на магнитной ленте позволяют просмотреть суточную ЭКГ больного (более 100 000 сердечных циклов) со скоростью в 60—240 раз быстрее реального времени регистрации ЭКГ. Кроме того, в большинство анализирующих систем имеется приспособление для звукового контроля за сердечным ритмом: на фоне постоянного жужжания появляется звук, высота которого тем выше, чем больше учащается ритм. Внезапно начинающаяся тахикардия сопровождается резким изменением сигнала, и даже одиночная экстрасистола прерывает фоновое жужжание.
При необходимости участок аритмии переписывают с обычной скоростью на электрокардиографическую бумагу. По отметчику времени можно судить о том, в какое время суток разыгрывались аритмические эпизоды. Анализ ЭКГ Холтера предусматривает подсчет экстрасистол и случаев тахикардии за каждый час регистрации и за 24 ч. В последние годы холтеровские системы оснащаются компьютерными устройствами, значительно расширяющими возможности амбулаторной электрокардиографии [Kennedy H., Ratcliff L, 1987]. Созданы приборы, включающие запись ЭКГ только в период возникновения аритмии [Kennedy H. et al., 1987]. Это происходит автоматически
либо осуществляется больным в момент появления у него симптомов нарушенной сердечной деятельности [Winkle R., 1987]. Последний способ регистрации менее надежен, поскольку состояние больного может помешать ему вовремя начать запись ЭКГ (обморок, сильные боли, эмболии, изменения психики и др.). Кроме того, некоторые потенциально опасные аритмии или блокады могут протекать бессимптомно.
Еще один шаг в разработке доступных и точных методов амбулаторной регистрации ЭКГ был сделан группой исследователей, создавших носимый кардиомонитор-анализатор с электронной памятью [Гусаров Г. В. и др., 1983, 1985]. Отличие этого устройства от существующих систем с магнитной записью состоит в том, что в нем обработка информации происходит одновременно с регистрацией биоэлектрических сигналов сердца, а результаты обработки и фрагменты ЭКГ записываются в цифровую память без использования магнитной ленты и механических частей. Вывод накопленной за сутки инфор-, нации производится через несложное переходное устройство на электрокардиограф за 1 мин [Тихоненко В. М., 1987]. Среди перспективных отечественных приборов, обеспечивающих слежение за сердечным ритмом, необходимо упомянуть и микро-кардиомонитор, разработанный Г. И. Сидоренко и соавт. (1985).
Показания к суточной мониторной регистрации ЭКГ весьма широки: документирование преходящих рецидивирующих аритмий; определение частоты их возникновения; суждение о типе аритмии и о ее возможном механизме; сопоставление клинической симптоматики с электрокардиографической картиной; выявление связей между аритмиями и ишемическими изменениями на ЭКГ (смещение сегментов ST); проверка эффективности противоаритмических лекарственных препаратов; контроль за функцией имплантированных кардиостимулято-ров; эпидемиологические исследова-
ния нарушений сердечного ритма и проводимости в некоторых группах людей; оценка ритма сердца у лиц с повышенным риском внезапной смерти; подозрение на аритмии у беременных женщин [Мазур Н. А., 1980; Га-силин В. С. и др., 1983; Сыркин А. Л., 1984; Вангели Р. С. и др., 1985; Сидо-ренко Г. И. и др., 1985; Добротвор-ская Т. Е. и др., 1989; Магоп В. el al., 1981; Loaldi A. et al., 1983; Gomes J., 1985].
На нескольких примерах покажем клиническое значение этого метода.
У больного с блокадой правой ножки и блокадой передневерхнего разветвления левой ножки интервал Р— R(Q) оставался нормальным, но при монпторной записи ЭКГ были выявлены эпизоды АВ блокады II степени типа II. Это послужило основанием для установки кардиостимулятора типа demand.
Женщину 35 лет с синдромом WPW периодически стали беспокоить головокружения, возникали обмороки. При суточной мониторной регистрации ЭКГ выяснилось, что эти клинические расстройства совпадают с моментом возникновения пароксизмов ФП с большим числом желудочковых ответов. Это явилось показанием к хирургическому лечению синдрома WPW.
У пожилого человека с удлинением ин-• ервала Q—Т отмечались кратковременные приступы потери сознания. Оставалось неясным, связаны ли они с нарушениями мозгового кровообращения, СА блокадой, АВ блокадой либо с желудочковой тахиаритмией. Ответ был получен при суточной мониторной записи ЭКГ: приступы вызывались резкими урежониями синусо-пого ритма.
Телефонный метод регистрации и передачи ЭКГ. Его отличие от,других амбулаторных методов состоит в том, что ЭКГ у больного не записывают непосредственно па ленту или в цифровую память. С электродов, наложенных в стандартных точках, электрические сигналы передаются через акустическую приставку, соединенную с микрофоном телефонной трубки. Принятые по телефону акустические сртгналы вновь преобразуются в электрические с помощью специального устройства, находящегося в дистанционном диагностическом центре. Врач у постели больного или сам больной (аутотрансляция) немедлен-
но получает по телефону нужные сведения об ЭКГ, а также советы лечебного характера [Халфен Э. Ш.,
1980. 1989; Чирейкин Л. В. и др.,
1981. 1986; Алмазов В. А., Чирейкин Л. В., 1985; Захаров В. Н. и др., 1985; Фетисова Э. В., 1987].
Существует возможность передачи ЭКГ (биоэлектрических сигналов) на расстоянии посредством радио- или спутниковой (космической) связи; их объединяют под названием телеэлектрокардиографии.
Проба с физической нагрузкой. В клинической электрокардиографии часто применяют различные пробы, которые дают возможность судить об изменениях сердечного ритма в условиях, когда к сердцу предъявляются повышенные требования либо изменяются направленность и интенсивность воздействия на сердце вегетативных нервов. Мы имеем в виду фармакологические пробы (введение атропина сульфата, изопропилнорад-реналина, калия хлорида, дигиталиса н т. д.), которые рассматриваются ниже, и пробу с физической нагрузкой. К ней прибегают в тех случаях, когда у больных только эпизодически с большими перерывами", появляются вызывающие симптоматику тахи-аритмии или блокады, которые не удается уловить при суточной монитор-пой регистрации ЭКГ. Таким больным показано электрофизиологичос-кое исследование (ЭФИ) с воспроизведением аритмий, однако подобные исследования пе всегда можно осуществить. Свойственная нагрузкам стимуляция симпатической нервной ср!стемы способствует усилению авто матизма, появлению задержанных постдеполяризаций и при определенных условиях — возникновению reentry. Дозированную нагрузочную велоэргометрическую (или другую) пробу лучше проводить при постоянной мопиторной регистрации ЭКГ. О том, что это обогащает диагностику, свидетельствует следующий пример: наджелудочковые экстрасистолы, вызванные физической нагрузкой, были зарегистрированы у 4,8%
больных в условиях прерывистой мо-питорной регистрации ЭКГ и у 18% больных при ее постоянной монитор-ной регистрации, т. е. почти в 4 раза чаще.
Как видно, в распоряжении врача имеется немало возможностей для распознавания по ЭКГ нарушений сердечного ритма и проводимости. Это, однако, не значит, что проблема электрокардиографической диагностики аритмий полностью решена: сам по себе электрокардиографический метод имеет ограничения. Одни из них связаны с его техническими Особенностями, в частности со слабой чувствительностью к низковольтным электрическим сигналам, например к предсердпым волнам, либо с нечетким формированием некоторых элементов ЭКГ, затрудняющим измерение интервалов. У некоторых больных дедуктивный анализ ЭКГ позволяет только приблизиться к правильному диагнозу аритмии, чему по следует удивляться, поскольку ЭКГ не улавливает электрическую активность специализированной проводящей системы сердца. Существуют, наконец, сложные электрокардиографические отображения нарушений ритма, для объяснения которых можно выдвинуть несколько равноценных гипотез; достоверность какой-либо из них нельзя подтвердить без электрофизиологических исследований. Поэтому предпринимаются небезуспешные попытки расширить диагностический диапазон Электрокардиографии.
Крупномасштабная (усиленная) электрокардиография. Это направление электрокардиографической диагностики основывается на современных технических достижениях, которые позволяют добиться увеличения амплитуды зубцов Р и других низковольтных элементов ЭКГ без искажения их структуры. Более известны дополнительно усиленная электрокардиография, в которой сигнал 1 мВ соответствует амплитуде 50 мм [Янушкевичус 3. И. и др., 1982, 1990], it дифференциально-усилен-
ная электрокардиография [Ругенюс Ю. Ю. и др., 1981; Кибарскис А. X., 1981; Рудис А. А., 1985]. Найденные для данных методов нормативы зубцов и интервалов ЭКГ несколько отличаются от обычных, что следует учитывать в практической работе.
Нельзя не упомянуть еще об одном перспективном направлении в электрокардиографии — создании интеллектуального электрокардиографа, т. е. автоматизированной, машинной (ЭВМ) диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости [Хал-фен Э. Ш., 1977, 1989; Чирейкин Л. В. и др., 1977, 1986; Земцовский Э. В. и др., 1984; Пичкур К. К., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Кеч-кер М. И. и др., 1985; Сидоренко Г. И. и др., 1985; Macfarlane P., 1985].
Все чаще в клинике используется метод исследования аритмий, преимущественно желудочковых, получивший название «электротопокар-диография» [Амиров Р. 3., 1985], или «картографирование потенциалов сердца на поверхности грудной клетки». Последние работы J, Abildskovn соавт. (1987) показали, что этот метод позволяет предсказать появление желудочковых тахиаритмий.
В сложных случаях для анализа ЭКГ строят ступенчатые диаграммы (схемы), с помощью которых можно более наглядно представить себе реальные соотношения между пред-сердными и желудочковыми комплексами, судить об особенностях блокад входа и выхода при парасистолии либо о таких явлениях, как скрытое АВ узловое проведение и «щель» (gap) в проведении импульса.
Ритмография — тесно связанный с электрокардиографией метод изучения сердечного ритма, в основе которого лежит преобразование длины интервалов R—R в амплитуду. Прибор регистрирует на движущейся бумажной ленте интервалы R—R в виде вертикальных штрихов различной высоты. Огибающая, проведенная через верхушки штрихов, отражает регулярность ритма [Жемайтите Д. И., 1972; Забела П. В., 1979].
Более широкое распространение получил метод корреляционной ритмо-графии (КРГ), активно разрабатываемый рядом отечественных исследователей [Березный Е. А., 1972, 1987; Сидоренко Г. И. и др., 1973; Земцовский Э. В., 1983, 1987]. Для получения корреляционной ритмо-граммы (КРГ), или скатеррограммы [Stinton P., 1972], проводят последовательный попарный анализ интервалов R—R в системе прямоугольных координат. Каждый предыдущий интервал R—R откладывают на осп ординат, каждый последующий — на оси абсцисс. Такой паре интервалов соответствует точка па плоскости, а совокупность точек, их разброс характеризуют степень и особенности аритмии (синусовой, мерцательной, чкстрасистолической, парасистоличе-ской и др.). Следовательно, в анализ нарушений ритма вносится количественный критерий, позволяющий выявить закономерности, не видимые при обычном рассмотрении ЭКГ. Построение КРГ производят вручную либо автоматически с помощью приборов, конструкция которых совершенствуется и обогащается новыми возможностями [Передриев И. Ф. и др., 1985; Березный Е. А. и др., 1987; Земцовский Э. В. и др., 1988].
Чреспищеводная электрокардиограмма (ЧПЭКГ). Впервые М. Cremer (1906) поместил электрод в пищевод для записи ЭКГ, но только через 30 лет W. Brown (1936) продемоп-стрировал у 142 больных значение этого метода для диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Анатомическая близость пищевода к предсердиям позволяет записывать хорошо очерченные зубцы Р, что облегчает более точное распознавание предсердных аритмий, внутри-п межпредсердных блокад, ретроградного возбуждения предсердий, над-желудочковых тахикардии с уширенными комплексами QRS, различных типов АВ реципрокных пароксиз-мальных тахикардии и т. д.
Хотя пищевод прилежит к левому предсердию, отделяясь от него пери-
кардом и косым перикардиальным синусом, все еще не вполне ясно, всегда ли левое предсердие является единственным источником электрических осцилляции на пищеводной ЭКГ [Benson D., 1987]. Например, Е. Prys-towsky и соавт. (1980), основываясь на результатах своих исследований, утверждают, что на ЭКГ улавливается электрическая активность не столько левого предсердия, сколько задних парасептальных зон обоих предсердий. По мнению D. Benson (1987), факторы, иные, чем топографическая близость, могут оказывать влияние на амплитуду предсердных осцилляции. Среди них упоминаются: нарушение последовательности возбуждения предсердий, изменения «пище-водно-сердечной геометрии», т. е. положение пищевода по отношению к сердцу у больных с заболеванием пни увеличением сердца.
Для регистрации ЧПЭКГ используют моно- и биполярные электроды, л частности провод-электрод для стимуляции предсердий—ПЭДСП-1, ПЭДСП-2 и ряд других. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через рот) в сидячем (рис. 17) или лежачем (на спине) положении больного. Это обычно делают без предварительной анестезин; если же она требуется (боль, чрезмерный рвотный рефлекс), то носоглотку и корень языка орошают 0,5—1 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола; при необходимости используют местные анестетики: 1—2 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина [Лякишев А. С. и др.. 1984]. Лежащий на спине исследуемый прижимает подбородок к грудине, что препятствует попаданию электрода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на 7—10 см п (после нескольких глотательных движений больного) свободно продвигают на глубину 50 см (от ноздрей при введении через нос или от передних; резцов при введении электрода через рот), затем его постепенно вытягивают до появления на ЧПЭКГ максимального по амплитуде двухфазпо-
Рис. 17. Рогттр.'щия ЧПЭКГ (схема)
го зубца Р (А) с начальной положительной фазой. Нужная глубина введения электрода от ноздрей до дис-тального его контакта составляет в среднем 39,9 см (у разных; лиц от 30,5 до 47,5 см). В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верхней губе или специальным фиксатором.
ЧПЭКГ может быть однополюсной (монополярной) (рис. 18 Л) и двухполюсной (биполярной) (рис. 18 Б, В). В первом случае пищеводный электрод соединяют с одним из кабелей для регистрации грудного отведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соответствующее положение (однополюсная ЭКГ—VE). Во втором случае проксимальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем электрокардиографа для правой руки, дистальныи полюс пищеводного электрода — с кабелем электрокардиографа для левой руки, кабели от левой п правой ноги соединяют с соответствующими электродами. Переключатель отведений устанавливают на
I стандартное отведение. Обычно биполярную ЧПЭКГ (BE) записывают через частотный фильтр, устраняющий помехи и влияние дыхательных волн. Одновременно с ЧПЭКГ регистрируют одно или несколько стандартных отведений ЭКГ и, при необходимости, — эндокардиалъпые электрограммы (ЭГ) (скорость движения бумаги — 5Э—100 мм/с).
3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) при регистрации однополюсной ЧПЭКГ на «Мингографе-81» у здоровых людей получили наибольшую амплитуду положительной фазы зубца Р в пределах 6,5—7 мм, отрицательной фазы этого зубца — в пределах 1,7—3,2 мм. Интервал Р—R(Q) короче в пищеводном отведении, чем на ЭКГ, записанных с поверхности тела; желудочковый комплекс имеет вид QrS либо Qr, qR; зубец Т отрицательный. Начало пищеводного зубца Р запаздывает на 20—40 мс по отношению к эндокардиальной волне Л, зарегистрированной в средней части правого предсердия. В двухполюсной ЧПЭКГ амплитуда желудочг;ового комплекса резко уменьшена, соог ношение амплитуд Р и QRS составляет 5:1, что позволяет различать зубцы Р, погруженные в комплексы QRS; антсроградные зубцы Р имеют направление вверх, ретроградные зубцы Р — вниз [Янушкевичус 3. И. и Др., 1984]
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
Электрофизиологические исследования (ЭФИ) получили широкое распространение в кардиологической практике за последние 15 лет. Наряду с инвааивиыми (внутрисердечны-\ш, эндокардиальпыми) ЭФИ широко применяют чреспищеводное ЭФИ, которое более доступно и менее обременительно для больного. Однако объем и возможности внутрисер-дечного ЭФИ шире, чем чреспищевод-пого. Уникальными элементами эп-
Рис 18 Решстрацпя ЧПЭШ
А — однополюсная ЧПЭЬГ, запись (без фильтра) t проксимального контакта пищеводного ллег -трода через грудной электрод электрокардиографа В — двухполюсная ЧПЭКГ запись через универсальный усилитель ЕЫТ 12, 2 контакта пищеводно! о шектрода через усилитель присоединены к электрокардиографу (<Мингограф>), В — двухполюсная ЧПЭКГ, 2 контакта пищеводного элек трода присоединены к красном! и желтому проводам электрокардиографа, сверху запись в отв I
ниже в отв II [II V,
докардиального ЭФИ являются: а) регистрация ЭПГ; б) измерения скорости антеро (АВ)- и ретроградного (ВА) проведения импульсов, а также продолжительности рефракторных периодов некоторых отделов сердца; в) эндо- и эпикардиальное картографирование (mapping) с записью большого числа предсердных и желудочковых ЭГ. Важнейшую часть ЭФИ — программированную (программируемую) электрическую стимуляцию различных отделов сердца и их частую или нарастающую по частоте стимуляцию можно проводить как внутрисердечпым, так и чреспище-водным методом.
Впервые ЭГ правого предсердия и правого желудочка записали у человека J. Lenegre, P. Maurice (1945). ЭГ коронарного синуса удалось зарегистрировать в 1950 г. Н. Levine и W. Goodale, ЭГ в левой половине упоминали, В. Scherlag и соавт. (1950). Конец 60-х годов рассматривают как переломный в развитии ЭФИ в кардиологии. Как мы уже упоминали, В. Schelrag и соавт. (1969) разработали метод регистрации ЭПГ у больных, что позволило судить о скорости движения импульса в отдельных отрезках АВ проводящей системы. В нашей стране подробный анализ клинического значения Гис-электрографйй был представлен уже через 6 лет [Кушаков-ский М. С., 1975а, б]. Первое сообщение о записи ЭПГ сделали Ю. Руге-нюс, С. Корабликов, Р. Хает (1976). Еще одна веха, завершившая формирование методического комплекса ЭФИ, — создание метода программированной диагностической эндокар-диальной стимуляции [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wel-lens H., 1978]. Разновидность этого метода — неинвазивная чреспище-водная программированная или нарастающая по частоте стимуляция сердца получила распространение в 70—80-х годах [Бредикис Ю. Ю. и др., 1981, 1983; Римша Э. Д., 1981, 1983, 1987; Григоров С. С. и др., 1983; Киркутис А., 1983—1988; Лу-
кошяиичюте А. И. и др., 1983, 1985; Гросу А., 1984, 1986; Сулимов В. А. и др., 1984, 1988; Жданов А. М., 1984; Пучков А. Ю., 1984; Бутаев Т. Д., 1985; Гришкин Ю. Н., 1985; Чирейкин Л. В. и др., 1985, 1986; Шубин Ю. В., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].
Электрофизиологические диагностические исследования обычно проводят не раньше, чем через 48 ч (5 периодов полувыведения) после отмены противоаритмических препаратов, а в случае приема больным кордарона — не раньше, чем через 10 сут.
Внутрисердечные ЭФИ. Запись эн-докардиальных ЭГ. Большинство клиницистов придерживаются разработанных М. Scheinmann, F. Morady (1983) критериев для отбора больных к инвазивному ЭФИ (табл. 1).
Методика введения электродов. Внутрисердечное ЭФИ осуществляют в рентгенооперационной, в условиях тщательной асептики. Для доступа к правым полостям сердца используют периферические вены: одну или две бедренные вены, а при необходимости — подключичные или локтевые вены. В подключичную вену (предпочтительнее правую) обычно вводят непосредственно через просвет иглы электрод-катетер, наружный диаметр которого меньше 1,5 мм (типа ПАМС-1, 2, 3 или ЭПВП-1 и др.). Чрескожную пункцию бедренной вены, введение электродов-катетеров с наружным диаметром 2,5 мм проводят по методике Сельдингера. Вену пунктируют иглой со стилетом, из иглы вытягивают стилет и вводят в нее металлическую струну; затем удаляют иглу и узким скальпелем рассекают кожу по ходу струны (5— 6 мм), чтобы облегчить вход в полость вены «вводного устройства для электродов». Применяют, в частности, вводные устройства типа desilots-Hoffman, состоящие из металлической струны, расширителя и пластиковой трубки. На металлическую струну надевают расширитель вместе с трубкой и продвигают их по
Таблица ] Клинические показания к инвазивному (зндокардиалыюму) ЭФИ
ЭФИ всегда полезно:
тахикардия с широкими комплексами QRS
устойчивые ЖТ; остановка сердца вне больничных условий
паджелудочковые тахикардии
Разграничение ЖТ и наджелудочковой тахикардии с аберрантными QRS *
Электрофармакологическое тестирование * Оценка лечения кардиостимулятором * Оценка автоматического имплантировапного дефиб-риллятора * Оценка результатов электрохирургического лечения *
WPW и фибрилляция предсердий
Оценка противотахикардического пейсмекера *
Оценка результатов электрохирургического лечения
ЭФИ бывает полезным:
паджелудочковые тахикардии
повторные обмороки АВ блокады
| При тяжелой, связанной с аритмией, симптоматике *
Если не найдены причины при неврологической или пеипвазивной кардиологической оценке *
Бессимптомная АВ блокада неизвестного уровня
Возможность того, что скрытые экстрасистолы вызывают АВ блокаду
Обмороки с неустановленной причиной *
| блокады ножек
ЭФИ редко бывает полезным:
дисфункции СА узла
| Преходящие неврологические симптомы и электрокардиографические признаки дисфункции СА узла беи ясной связи. Оценка лекарств, которые могут усиливать дисфункции СА узла *
|
* Указание на то, что ЭФИ включает метод программированной электрической стимуляции.
струне в полость вены. После этого вытягивают из вены металлическую струну и расширитель. Трубка остается в вене, перед введением электрода-катетера трубку необходимо промыть гепарином. Контроль за продвижением электрода и за его положением в сердце осуществляют с помощью рентгеноскопии, а также путем регистрации внутриполостной ЭГ [Роузен М. и др., 1986].
Для процедуры используют электроды-катетеры отечественного производства типов ПЭДМ-2, 4, 6, 9 (провод-электрод диагностический много-
контактный; цифры указывают число контактов-полюсов) либо типов USGI (США). Количество электродов-катетеров, вводимых в полости сердца, зависит от программы намечаемого ЭФИ. Трехполюсный либо 6—9-по-люсный электрод-катетер (1 см — межнолюсное расстояние) вводят через правую бедренную вену и устанавливают в отверстии трехстворчатого клапана поперек его медиальной створки, что позволяет записать 3 элемента ЭПГ (нижний отдел правого предсердия — LRA, Н-потенциал и V-возбуждение желудочков). Через
то же отверстии к правой бедренной вонс вводят второй, четырохполюс-ный, электрод-катетер и помещают его в высоком боковом отделе прапо-го предсердия, вблизи СА узла. Два верхних полюса используют для электрической стимуляции предсердия, два нижних полюса — для биполярной регистрации ЭГ высокого отдела правого предсердия (HRA). Если есть необходимость, то третий электрод-катетер проводят через правую подключичную вену в правое предсердие и затем проникают в устье коронарного синуса. Регистрируя проксимальную и дистальыую ЭГ коронарного синуса, получают представление об электрической активности левого предсердия. Легче удается проникнуть в коронарный синус с помощью электрода-катетера, имеющего загнутый конец («J»). Прямая запись ЭГ левого предсердия возможна у больных с открытым овальным отверстием либо с дефектом меж-предсердной перегородки; ее осуществляют и путем прокола межпред-сердной перегородки. Наконец, четвертый, четырехполюсный, электрод-катетер через одну из бедренных вен проводят в полость правого желудочка для регистрации ЭГ и стимуляции (рис. 19). При использовании 6— 9-полюсных электродов-катетеров их число может быть уменьшено до 2-3.
Внутрисердечные ЭГ записывают через частотные фильтры, поскольку удовлетворительные ЭПГ, предсерд-ные и желудочковые кривые можно получить при частотных характеристиках приборов, превышающих 200 Гц и срезающих низкие частоты в пределах 40—60 Гц (низкочастотные осцилляции в желудочковых комплексах и др.). Универсальный усилитель ЕМТ-12В, используемый в нашей электрофизиологической лаборатории, способен воспринимать частоты до 700 Гц. ЭГ вместе с ЭКГ (лучше I, II, Vi и Ve отведения) регистрируют на приборе типа Elema-Mingograph при скорости движения бумаги 100 и 250 мм/с.
Рис. 19. Положенно катотеров-алектродов при внутрисердечных рсгистрациях ЭГ.
ЭППВ — высокого отдела правого предсердия; ЭППН — нижнего отдела правого предсердия;
ЭКОС— коронарного синуса; ЭПГ; ЭШК — правого желудочка.
ЭГ предсердий. Двухфазная ЭГ правого предсердия при синусовом ритме имеет неустойчивую амплитуду (от 5 до 12 мВ), меняющуюся в зависимости от того, где находится электрод. Положительная осцилляция ЭГ отражает движение фронта возбуждения по направлению к электроду, отрицательная осцилляция указывает на то, что ход возбуждения имеет противоположное направление. На рис. 20, а, б, показаны ЭГ высокого (ЭППВ),среднего (ЭППС), нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия, ЭГ коронарного синуса (ЭКОС), ЭПГ. (ЭГ СА узла —см. в главе 14).
Электрограмма правого желудочка (ЭПЖ). Ее амплитуда может превышать 40 мВ, форма желудочкового комплекса зависит от положения электрода-катетера: во входном или выходном трактах, у межжелудочковой перегородки и т. д. (см. рис. 20. а, б).
Гис-электрограмма. На рис. 21, а, б, показано положение электрода-катетера в момент записи ЭПГ при ого
1'ис. 20. Биполярные ЭГ, записанные и разных отделах правого предсердия и желудочка (а, б).
ЭГШВ — высокий отдел правого предсердия; ЭППС — средний отдел правого предсердия; ЭКОС — коронарный синус; ЭППН — нижний отдел правого предсердия; ЭПГ — пучок Гиса; ЭПГ 1- ЭПРН — пучок Гиса + правая ножка; ЭПЖ — правый желудочек. Показано положение соответствующих катетеров-электродов в сердце.
введении по В. Scherlag и соавт. (1969) через бедренную вену и при его введении по О. Narula и соавт. (1973) через локтевую вену. Запись ЭПГ через подключичную или яремную вену осуществить труднее: при этих «верхних» доступах требуются более сложные повороты и движения электрода-катетера, прежде
Рис. 21. Введение катетеров-электродов в правое предсердие.
а—через локтевую вену; б — через бедренную вену
Рис. 22. Одновременная регистрация АВ узлового (N) потенциала, потенциала пучка Гиса (Н) и потенциала правой ножки (ЭПРН) у больного с блокадой левой ножки с помощью трехполюсного электрода-катетера.
А — ЭППН; V — начало возбуждения желудочков; ЭКГ — П отв. (по A. Damato и S. Lau).
чем удается установить его в нужной позиции. Нельзя не упомянуть, что опытный кардиолог-электрофизиолог способен вводить электрод-катетер в сердце и регистрировать ЭПГ, не прибегая к рентгенологическому контролю.
Гис-(Н)-потенциал — это двух-, трехфазный спайк (осцилляция) продолжительностью 15—20 мс, расположенный между предсердной и желудочковой ЭГ (приходится на сегмент ST синхронно записанной ЭКГ), (рис. 22). Он отражает возбуждение ствола пучка Гиса, т. е. участка ниже АВ узла, но выше места разделения общего ствола на ножки. В ЭПГ выделяют три интервала (рис. 23), первый из которых, интервал Р—А, измеряют от на-
чала волны А ЭПГ (А — потенциал нижней части правого предсердия -т-ЭППН, примерно приходится на терминальную фазу зубца Р синхронно записанной ЭКГ). Этот интервал соответствует времени, затрачиваемому синусовым импульсом на прохождение расстояния от СА узла до нижнего отдела правого предсердия (в норме от 25 до 45 мс). Второй, интервал А—Н, отражает время движения импульса в участке от нижне-перегородочного отдела правого предсердия через АВ узел к месту регистрации в стволе потенциала Н. Нормальные колебания интервала Л—Н лежат в пределах 50—130 мс (короткие интервалы, в частности у младенцев и детей, связаны с более быстрым проведением в АВ узле).
Интервал Н—V характеризует время прохождения импульсом участка от места регистрации Н-потенциала до места самого раннего возбуждения сократительного миокарда желудочков (межжелудочковая перегородка) — начала волны V на ЭПГ либо зубца Q(R) на ЭКГ. Он равен у здоровых людей 30—55 мс. При этом ножки пучка Гиса возбуждаются через 10—15 мс после осцилляции Н, основная же часть интервала Н—V связана с замедленным проведением в области соединения клеток Пур-кинье с сократительными миокарди-альными клетками. Изменения тонуса вегетативных нервов могут влиять на частоту ритма, скорость проведения импульсов и, следовательно, на длину интервалов ЭПГ. Надо подчеркнуть, что при катетеризации сердца и во время ЭФИ эти влияния выражены нерезко [Jewell G. et al., 1980].
Тис-потенциал при ретроградном проведении импульса от желудочков к предсердиям. Его распознавание очень затруднено, поскольку Н-спайк располагается вблизи многофазного желудочкового комплекса V. Принимают во внимание последовательность расположения волн: V—Н—А вместо А—Н—V, а также появление отрицательных зубцов Р в отведени-
Рис. 23. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ).
Слева — в период синусового ритма с частотой 107 в. 1 мин (интервалы Р—А=30 мс, А—Н = В5 мс, Н—V=45 мс, Р—R=140 мс); справа — в период стимуляции правого предсердия с частотой 120 в 1 мин
(St—Н=65 мс, Н—V=45 мс).
ях II, III, aVF и ретроградных зубцов Р на пищеводной ЭКГ.
Расщепление Гис-потенциала. Образование двух разделенных интервалом спайков hi и h£ отражает продольную диссоциацию общего ствола пучка Гиса либо чаще — формирование стволовой АВ блокады.
Неоднократно делались попытки записать ЭПГ с поверхности тела человека [Flowers N. et al., 1974; Waj-szczuk W. et al., 1978]. А. И. Луко-шявичюте и соавт. (1981, 1984) это удалось у 89 % здоровых людей с помощью метода когерентного накопления сигналов и их фильтрации. Кроме того, В. Р. Улозене (1983) по-
Рис. 24. Одновременная запись ЭГ высокого (ЭППВ) и нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия; запаздывание возбуждения нижнего отдела на 50 мс (скорость бумаги 100 мм с).
лучила ЭПГ у 73% здоровых людей, расположив пищеводный электрод на уровне левого предсердия, а второй электрод — на грудине. Однако метод когерентного накопления не может быть использован при таких динамических процессах, как нарушения сердечного ритма и проводимости.
Оценка состояния проводимости в предсердиях. О скорости проведения импульса в стенках правого предсердия судят по величине интервалов (в мс) Р—А и HRA—LRA, или ЭППВ — ЭППН (высокий — нижний отделы правого предсердия) (рис. 24). В здоровом сердце при стимуля-
:^|1т|:-гг^;^1т"7-Г:-;; -^
;:|^.^,.j^^;^:>;.r|^ n|I
|
Рис. 25. Оценка АВ узловой проводимости.
Чреспищеводная стимуляция с частотой 214 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (высокая «точка Венкебаха»); интервал St — Р = 40 мс, межпредсердная блокада I ст.
(Р —Р' =45 мс).
ции правого предсердия с нарастающей частотой интервал Р—А не меняется либо удлиняется не больше чем на 15 мс. Это удлинение обычно наступает при еще умеренной частоте стимуляции и не имеет клинического значения. Другой признак, характеризующий состояние проводимости в мышце правого предсердия,— величина латентного периода между экстрастимулом (артефактом) и началом предсердного ответа, т. е. пред-сердной ЭГ (в норме 15—20 мс). Выраженное удлинение периода латен-ции служит указанием на угнетение проводимости в каком-либо участке правого предсердия. Что же касается времени межпредсердного проведения, то, согласно измерениям нашего сотрудника А. Ю. Пучкова (1985), оно в среднем равняется 50 мс. Э. Римша и соавт. (1987) приводят величину 75 ±45 мс; А. А. Киркутис (1988) — 74,1 ±3 мс (интервал между ЭППВ и ЭГ дистальной части коронарного синуса).
Проведение в АВ узле. У здоровых людей в период физической нагрузки
происходит небольшое укорочение интервала А—Н (Р—R). Во время нарастающей по частоте электрической стимуляции предсердий интервал А—Н (Р—R) удлиняется с формированием АВ узловой блокады I степени (рис. 25). Стимуляцию осуществляют короткими сериями длительностью в 10—15 с с увеличением частоты в каждой серии на 10 имп/мин. Для каждого человека существует «критическая» частота предсердной стимуляции, при которой АВ блокада I степени переходит в АВ узловую блокаду II степени типа I («точка Венкебаха»). У 70% здоровых людей «точка Венкебаха» соответствует частоте предсердной стимуляции ниже 190 в 1 мин, обычно 140—150 стимулам в 1 мин. У детей без заболеваний сердца «точка Венкебаха» смещена до уровня выше 200 стимулов в 1 мин (рис. 26). Слишком раннее возникновение периодики Венкебаха (<130 в 1 мин) отражает ухудшение проводимости в АВ узле (рис. 27, 28). Однако окончательное заключение об этом можно сделать
Рис. 26. Оценка АВ узловой проводимости.
Чреспищеводная стимуляция предсердий с частотой 176 в 1 мин вызывает АВ уаловую илонаду [ степени; интервалы St — R = 350 мс, зубцы Р погружены в соседние комплексы QHS («перепрыгивающие» Р); блокада правой ножки, неполная блокада задненижнего разветвления леиой ножки.
лишь в том случае, если низкое значение «точки Венкебаха» сохраняется и после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата. При увеличении частоты предсердной стимуляции периодика Венкебаха сменяется АВ узловой блокадой 2:1; иногда можно наблюдать чередование АВ блокад 3:2 и 2:1. Интервал А—Н проведенного импульса при блокаде 2: 1 длиннее интервала А—Н при проведении 1:1, что связано с влиянием скрытого АВ узлового проведения блокированного импульса.
Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направлении. Ее проверяют с помощью нарастающей по частоте стимуляции желудочков (через электрод, помещенный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периодику Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].
Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обычно не удлиняется и во время программированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интервала Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой блокады. О состоянии ретроградной проводимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное движение по этой ножке (однонаправленная блокада ножки).
Программированная электрическая стимуляция. С помощью этой важнейшей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведения; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лечению тахиаритмий и к вживлению
Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.
Эндокардиальная стим\ ляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ \зловл ю блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха>) Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ комплекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комтеьс
(интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)
Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.
Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце*стимуляции -стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро- и ретроградной блокадой- постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы
А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.
кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответствующих главах).
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 772 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|