АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Размеры предсердий и ФП (ТП)

Особенно большое значение в возник­новении ФП (ТП) придается расши­рению предсердий, в частности лево­го предсердия, что часто рассматри­вают как обязательное условие. Вы­двинуто понятие о «критическом по­роге» увеличения левого предсердия, при котором эти аритмии становят­ся неизбежными [Горинцвит И. Э., 1985]. Действительно, кажется логич­ным, что чем значительнее расшире­ны предсердия, тем больше в них мо­жет разместиться «малых кругов» re-entry и, следовательно, возрастает вероятность появления и закрепле­ния ФП [Sanfilippo A. et al., 1990]. Между тем эхокардиографические ис­следования (М- и 2Д-сканирование), которые осуществили наши сотрудни­ки М. К. Успенская и А. Ю. Пучков (1986), показали, что пароксизмы ФП нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий (и всего сердца). Не было расширения предсердий у 53% больных с алко­гольно-токсической дистрофией мио­карда, которые перенесли от одного до трех пароксизмов ФП. У ряда дру­гих больных этой группы оказалось расширенным только одно предсер­дие, и лишь у 10% больных были уве­личены оба предсердия. Даже среди больных, страдавших в течение не­скольких лет часто повторявшимися пароксизмами ФП, которые, несом­ненно, способствуют расширению предсердий, в 19% случаев еще со­хранялись нормальные размеры пред­сердий. У 9% больных хронической ИБС, переносивших многократные рецидивы ФП, тоже не было расши­рения предсердий [Кушаковский М. С., Пучков А. Ю., 1985]. Правда ТП редко возникает у лиц без орга­нических изменений сердца.

В отличие от хронической ФП, к пароксизмальным формам этой арит­мии не приложимо представление о критическом пороге увеличения пред­сердий. Для больных, у которых рас­ширено только одно предсердие, мож­но выдвинуть понятие о «предсердии, инициирующем фибрилляцию».

Принято считать, что расширение предсердий — всегда вторичное явле­ние: следствие повышения КДД в же­лудочках, регургитации крови из же­лудочка в предсердие, утолщения сте­нок желудочка или межжелудочко­вой перегородки и, наконец, сужения отверстий двух- или трехстворчато­го клапана. Все эти причины затруд­няют систолу предсердий, способст­вуя их расширению и гипертрофии стенок. В наших наблюдениях неред­ко встречались больные, у которых одно или оба предсердия были рас­ширены, хотя все анатомо-функцио-нальные показатели желудочков ос­тавались у них нормальными. Это, в частности, было характерно для ря­да больных с ожирением, сахарным диабетом, для лиц, злоупотреблявших алкогольными напитками. Мы уста­новили, что метаболические повреж­дения предсердий могут опере­жать по времени аналогичные изменения желудочков. Предсердия постепенно расширяются, поскольку для их дистрофически поврежденной мышцы даже нормальное сопротив­ление со стороны желудочков оказы­вается чрезмерным.

Дистрофия миокарда предсердий и
затем их «первичное» расширение, а
также «вторичное» (ретроградное)
расширение создают основу для нару­
шений предсердного ритма. Совокуп­
ность этих изменений (условий) мы
называем анатомическими
«факторами риска» возникно­
вения или рецидива ФП (ТП) [Куша-
ковский М. С., 1984; Кушаковский
М. С., Пучков А. Ю., 1985; Кушаков­
ский М. С., Гришкин Ю. Н., Пуч­
ков А. Ю., 1986].

Некоторые электрофизиологичес­кие свойства миокарда предсердий у больных с ФП (ТП). Наряду с ана­томическими предпосылками (факто­рами риска") существуют электро­физиологические предпо­сылки, или «факторы риска» развития ФП (ТП). В свое время Г. Ф. Ланг (1936) в классической ра­боте о дистрофиях миокарда подчер­кивал, что в их основе лежат тонкие

биохимические и физико-химические изменения в миокардиальных клет­ках. В наше время эту формулу мож­но дополнить представлением о нару­шениях электрофизиологических про­цессов, протекающих на мембранах специализированных мышечных кле­ток, т. е. о своеобразных аритмоген-ных мембранопатиях как вариантах дистрофии миокарда [Кушаков­ский М. С., 1975, 1977, 1982]. Парок­сизмы ФП (ТП) у больных, не име­ющих расширения предсердий, мо­гут иметь такую природу.

Предсердные (внутри- и межпред-сердные) блокады. В клинических ус­ловиях они распознаются по рас­ширению зубцов Р (^0,11 с), уве­личению интервала между двумя вер­шинами в двугорбых зубцах Р (^0,035 с), расширению и углубле­нию отрицательной фазы зубца Р в отведении N\. Различные электро­кардиографические проявления пред-сердных блокад встречаются у 30— 55% больных с пароксизмальной формой ФП (ТП). Значительно чаще изменения проводимости в предсер­диях выявляются при ЭФИ: почти у всех больных экстрастимул, нане­сенный в верхнем отделе правого предсердия, распространяется к ниж­неперегородочному отделу правого предсердия, к устью и дистальным участкам коронарного синуса, т. е. к левому предсердию, медленнее, чем у здоровых людей. По данным Н. G5-ssinger и соавт. (1990), при право-предсердной стимуляции удлинение интервала Sti—ai (верхний от­дел правого предсердия—нижнепере­городочная область) менее, чем на 37,5 мс, сопровождается повышением риска рецидива ТП за 2 года на 8%; если же интервал Si—ai2^37,5 мс, то риск рецидива ТП возрастает в 10 раз. Кроме того, может удлиняться «пред-сердная латентностъ» — интервал ме­жду предсердным экстрастимулом и предсердным ответом при стимуля­ции в периоде относительной рефрак-терности предсердий.

Надо подчеркнуть, что у больных, переносящих пароксизмы ФП (ТП),

отсутствует корреляция между шири­ной зубцов Р и размерами предсер­дий. По наблюдениям А. Ю. Пучкова (1985), у 38% больных, сохранив­ших нормальные размеры предсер­дий, зубцы Р оказались расширенны­ми, что зависело от нарушений пред-сердной проводимости.

Предсердная рефрактерность. О рефрактерности клеток правого пред­сердия судят по результатам элек­трической экстрастимуляции на на­вязанном основном предсердном рит­ме. В одном и том же участке пра­вого предсердия ЭРП укорачивается по мере повышения частоты основно­го ритма, например: от 233 мс при ритме 100 в 1 мин до 195 мс при ос­новном ритме 180 в 1 мин. Для опре­деления различий (дисперсии) реф­рактерности измерения ЭРП, как уже упоминалось, производят в разных участках правого предсердия — при одних и тех же условиях. В исследо­ваниях А. Ю. Пучкова (1985) пока­затели ЭРП оказались нормальными, а дисперсия правопредсердной реф­рактерности у тех же больных, пере­носивших пароксизмы ФП алкоголь­ного генеза, составила в среднем 38±20 мс (колебания от 10 до 70 мс). Верхняя же граница физиологичес­кой дисперсии рефрактерности в пра­вом предсердии равняется 70 мс [Luck J., Engel Т., 1979]. Создается впечатление, что у этих больных дли­тельность ЭРП и его дисперсия не отклоняются существенно от нор­мальных величин, и, следовательно, они не должны способствовать воз­никновению re-entry в предсердиях. Однако нельзя забывать, что эти дан­ные получены не при постоянной, а при пароксизмальной форме ФП (ТП). Здесь основную роль в запуске аритмии, по-видимому, играет остро наступающее укорочение ЭРП, на что, в частности, указывают клиниче­ские наблюдения Е. Prystowsky и со-авт. (1983), которые вызывали у больных внезапное уменьшение ЭРП и пароксизмы ФП путем стимуляции блуждающего нерва в области шеи. Надо учитывать, что и изопротеренол

укорачивает ЭРП и ФРП в предсер­диях (инфузия со скоростью 1 мкг/ мин до частоты синусового ритма 120 в 1 мин), т. е. симпатические стимулы тоже могут способствовать развитию ФП (ТП).

Уязвимость (ранимость) предсер­дий. Важным электрофизиологиче­ским признаком предуготовленности больного к пароксизмам ФП (ТП) яв­ляется показатель уязвимости пред­сердий. Под этим термином понима­ют способность одного или нескольких предсердных экстрастимулов (в ран­ней фазе диастолы) вызывать парок­сизмы ФП (ТП). Поскольку это уда­ется и у здоровых людей, то допол­нительно вводится количественный критерий: в здоровом сердце вызван­ный электрической экстрастимуляци­ей пароксизм ФП исчезает спонтанно и длится менее 23 с [Haft J. et al., 1968; Attuel P. et al., 1982]. С. Ф. Со­колов (1982) сумел обнаружить па­тологическую уязвимость при эк­страстимуляции верхнего отдела правого предсердия у 24% боль­ных, прежде переносивших парок­сизмы ФП. R. Watson и М. Jose-phson (1980) вызывали ТП с помо­щью таких же экстрастимулов у 31 из 41 больного (75,6%), страдавшего пароксизмами этой аритмии. А. Ю. Пучкову (1985) в нашей электрофи­зиологической лаборатории удалось воспроизвести ФП при экстрастиму­ляции у 46% больных, а при частой стимуляции предсердий (от 200 до 400 имп/мин)—у 67% больных. В большинстве случаев длительность искусственно вызванной ФП превы­шала 23 с. Кроме того, эти больные имели более широкую зону уязви­мости при экстрастимуляции.

Повторные предсердные ответы. В связи с характеристикой уязвимости предсердий заслуживает рассмотре­ния вопрос о прогностическом значе­нии повторных предсердных ответов, т. е. двух или нескольких предсерд­ных комплексов, появляющихся на всех предсердных ЭГ в ответ на один предсердный экстрастимул (St2) с ин­тервалами Аг—аз =£^250 мс, Аз-

мс (такие же в остальных предсердных ответах).

По мнению F. Созюисоавт. (1983), повторные предсердные ответы не могут рассматриваться как показа­тель готовности миокарда предсердий к ФП (ТП). А. Ю. Пучков (1985) по­лучил повторные предсердные отве­ты у 65% больных (более часто при базисном ритме стимуляции 180 в 1 мин). В зависимости от формы ком­плексов можно было выделить 3 типа повторных предсердных ответов: 1) нанашивавшие зубцы Р синусово­го происхождения; 2) напоминавшие предсердные эктопические зубцы Р; 3) напоминавшие предсердные вол­ны фибрилляции с нечеткими конту­рами. Создается впечатление, что только III тип реакции в какой-то ме­ре может служить предвестником ФП [Кушаковский М. С. и др., 1986].

Здесь следует упомянуть и о пред­ложении Т. Ohe и соавт. (1983, 1987), A. Fujika и соавт. (1989) судить о склонности к ФП (ТП) по расшире­нию зоны предсердной фрагментиро-ванной электрической активности при экстрастимуляции верхнего от­дела правого предсердия. Это записан­ная на биполярной ЭГ многокомпо­нентная низковольтная предсердная осцилляция вслед за преждевремен­ным предсердным экстрастимулом. Ширина осцилляции (регистрирует­ся в высоком отделе правого предсер­дия) составляет более чем 150% от ширины нормального возбуждения предсердий в ответ на стимул базис­ного ритма. Значение этого феноме-

Пароксизмальная-

Нарушение механизма адаптации ЭРП к учащению предсердного рит­ма. Еще один электрофизиологичес­кий «фактор риска» ФП — это неспо­собность ЭРП предсердий «реагиро­вать» на нарастающую по частоте электрическую стимуляцию [Куша-ковский М. С. и др., 1986; Attuel P. et al., 1982]. Напомним, что в норме ЭРП предсердий укорачивается при уменьшении длины цикла стимуля­ции. У больных, склонных к парок­сизмам ФП (ТП), такая закономер­ность нарушается: тахизависимая адаптация рефрактерности отсутст­вует либо резко снижена. В свою оче­редь, уязвимость предсердий значи­тельно выше у больных, лишенных способности к адаптации рефрактер­ности в ответ на учащение ритма. По нашим данным, ФП (ТП) воспроиз­водится в 3 раза чаще в этой группе больных, чем у тех, у кого сохраня­ется адаптация ЭРП к увеличению частоты ритма.

Такова совокупность основных электрофизиологических характери­стик миокарда предсердий, которая создает предпосылки для возникно­вения ФП (ТП).

КЛИНИКО-

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ФП (ТП)

С клинической точки зрения, мож­но выделить следующие формы ФП (ТП) (классификация):

- Хроническая

на еще не вполне ясно, обнадежива­ют некоторые результаты хирургиче­ских воздействий на соответствую­щие зоны предсердий, направленных на устранения ТП.

Последний пункт этой классифика­ции представляется нам особенно ва­жным, поскольку СССУ и синдром WPW заметным образом изменяют клиническое течение и прогноз ФП

(ТП), а также оказывают влияние на выбор метода их лечения. Что же ка­сается хронической ФП, то она мо­жет быть следствием часто повторяю­щихся пароксизмов либо возникать без предшествующих пароксизмов ФП.

Конечно, возможны и другие под­ходы к классификации ФП (ТП): этиологический, патогенетический, с учетом увеличения предсердий или чувствительности аритмии к лекар­ственным препаратам. При этом нельзя игнорировать то обстоятель­ство, что за многолетнюю историю изучения ФП (ТП) в клинике сло­жились представления, которые нуж­даются в некоторых коррективах и дополнениях. Мы последовательно рассмотрим их:

1. Широко распространено мнение, что основными заболеваниями, при которых возникают как пароксиз-мальные, так и постоянные формы ФП (ТП), являются митральный сте­ноз, атеросклеротический кардио­склероз и тиреотоксикоз. Не отрицая этого, мы хотели бы подчеркнуть, что упомянутые заболевания имеют боль­шое значение для формирования за­тяжных, хронических аритмий. Спо­радические или рецидивирующие па­роксизмы ФП (ТП), перемежающие­ся и обратимые, бывают связаны со многими другими заболеваниями сердца. Среди них, по нашим дан­ным, преобладают дистрофии миокар­да, вызываемые алкогольной инток­сикацией, ожирением, сахарным диа­бетом, гормональными, электролит­ными, в особенности гипокалиемиче-скими, неировегетативными расстрой­ствами. Доля ФП (ТП) алкогольного генеза превысила в наших наблюде­ниях 20% от всех случаев пароксиз­мов этой аритмии [Гришкин Ю. Н., 1982; Узилевская Р. А., Гришкин Ю. Н., 1983; Кушаковский М. С., 1984]. Часть наблюдений так называемой «идиопатической ФП», встречающей­ся примерно в 6% случаев этой арит­мии [Замотаев И. П. и др., 1990], ока­зались в действительности алкоголь­но-токсическими по своей природе.

Очевидно, что круг заболеваний, те­чение которых часто осложняется па­роксизмами ФП (ТП), значительно шире, чем принято считать.

2. Уже давно было замечено, что у значительного числа больных парок­сизмы ФП возникают в горизонталь­ном положении, ночью во время сна. Больные пробуждаются от приступа, который можно назвать «фибрилля-цией предсердий покояъ. В других случаях пароксизмы аритмии бывают связаны с резкими поворотами тела, чаще в горизонтальном положении, либо с приемом обильной пищи, взду­тием живота, запорами, с ночной за­держкой мочи у мужчин, имеющих увеличенную предстательную желе­зу. У части из больных находят скользящую грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, иногда очень не­большую, дивертикулы пищевода, ре­лаксацию левого купола диафрагмы с интерпозицией толстой кишки, яз­венную болезнь желудка (в анамне­зе). Все эти ситуации имеют одну об­щую особенность: им свойственны чрезмерные рефлекторные воздейст­вия блуждающего нерва на сердце, укорачивающие ЭРП предсердий и замедляющие в них проводимость. Фибрилляция начинается с предсерд-ной экстрасистолы тоже вагусной природы, пускающей в ход механизм re-entry. Такой клинико-патогенети-ческий тип пароксизмальной ФП мы называем вагусным [Кушаков­ский М. С., 1984; Coumel Ph. et al., 1984].

Продолжая его характеристику, укажем, что он наиболее распростра­нен и встречается как у лиц с еще нормальными размерами предсердий, так и при расширении одного или обоих предсердий. Вагусный тип ФП наблюдается у мужчин чаще, чем у женщин. Многие из этих больных имеют избыточную массу тела, не столь уж редко у них выявляется скрытая или начальная форма сахар­ного диабета, вызывающего, как уже упоминалось, дистрофические изме­нения прежде всего в мышце пред­сердий, а также артериальная гипер-

тензия (триада: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ли­бо тетрада: ожирение, сахарный диа­бет, гипертоническая болезнь, гипо-вентиляция легких). Возраст боль­ных к началу аритмического анамне­за бывает разным, чаще он соответ­ствует периоду между 50—55 годами. Число пароксизмов ФП колеблется от одиночных за год или даже за нес­колько лет до ежедневных, иногда по многу раз в день. Преобладают слу­чаи с еженедельной периодичностью пароксизмов длительностью от минут до часов и иногда суток. Возможен спонтанный выход из пароксизма ФП, поскольку усиленный тонус блужда­ющего нерва со временем понижает­ся. Самопроизвольное восстановление синусового ритма обычно служит ука­занием на то, что предсердия не рас­ширены либо имеют лишь небольшие анатомические изменения.

Мц хотели бы привлечь внимание и к такому факту: «аритмический анамнез» у значительной части боль­ных с вагусным типом ФП может за­тягиваться на многие годы, до 10— 15 лет, без склонности к переходу в постоянную форму ФП. Надо также подчеркнуть, что физическая нагруз­ка и эмоциональное напряжение не вызывают у больных рецидивов арит­мии. Напротив, при круглосуточной мониторной регистрации ЭКГ можно перед началом пароксизма ФП уло­вить момент урежения синусового ритма (до 55—60 в 1 мин). Эта пре­ходящая вагусная брадикардия не имеет ничего общего с «синдромом бради-тахикардии» (СССУ). Полу­ченные А. Ю. Пучковым (1985) дан­ные показывают, что функция С А уз­ла может оставаться у больных сох­ранной и после многих лет заболева­ния пароксизмальной формой ФП (ТП).

3. Второй клинико-патогенетичес-кий тип пароксизмальной ФП — г и-перадренергический — встре­чается реже, чем вагусный. Его на­блюдают больше у женщин. Возраст больных, в котором начинаются па­роксизмы, составляет в среднем

50 лет, хотя могут быть значительные индивидуальные колебания. Сердце­биения возникают утром, после про­буждения больного, в течение дня, при физической нагрузке, эмоцио­нальном напряжении. Пароксизмы ФП бывают короткими (несколько секунд) и длительными (несколько часов).

Началу пароксизмов предшествует учащение синусового ритма либо пов­торяющиеся предсердные экстрасис­толы. Число желудочковых ответов бывает большим (до 120—150 в 1 мин), что отражает ускорение про­водимости и укорочение ЭРП в АВ узле под влиянием гиперадренерги-ческих стимулов. В разгаре пароксиз­ма иногда появляется полиурия — выделение большого количества свет­лой мочи. Спонтанное прекращение аритмии возможно: оно наступает при успокоении, отдыхе больного, пере­ходе его в горизонтальное положе­ние. Гиперадренергические пароксиз­мы ФП (ТП) регистрируются как у больных, имеющих нормальные раз­меры предсердий, так и при их рас­ширении.

4. Третий клинико-патогенетичес-кий тип пароксизмальной ФП (ТП) мы называем гипокалиемиче-с к и м, или калийдефицитным. Пока трудно утверждать, является ли этот вариант «изолированным» и не сочетается ли он с дисбалансом ве­гетативной нервной системы («стресс-гипокалиемия»). Например, у боль­ных с алкогольно-токсической фор­мой ФП гипокалиемию находят более чем в Vs случаев [Гришкин Ю. Н., 1982], но ФП часто возникает на ги-перадренергическом фоне. В нашей клинике было показано, что у части из этих больных возникает миоглоби-немия как проявление острых некоро-нарогенных мелкоочаговых некрозов миокарда [Еромышьян Г. А., 1987]. Пароксизмы ФП у некоторых боль­ных гипертонической болезнью после приема диуретиков тоже, вероятно, связаны не только с острой потерей ионов К⁺, но и с возбуждением сим-патико-адреналовой системы в ответ

на уменьшение объемов плазмы и ин-терстициальной жидкости. В любом случае роль гипокалиемии (гипока-лигистии) для возникновения парок­сизмов ФП (ТП) очень велика (!). Нельзя не учитывать и влияния ги-помагнезиемии, тоже вызываемой ди­уретинами [Бровкович Э. Д., 1982; De Carl Ch. et al., 1986].

5. Четвертый клинико-патогенети-ческий тип ФП (ТП) мы условно на­зываем застойным (гемодина-мическим), имея в виду различ­ные причины, препятствующие нор­мальному систолическому опорожне­нию предсердий, что ведет к их ги­перфункции и расширению. Среди этих причин ведущее место занимают слабость мыщцы левого желудочка с увеличением в нем остаточной крови (при инфаркте миокарда, кардиомио-патиях, миокардитах и т. д.), суже­ние атриовентрикулярных отверстий (митральный и трикуспидальный сте­ноз), недостаточность митрального или трехстворчатого клапана с регур-гитацией крови в предсердия, анома­лия Эбштейна, плевроперикардиаль-ные сращения, тромбы и опухоли предсердий (миксома и др.), конту­зии грудной клетки. [Кушаков-ский М. С., 1984; Лозинский Л. Г. и др., 1989]. Клиницистам менее из­вестно, что такой дегенеративный процесс, как кальциноз кольца мит­рального клапана, захватывающий и основания створок клапана, тоже весьма часто осложняется пароксиз­мами или устойчивой ФП. D. Savage и соавт. (1983) обнаружили кальци­ноз кольца митрального клапана (ККМК) у 162 из 5624 человек (2,9%), не имевших пороков сердца. Из этих 162 человек, большинство ко­торых было старше 59 лет, ФП была у 20 (12,3%). Среди 5532 человек то­го же возраста без ККМК ФП выя­вилась только у 53 (<1%), или в 12 раз реже, чем в предыдущей груп­пе. W. Aronow и соавт. (1987) обна­ружили хроническую ФП у 49 из 332 больных старше 60 лет (около 15%) с ККМК. Из 272 человек того же возраста без ККМК хроническая

ФП была у 20 (7%), т. е. в 2 раза ре­же. Наконец, в наблюдениях нашего сотрудника А. А. Балябина (1987, 1988) пароксизмальная ФП встрети­лась в 35,6% выраженных случаев ККМК, а хроническая ФП — у 18,4% больных с ККМК.

При застойном клинико-патогене-тическом типе этой аритмии предсер­дия повреждаются вторично, тогда как для описанных выше «дистрофи­ческих» типов ФП (ТП) более ха­рактерно как бы первичное, мало за­висящее от желудочков, поврежде­ние предсердий.

Клиническое значение застойного типа ФП велико и не вызыва­ет сомнения, но оно иногда пере­оценивается. Это можно иллюстриро­вать на примере ИБС. Если у боль­ного с хронической ИБС или просто у пожилого человека появляются па­роксизмы ФП или ТП, их нередко автоматически классифицируют как «атеросклеротические», т. е. рассмат­ривают как следствие кардиосклероза или ишемии миокарда. В действитель­ности же у многих из этих лиц, даже перенесших инфаркт миокарда, нет существенной дисфункции левого же­лудочка или его гипертрофии, оста­ется нормальной ФВ. Пароксизмам аритмии обычно не предшествуют стенокардия*, одышка и т. д. Причи­ны аритмии часто иные: они лежат в русле рефлекторных и психоэмоцио­нальных (нервно-вегетативных) воз-дейстгий на сердце, в частности на предсердия [Кушаковский М. С., 1984; Kramer R. et al., 1982]. В об­щем, истинный пароксизмальный за­стойный патогенетический тип ФП встречается при хронической ИБС не столь часто: по последним дан­ным A. Cameron и соавт. (1988) — у 0,6% больных (116 из 18343). Правда, пароксизмальная форма ФП

* Л. Г. Лозинский а986), И. П. Замо-таев и соавт. (1990), выделяя «ишемиче-ский» тип пароксизмальной ФП, связыва­ют его и с приступами стенокардии. Оп­ределенное значение имеют и гипоксичес-кие состояния при бронхолегочных забо­леваниях.

у них сравнительно быстро переходит в постоянную.

Особого рассмотрения заслужива­ют механизмы ФП (ТП) при остром инфаркте миокарда. ФП регистриру­ется у 7-12%, ТП-у 4-6-8% этих больных [Виноградов А. В. и др., 1981; Руда М. Я., Зыско А. П., 1981; Кушаковский М. С., Денисо­ва Т. С., 1986, 1989]. Большинство пароксизмов этих тахиаритмий воз­никает позже, чем через 24 ч от на­чала инфаркта миокарда, и только 3% из них приходятся на первые ча­сы заболевания. Как показали Н. Hod и соавт. (1987), редко встречающие­ся ранние пароксизмы ФП связаны с закупоркой левой огибающей ко­ронарной артерии проксимальнее места отхождения от нее левопред-сердной ветви и с нарушением кро-вотока в артерии АВ узла. Посколь­ку эти две артерии участвуют в кро­воснабжении левого предсердия, мож­но считать, что острая ишемия мыш­цы левого предсердия и составляет патофизиологический механизм ран­ней ФП.

Причины (механизмы) более позд-шх пароксизмов ФП (ТП) у боль­ных острым инфарктом миокарда не одинаковы: повышение КДДвлевом желудочке и митральная регургита-ция, психогенные, нервно-рефлектор­ные воздействия, расстройства элек­тролитного (гипокалиемия) и кислот­но-основного равновесия, эффекты лекарств и др. Прогноз, методы ле­чения и профилактики в каждом из таких случаев должны быть различ­ными.

Ниже приводятся краткие сведе­ния о ФП при некоторых других за­болеваниях.

Тиреотоксическая дистрофия мио­карда. ФП возникает у 10—30% больных тиреотоксикозом [Agner Т. et al., 1984; Presti Ch., Hart R., 1989]. Имеются указания на большую ча­стоту случаев ФП у больных с трий-одтирониновым (Т₃) тиреотоксикозом (у 36% таких лиц) и при тиреотокси-козах, сопровождающихся повышени­ем уровня в крови Т₃ и Т₄ (тироксин)

(у 21% таких лиц). Тиреотоксикоз с изолированным увеличением кон­центрации Т4 осложняется ФП толь­ко у 10% больных. ФП чаще наблю­дается при узловато-токсическом, чем при диффузно-токсическом зобе, что подтвердилось в недавно проведен­ном исследовании наших сотрудни­ков [Шутко Г. В., Хмельницкая Т. О., Реброва Г. А., 1987]. При анализе связей между заболеваниями щито­видной железы и ФП следует учиты­вать и атипичные клинические вари­анты диффузно-токсического зоба: «жирный Базедов», тиреотоксикоз с синусовой брадикардией, маранти-ческие формы с кардиальной симпто­матикой, трийодтирониновый тиреото­ксикоз с минимальными клинически­ми проявлениями. Аритмия развива­ется также у больных с посттиреото-ксической дистрофией миокарда, из­леченных от тиреотоксикоза, но име­ющих остаточные или прогрессирую­щие изменения сердца. Трудности диагностики гиперфункции щитовид­ной железы как источника ФП и дру­гих аритмий сердца возрастают у больных старше 60 лет, поскольку у них нередко отсутствуют характер­ные симптомы тиреотоксикоза. Срав­нительно новой формой является кор-дароновый тиреотоксикоз, осложня­ющийся ФП, его особенности были описаны выше (см. гл. 4).

Гипертрофическая кардиомиопа- тия. Частота возникновения ФП за­висит от степени гипертрофии мио­карда левого желудочка, выражен­ности обструкции пути оттока, рас­ширения левого предсердия, а также от возраста больных [Wigle E. et al., 1985]. В нашей клинике Т. Н. Нови­кова (1987) зарегистрировала ФП у 10 из 48 больных, т. е. более чем в 20% случаев; у 8 больных аритмия была пароксизмальной, у 2 — посто­янной. Индекс «толщина межжелу­дочковой перегородки/толщина зад­ней стенки» в среднем равнялся у этих больных 1,7; средний диаметр левого предсердия составил 4,8 см. Старше 40 лет были ⁴/5 больных. За­стойная недостаточность кровообра-

щения у больных с пароксизмами ФП не превышала I стадии; при по­стоянной ФП она соответствовала II стадии.

Дилатационная кардиомиопатия. Осложняется ФП приблизительно в 17% случаев [Neri R. et al., 1986]. Аритмия приобретает постоянный характер и существенно ухудшает те­чение и прогноз заболевания.

Перикардит. При остром перикар­дите ФП возникает исключительно редко [Spodick D., 1984]; хроничес­кий констриктивный перикардит ос­ложняется этой аритмией в 30—45% случаев [Lorell В., Braunwald E., 1984]. Ее причины — сращения, диф­фузное поражение мышцы предсер­дий, повышение внутрипредсердного давления.

Пролапс створок митрального кла­пана. В наблюдениях наших сотруд­ников Г. В. Мыслицкой, В. И. Нови­кова, Р. А. Узилевской (1986) парок­сизмы ФП регистрировались у 13, а постоянная форма — у 1 из 63 обсле­дованных лиц (всего около 22% слу­чаев). Больные были моложе 40 лет, они имели расширение левого пред-»сердня; число желудочковых сокра­щений во время пароксизмов ФП варьировало от 100 до 130 в 1 мин; у больного с синдромом WPW (вместе с ПМК) оно достигло 300 в 1 мин (движение импульсов по ДП).

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ФП И ТП. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ. ПРОГНОЗ

Известно, что нерегулярность пуль­са у больных с ФП дополняется ши­рокими различиями в величине пуль­са. Однако и этот показатель не явля­ется полностью хаотическим. Еще W. Einthofen и A. Korteweg (1915) заметили связь между длиной пред­шествующего интервала R—R и ве­личиной пульса. J. Rawles, E. Row­land (1986) измеряли объем пульса в последовательных циклах ультра-

звуковым методом Допплера и при­шли к выводу, что более чем у поло­вины больных с ФП последователь­ность изменений объема пульса не была случайной. Таким образом, во­преки распространенной точке зре­ния, у многих больных с ФП нет аб­солютно беспорядочного пульса как в отношении его регулярности, так и его наполнения.

Величины УО и МО сердца лучше сравнивать у больных в период арит­мии и синусового ритма. Такие сопо­ставления, которые проводились не­однократно, свидетельствуют, что ФП вызывает заметное понижение основ­ных гемодинамических показателей. Так, Ю. Н. Гришкин (1982) иссле­довал методом разведения красителя состояние гемодинамики у 84 боль­ных с алкогольно-токсической фор­мой дистрофии миокарда в началь­ном периоде пароксизма ФП. Часто­та сердечных сокращений составила у них 103 ±27 в 1 мин, частота пуль­са— 97 ±24 в 1 мин; УИ снизился более чем у ³Д больных и в сред­нем по группе равнялся 35,5 мл/ м² при средней норме 62,1 мл/м² (уменьшение на 43%). Непосредст­венно после устранения приступа аритмии УИ возрос до 49,3 мл/м² (ниже средней нормы почти на 21 %). СИ был уменьшен более чем у поло­вины больных в среднем на 14%. Понижение УО не отмечалось у лю­дей более молодого возраста (в сред­нем 38 лет) с нормо- или брадикар-дической ФП и сравнительно корот­кими сроками употребления алко­голя.

Отрицательное воздействие ФП (ТП) на кардиогемодинамику опо-средуется рядом механизмов: а) зна­чительным учащением сердечных со­кращений: если, например, при ТП число желудочковых «ответов» не превышает 100 в 1 мин, УО изменя­ется мало; при правильных сокраще­ниях 155 в 1 мин УО понижается в среднем на 36%; б) нерегулярностью возбуждений желудочков: она приво­дит к изменениям геометрии и меха­ники внутрисердечных структур, что

осложняет процесс расслабления же­лудочкового миокарда; в) отсутстви­ем при фибрилляции активной, коор­динированной систолы предсердий; при одинаковой частоте сокращений сердца МО выше при ТП, при кото­ром сохраняется систола предсердий, чем при ФП (поэтому часть больных не ощущают ТП); «вклад» нредсерд-ной систолы в УО сердца составляет 20—25%; г) феноменом «потенциа-ции» сокращений: его сущность со­стоит в том, что преждевременное (раннее) возбуждение увеличивает силу последующего сокращения; та­кой механизм может быть причиной выраженных колебаний УО и тоже способствует дезорганизации гемоды намики.

Разумеется, значение всех этих не­благоприятных факторов резко воз­растает у больных со сниженной со­кратительной функцией сердца, т. е. при заболеваниях миокарда [Кома­ров Ф. И. и др., 1985]. В подобных ус­ловиях пароксизм ФП (ТП) угрожа­ет падением АД, приступом удушья (отек легких), усилением стенокар­дии, ишемическим инсультом. Хро­ническая ФП у больных с митраль­ным стенозом, ИБС, кардиомиопати-ями, как правило, приводит к раз-витию застойной недостаточности кровообращения. Особенно тяжело протекает тахикардическая форма ФП с большим дефицитом пульса.

При хронической ФП заметно воз­растает и риск тромбоэмболических осложнений. Их частота зависит от длительности аритмии и степени рас­ширения сердца. R. Hinton и соавт. (1977) находили на аутопсии эмбо­лии у 35—40% погибших от митраль­ного стеноза или ИБС, имевших при жизни хроническую ФП, и только у 7% больных ИБС, не страдавших этой аритмией. Согласно данным К. Lechner и соавт. (1987), P. Peter-sen и J. Yodtpredsen (1988), хрониче­ская ФП в отсутствие ревматизма сердца сопровождается пятикратным повышением случаев эмболии сосудов мозга; у больных с ревматическими пороками сердца эмболические ин-

сульты встречаются в 17 раз чаще. Течение ФП при тиреотоксикозе бо­лее чем у 10% больных тоже ослож­няется эмболиями и ишемическими атаками в ЦНС [Presti Ch., Hart R., 1989). Основой для усиленного обра­зования тромбов в сердце (в основ­ном в предсердиях) служит актива­ция тромбоцитарных факторов свер­тывания крови [Jamauchi К. et al., 1986].

По сообщению А. А. Обуховой (1986), от 25 до 30% больных с ИБС, осложнившейся хронической ФП, по­гибают в ближайшие 2—3 года; при митральном пороке сердца с хрони­ческой ФП смертность за такой пери­од составляет 10%.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ

И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

У терапевта (кардиолога) имеются 3 возможности для воздействия на ФП или ТП: электрическая дефиб-рилляция (кардиоверсия), электри­ческая кардиостимуляция (ЭКС), ле­карственные препараты.

Лечение пароксизмов ФП (ТП). Показаниями к немедленному прове­дению ЭИТ служат вызванные парок­сизмами ФП и особенно ТП острые нарушения кровообращения (резкое падение АД, ишемия мозга, стено­кардия, отек легких). У 95% боль­ных со свежим пароксизмом через 1—3 с после электрического разря­да восстанавливается устойчивый, «сильный» синусовый ритм с часто­той от 60 до 90 в 1 мин. Подробные сведения об ЭИТ читатель может найти в гл. 5. Еще раз укажем толь­ко на возможность чреспищеводной кардиоверсии. Ю. В. Зубрин (1989) «.добивался таким способом (на фоне внутривенного наркоза сомбревиноы или гексеналом) восстановления си­нусового ритма в 97,1% пароксизмов ТП типа I и в 65,3% ТП типа II (при разряде до 25 Дж). Увеличение энер­гии разрядов до 50 Дж обеспечивало прекращение пароксизмов ТП типа II в 94,7% случаев.

Что же касается ЭКС, то ФП не от­носится к числу аритмий, подходя­щих для лечения этим методом. Прав­да, при сочетании ФП с выраженной АВ блокадой и редкими желудочко­выми ответами используют времен­ную электрическую стимуляцию же­лудочков для поддержания нужной частоты сердечной деятельности. Вре­менная ЭКС может оказаться быст­рым и эффективным методом лечения пароксизмов ТП типа I, т. е. частого, регулярного предсердного ритма по­рядка 230—340 в 1 мин. Она неэф­фективна в случаях ТП типа II, ког­да частота предсердного ритма > 340 до 430 в 1 мин [Waldo A. et al., 1981]. Надо отметить, что больные с застой­ной недостаточностью кровообраще­ния и пожилые люди, переносящие па­роксизмы ТП, отличаются большей устойчивостью к ЭКС.

Электрическую стимуляцию пред­сердий при ТП типа I осуществляют эндокардиалъным и чреспищеводным методами. При эндокардиальной ЭКС воздействуют на высокие отделы пра­вого предсердия. «Критическая» час­тота биполярной электрической сти­муляции составляет 120—135 (9) % от спонтанного темпа трепетания, а ее «критическая» длительность рав­на в среднем 10 с (от 2 до 22 с). Мо­гут быть использованы 2 способа. При первом из них сверхчастое по­давление начинают со стимуляции на 25—30 импульсов в 1 мин, превыша­ющей ритм ТП. В случае неудачи увеличивают частоту стимуляции еще на 25—30 импульсов в 1 мин, что да­ет восстановление синусового ритма либо переход к ФП, которую легче ре­гулировать сердечными гликозида-ми (см. ниже). При втором способе электрическую стимуляцию с самого начала проводят с постоянной высо­кой частотой.

A. Waldo и соавт. (1981) описали характерные изменения предсердной электоической активности на ЭКГ во время стимуляции предсердий. Если частота ЭКС лишь слегка больше ча­стоты ТП, то образуются сливные предсердные комплексы с длиной

цикла стимуляции, указывающие на то, что, хотя искусственные стимулы и влияют на круг re-entry (entrain-ment), ТП не прекратилось. В этом легко убедиться, прервав стимуля­цию. Увеличение частоты стимуля­ции изменяет полярность предсерд-еых волн от двухфазных к отчетливо положительным в отведениях II, III, aVF, что означает прекращение кру­гового движения импульсов и воз­вращение синусового ритма. Иногда, несмотря на достаточную интенсив­ность стимулов и увеличение их про­должительности, «захваты» мышцы предсердий оказываются только пре­ходящими или перемежающимися. В этих условиях следует сместить элек­трод-катетер в другой участок право­го предсердия, что дает нужный ре­зультат. Степень контакта электрода со стенкой правого предсердия, бли­зость электрических стимулов к пет­ле re-entry, дисперсия предсердной рефрактерности, развитие местного фиброза — все эти факторы влияют на успех электрической стимуляции у больных с ТП типа I.

Окончание ЭКС при восстановле­нии синусового ритма можно прово­дить остро или постепенно. Послед­нее, т. е. медленное урежение часто­ты стимуляции до частоты синусово­го ритма, более уместно у больных, о которых известно, что у них имеются дисфункции СА узла. Тем самым пре­дотвращают внезапный переход от ТП к синусовой брадикардии или к асистолии. У части больных между ТП и синусовым ритмом отмечается промежуточная фаза ФП, длитель­ность которой не превышает 1 мин. У 12% больных развивается устойчи­вая ФП [Greenberg M. et al., 1986].

Д. А. Гедримене (1983—1988), а затем Ю. В. Зубрин (1989) исследо­вали условия подавления ТП типа I с помощью чреспищеводной электри­ческой стимуляции предсердий. По­следнему автору удалось восстано­вить синусовый ритм у 79,6% боль­ных, у 13,3% больных ТП перешло в ФП с меньшей частотой сокраще­ний желудочков; в остальных случа-

ях (7,1%) ТП сохранилось. Наиболее эффективными оказались: амплитуда стимулов — 26,3±6,4 В; оптимальная длительность стимуляции —29,4±8 с; частота стимуляции, превышавшая на 15—25% спонтанную частоту ТП. При более низкой частоте ЭКС воз­никал феномен entrainment, при ча­стоте ОКО частоты ТП на 35% обычно развивалась ФП. Выявляет­ся обратная зависимость между про­должительностью периода ТП и эф­фективностью ЭКС [Лукошявичю-те А. И., Гедримене Д. А., 1984]. Предварительное введение больному (внутривенно или внутрь) препарата подкласса IA (например, дизопира-мида) облегчает подавление ТП ти­па I с помощью ЭКС.

Если нет срочных показаний к ЭИТ или к ЭКС, лечение начинают с фармакологических препаратов. Это приходится делать у большинства больных. Давно известно, что почти каждый противоаритмический препа­рат может при благоприятных усло­виях устранить у отдельных больных пароксизм мерцательной аритмии. Если такое средство найдено врачом (или больным), то им, конечно, сле­дует воспользоваться в случае реци­дива аритмии. Картина предстает иной при статистической оценке эф­фектов фармакологических средств: только немногие из них обладают на­дежной активностью и поэтому ши­роко используются для лечения па­роксизмов ФП (ТП).

Нужно сказать об обстоятельствах, способствующих восстановлению си­нусового ритма фармакологическим способом или, наоборот, затрудняю­щих это:

— этиология заболевания сердца, при котором возникают пароксизмы аритмии, сама по себе не влияет на результаты лечения, если только у больных нет значительного повыше­ния КДД в желудочках или больших плевроперикардиальных сращений в области предсердий; для устранения вагусного клинико-патогенетического типа ФП обычно требуется больше усилий, чем гиперадренергического;

— восстановление синусового рит­ма может быть достигнуто рано или поздно и у больных с заметным рас­ширением предсердий: между эффек­тивностью лечения и размерами пред­сердий нет четкой зависимости; все же при очень больших предсердиях (диаметр левого предсердия >5,5— 6 см при М-эхокардиографическом сканировании) успех достигается с трудом и реже, а вероятность сохра­нения синусового ритма явно пони­жается; отрицательное влияние на результат оказывают внутрипред-сердные тромбы и опухоли;

— шансы на быстрое восстановле­ние синусового ритма тем выше, чем раньше начато лечение пароксизма аритмии: если это происходит в пер­вые часы или хотя бы в течение пер­вого дня, ближайший эффект дости­гается более чем у 90% больных; каждый день промедления снижает вероятность успеха и затрудняет ле­чение;

— легче и лучше восстанавливает­ся синусовый ритм при тахикардиче-ской ФП; если же она протекает с бради- или нормокардией, необходи­мо предварительно вызвать учащение (!) сердечных сокращений; при ТП соотношение обратное: лечение чаще удается после того, как желудочко­вый ритм несколько замедлен диги­талисом, верапамилом или пропрано-лолом;

— возможность лекарственного по­давления ФП (ТП) понижается или исчезает у больных с гипокалиеми-ей.

Мы обычно начинаем лечение па­роксизма ФП (ТП) с назначения больному сердечного гликозида. Ис­пользуются два темпа дигитализа-ции: средний и быстрый. При сред­нем темпе внутривенно капельно вво­дят 1 мл 0,025% раствора дигоксина (0,25 мг) вместе с 20 мл 4% раствора калия хлорида (0,8 г) в 150 мл 5% раствора глюкозы; скорость влива­ния — 30 кап в 1 мин. Вместо дигок­сина можно применить 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (0,25 мг), про-тивоаритмическая активность кото-

рого несколько ниже. Для восстанов­ления синусового ритма требуется от 1 до 5—7 таких вливаний (1 раз в день). Эффект достигается у ²/з боль­ных, еще не имеющих значительного расширения предсердий.

Быстрый темп дигитализации от­личается большей напряженностью. Раствор дигоксина вводят внутри­венно струйно за 4—5 мии сначала в дозе 0,5 мг, через 4ч — вновь 0,5 мг, через 4ч — 0,25 мг и вновь через 4 ч — 0,25 мг (всего 1,5 мг за 12 ч). С помощью этого метода P. Weiner и соавт. (1983) добивались восста­новления синусового ритма в 85% эпизодов ФП, в среднем через 4 ч от начала лечения (у отдельных боль­ных — через 50 мин — 4 сут). Диги-талисные токсические аритмии воз­никают при таком лечении исклю­чительно редко и немедленно устра­няются вливанием раствора калия хлорида.

Ликвидация пароксизмов ТП про­исходит сложнее, чем пароксиз­мов ФП. Вообще ТП значительно ус­тойчивее (чем ФП) к противоэрит-мическим средствам. Здесь больше показан быстрый темп дигитализа­ции. У 70—80% больных ТП перехо­дит в ФП, которая после немед­ленной отмены дигиталис а преобразуется в синусовый ритм. Иногда синусовый ритм восстанав­ливается без промежуточной фазы ФП. У некоторых же больных ФП за­крепляется. Чаще встречаются слу­чаи дигиталисной интоксикации [Simpson R. et al.. 1986].

Нередко при фармакологическом лечении пароксизмов ФП (ТП) пред­почтение отдают новокаинамиду, ко­торый иногда вводят внутримышеч­но, но обычно внутривенно струйно за 4—5 мин в дозе 5—10 мл 10% ра­створа либо капельно: 10 мл 10% раствора новокаинамида разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хло­рида (скорость вливания — 15— 20 мг/мин). Результаты лечения на­ходятся в прямой зависимости от вре­мени, когда оно начато. Например,

P. Fenster и соавт. (1983) добивались восстановления синусового ритма в 90% случаев при длительности ФП^ 1 дня и в 33% случаев при ФП доль­ше 1 дня. Этим исследователям не удалось найти связь между лечебным эффектом новокаинамида и размера­ми левого предсердия у больных. По наблюдениям нашей клиники, ре­зультаты лечения новокаинамидом заметно улучшаются, если его при­меняют через 20—30 мин после вве-дения сердечного гликозида и калия хлорида: синусовый ритм был восста­новлен таким способом у 64% боль­ных, не отреагировавших на дого-спитальном этапе на большую дозу новокаинамида (до 15 мл 10% раст­вора внутривенно).

Пароксизмы ФП у части больных удается устранить приемами новока­инамида внутрь. Дозы должны быть достаточно массивными: 0,5—0,75 г на первый прием; 0,5 г на второй прием — через 2—3 ч; 0,25—0,5 г на третий прием — через 4 ч. У отдель­ных больных переход к синусовому ритму происходит уже после 1-го — 2-го приема препарата.

Введение новокаинамида, особен­но внутривенное, осложняется побоч­ными реакциями (по нашим данным, в 10—15% случаев), среди которых опасны: артериальная гипотензия, нарушения внутрижелудочковои про­водимости и удлинение интервала Q—Т. Последние две реакции угро­жают развитием тяжелых желудоч­ковых аритмий или блокад (ЖТ, ФЖ, дистальные АВ блокады). Чаще расширение комплексов QRS (блока­ды ножек) можно видеть у больных с диффузными изменениями миокарда (алкогольная миокардиодиетрофия и др.), миокардитами, кардиомиопатия-ми, у пожилых людей. При таком ос­ложнении в вену без промедления (струйно) вводят 100 мл 5% раство­ра натрия гидрокарбоната, устраняю­щего токсическое воздействие ново­каинамида на систему Гиса — Пу-ркинье и кардиомиоциты.

Еще одна возможность сравнитель­но быстрого восстановления синусо-

вого ритма связана с применением при пароксизмах ФП (ТП) хинидина вместе с верапамилом. К этому спо­собу мы прибегаем с самого начала лечения либо вслед за несколькими внутривенными вливаниями сердеч­ного гликозида и калия хлорида, ес­ли они одни не устранили аритмию. В последние годы в клиниках редко используются большие дозы хиниди­на, назначаемые с двухчасовыми ин­тервалами, поскольку они вызывают интоксикацию. По принятой на нашей кафедре методике больные принима­ют хинидина сульфат по 200 мг 3—4 раза в день (либо кинилентин по 1 таблетке 2—3 раза в день) в соче­тании с изоптином (финоптином) по 40—80 мг 3—4 раза в день. Комбина­ция двух препаратов оказалась эф­фективной у 85% больных, перено­сивших пароксизмы ФП (ТП) раз­личного происхождения. Для лечения в среднем потребовалось 7 дней (от 3 до 11) [Узилевская Р. А., Гриш-кин Ю. П., 1983]. При бради-, нормо-кардической ФП в первые день-два назначают один хинидин, что дает необходимое для успеха лечения ус­корение сердечного ритма (электро­кардиографический контроль!), за­тем добавляют изоптин. В случае ТП назначение одного хинидина недо­пустимо, так как за этим может последовать АВ узловое проведение 1:1 с резким и опасным увеличением числа сердечных сокращений (ваго-лгитическое воздействие).

Изложенная здесь схема лечения была применена у нескольких сотен больных без каких-либо признаков хинидиновой интоксикации и других осложнений. До разработки хинидин-изоптиновой схемы лечения мы при­бегали к ЭИТ у 10% больных с парок­сизмами ФП (ТП), в настоящее вре­мя — в 3 раза реже. Сочетание хини­дина с пзоптином хорошо обосновано теоретически. Препараты ТА и IV противоаритмических классов воз­действуют на широкий спектр элект-рофизиологическпх сдвигов в пред­сердиях, свойственных мерцательной аритмии. Кроте того, изоптин сгла-

живает ваголитические влияния хи­нидина на АВ узел, т. е. ограничива­ет число желудочковых сокращений в условиях ФП (ТП).

По наблюдениям А. С. Сметнева, этмозин при внутривенном введении устраняет пароксизмы ФП в 30% случаев, не воздействуя на постоян­ную форму этой аритмии и не конт­ролируя число желудочковых отве­тов. Подавление пароксизмов ФН этацизином (50 мг препарата разво­дят в 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со средней скоростью 1,7 мг/мин) достигается у 59—60% больных, главным образом у тех, у кого длительность аритмии короче одной недели [Шугушев X. X. и др., 1982; Лазутин В. К. и др., 1988]. У больных с сохранившейся ФП за­метно уменьшается число сердечных сокращений. ТП устойчивее к этацн-зину [Лазутин В. К. и др., 1988].

У 79% больных с ФП длительно­стью <10 дней и 38% больных с ФП продолжительнее 10 дней удается вос­становить синусовый ритм с помощью флекаинида. Этот препарат особенно показан для лечения ФП у больных с синдромом WPW. 50 мг флекаинида ацетата растворяют в 50 мл 5% раст­вора глюкозы и вводят внутривенно за 10 мин. У каждого 3-го больного синусовый ритм восстанавливается в течение первых 5 мин после инъек­ции. Отмечено, что до прекращения ФП замедляется число сердечных со­кращений и увеличиваются волны фибрилляции (на предсердных ЭГ). У больных с синдромом WPW удли­няется самый короткий интервал R— R (предвозбуждение). Если аритмия не исчезает в течение 10 мин после окончания введения, то вводят вто­рую дозу препарата, не превышаю­щую 2 мг/кг массы тела. Через 4 ч приступают к лечению per os: no 100 мг 2 раза в день при массе тела больного < 70 кг и по 100 мг 3 раза в день при массе тела больного >70кг. Среднее время до момента восстанов­ления синусового ритма =81±3 мин. При ЭФИ флекаинид предотвращает

воспроизведение ФП в 76% случаев. Пароксизм ТП устраняется флекаи-нидом только у 22% больных; с та­кой же частотой предотвращается воспроизведение ТП [Yoy J. et al., 1988].

Другие противоаритмические пре­параты не столь активны в лечении пароксизмов ФП (ТП). По данным D. Deano и соавт. (1977), дизопира-мид подавляет острую ФП в 20%.па­роксизмы ТП — в 33% случаев. В наших наблюдениях [Кушаков-ский М. С., Узилевская Р. А., 1985] после внутривенной инъекции за 3 мин 150 мг ритмилена пароксизмы ФП исчезали у 9 из 30 больных (30%), это действие проявлялось че­рез 5—15 мин.

Эффективность одного верапамила при ФП (ТП) низкая: вслед за внут­ривенным введением 5—10 мг препа­рата синусовый ритм восстанавлива­ется у 10% больных, при приеме пре­парата внутрь — у 5—13% больных с пароксизмами ФП (ТП) [Schwartz J., 1983]. Более того, имеются указа­ния, что Са блокаторы (включая ве-рапамил) сами по себе могут увели­чивать продолжительность ФП за счет укорочения ЭРП предсердий [Shenasa M. et al., 1988].

Значительную ценность представ­ляет способность верапамила, введен­ного внутривенно, быстро замедлять сокращения сердца у больных с та-хикардической ФП. Это особенно важно для тех больных, у которых сердечная деятельность не регулиру­ется дигоксином, а также в случаях, когда мерцательная аритмия разви­вается на фоне стресса, наркоза либо после операции на открытом сердце. Безопасность применения верапами­ла в таких условиях была неодно­кратно доказана [Cray R. et al., 1982; Schwartz J., 1983]. Правда, действие препарата сохраняется не дольше 4— 6 ч, что делает необходимым его по­вторные инъекции по 5—10 мг или капельные вливания со скоростью 5 мг/(кг-мин) Waxman H. et al., 1981; Reiter M. et al., 1982].

Показания для приема внутрь 6-

адреноблокаторов (пропранолол и др.) при пароксизмах ФП ограничи­ваются гиперадренергической и ди-гиталисно-токсической формами этой аритмии. Хотя эффект достигается не столь уж часто, у некоторых больных удается прерывать пароксизмы с по­мощью 40—80 мг анаприлина с пов­торением приема той же дозы, если ФП не прекратилась в течение 2—3 ч.

Значительно выше результаты по­лучают при внутренном введении об-зидана (скорость инъекции — 1 мг/ мин, не больше 3—7 мг), что осуще­ствляют только в клинических усло­виях. J. Abrams и соавт. (1985) сооб­щили об итогах кооперативного ис­следования сверхкороткодействующе­го 13-адреноблокатора эсмолола (пе­риод полувыведения — 9,2 мин) и пропранолола (период полувыведе­ния — от 2 до 6 ч) у больных с ФП (ТП). Эсмолол вводили внутривенно струйно в насыщающей дозе 500 мкг/ (кг-мин), затем капельно в течение 4 ч со скоростью от 50 до 300 мкг/ (кг-мин). Восстановление синусово­го ритма было достигнуто у 74% боль­ных с ФП и у 75% больных с ТП. Пропранолол вводили внутривенно в дозе 6 мг со скоростью 1 мг/мин за 8 мин (после 3 мг на 4—5 мин дела­ли небольшую паузу). Синусовый ритм восстановился у 74% больных с ФП и у 38% больных с ТП. Эсмо­лол чаще вызывал артериальную ги-потензию, но она в основном была бессимптомной и исчезала через 20 мин после окончания вливания. Надо упомянуть, что fS-адреноблока-торы, как и верапамил, противопока­заны больным с дисфункциями СА узла, в частности при синдроме тахи-кардии-брадикардии.

Вызывает интерес возможность ис­пользования кордарона для подавле­ния пароксизмов ФП и ТП. По дан­ным P. Yold и соавт. (1986), этот препарат при внутривенном введении у 65 % больных устранял пароксизмы ФП, устойчивые к другим препара­там. При внутривенном введении в дозе 3 мг/кг за 2 мин кордарон вос­станавливал синусовый ритм только

у 21% больных с пароксизмами ТП. Правда, повторные вливания препа­рата в течение 3 дней принесли успех уже у 57 % больных. У нас были ана­логичные наблюдения. Все же основ­ная область применения кордарона — предотвращение рецидивов ФП (ТП). Вопрос о лечение пароксизмов ФП (ТП) у больных с синдромом WPW рассматривается в соответствующей главе.

Лечение хронической (постоянной) ФП. Поскольку ТП имеет склонность к переходу в ФП (или в синусовый ритм), врачу преимущественно при­ходится решать проблему лечения хронической ФП. Возможен выбор между попыткой восстановить сину­совый ритм и регулированием желу­дочковых ответов, т. е. поддержанием нормокардии.

Устранение хронической ФП при­носит больному огромное физическое и моральное облегчение; следователь­но, надо рассматривать не столько показания к восстановлению сину­сового ритма, сколько противопоказа­ния к этой процедуре. Ниже следует перечень этих противопоказаний:

1) длительность ФП больше 1 го­да; если и удается добиться успеха, то синусовый ритм оказывается неус­тойчивым, а многократное повторе­ние электрических или фармакологи­ческих воздействий усиливает повре­ждение сердца;

2) значительное расширение пред­сердий (атриомегалия) у больных с митральным пороком сердца, далеко зашедшей дилатационной кардиомио-патией, аневризмой левого желудоч­ка и другими заболеваниями, ослож­няющимися застойной недостаточно­стью кровообращения; возвращения синусового ритма можно достигнуть и у этих больных, но его удержание становится практически невозмож­ным; все же в части случаев прихо­дится прибегать к электрической де­фибрилляции, чтобы вывести больно­го из критического состояния;

3) изолированная (lone) хроничес­кая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого пред-

сердия и каких-либо других призна­ков заболевания сердца; волны f при этой форме ФП едва различимы; со­хранить восстановленный синусовый ритм крайне трудно [De Silva R. et al., 1980];

4) брадикардическая ФП с редки­ми желудочковыми ответами, в осо­бенности у пожилых больных, не при­нимавших дигиталиса, верапамила или fi-адреноблокаторов; у многих из них после восстановления синусового ритма выявляется выраженная сину­совая брадикардия с соответствую­щей симптоматикой; это — СССУ, и ФП здесь предпочтительнее сохранить;

5) повышенная склонность к обра­зованию тромбов в предсердиях и к тромбоэмболическим осложнениям.

Существуют, конечно, и другие противопоказания к дефибрилляции, связанные главным образом с тяже­лыми, прогрессирующими внесер-дечными заболеваниями.

Если после тщательного взвешива­ния всех pro и contra врач приходит к выводу о целесообразности устра­нить хроническую ФП (ТП), он мо­жет воспользоваться методом элект­рической дефибрилляции (см. гл. 5) либо лекарственными средствами. Следует вновь напомнить о сочетании хинидина с верапамилом, 10-летним положительным опытом применения которых располагает наша клиника. Аналогичные наблюдения были сде­ланы О. Beck и соавт. (1985), назна­чавшими эти препараты 21 больному с хронической устойчивой ФП (ТП). Средний возраст больных составил почти 64 года, у 12 из них длитель­ность аритмии была меньше 1 года, у остальных — больше 1 года. Боль­ные принимали 160 мг основания хи­нидина (соответствует 250 мг хини­дина бисульфата) 3—4 раза в день и 80 мг верапамила 3—4 раза в день. До начала противоаритмического ле­чения был длительный период диги-тализации. Лечение длилось 4 дня, в течение которых синусовый ритм удалось восстановить у 48% больных.

«Поведение» СА узла после устра­нения хронической ФП фармаколо­гическими и особенно электрическим способами может быть различным. Наблюдают: а) устойчивый синусо­вый ритм («сильный» синусовый узел); б) период асистолии с выс­кальзывающими комплексами, сме­няющийся синусовой брадмкардией с постепенным ускорением синусового ритма, т. е. происходит медленное восстановление функции СА узла после его сверхчастого подавления («дремлющий» синусовый узел, по определению В. Lown и соавт., 1980); в) миграция предсердного водителя ритма (встречается реже); г) чередо­вание синусовой брадикардии и па­роксизмов предсердных тахиарит-мий — разновидность СССУ («сла­бый» синусовый узел); д) ригидный синусовый ритм (если он сохраняет­ся в течение нескольких часов, то это, по-видимому, указывает на уг­розу быстрого рецидива ФП).

Более часто, чем восстановление си­нусового ритма, при хронической ФП решается другая задача: пониже­ние и регулирование часто­ты сердечных (желудочко­вых) сокращений. Надо подчер­кнуть, что, по сравнению с ФП, при хроническом ТП труднее обеспечить контроль за числом желудочковых сокращений с помощью фармаколо­гических препаратов.

Правильно проведенная дигитали-зация позволяет у ²/₃ больных с ФП долгое время поддерживать ритм сердца в пределах 60—75 (80) в 1 мин. У остальных больных перевод тахи-кардической ФП в нормокардическую не обеспечивается одними сердечными гликозидами, даже дигитоксином, ко­торый более интенсивно тормозит проведение и удлиняет ЭРП в АВ уз­ле. Особенно трудно добиться уреже-тшя ритма у больных, страдающих миокардитами, тиреотоксикозом; при легочных эмболиях и инфарктах лег­ких, тяжелой дыхательной недоста­точности; в острой стадии инфаркта миокарда передней локализации; при лихорадке, избыточном воздействии

катехоламинов, гиперкальциемии, ги-помагнезиемии. Все эти заболевания (состояния) способствуют в разной степени укорочению ЭРП АВ узла, который начинает проводить большое число предсердных импульсов.

Если отрицательный дромотропный эффект сердечных гликозидов не удовлетворяет, то прежде всего необ­ходимо устранить потенциальные причины тахисистолии. Можно так­же повысить дозу сердечного глико-зида; например, в условиях гипомаг-незиемии внутривенную дозу диго-ксина приходится увеличить в 2 раза [De Carl Ch. et al., 1986]. Поскольку это чревато дигиталисной интоксика­цией, стараются сочетать обычные до­зы дигиталиса с другими препарата­ми, способными удлинить ЭРПвАВ узле. Эти же препараты используют и тогда, когда дигиталис, замедляя ритм сердца в покое, не вполне обес­печивает его урежение во время фи­зической нагрузки и при эмоциональ­ном возбуждении больного.

К их числу относятся fi-адренобло-каторы без внутренней симпатоми-метической активности, в частности анаприлин, назначаемый в дозе 40— 160 мг в день. Правда, применение В-адреноблокаторов не всегда возмож­но у больных с резко ослабленной сердечной мышцей или при сочета­нии заболеваний сердца и бронхоле-гочной системы.

Другая группа препаратов пред­ставлена Са блокаторами: верапами-лом и дилтиаземом. Что касается ве-рапамила, то ему свойственны 3 фор­мы воздействия на ФП: 1) изредка восстановление синусового ритма (см. выше); 2) замедление сердечного рит­ма при сохраняющейся ФП; 3) «ре­гулирование» сердечного ритма. По­следнее требует объяснения. Регули­рованием сердечного ритма называ­ют уменьшение степени аритмии, т. е. различий в продолжительности ин­тервалов R—R до 15%. Такую реак­цию чаще можно наблюдать в ответ на внутривенное введение верапамила, реже — при его приеме внутрь. Меха­низмы «регулирования» все еще об-

суждаются. Не ясно, имеет ли значе­ние высокая степень АВ узловой бло­кады с ускоренным выскальзываю­щим ритмом из АВ соединения, либо сказывается стабилизирующее воз­действие верапамила на скрытое про­ведение в АВ узле и на хаотический фронт предсердной активации. Осо­бенности ускоренного ритма из АВ соединения, возникающего во время синусового ритма у лиц, принимаю­щих верапамил, скорее, подтвержда­ют первое предположение.

Уже упоминалось, что верапамил понижает клиренс дигоксина. Кон­центрация последнего в плазме начи­нает повышаться после недели ком­бинированного лечения и продолжает нарастать в течение первых 4 нед (на 60—70%). Клинические прояв­ления дигиталисной интоксикации были зарегистрированы у 10% боль­ных [Klein H., Kaplinsky E., 1982; Zatuchni J., 1984]. Чтобы избежать каких-либо осложнений, лучше че­рез 1—2 нед такого сочетанного лече­ния понизить дозу дигоксина. Необ­ходимо учитывать и особенности фармакокинетики верапамила. При хроническом его приеме заметно уд­линяется период полувыведения (за счет снижения почечного клиренса) и в 2 раза повышается концентрация препарата в плазме. Соответственно, можно предложить такой режим ле­чения: первые 3—5 дней — по 40— 80 мг 4 раза в день, затем постепен­ное снижение дневной дозы, разде­ляемой на 2—3 приема в день.

Все эти обстоятельства, а также то, что верапамил вызывает отрицатель­ный инотропный эффект, являются причиной возрастающего интереса клиницистов к другому Са блокато-ру — дилтиазему, который, в отличие от верапамила, не взаимодействует с дигоксином и не оказывает неблаго­приятного влияния на сократитель­ную функцию миокарда. В исследо­ваниях A. Roth и соавт. (1986) сред­ние дозы дилтиазема (60 мг 4 раза в день) оказались сопоставимыми — для контроля сердечного ритма при хронической ФП — с дигоксином

(0,25—0,375 мг в день) (число сок­ращений сердца равнялось соответст­венно 88±19 и 86±12 в 1 мин). На высоте физической нагрузки частота сокращений сердца у больных, при­нимавших дилтиазем, в среднем рав­нялась 154+23 в 1 мин, у лечивших­ся дигоксином — 170±20 в 1 мин. Комбинированное лечение дигокси­ном и дилтиаземом давало еще луч­шие результаты: число сердечных со­кращений в покое — 67±16 в 1 мин, при нагрузке — 132±32 в 1 мин. До­стоверное уменьшение желудочковых ответов происходило уже на 90-й ми­нуте после приема первых 60 мг дил­тиазема и далее прогрессировало. АД изменялось несущественно, а побоч­ные эффекты оказались минималь­ными.

Лечение наиболее тяжелых, устой­чивых к лекарственным препаратам форм тахикардической ФП (ТП) осуществляется электрохирургичес­кими методами, вызывающими АВ блокаду (см. гл. 6).

Еще один обязательный элемент к комплексном лечении хронической ФП — применение антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.). Они более показаны: а) больным, имеющим в анамнезе эпизоды тром­боэмболии; б) при сравнительно не­давно возникшей ФП; в) при частой смене синусового ритма и ФП (ТП); г) при значительном расширении по­лостей сердца. Согласно наблюдени­ям D. Roy и соавт. (1986), антико-агулянтная терапия в 8 раз понижа­ет число тромбоэмболических ослож­нений, сводя их к минимуму.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ (ТРЕПЕТАНИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ

В контрасте с большими возмож­ностями восстановления синусового ритма перспективы его удержания весьма ограничены. Как подчеркива­ют И. М. Арригони и соавт. (1981), И. П. Арлеевский и соавт. (1985),

В. Karlson и соавт. (1988), в течение 12 мес синусовый ритм сохраняется только у 30—50% больных, страдав­ших длительной, хронической ФП. Предсердия «запоминают» аритмии, и им свойственна готовность к их воз­врату. Это обычно случается: при длительности ФП больше 1 года; у больных с митральным пороком серд­ца; при диаметре левого предсердия больше 6 см; уменьшении ФВ левого желудочка ниже 45%. Правда, по мнению М. Brodsky и соавт. (1989), функция левого желудочка, а также наличие ИБС и возраст больных не оказывают решающего влияния на удержание синусового ритма у боль­ных с хронической ФП.

Постоянно предпринимаются уси­лия для улучшения и разработки ме­тодов, способных предотвратить во­зобновление ФП (ТП). В этом деле нельзя пренебрегать самыми просты­ми мерами. Например, при вагусном патогенетическом типе ФП (ТП) представляется обязательным блоки­рование рефлекторных воздействий на сердце. Назначают для приема внутрь беллоид (беллатаминал) по 1 таблетке 2—3 раза в день в тече­ние 3—4 нед (если нет противопока­заний), устраняют метеоризм, запо­ры (церукал, ферментные смеси, кар­болен, укропная вода, белая глина). Больному советуют избегать резких поворотов, наклонов туловища, вызы­вающих у него предсердную экстра-систолию и пароксизмы ФП (ТП). Ограничивают объем пищи, рекомен­дуют после еды хотя бы час нахо­диться в вертикальном положении, не есть на ночь. При скользящей грыже диафрагмального отверстия пищевода полезно питье 0,5% раст­вора новокаина по 1 столовой ложке за 10—15 мин до еды. Большое зна­чение имеет снижение массы тела у тучных людей, регулирование угле­водного обмена.

Иной характер носят врачебные предписания больным с гиперадре-нергическим патогенетическим ти­пом ФП (ТП): ограничение физи­ческого и эмоционального напряже-

ния, более продолжительный отдых, отказ от кофе, крепкого чая, спирт­ных напитков, курения. Если парок­сизмы аритмии начинаются по ут­рам, после пробуждения больного ото сна, может оказаться уместным про­филактический прием валокордина (корвалола), валидола или анапри-лина (40 мг).

Трудно рассчитывать на успех в профилактике пароксизмов ФП (ТП), если у больного не устранены гипо-калиемия и общий дефицит ионов К⁺, если при недостаточности сердца не назначены сердечный гликозид и дру­гие препараты, улучшающие функ­цию миокарда. При тиреотоксикозе примерно у 60% больных с ФП уда­ется восстановить синусовый ритм, если контролируется функция щито­видной железы. Рецидивы ФП неиз­бежны у тех больных, у которых не подавлена избыточная активность щитовидной железы [Кедров А. А., Сомова Л. И., 1984; Шутко Г. В. и ДР., 1987].

Сохранение синусового ритма с по­мощью противоаритмических препа­ратов — сложная и отнюдь еще не ре­шенная задача. Длительный, хоро­ший результат практически можно получить, только применяя кордарон [Лозинский Л. Г., 1986; Кушаковский М. С., 1987].

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 768 | Нарушение авторских прав