ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ЭКГ ЛОКАЛИЗАЦИИ АНОМАЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ
С практической точки зрения, постоянный интерес вызывает вопрос о возможности по ЭКГ определять место предвозбуждения желудочка. После того, как в 1945 г. F. Rosenbaum и соавт. выделили два электрокардиографических типа синдрома WPW (А и В), последовало описание и ряда других типов, в том числе: типа АВ [Boineau J. et al., 1973], типов С и D [Lev M. et al., 1975; Pick A., Langendorf R., 1979]. Всех их соотносили с определенными ДП.
Тип А синдрома WPW. Пространственный вектор волны А ориентирован вперед, вниз и несколько вправо. Такая направленность вектора отражает преждевременное возбуждение заднебазальной или ба-зальпо-перегородочной области левого желудочка. В правых и левых
грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены вверх за счет направления векторов А вниз. В отведениях vsr и Vi комплекс QRS может иметь вид R, RS, Rs, RSr, Rsr. Электрическая ось QRS отклоняется вправо. В I отведении волна А чаще бывает отрицательной, имитируя увеличенный зубец Q (комплекс Qr); реже встречается положительная А (комплекс RS); в III отведении волна А обычно положительная. При этом типе синдрома WPW интервал Р—R иногда превышает 0,12с (до 0,14 с).
Тип В синдрома WPW. Здесь пространственный вектор волны А имеет ориентацию влево, вниз и несколько кзади. По ДП преждевременно возбуждается часть основания правого желудочка вблизи предсердно-желудочковой борозды. В правых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены вниз. В отведениях vsr и Vi комплекс QRS имеет вид QS, Qs, rS. В левых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены кверху. Электрическая ось сердца отклоняется влево. В I отведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R, волна А положительная, в III отведении — комплекс QS, волна А чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнего (диафрагмального) инфаркта миокарда.
Тип АВ. Пространственный вектор волны А имеет направление влево, кпереди, отражая преждевременность возбуждения заднебазального отдела правого желудочка. В отведениях vsr и Vi волна А направлена вверх, как при типе А. Электрическая ось QRS отклоняется влево (как при типе В): в I отведении волна А и комплекс QRS имеют положительную полярность, в III отведении они дискордантны.
Тип С [Pick A., Langendorf R., 1979]. ДП соединяет субэпикардиальный участок левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка. В отведе-
ниях Vj-4 комплексы R, Rs, волна А положительная; в отведениях Vs-e комплексы rS, RS, волна А отрицательная или изоэлектрическая. Электрическая ось QRS отклоняется вправо; в отведениях I, aVL волна А отрицательная, в отведениях III, aVF волна А положительная.
Надо подчеркнуть, что такое традиционное типирование синдрома WPW позволяет лишь ориентировочно судить о расположении ДП. Поэтому предлагались другие электрокардиографические классификации. Одной из них является предложение Т. Iwa (1978) различать: 1) левый тип синдрома WPW: в отведении Vi QRS направлен вверх, волна А положительная; 2) правый тип: в отведении V] QRS направлен вниз, волна А положительная; 3) септальный тип: в отведении V] QRS направлен вниз, волна А отрицательная. Эта классификация тоже не приносит удовлетворения, поскольку при предвозбуж-дении правого желудочка волна А в отведении V] часто бывает отрицательной, а септальные ДП вызывают значительные колебания в направленности возбуждения, поэтому в отведении Vt QRS может быть отрицательным, эквифазным (R = S) или полностью положительным [Ferrer M., 1977].
Значительный шаг вперед в выработке электрокардиографических критериев расположения ДП был сделан J. Gallagher и соавт. (1978), которые сопоставили полярность волны А в комплексах QRS с максимальными признаками предвозбуж-дения в 12 отведениях ЭКГ с результатами эпи- и эндокардиального картографирования у большой группы больных с синдромом WPW. В последующем такую же работу выполнил А. А. Киркутис (1983), получивший близкие данные.
По J. Gallagher и соавт. (1978) следует различать 10 участков предвозбуждения желудочков и соответственно 10 локализаций ДП: 1) правый передний парасептальный; 2) правый передний; 3) правый бо-
Таблица 14 Полярность волны Д в зависимости от места предвозбуждения желудочков
Примечание. (±) означает, что начальные 40 мс волны А изоэлектричны, (+) — положительные; (—) — отрицательные.
ковой; 4) правый задний; 5) правый парасептальный; 6) левый задний парасептальный; 7) левый задний; 8) левый боковой; 9) левый передний; 10) левый передний парасептальный (рис. 132). Ниже, в табл. 14, указана полярность волны А при этих 10 вариантах предвозбуждения желудочков [Gallagher J. et al., 1978]. Как показывает опыт работы нашей клиники [Бутаев Т. Д., 1986], этот метод позволяет в 65—70%
случаев судить о расположении ДП (рис. 133, 134, 135). Однако встречаются ЭКГ, по которым трудно дать окончательное заключение, поскольку волна А не всегда отчетливо видна. Кроме того, ее форма и величина могут изменяться у больных с различными врожденными или приобретенными изменениями миокарда желудочков, а также при наличии нескольких ДП и т. д. Положение облегчается благодаря тому, что более
pup. 133. Синдром WPW Слева — тип 1 вмосте с внутрижелудочковой блокадой интервал Р — S = 0,32 с) Справа — тип 2.
90% ДП находятся в 4 — 5 главных позициях. По G. Reddy и L. Scham-roth (1987), эти позиции следующие: левая боковая, правая боковая, зад-неперегородочная, переднеперего-родочная (левая и правая). В. Lind-say и соавт. (1987) добавляют еще левую заднюю позицию.
Для распознавания ДП эти авторы используют только 3 признака: а) направление средней оси волны А во фронтальной плоскости; б) полярность (направление оси) главной осцилляции (зубца) комплексов QRS во фронтальной плоскости; в) полярность (направление) главной осцилляции (зубца) комплексов QRS в горизонтальной плоскости [Reddy G., Schamroth L., 1987].
Левый боковой ДП. Наиболее часто встречающееся аномальное пред-сердно-желудочковое соединение (46% от всех ДП). Во фронтальной плоскости ось волны А расположена между +90° и +120°, т.е. волна А имеет отрицательную полярность в отведениях I и aVL. В случаях, когда эта волна отрицательная только в отведении aVL, а в отведении I она низкоамплитудная или эквифазная, проводят нарастающую по частоте
стимуляцию предсердии, что усиливает предвозбуждение и выявляет отрицательную волну А в отведении I. В отведениях II, III, aVF волна Д положительная. Ось главной осцилляции комплекса QRS во фронтальной плоскости направлена между + 60° и +90°. Во всех грудных отведениях — от Vi до Ve, главная осцилляция комплексов QRS имеет направленность кверху, она максимальна в отведении Va. Интервал Р—R может быть близок к нормальному, поскольку предсердный конец ДП находится на удалении от СА узла Если при электрокардиографических признаках левого бокового ДП отсутствует отрицательная волна Д в отведениях aVL и I, то это означает, что ДП расположен слева кпереди — левый передний ДП.
Левый заднеперегородочный ДП. Вместе с правым заднеперегородоч-ным ДП составляет 26—33% всех ДП. Во фронтальной плоскости ось волны А направлена в сектор — 60° и даже левее: волна Д отрицательная в отведениях II, III, aVF и нередко в aVR. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости тоже смещена влево (—70°) Главная осцил-
Рис 134. Синдром WPW A — тип 10; Б — тип 10 с большой волной Д; В — тип 10 вместе с внутрижелудочковой блокадой; Г — тип 9
ляция QRS в V] положительная, она нарастает к отведениям V2 и V3; во всех остальных грудных отведениях комплексы QRS тоже направлены кверху. Волна А всегда положительная в отведении Vi.
Правый боковой ДП. Встречается в 18% от числа всех ДП. Ось волны А во фронтальной плоскости направлена к области от —30° до —60°; эта волна отрицательная в отведениях
III, II, aVF, положительная в отведениях I и aVL. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости направлена к —60°. Аномалия Эбштейна обычно сочетается с пред-возбуждением через правый боковой
ДП.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 684 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|