АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ознаки портосистемної печінкової енцефалопатії (В.Г. Радченко і співавт., 2000)

Однією з основних причин печінково-ниркового синдрому, як прогре­сивної олігоурійної ниркової недостатності на тлі цирозу печінки є дисба­ланс між внутрішньонирковим звуженням і розширенням судин. Патогенез печінково-ниркового синдрому визначається гемодинамічними змінами і порушенням прямих печінково-ниркових зв'язків, що включає в себе гепаторенальний рефлекс, який активується руйнуванням гепатоцитів, збільшен­ням внутрішньосинусоїдального тиску і призводить до значного зниження клубочкової фільтрації.

В основі гепаторенального синдрому лежить ниркова вазоконстрикція, здебільшого в зовнішньому шарі кіркової зони нирок (зовнішня кортикаль­на ішемія). Як наслідок цього різко знижується нирковий кровотік, клубоч- кова фільтрація і відбувається подальше зменшення виділення натрію нир­ками при нормальній кальцієвій реабсорбції.

Печінково-нирковий синдром проявляється поступовим наростанням в плазмі крові вмісту креатиніну і сечовини, олігоурією (<500 мл сечі на добу) з різко зниженою натрійурією і наступними гіперкаліємією і метаболічним ацидозом. В аналізі сечі посутніх змін немає, інколи визначають незначну протеїнурію. Хворі скаржаться на виражену астенію, сонливість, апатію і анорексію. У них розвиваються атонія шлунка і товстої кишки з нудотою і блюванням, ознаки клітинної дегідратації (спрага, гіпотонія очних яблук, зниження тургору шкіри), інтерстиціальна гіпергідратація (набряки, асцит), ортостатична гіпотонія внаслідок надмірної капілярної вазодилатації і відкрит­тя артеріо-венозних шунтів, тремор, геморагічний діатез, часто спонтанно виникають шлунково-кишкові кровотечі та печінкова кома.

У деяких хворих на цироз печінки захворювання ускладнюється тром­бозом у системі ворітної вени. Інфекційні ускладнення (спонтанний бакте­ріальний перитоніт, пневмонії, спонтанна емпієма плеври, сечові інфекції, бактеріальний ендокардит, значно рідше — менінгіт, позалегеневі форми ту­беркульозу, гнійний холангіт), на частку яких припадає близько 40%, є безпосередньою причиною смерті у хворих на цироз печінки.

Тяжким ускладненням цирозу печінки, особливо вірусного і алкоголь­ного походження, є розвиток гепатоцелюлярної карциноми (цироз-рак). Певне значення у розвитку малігнізації у хворих на цироз печінки мають такі чин­ники, як злісне паління, хронічний алкоголізм, уживання наркотиків, про­дуктів, які містять афлатоксини, вплив йонізуючого випромінювання). За різними даними, з цирозом печінки пов'язано 60—90% випадків гепатоце­люлярної карциноми.

Із лабораторних даних найбільше значення мають гематологічні зміни, які можуть виявлятися ознаками гіперспленізму (анемія, лейкопенія і тром­боцитопенія). У разі розвитку вторинної інфекції в аналізі крові реєструють лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

В аналізі сечі може бути виявлена уробілінурія. Біохімічними ознаками активності запального процесу є підвищені показники мезенхімально-запального (гіпергаммаглобулінемія, зниження альбумін-глобулінового коефіцієн­та, гіперімуноглобулінемія класів А, М, G) і цитолітичного (аланінаміно- трансфераза і аспартатамінотрансфераза перевищують нормальний рівень у 3—5 разів) синдромів. Рівень білірубіну в плазмі крові перевищує норму в 2 рази і більше, знижується вміст протромбіну і фібриногену в сироватці крові. Синдром холестазу проявляється підвищеним вмістом у сироватці крові ГГТП, ЛФ, ЛДГ_{4 5}.

Недостатність синтетичної функції печінки характерна для більшості хворих на цироз печінки і виявляється гіпоальбумінемією, зниженням вмісту I, II, V, VII, IX, X чинників згортання крові, зміною показників коагулограми, гіпохолестеринемії з низьким коефіцієнтом естерифікації холестерину.

Синдром печінково-клітинної недостатност і виявляється залежно від його вираженості. При компенсованій стадії визначають постійну уробілінурію, можлива незначна диспротеїнемія, порушення поглинальної і видільної функцій печінки. Для субкомпенсованої печінкової недостатності характер­не підвищення вмісту білірубіну в крові не більше ніж у чотири рази по­рівняно з нормою, зменшення концентрації альбумінів до 40%, невелике зменшення показників згортання крові, активності холінестерази і вмісту холестерину в крові. При декомпенсованій стадії печінкової недостатності концентрація білірубіну в крові перевищує норму більше ніж у 4 рази, вміст альбуміну становить менше ніж 40%, різко зменшуються показники згор­тання крові, активності холінестерази і вмісту холестерину.

У хворих на вірусний цироз печінки визначають характерні маркери вірус­ної В, D, С, G-інфекції.

При ультразвуковому дослідженні розміри печінки збільшені (або змен­шені), контури нерівні. Визначають акустичну неоднорідність структури ткани­ни органа, ехопозитивні структури різної величини, дистальне згасання уль­тразвуку, спленомегалію і збільшення діаметра селезінкової і ворітної вен, асцит (див. вклейку, мал. 139).

За наявності у хворого різкого метеоризму, вираженого асциту доцільно провести комп 'ютерну томографію (див. вклейку, мал. 140).

Клінічні особливості вірусного цирозу печінки. Вірусний цироз є наслідком перенесеного гострого або хронічного вірусного гепатиту. Діагностується значно частіше в осіб молодого і середнього віку. Характерним є тривалий, протягом років, субклінічний перебіг. У період загострення цирозу печінки клінічна картина нагадує гостру фазу вірусного гепатиту з астеновегетативним, диспепсичним, лихоманковим і жовтяничним синдромами. Функціо­нальна недостатність печінки розвивається рано і збігається з періодом заго­стрення процесу. Портальна гіпертензія розвивається пізніше, ніж при алко­гольній формі, але на пізніх етапах захворювання симптоми портальної гіпер­тензії, зокрема розширення вен стравоходу і асцит, виражені в усіх хворих. У більшості пацієнтів спостерігають спленомегалію з гіперспленізмом. У крові часом визначають маркери вірусної В, D, С, G-інфекції. Характерним для лабораторних досліджень є тривале збереження високого рівня загального білка плазми. Гіпопротеїнемія виникає лише в кінцевих стадіях. Проте відзна­чають виражену диспротеїнемію: гіпоальбумінемію і різко виражену гіпер- гаммаглобулінемію. Високі значення тимолової проби. Рівень активності амінотрансфераз (АлАТ і АсАТ) у розгорнутій стадії хвороби досягає високих цифр. Показники коагулограми і загальний холестерин сироватки крові час­тіше знижені.

Клінічні особливості алкогольного цирозу печінки. Спостерігають переваж­но в чоловіків. Початкова стадія зазвичай безсимптомна, хоча при об'єктив­ному обстеженні виявляють збільшення печінки. За наявності супутнього гострого алкогольного гепатиту може реєструватися лейкоцитоз з паличко- ядерним зсувом, можливі гіпербілірубінемія, підвищення активності аміно­трансфераз. Для розгорнутої стадії характерними клінічними виявами є втрата апетиту, нудота, блювання, пронос, поліневрит, атрофія м'язів переважно плечового пояса, контрактура Дюпюїтрена, збільшення привушних залоз, випадання волосся. Визначають ознаки білкової і вітамінної недостатності, ендокринних розладів. Рано розвивається портальна гіпертензія. Підвищен­ня активності амінотрансфераз і гіпергаммаглобулінемія незначні. Можливе підвищення рівня IgA. У кінцевій стадії алкогольного цирозу розвивається тяжка печінковоклітинна недостатність з жовтяницею, геморагічним синд­ромом, лихоманкою, рефрактерним до терапії асцитом. У цей період підви­щується вірогідність розвитку кровотеч з варикозно-розширених вен і печін­кової коми. Відхилення у функціональних пробах печінки порівняно з нор­мою неістотні. Виражену печінковоклітинну недостатність виявляють тільки в кінцевій стадії захворювання. При цьому відзначають значну гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію, різко знижується синтетична функція печінки. Ци­роз печінки, що розвивається на тлі автоімунного гепатиту, характеризується перебігом, який швидко прогресує, і полісистемністю уражень.

Особливості первинного біліарного цирозу. Первинний біліарний цироз — автоімунне прогресивне захворювання, дебютом якого є хронічний деструк­тивний негнійний холангіт. Надалі розвивається тривалий холестаз, а на пізніх стадіях формується цироз печінки.

Поширеність первинного біліарного цирозу становитиме 5—6 на 100 000 населення, причому переважно хворіють особи жіночої статі. Донині етіоло­гія первинного біліарного цирозу залишається невідомою. Певна роль у його розвитку відводиться генетичним чинникам, оскільки є випадки сімейного ураження цим захворюванням, проте кількість таких випадків незначна. У хворих на первинний біліарний цироз досить часто визначають активну HLA DR2, DR3, DR4.

Патогенез. У хворих на первинний біліарний цироз розвивається екстра- лобулярний холестаз унаслідок зниження активності ферменту S-аденозил- метилсинтетази і порушення продукування S-адеметіоніну, що супроводжуєть­ся порушенням метаболічних процесів у гепатоциті, зокрема трансметилю- вання і транссульфідування. Унаслідок пригнічення реакцій трансметилювання в гепатоцелюлярних мембранах знижується вміст фосфоліпідів, падає активність Na⁺-, К⁺ АТФази та інших білків-переносників, що порушує проникність мембран, а також захоплення і виділення компонентів жовчі. Порушення реакції транссульфідування зменшує клітинні запаси тіолів і сульфатів (глу- татіон, таурін та ін.), які є головними детоксикаційними субстанціями, вклю­чаючи жовчні кислоти, і дають виражений антиоксидантний ефект. Дефіцит їх зумовлює цитоліз гепатоцитів при холестазі.

Екстралобулярний холестаз розвивається внаслідок ушкодження епіте­лію жовчних проток і порушення їхньої прохідності, у деяких хворих — з порушенням метаболізму жовчних кислот, а також із зміною їхнього складу і насамперед зі збільшенням концентрації токсичних літохолевої і дезокси- холевої кислот.

При холестазі надмірна концентрація компонентів жовчі призводить до печінкових і системних уражень. Головна роль належить детергентній дії як токсичних, так і нормальних жовчних кислот. Останні призводять до ушкод­ження клітинних мембран, у тому числі й мітохондральних, блокади синтезу АТФ, накопичення цитозольного кальцію, активації інтрацелюлярних гідро- лаз і некрозу гепатоцитів. Жовчні кислоти інгібують регенерацію гепатоцитів, активізують фіброгенез, індукують експресію антигенів класу І головного комплексу гістосумісності, зумовлюючи розвиток автоімунних ушкоджень.

Позапечінкові прояви токсичного ефекту жовчних кислот зумовлені інкор­порацією останніх у клітинні мембрани, підвищенням концентрації цито­зольного кальцію, посиленням процесів перекисного окиснення ліпідів з накопиченням в клітинах надмірної кількості агресивних перекисів. Най- значнішими системними проявами, пов'язаними з високою сироватковою концентрацією жовчних кислот, є гемоліз еритроцитів, дегрануляція тка­нинних базофілів, порушення функцій лімфоцитів, формування гіперкінетичного типу кровообігу, особливо у хворих на пізніх стадіях захворювання.

Акумуляція холестерину в гепатоцитах і сироватці крові призводить до пригнічення процесів трансметилювання мембран фосфоліпідів, падінню активності Na⁺-, К⁺ АТФази та інших білків-переносників, до інкорпорації холестерину в клітинні мембрани, що різко знижує їх проникність. Крім печінкових порушуються функції мембран кліток нирок, еритроцитів, тром­боцитів та інших органів, розвиваються системні ураження при холестазі.

Надмірний вміст білірубіну в гепатоцитах знижує споживання кисню в мітохондріях, роз'єднує окиснювальне фосфорилювання, що призводить до дегенерації печінкових клітин. Накопичення в гепатоцитах та інших кліти­нах важких металів, зокрема міді, посилює і підтримує на високому рівні пероксидацію ліпідів, спричинюючи цитотоксичний ефект.

Порушення виведення з жовчю цитокінів, особливо чинника некрозу пухлини і інтерлейкіну-1, зумовлює зміни жирового обміну з розвитком гіпер- тригліцеридемії і зниження активності ліпопротеїнової ліпази. Зменшується також синтез простагландинів, підвищується вміст у клітинах вільних ради­калів.

Гемохроматоз характеризується відкладанням заліза в різних органах і тканинах. Характерна тріада: гепато- і спленомегалія, бронзова пігментація шкіри і слизових оболонок, цукровий діабет. Визначають підвищений вміст заліза в сироватці крові. У тяжких випадках проводять біопсію печінки.

Характерними ознаками гепатолентикулярної дегенерації (хвороби Коно­валова — Вільсона) є виявлення кілець Кайзера — Флейшера (жовто-зелена або зеленувато-коричнева пігментація по периферії рогівки через відкладен­ня пігменту, що містить мідь) і зниження сироваткового церулоплазміну.

Макроглобулінемія Вальденстрема діагностується на підставі пункції кістко­вого мозку, тканини печінки, лімфатичних вузлів з виявленням у пунктатах лімфопроліферативного процесу з моноклональною гіпермакроглобулінемією.

Сублейкемічний лейкоз має доброякісний перебіг, клінічно проявляється збільшенням селезінки, що передує гепатомегалії. Розвиток фіброзу в тка­нині печінки може призводити до портальної гіпертензії. Картина перифе­рійної крові не відповідає спленомегалії: помірний нейтрофільний лейкоци­тоз із переважанням зрілих форм, який має слабку тенденцію до прогресу­вання. Вірогідними критеріями діагностики є дані трепанобіопсії плоских кісток, якщо знаходять виражену клітинну гіперплазію з великою кількістю мегакаріоцитів і розростанням сполучної тканини. У багатьох випадках по­трібна біопсія печінки.

Лікування. Лікувальні заходи при цирозі печінки визначаються етіоло­гією хвороби, ступенем її компенсації і запально-некротичної активності, наявністю і характером ускладнень та супутніх захворювань.

Усім хворим на цироз печінки рекомендований щадний режим з обме­женням фізичного навантаження. Призначають дієту, яка містить 70—90 г білка (по 1 г на 1 кг маси тіла), у тому числі 40—50 г тваринного походження; 60—90 г жирів (Іг/кг), у тому числі 20—40 г рослинних; 300—400 г вуглеводів і 4—6 г кухонної солі (за відсутності набряково-асцитичного синдрому). За­гальна енергетична цінність дієти становить 2000—2800 ккал. При енцефало- патії і прекомі різко обмежують білок — до 20—40 г. При асциті призначають дієту без солі. При розвитку декомпенсації показаний ліжковий режим.

Розвиток енцефалопатії є показанням до зменшення вмісту білка в їжі до 0,5 г на 1 кг маси тіла. Кількість вуглеводів при цукровому діабеті, гіпер­ліпідемії знижується до 180—200 г на добу за рахунок виключення легкоза­своюваних вуглеводів.

Категорично заборонено вживання алкоголю, виключаються гепатоток- сичні препарати (антидепресанти, транквілізатори, наркотики та ін.). Забо­роняється проведення бальнео- і фізіопроцедур, інсоляції, вакцинацій.

За наявності активності і декомпенсації процесу показаний ліжковий режим. У горизонтальному положенні у хворого посилюється кровопоста­чання печінки, поліпшується печінковий і портальний кровотік, зменшу­ються вияви вторинного гіперальдостеронізму, що сприяє активізації реге­нераторних процесів у тканині печінки.

Хворим із компенсованим цирозом печінки рекомендовано забезпечен­ня оптимального дієтичного і трудового режиму. Доцільно використовувати вичікувальну тактику з дотриманням принципу максимального медикамен­тозного і функціонального щадіння печінки. Стабільності процесу досяга­ють завдяки динамічному диспансерному спостеріганню за хворими з корек­цією режиму, призначенню вітамінів, ферментів й інших препаратів для ку­пірування наявної суб'єктивної та об'єктивної симптоматики.

Етіологічне лікування можливе лише за деяких форм цирозу печінки (алкогольної, медикаментозної, до певної міри — вірусної), але при тяжких стадіях захворювання етіотропна терапія часто є малоефективною.

Припинення вживання алкоголю істотно поліпшує стан печінки. Хво­рим на вірусний цироз печінки у фазі реплікації вірусу доцільним є прове­дення противірусної терапії (див. "Лікування вірусного гепатиту").

При вірусному цирозі В у HBV-DNA-позитивних хворих проводять ліку­вання звичайними дозами ІФН-альфа.

При вірусному цирозі С у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування також проводять з метою поліпшення вірусологічних та біохіміч­них показників, стабілізації процесу в печінці та запобігання ускладненням.

У хворих на декомпенсований цироз у реплікаційній фазі вірусної інфекції питання про призначення а-інтерферону слід розв'язувати індивідуально з урахуванням побічних ефектів препарату: цитопенії, супутніх бактеріальних інфекцій, печінкової недостатності, цитолітичного кризу.

Для лікування хворих із декомпенсованим вірусним цирозом печінки і хворих з імуносупресією пропонують ламівудин, фамцикловір, лобуковір, адефовір.

При субкомпенсованому цирозі печінки призначають: щоденне введення глюкози (200 мл 5% розчину, внутрішньовенно краплинно, на курс 5—6 ін'єкцій); есенціале (по 2 капсули 3 рази на день протягом 6 міс), неогемодез 200 мл внутрішньовенно краплинно, гепабене (2 капсули 3 рази на день протягом З міс), цитраргінін (по 1 ампулі 3 рази на день усередину), ліпамід (1 таблетка З рази на день протягом 1 міс); при гіпоальбумінемії — альбумін (100 мл 10% розчину внутрішньовенно краплинно, на курс 4—5 ін'єкції) і анаболічні стерої­ди (ретаболіл — 50 мг 1 раз на 2 тиж внутрішньом'язово, на курс 4—5 ін'єкцій); при гіпохромній анемії — препарати заліза (ферумлек — 10 мл 2 рази на тиж­день, на курс 8—10 ін'єкцій, тардиферон по 1 таблетці 2 рази на день).

За наявності синдрому портальної гіпертензії призначають Р-адренобло­катори (анаприлін по 20—120 мг на день протягом 3—4 міс); препарати про­лонгованого нітрогліцерину (нітросорбід — по 20 мг 4 рази на день протягом 2—3 міс).

З метою поліпшення метаболізму гепатоцитів призначають групи препа­ратів, перелічені нижче.

Вітамінотерапія — рекомендують у вигляді збалансованих полівітамін­них комплексів: ундевіт, декамевіт, еревіт, ревівон, по 1—2 таблетки (капсу­ли) на день, дуовіт (комплекс з 11 мікроелементів і 8 вітамінів по 2 таблетки 1 раз на день), санасол по 10 мл на день. Лікування полівітамінними препа­ратами проводять протягом 1—2 міс з повторенням курсу 2—3 рази на рік (особливо в зимово-весняний період).

Рибоксин (інозин-F) — препарат поліпшує синтез білка в тканинах, у тому числі і в гепатоцитах. Рибоксин уживають по 1—2 таблетки по 0,2 г 3 рази на день протягом 1—2 міс.

Ліпоєва кислота (6,8-дитіооктанова кислота) — кофермент, який бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти і а-кетокислот, відіграє важливу роль у процесах енергетичного утворення, поліпшує метаболізм ліпідів і вуглеводів, нормалізує функціональний стан гепатоцитів.

Есенціале є стабілізатором мембран гепатоцитів, містить есенціальні фос­фоліпіди, що входять до складу клітинних мембран, ненасичені жирні кис­лоти і комплекс вітамінів.

Дози ліпоєвої кислоти й есенціале залежать від вираженості печінково- клітинної недостатності.

Кокарбоксилаза — коферментна форма вітаміну В_р бере участь у проце­сах вуглеводного обміну, карбоксилювання і декарбоксилювання а-кетокис­лот. Уводиться внутрішньом'язово по 50—100 мг 1 раз на день протягом 15— 30 днів.

Для патогенетичного лікування хворих на цироз печінки застосовують глюкокортикоїди і негормональні імунодепресанти, які чинять протизапальну дію та пригнічують автоімунні реакції. Крім того, глюкокортикоїди знижу­ють рівень РНК, необхідної для синтезу колагену.

Глюкокортикоїди призначають в активній стадії автоімунного цирозу печінки, а також при виражених проявах гіперспленізму.

При активному компенсованому і субкомпенсованому цирозі печінки глюкокортикоїди справляють протизапальну, антитоксичну та імунодепресантну дію на специфічні рецептори імунокомпетентних клітин, що супро­водиться гальмуванням синтезу простагландинів, інших медіаторів запа­лення, а також чинника активації Т-лімфоцитів, що виробляється моноци­тами.

У лікуванні цирозу печінки доцільно використовувати преднізолон, ур- базон, метипред. Максимальну дозу преднізолону (20—30 мг) призначають протягом 3—4 тиж до зменшення вмісту білірубіну і зниження активності амінотрансфераз у 2 рази.

Доза преднізолону знижується поволі, не більше ніж на 2,5 мг кожні 10— 14 днів під контролем осадкових проб, рівня альбумінів, гаммаглобулінів та імуноглобулінів сироватки крові. Надалі через 1,5—2,5 місяця переходять на підтримувальні дози препарату (7,5—10 мг). Тривалість курсу лікування ста­новить від 3 міс до кількох років.

Короткі курси преднізолонотерапії (20—40 днів) показані за наявності проявів гіперспленізму.

Хворим на автоімунний цироз печінки лікування преднізолоном при­значають у добовій дозі 30—40 мг.

Декомпенсований цироз печінки будь-якої етіології, особливо в термі­нальній стадії, є протипоказанням для лікування глюкокортикоїдами. Глю- кокортикоїци в цій ситуації сприяють приєднанню інфекційних ускладнень, сепсису, виразкуванню травного тракту, остеопорозу. Лікування глюкокор­тикоїдами не збільшує тривалості життя хворих на цироз печінки.

D-пеніциламін (купреніл) перешкоджає утворенню поперечних з'єднань у молекулі колагену, тому може застосовуватися при лікуванні цирозу печінки в дозі 300—900 мг на добу упродовж 3—12 міс. Однак через побічні ефекти (пригнічення мієлопоезу, розвиток панцитопенії, нефротоксичний синдром) клінічне застосування купренілу обмежене.

Лікування набряково-асцитичного синдрому передбачає: ліжковий режим; дієту без солі; призначення діуретиків з індивідуальним підбором препаратів і дози — верошпірон (75—300 мг на день), фуросемід (20-80 мг на день), урегіт (25-100 мг на день), гіпотіазид (25—50 мг на день). При асциті, рези­стентному до діуретиків, призначають інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту — каптоприл (25 мг на день).

За наявності тривалого асциту, резистентного до діуретиків, показане проведення парацентезу (асцит вважають рефрактерним до діуретиків у разі неефективності 300—400 мг на день верошпірону і 120—160 мг фуросеміду).

Показаннями до проведення діагностичного парацентезу з наступним біохімічним і цитолітичним дослідженням асцитичної рідини є також:

1) уперше виявлений асцит;

2) симптоми інфікування асцитичної рідини;

3) підозра на злоякісну пухлину.

Суть методу асцитосорбції полягає в очищенні асцитичної рідини від токсичних метаболітів шляхом пропускання її через сорбційні колонки з вуг­лецевим сорбентом. Очищену асцитичну рідину потім уводять хворому внут­рішньовенно. Асцитосорбція дозволяє запобігти втратам білка, електролітів, які неминучі при звичайному абдомінальному парацентезі, що сприяє недо­пущенню розвитку енцефалопатії.

При стравохідно-шлункових кровотечах рекомендований суворий ліжко­вий режим. Фармакотерапія гострої кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу передбачає призначення вазопресину з нітрогліцерином (0,1—0,6 ОД за 1 хв + 40—400 мкг за 1 хв) тривало, пітуїтрину по 20 ОД в 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно, соматостатину (250—500 мкг) внутріш­ньовенно краплинно, октреотиду (25—50 мкг) внутрішньовенно краплинно, орнітину (по 20—40 г на день) внутрішньовенно краплинно в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 9—18 г перорально, хофітолу (по 5—10 мл) внут­рішньом'язово або внутрішньовенно 2 рази на день протягом 7—10 днів.

Для гемостатичної терапії використовують амінокапронову кислоту (внут­рішньовенно краплинно по 50—100 мл 5% розчину кожні 6 год), етамзилат (внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 2-4 мл 12,5% розчину), вікасол (внутрішньом'язово по 1—2 мл 1% розчину), препарати крові (400—600 мл свіжозамороженої плазми, 100—150 мл антигемофільної плазми).

Ендоскопічна склеротерапія полягає у введенні в тканини, що оточують вени (перивазально), або безпосередньо в розширені вени (вузли) склеро- зивних розчинів (склерозент по 0,5—2 мл на ін'єкцію, 7—8 ін'єкцій на курс), що приводить до облітерації варикозних вен. Ендоскопічну склеротерапію варикозних вузлів проводять з метою зупинки кровотечі і запобігання її ре­цидивам.

За допомогою лазеротерапії зупинити кровотечу можна в 90% випадків. Балонна тампонада дає гемостатичний ефект шляхом механічного стиснен­ня джерела кровотечі. Якщо кровотеча триває більше ніж 1 добу, уводять стравохідний зонд Блекмора. Нині частіше застосовують ендоскопічну тера­пію — зупинку кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу шляхом уведення гемостатичних препаратів безпосередньо в зону ураження через ендоскоп.

Якщо ефект від перелічених вище методів лікування відсутній і кровоте­ча триває, що становить загрозу для життя хворого, застосовують хірургічне лікування. Проводять гастректомію з прошиванням вен стравоходу і шлунка, черезшкірну ендоваскулярну емболізацію шлункових вен, ендоскопічне склерозування стравохідних вен, електрокоагуляцію, використовують клей, а та­кож трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування. Ши­роко застосовують ендоваскулярні методи — емболізацію печінкової і селе­зінкової артерій, балонну оклюзію нижньої порожнистої вени, а також операції на грудній лімфатичній протоці. Необхідними умовами для проведення опе­ративного втручання є: відсутність порушення функції печінки; вираженої активності патологічного процесу (синдроми цитолізу, холестазу), молодий і середній вік хворого, відсутність супутніх захворювань.

Для запобігання енцефалопатії і печінковій комі у хворих на цироз печін­ки при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка рекомен­дують видалення крові з кишок за допомогою високих очисних клізм із маг­нію сульфатом (10 г на 1 л води), уведення через зонд у кишки неоміцину по 0,25 г 4 рази на день. Такі заходи зменшують всмоктування в кишках аміаку, інших продуктів розпаду, надходження їх до кровотоку. З метою дезінтокси­кації хворим внутрішньовенно краплинно вводять неогемодез, 5% розчин глюкози.

Для лікування печінкової енцефалопатії використовують лактулозу (дю- фалак) від 30 до 120 мл на день (оптимальна доза, завдяки якій досягають м'яких випорожнень 2—3 рази на добу). Якщо призначити вживання препа­рату всередину, застосовують клізми з лактулозою 2 рази на день (300 мл сиропу лактулози розводить у 700 мл води).

Метаболізм аміаку в печінці посилює глутамінова кислота (по 1 г 2— З рази на день), орніцетил (2-6 г на день внутрішньом'язово або 2—4 г внутрішньовенно струминно), глутаргін — сполука аргініну і глутамінової кислоти (по 0,75 г 3 рази на день перорально протягом 2—3 тиж або внутрі­шньовенно краплинно по 50 мл (2 г) в 150—200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на день протягом 5—10 днів), цитраргінін (1 ампула — 10 мл розчинити у півсклянки води, уживати 1—3 рази на день протягом 2—3 тиж).

З метою зменшення утворення токсинів, у тому числі аміаку, у товстій кишці застосовують антибіотики: рифампіцин, рифаксимін, ампіцилін, ка- наміцин, ципрофлоксацин, метронідазол, поліміксин М.

Хворим із печінковою комою рекомендують: внутрішньовенне краплинне (зі швидкістю 20—30 крапель за 1 хв) введення глюкози (2—3 л на день 5% розчин), кокарбоксилази (300 мг на день), вітаміну В_[2 (500 мг на день), ліпоєвої кислоти (180 мг на день); преднізолон (150 мг внутрішньовенно струминно і далі кожні 4 год по 90 мг); глутаргін (50 мл на день внутріш­ньом'язово краплинно кожні 8 год) або глутамінова кислота (100—150 мл 10% розчину кожні 8 год); канаміцин (0,5 г) або поліміксин М (150 000 ОД кожні 4 год через шлунковий зонд); у разі розвитку метаболічного ацидозу — нат­рію гідрокарбонат (200—600 мл 4% розчину внутрішньовенно краплинно); при вираженому метаболічному алкалозі — препарати калію (до 10 г на день); при геморагічному синдромі — кровозамінники (100—200 мл 2—3 рази на день). Щодня кишки слід очищувати за допомогою клізми. Усі заходи про­довжують до виведення хворого з коми.

При первинному біліарному цирозі з урахуванням неясної етіології про­водять патогенетичне і симптоматичне лікування. Із препаратів, які вплива­ють на певні ланки патогенезу холестазу, використовують гептрал (S-адеметіонін), урсодеоксихолеву кислоту, антраль.

Гептрал призначають спочатку парентерально по 5—10 мл (400—800 мг) внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 10—14 днів, а потім по 400—800 мг (1—2 таблетки) 2 рази на день. Тривалість курсу лікування стано­вить у середньому 2 міс. Препарат не слід призначати при азотемії, у перші 6 міс вагітності. Ураховуючи, що гептрал має антидепресивний і тонізуваль- ний ефект, його не слід уживати перед сном.

Препарат урсодеоксихолевої кислоти (урсофальк, урсосан) призначають у дозі з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла хворого, що в середньому стано­вить 3—4 капсули на день, протягом тривалого часу.

Як гепатопротекторний препарат застосовують також антраль по 0,25 г після їди 3 рази на день протягом 4—6 тиж.

Симптоматичне лікування при холестазі спрямоване на усування свер­бежу і наслідків дефіциту жовчі в кишках. З цією метою використовують фенобарбітал 50—150 мг на добу і рифампіцин 300—400 мг на день — обидва препарати є індукторами ферментів мікросомального окиснення в гепатоци­тах, унаслідок чого, можливо, зменшується вміст преритогенів у системному кровообігу. Тривалість лікування індивідуальна і становить у середньому 1— 2 тиж. Дані препарати можна поєднувати з гептралом і урсодеоксихолевою кислотою.

У деяких хворих для усування свербежу можуть виявитись ефективними блокатори Н,-рецепторів гістаміну (тавегіл, піпольфен) завдяки їхньому се­дативному ефекту. У разі стійкого свербежу на тривалий час (до 4 років) призначають уреодіол у дозі 13—15 мг на 1 кг маси тіла на день.

Для лікування первинного біліарного цирозу, особливо в прециротичній стадії, застосовують метотрексат у дозі 15 мг на тиждень, що сприяє швидко­му поліпшенню клінічної картини: зменшується свербіж шкірних покривів, поліпшується функціональна здатність печінки, спостерігається регресія мор­фологічної картини в печінковій тканині.

Азатіоприн поліпшує показники клінічних і біохімічних досліджень, проте дає велику кількість побічних ефектів, зокрема, тривале застосування азаті- оприну призводить до гепатотоксичної дії, панцитопенії.

За відсутності ефекту від застосування інших препаратів хворим на пер­винний біліарний цироз доцільно призначити циклоспорин-А, який при­гнічує клітинний імунітет. Доза циклоспорину-А — 3—5 мг на 1 кг маси тіла хворого. Лікування триває протягом декількох місяців.

Що стосується глюкокортикоїдів, то призначення їх хворим на первин­ний біліарний цироз небажане, оскільки вони не усувають основних клінічних симптомів, не зупиняють прогресування патологічного процесу, не збільшу­ють тривалості життя пацієнтів. Проте відзначається зменшення свербежу шкіри у деяких пацієнтів у разі призначення преднізолону в дозі 10—15 мг короткими курсами. Максимальна добова доза преднізолону становить 25—30 мг. При зниженні рівня білірубіну, холестерину, гаммаглютамілтранспептидази і лужної фосфатази до нормальних показників дозу преднізолону зни­жують до 5—10 мг на день. Лікування тривале, 3—4 міс.

Для усунення синдрому гіперспленізму призначають препарати, що стиму­люють лейкопоез (натрію нуклеїнат по 0,2 г 4 рази на день протягом 1—3 міс, пентоксил по 0,2 г 4 рази на день або лейкоген по 0,02 г 3—4 рази на день протягом 2—4 тиж і довше); у разі вираженої лейкопенії і панцитопенії — преднізолон по 20—25 мг (3—6 тиж), анемії (гемоглобін нижче ніж 50 г/л) або тромбоцитопенії (нижче ніж 50 • 10/л) — переливання відповідно еритро- цитної чи тромбоцитної маси.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав