АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Желтуха вследствие элиминации неконъюгированиого билирубина (доброкачественные гипербилирубинемии)

Прочитайте:
  1. B. активаци свёртывания крови вследствие снижения выработки гепарина
  2. B. почечная - вследствие нефрита
  3. Алиментарная желтуха.
  4. Анемии вследствие кровопотери
  5. Анемии вследствие кровопотери
  6. Анемии вследствие кровопотерь
  7. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические)
  8. Анемии вследствие нарушения кровообразования
  9. Анемии вследствие нарушения кровообразования.
  10. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА

Доброкачественная гипербилирубинемия (пигментный гепатоз) - заболевание, связанное с нарушением обмена билирубина, вследствие нарушения - наследственного дефекта захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

 

Патогенез. Выделяют следующие патогенетические разновидности печеночных желтух:

1. Печеночная желтуха вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитом может возникнуть:

а) в результате уменьшения в печеночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечивающих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании);

б) из-за конкурентного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными веществами, некоторыми медикаментами, например антигельминтными препаратами);

в) вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследственном синдроме Жильбера — Мейленграхта). При этом уже вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипербилирубинемия (увеличивается количество свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения об­разования глюкуронидов билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике.

2. Печеночная желтуха вследствие нарушения конъюгации билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического регикулума возникает при сни­жении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, катализирующей этот процесс. Такой механизм развития печеночной желтухи отмечается при физиологической желтухе новорожденных, у недо­ношенных детей, при вскармливании грудным молоком матери с высоким содержанием прегнандиола (эстрогены подавляют активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, конкурируя с билируби­ном за связь с ней), применении ряда лекарственных препаратов (викасол), гипотиреозе, а также наследственном дефиците фермента (синдром Криглера — Найяра, синдром Жильбера). Отсутст­вие или понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы обусловливает нарушение образо­вания связанного билирубина, количество которого в желчи уменьшается, что приводит к сниже­нию выделения стеркобилина с калом и мочой. В то же время в крови возрастает концентрация неконъюгированного билирубина — непрямая гипербилирубинемия. Высокий уровень свобод­ного билирубина при синдроме Криглера — Найяра вызывает тяжелую энцефалопатию благодаря развитию ядерной желтухи.

3. Печеночная желтуха вследствие нарушения экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути развивается при изменении проницаемости билиарной части цитоплазматической мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, сгу­щении желчи и закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз).

Изолированное нарушение выведения конъюгированного билирубина имеет место при на­следственных синдромах Дубина — Джонсона (с выраженной пигментацией печени в результате накопления в ней субстратов типа меланина как последствие сниженной экскреторной функции гепатоцита) и Ротора, когда в крови увеличивается содержание связанного билирубина — прямая гипербилирубинемия, отмечается билирубинурия и в тоже время пониженное выделение стеркобилина с калом и мочой. Среди указанной патологии чаще всего встречается синдром Жильбера, описанный ещё в 1901 году. Заболевание обычно выявляется в юношеском возрасте, продолжается всю жизнь. Преобладают среди больных мужчины, соотношение мужчин и женщин 10:1. Большинство пациентов занимается умственным трудом. Семейный характер заболевания выявляется в 70% случаев. Основным проявлением заболевания является иктеричность склер, а желтушное окрашивание кожи только в отдельных случаях. Ксанбелазмы век, пигментация лица и рассеянные пигментные пятна на коже наблюдаются лишь в отдельных случаях. Иногда бывает крапивница, повышенная чувствительность к холоду, феномен «гусиной кожи».

Желтушность кожи и склер перемежающаяся и провоцируется нервным переутомлением, сильным физическим напряжением, простудными заболеваниями, различными операциями, погрешностями в диете, алкоголем. Боли в правом подреберье ноющего характера довольно часто, усиливающиеся при обострении. Астено-невротические расстройства (депрессия, головокружение, плохой сон, потливость, быстрая утомляемость) наблюдаются практически постоянно, а диспептические расстройства во время обострений (тошнота, отрыжка, запоры или поносы, метеоризм). Практически у всех больных увеличена печень на 1-2 см из подреберья, мягкая, болезненная. В крови гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина; увеличен гемоглобин, что обусловлено увеличением билирубина в крови и тканях. Активность ферментов не отличается от нормы, также как и белковые осадочные пробы. В специальной печеночной терапии больные не нуждаются. В 1925г. Была описана врожденная хроническая гемолитическая желтуха с повышением несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера-Наджара, она имеет генетически гетерогенные формы, первая - с высоким подъёмом билирубина, обесцвеченной желчью и неэффективной терапией фенобарбиталом, вторая - с более слабой желтухой, окрашенной желчью, и эффективной терапией фенобарбиталом.

Синдром Дубина-Джонсона бывает тогда, когда печень не может адекватно экскретировать билирубин, бромсульфалеин и контрастные препараты при холецистографии. Следствием этого является отклонение от нормы бромсульфалейновой пробы и активности щелочной фосфатазы, а также отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. Клиническая симптоматика обычно более выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Желтуха у этих больных постоянная, сопровождается нерезким кожным зудом. Диспептические кризы частые, самочувствие всё время нарушено. Прямой билирубин резко повышен. Трансаминазы в норме. Печень и селезенка не увеличены.

Синдром Ротора имеет много признаков сходных с синдромом Дубина-Джонсона, но отличается отсутствием накопления пигмента в клетках печени и характерных нарушениях экскреции, однако многие печеночные клетки содержат мелкие и средние капли жира. На холецистограмме определяется нормальный желчный пузырь. Общий билирубин повышен в основном за счет прямого билирубина. Активность ферментов не изменена.

Дифференциально-диагностические признаки различных форм доброкачественной гипербилирубинемии приведены в таблице.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)