АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Желтуха вследствие элиминации неконъюгированиого билирубина (доброкачественные гипербилирубинемии)

Доброкачественная гипербилирубинемия (пигментный гепатоз) - заболевание, связанное с нарушением обмена билирубина, вследствие нарушения - наследственного дефекта захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

Патогенез. Выделяют следующие патогенетические разновидности печеночных желтух:

1. Печеночная желтуха вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитом может возникнуть:

а) в результате уменьшения в печеночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечивающих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании);

б) из-за конкурентного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными веществами, некоторыми медикаментами, например антигельминтными препаратами);

в) вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследственном синдроме Жильбера — Мейленграхта). При этом уже вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипербилирубинемия (увеличивается количество свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения об­разования глюкуронидов билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике.

2. Печеночная желтуха вследствие нарушения конъюгации билирубина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндоплазматического регикулума возникает при сни­жении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, катализирующей этот процесс. Такой механизм развития печеночной желтухи отмечается при физиологической желтухе новорожденных, у недо­ношенных детей, при вскармливании грудным молоком матери с высоким содержанием прегнандиола (эстрогены подавляют активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, конкурируя с билируби­ном за связь с ней), применении ряда лекарственных препаратов (викасол), гипотиреозе, а также наследственном дефиците фермента (синдром Криглера — Найяра, синдром Жильбера). Отсутст­вие или понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы обусловливает нарушение образо­вания связанного билирубина, количество которого в желчи уменьшается, что приводит к сниже­нию выделения стеркобилина с калом и мочой. В то же время в крови возрастает концентрация неконъюгированного билирубина — непрямая гипербилирубинемия. Высокий уровень свобод­ного билирубина при синдроме Криглера — Найяра вызывает тяжелую энцефалопатию благодаря развитию ядерной желтухи.

3. Печеночная желтуха вследствие нарушения экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути развивается при изменении проницаемости билиарной части цитоплазматической мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, сгу­щении желчи и закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз).

Изолированное нарушение выведения конъюгированного билирубина имеет место при на­следственных синдромах Дубина — Джонсона (с выраженной пигментацией печени в результате накопления в ней субстратов типа меланина как последствие сниженной экскреторной функции гепатоцита) и Ротора, когда в крови увеличивается содержание связанного билирубина — прямая гипербилирубинемия, отмечается билирубинурия и в тоже время пониженное выделение стеркобилина с калом и мочой. Среди указанной патологии чаще всего встречается синдром Жильбера, описанный ещё в 1901 году. Заболевание обычно выявляется в юношеском возрасте, продолжается всю жизнь. Преобладают среди больных мужчины, соотношение мужчин и женщин 10:1. Большинство пациентов занимается умственным трудом. Семейный характер заболевания выявляется в 70% случаев. Основным проявлением заболевания является иктеричность склер, а желтушное окрашивание кожи только в отдельных случаях. Ксанбелазмы век, пигментация лица и рассеянные пигментные пятна на коже наблюдаются лишь в отдельных случаях. Иногда бывает крапивница, повышенная чувствительность к холоду, феномен «гусиной кожи».

Желтушность кожи и склер перемежающаяся и провоцируется нервным переутомлением, сильным физическим напряжением, простудными заболеваниями, различными операциями, погрешностями в диете, алкоголем. Боли в правом подреберье ноющего характера довольно часто, усиливающиеся при обострении. Астено-невротические расстройства (депрессия, головокружение, плохой сон, потливость, быстрая утомляемость) наблюдаются практически постоянно, а диспептические расстройства во время обострений (тошнота, отрыжка, запоры или поносы, метеоризм). Практически у всех больных увеличена печень на 1-2 см из подреберья, мягкая, болезненная. В крови гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина; увеличен гемоглобин, что обусловлено увеличением билирубина в крови и тканях. Активность ферментов не отличается от нормы, также как и белковые осадочные пробы. В специальной печеночной терапии больные не нуждаются. В 1925г. Была описана врожденная хроническая гемолитическая желтуха с повышением несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера-Наджара, она имеет генетически гетерогенные формы, первая - с высоким подъёмом билирубина, обесцвеченной желчью и неэффективной терапией фенобарбиталом, вторая - с более слабой желтухой, окрашенной желчью, и эффективной терапией фенобарбиталом.

Синдром Дубина-Джонсона бывает тогда, когда печень не может адекватно экскретировать билирубин, бромсульфалеин и контрастные препараты при холецистографии. Следствием этого является отклонение от нормы бромсульфалейновой пробы и активности щелочной фосфатазы, а также отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. Клиническая симптоматика обычно более выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Желтуха у этих больных постоянная, сопровождается нерезким кожным зудом. Диспептические кризы частые, самочувствие всё время нарушено. Прямой билирубин резко повышен. Трансаминазы в норме. Печень и селезенка не увеличены.

Синдром Ротора имеет много признаков сходных с синдромом Дубина-Джонсона, но отличается отсутствием накопления пигмента в клетках печени и характерных нарушениях экскреции, однако многие печеночные клетки содержат мелкие и средние капли жира. На холецистограмме определяется нормальный желчный пузырь. Общий билирубин повышен в основном за счет прямого билирубина. Активность ферментов не изменена.

Дифференциально-диагностические признаки различных форм доброкачественной гипербилирубинемии приведены в таблице.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав