АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение. Желтуха (icterus) – окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтоватый оттенок вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина ( от bilis -

Желтуха (icterus) – окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтоватый оттенок вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина (от bilis - желчь и rubin – красный), который постепенно аккумулируется в тканях. Желтуха – один из характерных симптомов заболевания печени, а также поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделение билирубина. У здоровых лиц билирубин сыворотки крови в основном представлен непрямой фракцией, не превышающей 20 мкмоль/ л, тогда как прямой билирубин содержится в малом количестве. Если печень здорова и желчные пути проходимы, то накапливаемый в крови в избытке (например, при массивном распаде эритроцитов).билирубин удаляется через печень в кишечник.

Было бы не сложно диагностировать и лечить желтуху, если бы тот симптом был патангномоничным для какого-то одного заболевания. Однако, желтуха – симптом множества заболеваний, успешность лечения которых зависит от умения врача разобраться в причинах и механизмах ей развития. Поэтому целесообразно рассмотреть вопросы патофизиологии формирования данного феномена, заложить основы клинического мышления студента в оценке желтухи у больных с различными заболеваниями.

Печень и ее функции.

Печень – один из центральных органов гомеостаза. Функции печени многообразны, их более 600. Число гепатоцитов может поразить воображение, их более 300 биллионов, в каждой клетке может происходить около тысячи различных реакции. Чтобы эту гигантскую лабораторию воспроизвести искусственным путем потребовалось бы не одно здание.

Функции печени:

ü Участие в межуточном белковом обмене: синтез альбуминов, синтез мочевины из аммиака в орнитиновом цикле, обмен аминокислот за счет реакции трансаминирования, дезаминирования. Синтез белков осуществляется из свободных аминокислот, это прежде всего экзогенные аминокислоты, поступающие с кровь из воротной вены кишечника. Печень является единственным местом синтеза альбуминов, поэтому гипоальбумиемия – один из характерны признаков острой и хронической недостаточности печени. Вместе с тем в печени синтезируются глобулины, выполняющие транспортную функцию – трансферрин, церулоплазмин, транскортин и апопротеины для транспорта липопротеидов. В печени идет не только синтез аминокислот, но и регулируется постоянство их состава. Преобразование аммиака является одной из наиболее устойчивых функций печени, даже при удалении до 90% печеночной ткани при явном выпадении целого ряда функций, мочевинообразовательная функция сохраняется. Мочевина является нетоксичном продуктом и выводиться почками.

ü Участие в межуточном обмене углеводов – взаимопревращение моносахаридов друг в друга (галактоза – в глюкозу, фруктоза в глюкозу), депонирование гликогена и фосфоролиз гликогена, глюкогенез – образование глюкозы в цикле Кори из лактата, глицерина, глюкогенных амиокислот – лактата и пирувата. Глюконеогенез связывает между собой обмен углеводов, белков и липидов. При нарушении функции печени способность организма использовать галактозу снижается, на этом основана функциональная проба с нагрузкой галактозой. Давно известно, что удаление печени влечет за собой гибель животных не в состоянии тяжелой печеночной комы, а тяжелейшей гипогликемии, которая развивается уже через 3 – 4часа после гепатэктомии.

ü Участие в межуточном обмене липидов – синтез высших жирных кислот осуществляется в цитолизе гепатоцитов и бета – окисление жирных кислот в митохондриях гепатоцитов с образованием ацетил – коА. Часть ацетил – коА используется для синтеза кетоновых тел и образование холестерина.

ü Антитоксическая функция – обезвреживания образующихся в кишечник индола, скатола, в основном это функция эндоплазматического ретикулума. Крезол и фенол образуются в кишечнике при распаде тирозина, скатола и индола – при распаде триптофана. Детоксикация реализуется путем химической модификации веществ и включает различные превращения: это реакции восстановления, окисления, конъюгации, образования парных соединений. Обезвреживание может идти с помощью одного или нескольких превращений. Важно, что эти же реакции лежат в основе метаболизма лекарственных веществ или других чужеродных соединений, проникающих в организм из окружающей среды. Индивидуальные различия в чувствительности к лекарственным веществам связаны с индивидуальной вариабельностью микросомальных монооксидаз.

ü Участие в гемостазе – с одной стороны в печени идет синтез гепарина, а с другой – в печени синтезируется плазменные факторы свертывания – протромбин, проакцелерин, проконвертин. Синтез в гепатоцитах факторов протромбина, проконвертина, проакцелерина зависит от витамина К.

ü Участие в терморегуляции, в печени идет теплопродукция.

ü Депо крови – почти 20% массы крови депонируется в печени. Гален во 2 веке н.э. считал печень, а не сердце главным органом кровообращения.

ü Участие в обмене гормонов – инсулин, катехоламины, альдостерон, половые стероиды разрушаются в печени разными реакциями. Инактивация гормонов реализуется разными путями и зависит от природы гормона. Так, пептидные гормоны гидролизуются в печени протеазами. Молекула инсулина инактивируется в два этапа: восстановление дисульфидных цепей с высвобождением двух полипептидных цепей и их гидролиз инсулиназой. Процесс протекает быстро, при однократном прохождении крови через печень разрушается до 80%гормона. Катехоламины подвергаются в гепатоцитах окислелительному дезаминированию при участии моноаминоксидазы, затем идут последовательные процессы метилирования, конъюгации, а продукты катаболизма выводятся с мочой. Тироксин в гепатоцитах вовлекается в трансаминирование. Стеройдные гормоны в микросомах гидроксилируются при участии гидроксилаз, вместе с тем может идти и конъюгация с гликуроновой или серной кислотами.

ü Участие в регуляции артериального давления – в печени синтезируются ангиотензиноген, который является субстратом для ренина и реализуется РАС.

ü Регуляция КОС за счет выделения избытка кислот в составе желчи и утилизации лактата в цикле Кори.

ü Участие в иммунитете – в печени синтезируются белки острой фазы воспаления – С-реактивный белок, фибриноген, компоненты системы комплемента.

ü Участие в пищеварении. Печень является крупнейшей пищеварительной железой: из холестерина синтезируются желчные кислоты (40% холестерина расходуется на синтез первичных желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой). Биосинтез желчных кислот регулируется по механизму отрицательной обратной связи на основании количества желчных кислот, проходящих через печень в единицу времени. Желчные кислоты – амфифильны, то есть имеют гидрофобный и гидрофильный концы боковая цепь желчных кислот с остатком глицина или таурина – гидрофильна, в то время как другой конец молекулы – гидрофобный. На поверхности раздела жир-вода желчные кислоты ориентируются таким образом, что гидрофобная циклическая связь оказывается погруженной в жир, а гидрофобная (боковая) цепь - в водную фазу. Желчные кислоты способствуют образованию стабильной жировой мицеллы. Поскольку жиры не растворимы в водных средах, а липаза нерастворима в жирах, то гидролиз липидов (ТАГ) происходит лишь а поверхности раздела этих фаз и следовательно скорость переваривания зависит от площади этой поверхности. Кроме того желчные кислоты обеспечивают оптимум рН липазы 5,5 – 6,5, а рН кишечного сока составляет 7,8- 8,2, то есть желчные кислоты обеспечивают оптимум рН панкреатической липазы. Желчные кислоты образуют с ДАГ, МАГ мицеллы, которые проникают в слизистую кишечника. Кроме того желчные кислоты оказывают бактериостатическое действие на микрофлору кишечника, стимулируют перистальтику кишечника, повышают сорбционные свойства кишечного эпителия и влияют на эвакуацию пищи из желудка. Из кишечника всасывается 90% желчных кислот, которые с кровью снова поступают в печень. В норме в желчи большинство желчных кислот не вновь синтезируются, а реабсорбированы из кишечника и доставлены в печень.

ü Участие в обмене витаминов - печень является депо витаминов А, Д, К, РР, в ней содержаться в большом количестве витамины С, В₁, В₁₂, фолиевая кислота и др.

ü При снижении выделения в кишечник желчных кислот нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К.

ü Участие в пигментном обмене. Разрушение эритроцитов происходит в РЭС через 120 дней, за сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов. В общей сложности за сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина.

Вначале под действием фермента гем- оксигеназы – фермента эндоплазматического ретикулума – происходит разрыв метинового мостика в структуре гемма с образованием вердоглобина.

Далее отщепляется белов глобин и железо. Железо поступает в печень и депонируется в воде ферритина. Глобин расщепляется до аминокислот. Оставшийся от вердоглобина гемм разворачивается и превращается в зеленый пигмент – биливердин.

Следующей стадией превращения является биливердин – это не растворимое в воде соединение, токсичное, неконьюгированный, непрямой билирубин, связан с белками плазмы и не может проходить в мочу. Непрямой билирубин определяется в реакции Ван ден Берга после добавления спирта, кофеина. Его содержание в норме 8,5 – 20,5 млмоль/л. На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от альбумина и далее движется через мембрану и связывается с белком лигандином, который транспортирует непрямой билирубин через гепатоцит. Связанный с лигандином билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита вследствие активного транспорта с затратой АТФ. В норме в сыворотке одна четвертая часть коньюгированного билирубина, а три четвертых – непрямого билирубина.

Далее с помощью УДФ-глюкуронилтрансферазы образуется коньюгированный, прямой билирубин – билирубин моно - и диглюкуронид. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом. Секреция коньюгированного билирубина через гепатоцит идет против концентрационного градиента, это энергозависимый процесс идет с затратой АТФ.

Прямой билирубин поступает в кишечник, где происходит отщепление глюкуроновой кислоты, образуется неконьюгированный билирубин, который под действие ферментов микрофлоры кишечника превращается в мезобилиноген. Большая часть его поступает из кишечника по воротной вене в печень, где идет его разрушение до моно- и дипирролов. Это бесцветные соединения, поступают в желчь и являются конечными продуктами обмена пигментов. Небольшая часть мезобилиногена в кишечнике превращается в стеркобилиноген и выделяется с калом в виде стеркобилина, 5% стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике в геморроидальных сплетениях и минуя печень (кава-кавальные анастомозы) поступает в общий кровоток и затем выделяется с мочой в виде стеркобилиногена. В разовой порции в моче этот пигмент не определяется, а в суточной моче его содержание составляет 1-4 мг.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 824 | Нарушение авторских прав