АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врождённые анемии

В патогенезе наследственной гемолитической анемии имеют значение следующие факторы:

1) нарушение мембраны эритроцитов (мембранопатии) - микросфероцитоз, овалоцитоз;

2) аномалии структуры гемоглобина и нарушения его синтеза (гемоглобинопатии) - серповидно-клеточная анемия, талассемия;

3) дефицит некоторых эритроцитарных ферментов (энзимопатии) - глюкоза-6- фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы.

Наследственная микросфероцитарная анемия (желтуха) или болезнь Минковского-Шоффара обусловлена наследственным дефектом в структуре белка эритроцитарной мембраны. Клинические проявления обусловлены внутриклеточным распадом эритроцитов и складываются из желтухи, увеличения селезёнки, анемии, склонности к образованию камней в желчном пузыре. Увеличение печени бывает при длительном заболевании. Часто образуются деформации черепа (башенный), высокое нёбо, короткий мизинец. В крови обнаруживаются характерные изменения эритроцитов - сфероциты, овалоциты, стоматоциты, акантоциты.

Гемоглобинопатии - заболевания, в основе которых лежит нарушение белковой части гемоглобина - глобина. Сюда относится серповидноклеточная анемия и талассемия. Серповидноклеточная анемия сопровождается аномальными гемоглобинами, эритроциты больных содержат до 100% HbS. Болезнь протекает в виде кризов, во время которых наряду с анемией, геиатолиенальным синдромом обнаруживаются тромбозы мезентериальных и мозговых сосудов. Болезнь проявляется с первого года жизни и даёт остеопороз, деформацию костей, камни в желчном пузыре, незаживающие трофические язвы. Селезёнка в процессе болезни сморщивается за счёт фиброза на почве множественных повторных инфарктов.

Диагностика основана на обнаружении серповидных эритроцитов в обычном мазке крови и выделении аномального гемоглобина при электрофорезе гемоглобина.

В группу гемоглобинопатий входит и талассемия - наследственное снижение способности к синтезу а- или в-цепи глобина. Тяжесть болезни зависит как от количества гемоглобина F, так и от особенностей наследственности. Характерна гипохромная микроцитарная анемия при нормальном или даже повышенном содержании сывороточного железа. Отмечается базофильная зернистость эритроцитов. В клинике отмечают желтуху, гепатолиенальный синдром, непропорциональный рост, деформацию черепа и длинных трубчатых костей.

Для диагностики решающее значение имеет электрофоретическое исследование гемоглобина и количественное определение HbF.

Энзимопатические гемолитические желтухи развиваются при наследственных гемолитических анемиях, обусловленных дефицитом ферментов, участвующих в обмене эритроцитов. Анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, проявляется клинически только при приёме сульфаниламидов, нитрофуранов, противотуберкулёзных препаратов, викасола, аспирина, анальгина на 4-5 день приёма. Появляется желтуха, лихорадка, выделение мочи чёрного цвета, иногда почечная недостаточность.

Диагностика основывается на выявления связи внутрисосудистого гемолиза с приёмом медикаментов, указанием на семейный характер заболевания (преимущественно у братьев больного), дефиците активности глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Другие формы энзимопатий обусловлены недостатком глютатионредуктазы, пируваткиназы, фосфофруктокиназы и др. Недостаток ферментов блокирует процесс гликолиза эритроцитов, приводя их к разрушению, изменению формы и величины.

Приобретенные гемолитические анемии с преимущественно внутрисосудистым гемолизом могут быть острыми или хроническими. Острый внутрисосудистый гемолиз встречается при воздействии на эритроциты гемолитических ядов (при отравлении уксусной эссенцией, ядом грибов, ядом змей), химических, биологических, физических и других агентов, переливании несовместимой крови по группе и резус-фактору. Хронический внутрисосудистый гемолиз бывает при малярии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, Холодовой и маршевой гемолитических анемиях. Как правило, здесь появляются антитела к собственным эритроцитам. Гемолитическая анемия может выступать как идиопатическое заболевание или как один из синдромов основного заболевания (при системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе).

Острая гемолитическая анемия возникает у лиц молодого возраста. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры до 40*С, рвоты, менингиальных явлений, быстрой анемизации. Могут развиваться явления коллапса, желтухи, кожные покровы земнисто-зеленые, склеры иктеричные, селезенка увеличена. Анемия нормогипохромного типа, количество эритроцитов падает до 1 млн, ретикулоцитоз высокий. Лейкоцитоз значительный, без сдвига. Течение благоприятное, все разрешается за 4 - 5 недель.

Хроническая гемолитическая анемия (болезнь Маркиафава) характеризуется постоянным выделением почками гемосидерина, а периодически свободного гемоглобина. Клинически выявляются желтуха, анемия, постоянное выделение с мочой пигмента. Периодически коликообразные боли в животе с лихорадкой и повышением гемолиза. Печень и селезенка не увеличены. Гемоглобинурия появляется в ночное время. Болезнь носит циклический характер с гемоглобинурийными кризами: усиление анемии, желтуха, может быть коллапс. В крови постоянно повышен непрямой билирубин, в моче уробилин и гемосидерин. Прогноз обычно благоприяный, когда кризы компенсируются повышенной регенерацией эритроцитов.

Пароксизмальная гемолитическая болезнь от охлаждения развивается от непереносимости к холоду и появления в крови аутогемолизинов. Для клиники характерны приступы озноба с температурой до 40*С, рвотой, схваткообразными болями в животе, желтушностью склер и кожи, увеличением печени и селезенки. В крови нормохромная, чаще макроцитарная гиперрегенераторная анемия, гемоглобинемия. Содержание непрямого билирубина повышено, уробилин в моче и стеркобилин в кале повышен.

Особый вид рассматриваемого проявлениия нарушений пигментного обмена - желтуха новорожденных.

Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) - транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F - фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой, еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма - это низкая выде­лительная способность печени у новорожденных детей.

Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного рас­пада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения били­рубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1 -2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку. При выраженной желтухе иногда ис­пользуют внутривенное вливание растворов глюкозы, аскорбиновую кислоту, фенобарбитал, жел­чегонные средства для ускорения выведения билирубина.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно - до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желту­хи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополни­тельно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый "люмирубин", который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от мас­сы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

Редко встречается желтуха, вызываемая молоком матери (ее надо отличать от желтухи при грудном вскармливании), она встречается примерно у 1% вскармливаемых грудью новорожден­ных со значительными проявлениями желтухи. Появляется она после 1-й недели жизни ребенка. Предполагается, что эта форма желтухи связана с содержанием в молоке матери веществ из класса жирных кислот, которые угнетают функцию печеночных клеток ребенка и снижают активность ферментов, обеспечивающих "превращение" непрямого билирубина в прямой.

Желтуха при грудном вскармливании развивается на 2-4-й день жизни, угасает на 3-4-й не­деле, частота ее встречаемости - до 15 % случаев. При этом виде желтухи ребенка следует чаще кормить (можно больше 8 раз в сутки) грудным молоком, так как грудное вскармливание способ­ствует более частому стулу и более быстрому выведению билирубина из организма. Так как у де­тей с повышенным уровнем билирубина часто повышенная сонливость, то их рекомендуют обяза­тельно будить для кормления. Прекращают грудное вскармливание у детей с желтухой только при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при галактоземии.

К группе конъюгационных желтух относится конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) - наследственное заболевание. Причиной нарушения билирубинового обмена при этой форме желтухи является изменение процессов захвата молекулы били­рубина печеночной клеткой или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что связано с наследственной неполноценностью ферментативных систем печени. По клинике син­дром Жильбера очень сходен с транзиторной физиологической желтухой новорожденных. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков повышенного распада эритроцитов и малокровия не на­ступает. Окраска кала и мочи нормальная. Лечение проводится симптоматическое. Прогноз благо­приятный.

Желтуха у новорожденных может развиться при гипотиреозе - снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недоста­точной выработки гормонов щитовидной железы: отечностью тканей, грубостью голоса, сухостью волос, повышением уровня холестерина крови, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят по рекомендации эндокринолога с использованием препаратов - гормонов щи­товидной железы (тиреоидина).

Желтуха детей, родившихся у матерей с сахарным диабетом, связана с незрелостью печени ребенка, если у матери тяжелое течение сахарного диабета. При очень высоких показателях уров­ня билирубина проводят внутривенное вливание препаратов, способствующих более быстрому выведению билирубина из организма.

Желтуха у детей с пилоростенозом и обструкцией кишечника. Причиной повышения уров­ня непрямого билирубина крови при этом заболевании является обратное всасывание его из ки­шечника. При пилоростенозе увеличенный отдел желудка (привратник) может сдавливать общий желчный проток и нарушать желчеотделение. Лечение основного заболевания приводит к нормализации пигментного обмена и исчезновению желтухи.

Гемолитическая желтуха является проявлением повышенного разрушения эритроцитов ре­бенка. Наиболее часто она является симптомом гемолитической болезни новорожденного (ГБН), связанной с несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору. Развиваются гемолитические желтухи также при де­фиците ферментативных систем эритроцитов, при нарушении структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), при нарушении формы и структуры самого эритроцита (на­пример, микросфероцитозе - анемии Минковского-Шоффара).

Патологическая желтуха проявляется в течение первых суток после рождения. Она разви­вается, когда чрезмерно быстро разрушается много эритроцитов. Если высвобождается очень мно­го билирубина (медики говорят: "если уровень билирубина слишком высокий"), это может вы­звать нарушения функции головного мозга. Такое состояние называют "ядерной желтухой" или "билирубиновой энцефалопатией", так как при этой тяжелой форме желтухи новорожденных желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах ствола). Проявляется заболевание сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов. Среди поздних проявлений - глухота, параличи, умственная отсталость.

Лечение зависит от причин развития гемолитической желтухи и нередко требует проведе­ния заменного переливания крови.

Печеночная желтуха развивается при поражении печени вирусами, бактериями, простей­шими (гепатит, сепсис, цитомегаловирусная инфекция и др.). При этом состоянии происходит на­копление в крови непрямого и прямого билирубина. Кожа ребенка и слизистые оболочки окраши­ваются в желтый цвет с зеленоватым оттенком, происходит увеличение печени, иногда и селезен­ки. Стул становится слабо окрашенным, моча приобретает более интенсивную окраску. В анали­зах крови обнаруживают повышение показателей активности печеночных ферментов. Лечение проводят комплексное, в зависимости от причин появления паренхиматозной желтухи.

При обтурационной (механической) желтухе желчные пути переполняются, разрываются и желчь поступает в кровяное русло. Происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного прото­ка, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни, при муковисцидозе и др. Лечение зависит от причин, вы­звавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.

В настоящее время известно более 50 заболеваний, которые могут проявляться желтушным окрашиванием кожи у детей в период новорожденности. Поэтому длительное сохранение жел­тушного окрашивания кожи у новорожденного требует обязательного определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, показателей функции печени, общего анализа кро­ви, ультразвукового исследования органов брюшной полости и консультации хирурга для уточне­ния причины желтухи и своевременного проведения лечения.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав