АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механическая желтуха при злокачественных опухолях

В последние годы увеличилось число первичных раков печени и случаев рака печени на почве цирроза. Клинические проявления весьма разнообразны и непостоянны. Чаще преобладают симптомы цирроза печени: отмечается быстрое падение веса, тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии, диспептические расстройства. Массивный рак сопровождается увеличением всей печени, узловой приводит к бугристой печени. Часто наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до высоких. Асцит - частый симптом цирроза, но если жидкость геморрагического, то больше данных за опухоль. Для диагностики имеют значение быстрое развитие асцита, лихорадка, правосторонний экссудативный плеврит. Желтуха характерна больше для цирроза - рака. В её происхождении играет роль сдавление опухолью крупных желчных протоков, прорастание опухоли в общий желчный проток. Желтушное окрашивание кожи чаще выражено слабо, желтуха не является ранним признаком болезни, появляясь поздно, когда увеличена печень, асцит, метастазы. В красной и белой крови особых изменений нет, а вот биохимия изменена полностью, особенно на фоне цирроза рака и присоединения поражения клеток печени. Для первичного рака характерно быстрое течение, он называется «острый рак», для цирроза - рака более медленное. В диагностике помогают УЗИ печени, лапароскопия, пункционная биопсия, компьютерная томография. Причины смерти разнообразны: кома, кахексия, кровотечения, метастазы.

Рак желчного пузыря чаще встречается в возрасте за 65 лет и в 4 раза чаще у женщин, он занимает 6-ое место среди новообразований органов пищеварения и встречается у 60-80% лиц, имеющих камни в пузыре. Локализация, как на шейке, так и на дне пузыря, в дальнейшем рак переходит на печень и поражает лимфатические узлы у шейки пузыря. Клиническая картина сходна с картиной хронического холецистита. Сначала боли в правом подреберье тупые, непостоянные, иногда по типу колики, затем боли становятся постоянными, не связаны с погрешностями в пище, больные теряют аппетит, худеют, появляется рвота, запоры. Желтуха встречается у 90% больных, но обычно в поздней стадии, после болей. Желчный пузырь пальпируется в виде бугристой плотной опухоли, малоболезненной, смещаемой при дыхании вместе с печенью. Желтуха держится постоянно, являясь результатом метастазирования раковой опухоли в лимфатические узлы ворот печени. Когда опухоль сдавливает нижнюю полую или воротную вену, появляется асцит и отеки. Печень обычно плотная, увеличенная. У половины больных имеется постоянное повышение температуры иногда до высоких цифр. Рак желчного пузыря диагностируется трудно, часто на поздней стадии. В целях диагностики имеет большое значение метод лапароскопии.

Рак протоков наблюдается ранее, чем рак желчного пузыря, чаще у сравнительно молодых людей и связь с наличием камней в протоках прослеживается. Излюбленная локализация правый и левый печеночные протоки, реже общий желчный проток. Опухоли обычно небольших размеров со значительной соединительнотканной реакцией, что даёт полную закупорку внепеченочных желчных протоков, расширение внутрипеченочных желчных капилляров и увеличение печени. Желтуха возникает рано, совпадая с падением веса и слабостью, обычно без болей, но при повышении температуры. Желтуха держится упорно, достигая большой степени (кожа оливково-зеленого цвета). Резко выражен кожный зуд. Увеличение печени небольшое, пальпация желчного пузыря обычно не дает увеличения его, если опухоль не образуется в месте впадения пузырного протока в общий желчный. Опухоль развивается медленно, тяжелое течение болезни обусловлено развитием печеночной недостаточности в связи с длительным застоем и метастазами. Продолжительность жизни от начала желтухи 4-6 месяцев. Обычно больные погибают от холемии, кровоточивости, печеночной комы.

Рак фатерова соска встречается редко, поражает лиц среднего возраста, чаще мужчин. Клинические проявления обусловлены закрытием общего желчного протока и развитием симптомов недостаточности печени и поджелудочной железы. Часто больные жалуются на боли в подложечной и поясничной области. Желтуха возникает рано, выраженная, постоянная, хотя иногда носит перемежающий характер. Кожный зуд, полная обесцвеченность кала, темная моча весьма характерны. Повышение активности щелочной фосфатазы, а другие функциональные пробы печени не нарушены. Наличие увеличенной печени и желчного пузыря является важным для диагностики. В дуоденальном содержимом почти всегда есть кровь и редко раковые клетки. В кале положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь. Могут быть массивные желудочно-кишечные кровотечения от наличия изъязвлений в 12- перстной кишке и варикозно - расширенных вен пищевода и желудка вследствие сдавления метастазами воротной вены. В диагностике имеет значение: механическая желтуха с кишечными кровотечениями, увеличенный желчный пузырь, анемия.

Рак поджелудочной железы в последние годы стал встречаться чаще, но правильно поставить диагноз бывает весьма трудно. Главными симптомами являются боли в животе, появление механической желтухи, диспептические явления. Желтуха не является первым признаком болезни, как первичный и ведущий симптом она встречается при локализации опухоли конечной части вирсунгова протока, что быстро ведет к сдавлению общего желчного протока. При раке головки поджелудочной железы желтуха появляется поздно, даже может не быть, когда опухоль мала и расположена поверхностно. Очень быстро и часто возникают метастазы в печень, что дает типичную механическую желтуху неуклонно прогрессирующую и достигающую большой интенсивности: кожа темно-зеленой окраски, кал полностью обесцвечен, моча темного цвета из-за содержания большого содержания билирубина, несдержимый кожный зуд, расчесы, геморрагии. Развитие желтухи сопровождается похуданием, переходящим в кахексию. Печень увеличена, плотная часто с гладкой поверхностью, желчный пузырь пальпируется увеличенным у 50% больных. При длительном течении рака головки поджелудочной железы развивается асцит в результате обсеменения брюшины. При раке головки поджелудочной железы отмечается выраженное падение веса и множественные тромбофлебиты, которые никогда не наблюдали при раке печени и желчных протоков. Причем тромбозы появляются чаще на фоне желтухи, чем перед ней. В диагностике предают большое значение УЗИ, компьютерной томографии, лапароскопии.

При лимфогранулематозе печень поражается у 60% больных, встречается даже изолированная гепатолиенальная форма. В этих случаях развивается бурное течение внезапное начало, лихорадка, потеря веса, увеличение печени, выраженная желтуха. В крови лейкопения и лимфопения. Диагностика в этом случае трудна и возможна только при помощи пункции печени. Желтуха может быть и при обычной форме лимфогранулематоза за счет сдавления внепеченочных желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами. Обычно желтуха появляется в периоды обострения болезни с лихорадкой и увеличением лимфатических узлов.

4.Механическая желтуха при паразитарных заболеваниях встречается при аскаридозе, когда поражаются печень и желчные пути, это бывает редко и связано с паразитированием аскарид в кишечнике и заползанием их в крупные желчные ходы и их разветвления. При присоединении инфекции в желчном пузыре, желчных ходах и на паренхиме печени возникают воспалительные процессы, проявляющиеся высокой лихорадкой, болями в области печени, ее увеличением, желтухой. Клиническая диагностика почти невозможна, так как налицо закупорка желчного протока камнем. Диагноз правильно ставят на операции. Следует в случаях остро возникших болях в правом подреберье выяснить, не обнаруживались ли аскариды в прошлом, а также помнить, что подобные приступы могут возникнуть в первые 24 часа противоглистного лечения.

5.Холемический синдром (холемия) является клиническим проявлением холестаза при механической и печеночной желтухе (гепатоцеллюлярная и холестатическая желтуха), называется еще желчекровием и связан с попаданием желчных кислот в кровь. Он характеризуется брадикардией и снижением артериального давления при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, на синусовый узел сердца и кровеносные сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему проявляется в виде общей астении, раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливости днем и бессонницы ночью, головной боли и повышенной утомляемости. Кожа и слизистые окрашены в различные оттенки желтого цвета. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее - кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистых, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду, который особенно мучительный ночью, так как ночь это царство п. Vagus, расширяются сосуды кожи, возникает чувство тепла, и зуд усиливается, к тому же ночью человек зациклен на собственных ощущениях, от которых его никто не отрывает. Увеличение содержания желчных кислот в крови вызывает гемолиз эритроцитов, лейкоцитов, и тромбоцитов, возникает эритропения, лейкопения, тромбоцитопения. Нарушается свертываемость крови, появляются спонтанные кровоизлияния. Отмечается ксантоматоз - внутрикожные желчные бляшки, располагающиеся часто на веках, кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах. Происхождение ксантом связано с повышением в крови липидов. При холемии будет повышенная секреция желудочного сока за счет повышения тонуса п. Vagus. У больных светлый кал, темная пенистая моча. Постепенно развивается кахексия, воспалительные процессы (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 2126 | Нарушение авторских прав