АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лактацидотическая кома

Лактацидоз – патологическое состояние, развивающееся при увеличении продукции и (или) снижении клиренса лактата, проявляющееся выраженным метаболическим ацидозом и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Встречается реже кетоацидоза или гиперосмолярной комы. Летальность составляет 30-80%.

Причины (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003)

Тип А (связанный с тканевой гипоксией)

• кардиогенный, эндотоксический, гиповолемический шок;
• отравление СО;
• тяжелая анемия;
• феохромоцитома;
• эпилепсия;

Тип В (не связанный с тканевой гипоксией):

• сахарный диабет;
• почечная или печеночная недостаточность;
• злокачественный опухоли;
• тяжелые инфекции;
• лейкозы;
• бигуаниды;
• парентеральное введение высоких доз глюкозы;
• салицилаты;
• метанол или этиленгликоль;
• цианиды;
• врожденные нарушения обмена веществ;
• (гликогеноз 1-го типа, метилмалоновая ацидемия.

П а т о г е н е з:

В случае гипоксии à активация анаэробного гликолиза à накопление избытка молочной кислоты

В случае лечения бигуанидами à ускорение перехода пирувата в лактат

К л и н и к а:

• быстрое развитие в течение нескольких часов;
• рвота, тошнота;
• сонливость;
• дыхание Куссмауля;
• повышение температуры тела;
• снижение АД, коллапс;
• олигурия;
• выраженное беспокойство;
• обезвоживания нет;
• запах ацетона отсутствует.

Д и а г н о с т и к а:

• -глюкоза в крови в норме или умеренно повышена;
• -глюкозурия, но кетонемия и кетонурия отсутствуют;
• -Гиперлактатемия (более 1,5 ммоль/л);
• декомпенсированный метаболический ацидоз;
• "Анионный разрыв": Na⁺ – (Cl^- + HCO₃^-) > 16 ммоль/л,;

НСО₃ ^- < 18 ммоль/л.

Л е ч е н и е:

1. Устранение причины гипоксии – дыхательной и транспортной:

- оксигенотерапия;

- электролиты;

- эритроцитарная масса;

- коллоидные растворы, плазма;

- борьба с почечно-печеночной недостаточностью, алкогольной интоксикацией

2. Антибиотики широкого спектра действия;

3. Только после устранения причины гипоксии – инфузии щелочных растворов под контролем рН крови с крайней осторожностью в малых дозах (опасность пародоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата): 8,5% раствор бикарбоната натрия 45 – 50 мл одномоментно в/в. Далее в первые 3-4 часа до 180 ммоль (15 г) под контролем ЭКГ, калия, кальция, газов крови, ЦВД (поддерживать рН выше 7,2);

4. При сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркте миокарда, когда введение бикарбоната противопоказано, используют трисамин 3,66% р-р 500 мл/час (120 капель в минуту), не более 1,5г/сут. Быстрое введение вызывает угнетение дыхательного центра, снижение гликемии, гипонатриемию и гипоксемию;

5. Инсулин короткого действия – малые дозы в/в капельно (даже при нормальных цифрах глюкозы крови 1-2 ед в час) под контролем гликемии (в пределах 7-8 ммоль/л);

6. Восстановление КОС посредством ИВЛ.

П р о г н о з: несмотря на лечение плохой.

Гипогликемия – снижениеглюкозы крови нижеминимальной концентрации к которой адаптирован организм, приводящее к недостаточному обеспечению глюкозой клеток ЦНС. Развивается вследствие избытка инсулина при недостаточном экзо(пища) - или эндогенном поступлении углеводов либо их ускоренной утилизации (мышечная работа). Гипогликемическое состояние развивается как у больных СД 1, так и СД 2 типа. Точная распространенность гипогликемий не известна, однако гипогликемическая кома является причиной смерти у 3-4% больных СД.

Гипогликемии подразделяют на:

¨ легкие – вне зависимости от выраженности симптомов больному удается самостоятельно купировать приступ приемом углеводов;

¨ тяжелые – различная степень нарушения сознания, для восстановления которого необходима помощь третьего лица.

Гипогликемическая кома -клинический синдром, обусловленный снижением уровня глюкозы в крови и характеризующийся клиническими признаками активации вегетативной нервной системы и нейрогликопеническими синдромами.