АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наиболее точным является определение глюкозы плазмы крови

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра факультетской терапии

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Учебно-методическое пособие

Краснодар

Г

УДК 616. 79 – 008. 64 – 071/. 3 – 08 – 031. 81 (075)

ББК 54.15

Е 51

Составители:

Зав. кафедрой факультетской терапии КГМУ д.м.н., профессор Л.Н. Елисеева,

доцент кафедры факультетской терапии КГМУ, к.м.н. А.А. Сирунянц,

доцент кафедры факультетской терапии КГМУ, к.м.н. А.Ю.Бледнова,

Рецензенты:

Зав. кафедрой эндокринологии ФПК и ППС КГМУ к.м.н. Л.А. Иванова

Профессор кафедры внутренних болезней ФПК и ППС КГМУ Л.В. Савина

Пособие предназначено клиническим ординаторам, интернам, студентам медицинских ВУЗов, врачам терапевтических специальностей.

Печатается по решению Центрального методического совета Кубанского государственного медицинского университета

(протокол № 3 от 01.03. 2008 г.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение …………………………………………………………………….4

Классификация сахарного диабета ……………………………………......4

Патогенез сахарного диабета 1 и 2 типов …………………………….......5

Диагностические критерии сахарного диабета …………………………..7

Клиническая картина …………………… ………………………………...8

Лабораторная диагностика ……………………………………………….10

Обязательные методы исследования …………………………………….10

Оценка степени тяжести и компенсации ………………………………...10

Требования к формулировке диагноза …………………………………..11

Поздние осложнения ……………………………………………………...12

Лечение …………………………………………………………………….19

Новые технологии в диагностике и лечении сахарного диабета ……....26

Острые осложнения сахарного диабета………………………………….27

Литература………………………………………………………………....37

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

АТ-ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ВЭМ - велоэргометрия

ГПП– 1 - глюкагоно-подобный полипептид -1

ДН - диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

ИР - инсулинорезистентность

ИМТ - индекс массы тела

и-АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КТ - компьютерная томография

МАУ - микроальбуминурия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВИ - непрерывное подкожное введение инсулина

HbA1с - гликированный гемоглобина

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

ПЖ - поджелудочная железа

СД - сахарный диабет

СД-1 - сахарный диабет 1 типа

СД-2 - сахарный диабет 2 типа

СДС - синдром диабетической стопы

ТТГ - тиреотропный гормон

ХЕ - хлебная единица

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. Каждые 15 лет число больных СД удваивается. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010г в мире будет насчитываться более 230 млн больных, из которых 80-90% составят больные диабетом 2 типа.

СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение вопросов, связанных с проблемой СД, поставлено во многих странах на государственный уровень.

Научные исследования последних лет изменили современные представления об эпидемиологии и патогенезе СД. В соответствии с новыми знаниями разработана новая классификация и диагностические критерии СД, изменились подходы к лечению данного заболевания.

СД – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999г). В этом же году была рекомендована для использования в практической деятельности новая классификация СД:

Этиологическая классификация:

1. СД 1 тип (СД-1) - деструкция бета-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. В зависимости от механизма развития СД 1 типа подразделяется на два подтипа:

· Аутоиммунный – характеризуется наличием признаков нарушения клеточно-опосредованного иммунитета ПЖ. При этом наблюдается лимфатическая инфильтрация островков ПЖ с последующей деструкцией бета-клеток. Маркеры иммунной деструкции бета-клеток включают аутоантитела к островковым клеткам (ICA), к инсулину (IAA), к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAT) и ряд других аутоантител. На частоту развития СД-1 окружающая среда влияет в 20%, генетика в 80%. Выделяют множественные генетические предрасполагающие факторы, в частности связь заболевания с системой HLA (главный комплекс гистосовместимости). При аутоиммунном СД деструкция бета-клеток может происходить с различной скоростью, обычно этот процесс бывает быстрым у детей и более медленным у взрослых.

· Идиопатический – этиология некоторых форм СД-1 неизвестна. У многих из таких больных постоянно отмечают недостаточность инсулина и наклонность к кетоацидозу, но признаки аутоиммунного процесса отсутствует. Эта форма СД имеет выраженный семейный характер, связь с HLA не выявлена. Абсолютная потребность в заместительной терапии инсулином может появляться и исчезать.

Тем не менее, до сих пор этиология СД-1 не установлена. Инициирующая роль вирусов в патогенезе, которая считалась ведущей в течение нескольких десятилетий хотя и не доказана, но участие вирусов в патогенезе диабета не исключается. Установлено, что типичный СД-1 со всеми характерными аутоиммунными проявлениями может встречаться не только у молодежи, но и у взрослых (LADA-диабет).

1. СД 2 тип (СД-2 ) – является гетерогенным и полигенным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько генетических и внешнесредовых механизмов. СД-2 может развиться с преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или с преобладанием абсолютной недостаточности инсулина с относительной резистентностью или без нее. В основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, однако она пока четко не определена. Большинство больных страдает ожирением, в результате которого развивается ИР. Имеет значение висцеральное (абдоминальное) ожирение, а также гиподинамия, возраст, беременность и др. Гиперинсулинемия является одним из ранних признаков ожирения на самых ранних стадиях развития СД, когда еще изменения углеводного обмена практически отсутствуют.

В общей структуре СД на долю СД-2 приходится 96,9%.

1. Другие специфические типы диабета:

· генетические дефекты бета-клеточной функции

а) MODY- диабет взрослого типа у молодежи (типы 1-6)

б) митохондриальный диабет, сочетающийся с сенсорно-неврональной потерей слуха

в) другие

· генетические дефекты в действии инсулина (опосредованные нарушением функции рецепторов)

· болезни эндокринной части поджелудочной железы:

1 стадия - генетическая предрасположенность (обусловленная наличием определенных галлотипов генов HLA-системы I, II и III класса, а также других диабетогенных генов (IDDM 1-22);

2 стадия - триггирование или инициация иммунных процессов: под влиянием факторов внешней среды начинается экспрессия белков (вирусы Коксаки, краснухи, цитомегаловирус, химические вещества, раннее употребление коровьего молока до 3 мес, т.к. казеин коровьего молока инициирует иммунные процессы). В сыворотке таких лиц выявляется наличие только одного вида антител к антигенам островка ПЖ.

3 стадия - активных иммунологических процессов (наличие 3-х или 4-х типов антител к антигенам островка ПЖ, а также АТ к клеткам других эндокринных органов и тканей (АТ к GAT, к инсулину), но уровень сахара в крови еще в норме.

4 стадия - прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной в/в введением глюкозы. Натощак сахар в крови в норме, но при проведении ГТТ снижена секреция инсулина в 1 фазе.

5 стадия - клинически явный или манифестный диабет (гипергликемия и другие симптомы диабета возникают при явлениях абсолютной инсулиновой недостаточности, а в ПЖ при этом наблюдается деструкция и гибель 85-90% бета-клеток (некроз и апоптоз)). При определении инсулина и С-пептида в сыворотке крови еще определяется остаточная секреция инсулина С-пептид – показатель эндогенного инсулина). Возможен «медовый месяц» СД.

6 стадия - полная деструкция бета-клеток. Абсолютная инсулиновая недостаточность возникает через 1 год после манифестации СД.

При идиопатическом СД-1 нет аутоиммунных процессов.

В патогенезе СД-2 участвуют несколько генетических и внешнесредовых компонентов. Несмотря на гетерогенность СД-2, главными механизмами в патогенезе заболевания является инсулиновая резистетность и различной степени выраженности недостаточность функции бета-клеток. Гипергликемия сама по себе может быть причиной как инсулинорезистентности (ИР), так и недостаточности функции бета клеток. Развитие СД-2 можно представить в виде процесса, который проходит следующие фазы или стадии:

1 фаза – наличие первичной ИР и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина.

2 фаза – достаточная адаптация островкового аппарата ПЖ к повышенной потребности в инсулине, позволяющая обеспечить синтез инсулина в таком количестве, которое необходимо для преодоления имеющейся ИР. Это сопровождается нормальным состоянием углеводного обмена и гиперплазией бета- клеток ПЖ.

3 фаза – умеренная декомпенсация островкового аппарата ПЖ, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и/или нарушенной толерантностью к углеводам.

4 фаза – умеренная декомпенсация островкового аппарата ПЖ, сопровождающаяся клинической манифестацией СД (возможность достижения компенсации диабета применением диетотерапии и ПССП).

5 фаза – декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями бета-клеток и недостаточностью секреции инсулина (терапии ПССП невозможно достигнуть компенсации СД, что диктует необходимость применения инсулинотерапии), т.е. развивается инсулинопотребный подтип СД-2.

Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при СД-2:

· Поджелудочная железа – расстройство механизма угадывания, распознавания глюкозы и вследствие этого нарушения секреции инсулина;

· Периферические ткани – клетки могут стать резистентными к инсулину, что приведет к недостаточному транспорту и метаболизму глюкозы;

· Печень – повышается продукция глюкозы, вызванная нарушением нормального механизма (обратная связь) ее подавления инсулином или глюкозой, либо, напротив, обусловленная избыточной стимуляцией глюкагоном или катехоламинами.

Открытия последних лет (перекисное окисление липидов, избыточное образование свободных радикалов, включая оксид азота, а также апоптоз), позволяют предположить, что в механизмах развития СД 1 и 2 типа много общего, но временная продолжительность процесса изменения в количественном и качественном составе бета-клеток ПЖ – различна.

СД вне зависимости от типа проходит три стадии:

1. предиабет;

2. химический или латентный диабет;

3. клинически явный диабет.

Д и а г н о с т и к а:

Наряду с новой классификацией СД комитет экспертов ВОЗ (1999) рекомендовал новые диагностические критерии.

Наиболее точным является определение глюкозы плазмы крови.

Гликемия натощак – означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение 8 часов и более.

В норме:

в цельной венозной (капиллярной) крови = 3,3 - 5,5 ммоль/л

в плазме крови = 4,0 – 6,1 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи.

В норме

в цельной венозной (капиллярной) крови - не более 6,7 ммоль/ л

в плазме крови - менее 7,8 ммоль/л

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

проводится в случаесомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется перед и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой.

Нагрузка глюкозой соответствует: