АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет25

Анафилактический шок. Определение Угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности на аллерген; она может появиться через несколько минут после взаимодействия с аллергеном. Проявления: дыхательный дистресс-синдром, зуд, крапивница, отек слизистых оболочек, расстройства функции ЖКТ (тошнота, рвота, боль, диарея), сосудистый коллапс. Любой аллерген может вызвать анафилактическую реакцию, но наиболее значимы следующие: антисыворотка, гормоны, экстракты пыльцы, яд Hymenoptera (перепончатокрылые насекомые), пища, лекарственные препараты, особенно антибиотики; диагностические средства. Атопия, вероятно, не предрасполагает к анафилаксии от пенициллина или яда насекомых. Клиническая картина. Время возникновения различно, клинические симптомы появляются спустя секунды или минуты после контакта с провоцирующим фактором. Система дыхания: отек слизистых оболочек, осиплость голоса, стридор, хрипы. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, снижение АД. Кожа: зуд, крапивница, отек Квинке. Диагноз Устанавливают на основании анамнестических данных о воздействии на больного патогенных факторов с последующим развитием характерного симптомокомплекса. Профилактика и лечение • Адреналин 0,2-0,5 мл в разведении 1:1000 подкожно (лучше - внутривенно. Прим. ред.), при необходимости повторно те же дозы с промежутком в 20 мин. • Адреналин внутривенно в растворе 1:50000 для лечения артериальной гипо-тензии. • Внутривенно инфузионная терапия растворами и плазмозаменителями. • Антигистаминные препараты: дифенгидрамин (димедрол) 50-80 мг внутривенно. • Аминофиллин (эуфиллин) 0,25-0,5 г внутривенно при бронхоспазме. • Кислород. • Глюкокортикоиды внутривенно; их эффективность спорна в острой ситуации, но они действенны влечении бронхоспазма и артериальной гипотензии. • Профилактика: по возможности избегать контакта с аллергенами; проведение кожных скарификащгонных проб и десенсибилизации по отношению к пенициллину и яду перепончатокрылых насекомых. Посттрансфузионные реакции Их можно классифицировать как иммунные и неиммунные. Иммунологически опосредованные реакции Могут быть направлены против эритроцитов или лейкоцитов, тромбоцитов или IgA; кроме того, отмечаются иные, менее изученные, реакции. Внутрисосудистый гемолизобычно из-за несовместимости по системе АВО; отмечается быстрый и массивный гемолиз. Симптомы: беспокойство, тревога, гиперемия кожи, боль в груди или спине, одышка, тахикардия, тошнота, шок, почечная недостаточность, расстройства коагуляции, включая ДВС-синдром. Внесосудистый гемолизобычно опосредован антителами к антигенам Rh-систе-мы; антитела к антигенам систем Kell, Duffy и Kidd также имеют значение. Клинические проявления менее выражены, часто в виденедомогания, желтухи, лихорадки; шок и почечная недостаточность отмечаются редко. Лабораторные исследования при иммунологически опосредованных реакциях • Тщательная проверка совместимости крови донора и реципиента; образцы крови реципиента отправляют в банк крови для анализа и дальнейшей проверки на совместимость. • Объективная документация гемолиза — гемоглобин в плазме крови и моче, гаптоглобин, гематокрит, билирубин. • Оценка состояния почек — общий анализ мочи, мочевина, креатинин. • Оценка коагуляционного статуса — число тромбоцитов, ПВ, ЧТВ. Лечение гемолитических реакций • Избегать последующих трансфузий, за исключением абсолютно необходимых. • Лечение шока и почечной недостаточности при внутрисосудистом гемолизе; в ряде случаев показаны осмотический диурез и инфузионная терапия, направленная на увеличение ОЦК; при почечной недостаточности анализируют дозы используемых препаратов и мониторируют водно-электролитный баланс. • Заместительная терапия факторами коагуляции (если необходимо) для контроля за системой свертывания крови; трансфузия тромбоцитной массы при выраженной тромбоцитопении.

Лечение клещ.э Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут

Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Гамма-глобулин рекомендуют вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч после введения гамма-глобулина - температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится гамма-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект. В последние годы для лечения клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят внутривенно по 60-100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.

Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза) - ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.

Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона (ИФН) 1-3-6o106 ME - обладают иммунодепрессивным свойством, а устойчивость клеток к проникновению вируса не прямопропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.

Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировку постепенно снижают (общий курс лечения 10-14 дней). Одновременно больному назначают соли калия, щадящую диету с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств. Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20-30 мг/сут. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.

Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.

Судорожный синдром требует длительного (4-6 мес) приема противоэпилептических средств: при джексоновской эпилепсии - фенобарбитал, гексамидин, бензонал или конвулекс; при генерализованных припадках - сочетание фенобарбитала, дефинина, суксилепа; при кожевниковской эпилепсии - седуксен, ипразид или фенобарбитал. При полиморфных припадках с несудорожным компонентом присоединяются финлепсин, триметин или пикнолепсин в общепринятых дозах.

Гиперкинетический синдром лечат с помощью ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используют натрия оксибутират и литий внутривенно. При бросковых гиперкинезах, похожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендуют комбинацию меллерила, элениума и седуксена в обычных дозировках. При полиомиелитической форме могут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалентная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интервалом 1-2 нед). В результате усиливается индукция интерферона, стимулируются фагоцитоз и функциональная активность имму некомпетентных клеток.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав