АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КИСЛОТИО-ОСНОВНОИ ГОМРОСТЛЗ

I, Что такое ацидозы и алкалозы?

Сложившаяся в ходе эволюции человека и животного мира сложная система химических и физиологических механизмов обес­печивает поддержание относительно постоянного уровня слабоще­лочной реакции внеклеточной жидкости (рП 7,32—7,45). В усло­виях патологии это постоянство реакции может быть нарушено. Все нарушения кислотно-основного баланса по направлению сдви­га концентрации водородных ионов делят на ацидозы и алкалозы.

Ацядоэ —это такое нарушение кислотно-основного рав­новесия, при котором появляется абсолютный или относительный избыток кислот и повышается концентрация водородных ионов (рН снижается).

Алкалоз — это сдвиг соотношения кислот и оснований, при котором происходит абсолютное или относительное увеличение количества оснований и понижается концентрация водородных ионов (рН повышается).

1. Приведите современную классификацию типовых наруше­ний кислотно-основного гомеостаза.

I. Ацидоз

1. дыхательный — газовый (накопление углекислоты);

2. неглзовый (избыток нелетучих кислот):

а) метаболически!¹] (избыточное образование кислых про­дуктов при гипоксии, сахарном диабете, нарушенной функ­ции печени, обширных ожогах и воспалении и др.);

б) выделительный {задержка кислот при почечной недоста­точности, потеря щелочи чероз почки пли желудочно-ки­шечный тракт);

в) экзогенный (отравления кислотами);

г) комбинированные формы (метаболический + выделитель­ный и др.).

I1. Алкалоз

1. дыхательный — газовый (усиленное выведение углекислоты);

2. неглзовый (избыток оснований):

п) выделительный (задержка щелочей почками, при рвоте,

гнпохлоремни);

б) экзогенный (отравления щелочами, введение лекарств). ■ м я

III. Смешанные формы ацидозов и алкалозов (газогый ал-млоз+мегаболнческнй ацидоз, газовый алкалоз! почечный канальцевый ацидоз и др.).

3. Как часто встречаются в клинике основные формы нару­шений кислотно-щелочного баланса?

Дыхательный к негазовыи ацидоз, дыхательный и негазовыи алкалоз встречаются в клинике неодинаково часто. Степень их опасности для организма также разная. Ацидозы встречаются зна­чительно чаще алкалозов. Особенно част негазовыи аци­доз. Угрожающие жизни состояния, которые требуют немедленной реанимации, сопровождаются обычно ацидозом. Алкалозы вообще ра пинаются реже. Более редким из них называют дыхательный алкало;;.

4. Какие нарушения функций возникают при ацидозах и алкалозах, в том числе и при компенсированных их формах?

При ацидозах и алкалозах, в том числе и при компенсиро­ванных их формах, всегда в большей или меньшей степени стра­дает водно-электролитный баланс: повышается или снижается концентрация в крови (и в клетках) катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов бикарбоната, хлора, фосфатон. Вследствие этого соответственно изменяется осмотическая кон­центрация внеклеточной жидкости, в результате происходит избы­точная потеря воды или. наоборот, задержка воды, то есть возни­кает обезвоживание или оводнение клеток.

При любом ацидозе снижается способность гемоглобина связывать кислород и развивается кислородное голода­ние (гипоксия) тканей.

Часто при ацидозах и алкалозах нарушается ионное равно­весие миокарда и страдает сердечная деятельность. Нарушается тонус периферических, легочных, мозговых сосу­дов, растет или, наоборот, падает кровяное давление, изменяется мозговой кровоток и возрастает внутричерепное давление. При расстройстве электролитного баланса может возникать повышение н е р п н о-м ы ш г ч II о и в о з б у димости с судорожными яв­лениями (тетания), а иногда находят, напротив, удлинение дейст­вия мышечных релаксантов.

Наблюдают расстройства фу нкц и й дыхательного аппарата (очень сильную одышку, перио жческое дыхание, явления бронхоспазма, избыточную секрецию слизи п др.), угнете­ние мочеобра;юиания и почках, нарушение секреции эндокрин­ных желез. Тяжелые нарушения кислотно-основного баланса мо­гут вести к выраженному угнетению центральной нервной системы н сердечно-сосудистого аппарата, в результате чего иногда насту­пает полили неподатливость организма к средствам оживления,

5. Назовите главные конкретные причины не газового ацндо-за как самой частой и тяжелой формы нарушения кислотно-основного гомсостаза.

Наиболее быстро и тяжело развивается негазовый ацидоз при кислородном голодании вследствие глубоких нарушений кро­вообращения (остановка сердца, шок, коллапс, гипотермия и др.}, при которых происходит расстройство окислительных процессов н накапливаются не доок не ленные метаболиты, обладающие кислой реакцией. При этом неизбежно присоединяется ослабленное выве­дение из кропи углекислого газа и развитие дыхательного (газово­го) ацидоза. Избыточное образование недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислот, ацетоновых тел и др.) имеет место при диабетическом кетозе, во время голодания, при очень тяжелой физической работе, обширном воспалении, тя­желом поражении печени.

Источником избыточных протонов могут служить Попадаю тис в организм борная и уксусная кислоты, салнцнлаты (при от равленнн), а также вводимые с лечебной целью хлористый аммо пий и хлористый кальций.

Выделительным ацидоз бывает при различных заболеваниях почек, которые сопровождаются на рушения ми механизмов сскрр-пин в канальцах водородных иощв, аммиака, «реабшрбцин» би­карбоната, нарушением реабесфбцин натрия. Потере бикарбоната с мочой и развитию негазового ацидоза способствует также введе­ние больших количеств нитратной кропи, солен калия, длительное лечение диакарбом, альдактоном.

Значительную потерю бикарбоната в составе щелочного ки­шечного сока наблюдают при продолжительном поносе, у больных со свищами кишечника, желчных и панкреатического протоков.

6. Что является первичным механизмом развития ногазового

ацидоза?

Первичным механизмом развития негазового ацидоза слу­жит и с д о с т а т о к б и к а р б о и а т а. то есть уменьшение с ган-чаргиого бикарбоната в кропи. Это происходит вследствие! ^тЖ^ из­бытка Нелетучих кислот, образовавшихся в ходе нарушенного об­мена веществ или поступивших язвне;^/нарушения экскреции не­летучих кислот при заболеваниях почек; Q) чрезмерной потери би­карбонатов из организма. 118

7. Какие компенсаторно-приспособительные механизмы всту­пают в действие при негазпвом ацидозе?

Попадающие в кровь нелетучие кислоты прежде всего встре­чают фкзико-кимическне механизмы^Уп е р в р н л и н ней з а-щпты», то есть наступает их разбавление внеклеточными жид­костями и связывание основаниями буферных систем внеклеточ­ной жидкости. Наиболее важным из них является бикарбонат нат --V рня. В важнейшей бпкарбопатноп буферном системе ее основание расходуется, а количество кислой части (угольной кислоты) уве-

I

личивается, то есть их соотношение 5п~' ^{01 К0Т0}Р^{0Г0 в} значитель­ной мере зависит рП крови, изменяется в сторону увеличения кислой част (НСОз) N уменьшения основания (ЫаНСОз). И хотя этот бу­фер смягчил первый сильный «удар» избытка кислот, его действие само по себе еще не может компенсировать ацидоз, но смягчает его губительное влияние на ткани.

Действует и белковый буфер плазмы, клеток, межклеточной ткани и костей. В условиях избытка кислот белок диссоциирует по типу слабого основания: ои отдает связанный им натрий, калий и кальций, которые связываются с анионами избыточно образовав­шихся кислот, а излишек протонов удерживает в плазме, эритроци­тах, клетках и межуточном веществе тканей, костях. В клетках ка­лия становится меньше, в плазме же его концентрация растет (ги-перкалиемия). Излишек протонов, удерживаемым белками костей, обменивается на катионы минеральной части скелета: из костей в плазму поступают натрии и кальций, а кости размягчаются.

Из-за избытка в крови угольной кислоты при негазовом аци­дозе действие фосфатного буфера сводится к обменном реакции ос­новного фосфора с угольной кислотой, в результате чего избыток угольной кислоты уменьшается, а концентрация бикарбоната уве­личивается.

Итак, большая часть ионов водорода сильных нелетучих кис­лых продуктов, попавших и организм извне (экзогенным ацидоз) или образуемых в самом организме, метаболический ацидоз), или плохо выводимых поврежденными почками (выделительный аци доз), нейтрализована бикарбонатом, масть связалась белками плазмы, часть разместилась в клетках и в костной ткани. Образо­вавшаяся угольная кислота намного слабее других кислых продук­тов (слабо диссоциирует), по все-таки и ее избыток быстро повел бы к сдвигу рН, если бы очень быстро (рефлекторное усиление чувствительности дыхательного центра) не вступил в действие важ­нейший механизм j «в т ор л-й линии защиты» — гипервенти-ляцпя. Обрптуюпшпсяпри избытке угольной кислоты избыток уг­лекислого газа выводится в таком количестве, пока не восстанопит сп нормальное (1/20) соотношение бикарбонатного буфера, значит и рП крови удерж иву стен в пределах нормальных величин (аци­доз компенсированный).

Роль почек («третья линия защиты») в компенса­ции иегазового ацидоза значительно меньше роли легочной гипер-веитиляцни. Водородные ионы избыточных кислот, которые послу­жили причиной развития негазового ацидоза, в процессе компеи сации были тем или иным путем связаны в плазме и в тканях, глав­ным образом бикарбонатным буфером. Содержание бикарбонатов п плазме убывает, зато нарастает концентрация других, менее ще­лочных солей (анионоо избыточный кислот, соединенных с катио­нами натрия, калия, кальция и др.). Большая часть этих анионов выделяется с мочой в виде аммонийных солей. В процессе образо­вания катионов NH.1 в мочу секретируются ноны водорода и сбере­гаются катионы натрии, калия И др., которые при этом реабсорби руются взамен протонов. В моче появляется большое количество солей аммония, которые способствуют повышению титруемой кис­лотности мочн, пс понижая ее рН.

Количество титруемых кислот в моче возрастает также зп счет увеличенного выделения протона в составе кислых фосфатоп, которыми моча при нсгазовом ацидозе бывает особенно богата. Небольшая часть титруемых кислот в моче представлена свобод­ными органическими кислотами (например, при диабете это кс-тоиовые тела и др.). Будучи в крови нейтрализованы буферными основаниями, в канальцах они частично опять заменяют натрии или др. катионы) на ион водорода и выделяются в виде свободной кислоты. При этом также сберегается часть натрия (и др. катио­нов) первичной мочи, который реабсорбируется в кровь в обмен на ноны водорода.

Бикарбонатов в клубочках фильтруется мало, п псе про­фильтровавшееся количество их успевает «реабсорбнроваться» в канальцах только потому, что их мало фильтруется.

8. Назовите главные конкретные причины газового (дыха­тельного) ацидоза

Причинами дыхательного ацидоза могут быть^Гр пс • гили заболевании дыхательного аппарата, при которых нарушается га­зообмен между альвеолами и кровью, между внешним воздухом п альвеолами (отек легких, пневмонии, афиксия, пневмоторакс, па­ралич дыхательной мускулатуры и др.);?2) угнетение дыхательно­го центра (токсином 1Л)т_улинуса, морфиноподобными препаратами, барбитуратами и др.1.(3) нарушение кровообращения, при кото-рои в легких углекислый газ не успевает удаляться из крови: 4) дыхание воздухом или искусственными газовыми смесями с вы­сокой концентрацией углекислого газа.

9. Что является первичным механизмом дыхательного аци­доза?

Первичным механизмом этого нарушения кислотно-осн" го равновесия является избыток в крови уг кис-л о т ы (то сечь повышение р СО₂). Это во шикае! всех случаях, когда снижен объем легочной вентиляции или когда прот вдыхание высоких концентраций СО₂.

10. Какие компенсаторно-приспособительные механизмы включаются при дыхательном ацидозе?

Решающее значение в компенсации дыхательною ацидоза принадлежит гемоглобиновому буферу эритроцитов, с помощью которого избыточная угольная кислота, давая начало избыточному образованию бикарбоната, в соответствующем избыт­ке пополняет им буферные основания плазмы. Параллельно осво­бождаемый угольной кислотой избыток попов водорода в большей части удерживается гемоглобином эритроцитов. Итак, при газо­вом ацидозе в плазме нарастает концентрация угольной кислоты, но соответствующее компенсаторное увеличение концентрации би­карбоната уравновешивает прирост угольной кислоты и восстанав­ливает их соотношение.

К поддержанию нормального соотношения бикарбонатного буфера сводится действие фосфатного буфера, а именно: основной фосфат взаимодействует с избытком угольной кислоты, снижая ее концентрацию и увеличивая концентрацию бикарбоната.

Понятно, что дыхательный механизм («вторая линия защи­ты») не может помочь в компенсации дыхательного ацидоза: ведь происхождение этой формы нарушения кпглотпо-осиовного гомс-остаза как раз и связано с несостоятельностью функции легочной вентиляции.

Роль почек («третья линия защиты») в поддер­жании нормального рН при дыхательном ацидозе, напротив, очень велика. В условиях дыхательного ацидоза значительно ускоряется - рс.чПсорбцня» бикарбоната в канальцах пол влиянием повышен­ного рСОд крови, который стимулирует этот процесс. В моче бикар­бонатов поэтому находят мало, хотя фильтруются они в значи­тельном избытке. Если бы не происходило этого усиления «реабсорб-пии» бикарбоната, который образуется в увеличенном колнчс гее с помощью гемоглобинового, фосфатного и белкового буферов, он выводился бы с мочой, и компенсация не достигалась бы.

Поскольку значительного избытка водородных попов в крови при дыхательном ацидозе не возникает, значительной секреции их в мочу (помимо процесса «рсабсорбнпи» бикарбоната) не происхо­дит. Умеренно возрастает титруемая кислотность мочи за счет не­которого усиления преобразования почками основного фосфата в кислый. Свободные слабые органические кислоты с мочой че выво­дятся. Усиленного образования аммонийных солей тоже не бывает, поскольку этот процесс нарастает лишь при значительней уигмпче-ппи кислотности крови и мочи.

11. Какие причины могут вызвать развитие негазового алка­лоза?

Причинами этого нарушения кислотно-основного баланса могут явиться: I) отравление щелочами, злоупотребление питье-евой содой при изжоге; 2) потеря большого количества желудочно­го сока (неукротимая рвота беременных, пилоростеноз, желудоч­ный свищ и др.); 3) повышенная потеря хлора с мочой (длительное лечение ртутными мочегонными п гипотиазидом); 4) повышенная потеря калия с: мочой (гиперсекреция стероидных гормонов надло-чечников или длительное лечение этими препаратами).

12. Каков первичный механизм сдвига рН при негазовом ал­калозе?

Первичным механизмом развития пегазового алкалоза явля­ется повышение в плазме крови к о н ц е н тр а ци и бикарбоната, то есть увеличение стандартного бикарбоната, всле и'твис избыточного введения основании или потери организ­мом нелетучих кислот. Повышенная потеря орг-анизмом хлора С желудочным соком (рвота н др.) и мочой (длительное лечение ртутными мочегонными и гипотиазидом) сопровождается замеще-, 1 в крови очень слабого основания (CI) лабильным анионом НСОв (сильным по сравнению с анионом С1 основанием) — ги-похлоримичеекпй алкалоз. Потеря калия с мочой (угнетение реаб-сорбции этого катиона при гпперсекредии стероидных гормонов в надпочечниках или при длительном лечении препаратами этих гор­монов) приводит к убыли попов калия в клетках.которая возмеща­ется поступлением его заместителей — ионов натрия и водорода из плазмы. Концентрация ионов водорода о плазме снижается, рН се возрастает (гипокалиемнческий алкалоз).

13. Какие компенсаторно-приспособительные механизмы вступают в действие при негазовом алкалозе?

Попадпюшпс в кровь при отравлениях сильные основания (экзогенный негазовый алкалоз) прежде всего разбавляются вне­клеточными жидкостями и связываются в большей своей части угольной кислотой б и к а р б о н а т н о г о буфера. В важней­шей буферной системе количество кислой части уменьшается, а ос­нования (бикарбоната) — увеличивается, то есть их соотношение

=тг-, от которого и значительной степени зависит рН крови, изме-

няется в сторону увеличения бикарбоната нптрия, что и ппляется первичным звеном патогенеза негазового алкалоза. И хоти би бонатный буфер смягчил первый «сильным» удар избытка щелочи, его действие само по себе еще не может компенсировать алкалоз, но смягчает его губительное действие на ткани.

Некоторое значение в компенсации негазового а гкяло а имеет бс-лковый буфер плазмы, клеток и костей, который в уело впях щелочного сдвига отдаст в плазму ионы водорода, связывая катионы натрия, калия и кальция. Часть избыточных НСО:Г -ионов уходит в эритроциты в обмен на СК Из-за избытка в крови бикарбоната при негазовом алкалозе действие фосфатного буфера сводится к обменной реакции кислого фосфата с избытком бикар­боната, несколько снижая его.

Снижению в крови р СО₂ и понижающаяся концентрация во­дородных попов (возрастание рН) угнетают дыхательный центр. При этом происходит задержка выделения СО2 п накопление его п крови. Растет концентрация угольной кислоты в плазме и этим

Н₂СОз

компенсируется нарастание бикарбоната: соотношение ы~т

снова приближается к

Следует отметить, однако, что возмож-

ности такой компенсации (действием «второй липни заши­ты») невысоки: более или менее значительное повышение р СО_:; крови неизбежно ведет к повышению возбудимости дыхательного центра и к усилению легочной вентиляции.

Поддержанию компенсации нсгазового алкалоза, достигае­мой действием «второй линии защиты», в известной мере способст­вует и функция почек. Бикарбонат для почек является по­роговым веществом. Избыточно фильтрующийся (при избытке его в крови) бикарбонат может «реабсорбироваться» в канальцах лишь при условии значительного повышения рССЬ кропи, который сти­мулирует поступление ионов НСОз" из канальцев в кровь. Л при негазовом алкалозе гпповентиляция не обеспечивает такого значи­тельного повышения р СО₂ крови, поэтому с мочой выделяется избы­точное количество аниона бикарбоната, преимущественно в виде МлИСО^. Образование кислых фосфаюв и усиление аммонпогене-за не происходит. Титруемых кислот в моче мало, она имеет щелоч­ную реакцию.

14. Какие конкретные причины приводят к разлитию дыха­тельного алкалоза?

К развитию газового (дыхательного) алкалоза приводят разнообразные воздействия и нарушения, которые повышают объем легочной вентиляции и способствуют выделению углекислого газа из крови: 1) дыхание разреженным воздухом (низкое рО₂) на большой'высоте; 2) одышка при поражениях мозги (энцефалит, опухо­ли, опухоли гипоталамуса, эпилепсии и др.), но время приступа ис­терии; 3) одышка при гипертермии, при сильном плаче у детей; 4) одышка вследствие приема избытка салнцилатов; 5) чрезмерная гинервентиляция при искусственном дыхании с помощью аппаратов.

15. Что является первичным механизмом развития дыхатель­ного алкалоза?

Первичным механизмом повышения рН (понижения концент­рации водородных ионов) при дыхательном алкалозе является снижение р СОэ крови вследствие гипервентиляции легких н увеличенного выведения СОа с выдыхаемым воздухом.

16. Какие компенсаторно-приспособительные механизмы вступают в действие при н^азовом алкалозе?

В процессе компенсации щелочного сдвига крови при дыха­тельном алкалозе играет белковый буфер («п е р в а я л и и и я за щит i)i») плазмы, клеток и костей, который в этих условиях диссоциирует с освобождением в плазму ионов водорода. Однако белки при этом связывают катионы натрия, калия и кальция, кон­центрация которых в плазме крови падает. Потеря анионов (НСО;Г~ -ионов) из плазмы с мочой компенсируется поступлением в плазму анионов С1~ из клеток. Содержание хлоридов- в плазме крови на­растает. К поддержанию нормального соотношения бикарбонатного буфера сводится действие фосфатного буфера в крови, а именно: кислый фосфат взаимодействует с относительным избытком бикар­боната, снижая его концентрацию и пополняя содержание угольной кислоты.

Понятно, что дыхательный механизм («вторая линия защи­ты») не может принять участие в компенсации дыхательного алка­лоза вследствие неустранимой гипервентилядии, как раз и являю­щейся причиной развития этого нарушения кислотно-основного го-''еостаза,

Решающее значение в компенсации возникающего сдвига рН при дыхательном алкалозе принадлежит функции почек (дея­тельность «третьей линии защиты»), которые при сниже­нии рСОя снижают секрецию водородных иппов и «реабсорбцию» бикарбонатов, что приводит к снижению относительного избытка бикарбонатов в крови. При этом пониженное по причине гинервеп-тнляции рСОа, уравновешивается соответствующим снижением (из-за уменьшения «реабсорбцпи» в почках) бикарбоната натрия, и

Н₂СО₃,! _п

соотношение .. -- *л — снопа приближается к ---. Н этом и зак-ЫаНСОз 20

лючается суть компенсации дыхательного алкалоза, которая пред-

стапляет собой достаточно надежный механизм, долго не позволя­ющий рН повышаться сверх нормы.

В процессе потери с мочой иона ЫСОз", которая имеет важ­ное компенсаторное значение, вместе с ним в виде К|аНСОз из кро­ви неизбежно теряется катион натрия. В условиях повышения рН крови и первичной мочи образование иона аммония подавлено, н МН^катпон не может заместить теряемого с мочой катиона натрия. Преобразование основных фосфатов в кислые также ослаблено. Титруемых кислот ь моче мало, она богата бикарбонатом натрия, щелочная.

17. Какие основные показатели и метод их исследования ис­пользуют в настоящее время для распознавания различных нарушений кислотно-основного гомеостаза?

Со времени работ датских ученых Лструпа и Зиггаард-Ан-дерсепа (1956—60 гг.) появилась возможность быстро, полно и точно исследовать электрометрическим методом ос­новные показатели кислотно-основного баланса и использовать их для распознавания различных нарушении этого вида гомеостаза.

В настоящее время основными показателями кислотно-ще­лочного баланса считают:

1) Актуальный (истинный) рИ — значение рН ар­териальной крови, определенное без доступа воздуха при темпера­туре 38°С. ъ&$- *.Чь

туре ЗГС. */&*^: &7#&

2) Актуальное (истинное) рССЬ — значение рСО_>

артериальной крови, определенное без доступа воздуха при темпе­ратуре 38°С. Яо'Ц5~игл& я?вГ.

• _i •) 3) Актуальны и (и с т и н н ы й) бикарбонат — кон­центрация бикарбонатов в плазме артериальной крови, определен­ная без доступа воздуха при температуре 38°С. ^9,£~<*£;Ч •**'%*%%%£(>

J, „.) 4) Стандартный бикарбонат — содержание би­карбонатов в плазме крови при полном насыщении се кислородом!i при р СО: 40 мм рт. ст., определенное при температуре 38°С.**■»*[] 5) Буферные основания — сумма основных буфер­ных анионов цельной крови. *Ю*9~б*# лешмьжбибиигмягУл ялл*

!\, П) Избыток буферных оснований — это разни­ца (I или —) между нормальным содержанием буферных основа­ний (в цельной крови при рН 7,38 и р СО-₂ 40 мм рт. ст.) и найден­ным значением буферных оснований. - О

18. В чем заключается принцип коррекции основных наруше­ний кислотно-щелочного гомеостаза?

Для восстановления кислотно-щелочного баланса прежде всего следует устранить причину, вызвавшую первичный пато­логический процесс. В ряде случаев осуществить это не легко. Терапевтические мероприятия при коррекции рП крови по сути направлены на поддержание или восстановление градиен­та конце и грации 11" в цнтозоле клеток и во внеклеточной жидкости, крови (градиент равен 120 нмоль/л). Напомним, что п физиологических условиях внутри клеток pll 7,0+0,1 (160 нмоль/л II¹), во внеклеточной жидкости, крови рН 7,32—7,45 (40 имоль/л Н+).

Лечение острого дыхательного ацндо:;i должно начинаться немедленно и включает обеспечение проходимости ды­хательных путей (физические методы лечения, бронхорясширягощпо ере 1ства, систематическая аспирация слизи, туалетная бронхоско­пия). При недостаточности спонтанного дыхания, когда консерва-тивные мероприятия не улучшают вентиляцию, производят искус­ственную вентиляцию легких без технических средств или с по­мощью аппаратов. При хронической гнперкапнпи (компенсирован­ный дыхательный ацидоз) проводят вспомогательную вентиляцию легких, синхронную to спонтанным дыханием больного, комплекс методой физической терапии.

При дыхательном алкалозе назначают искусстнсп-пую ветиляцню легких.

При положительной динамике основного патологического процесса и при умеренно выраженном негазовом ацидозе коррекция вообще не проводится. При декомпенсации ацидоза (рН <7,2) и отсутствии положительной динамики основного процесса коррекция обязательна. Используется 4,2% раствор натрия гидро­карбоната. По мере коррекции негазового ацидоза (по данным номограммы) переливают 7% раствор калия хлорида. Аналогами натрия гндрокарбоната являются: 11% раствор натрия лактата; лактасол — полнионный раствор (NaCI, KCI, CaCI₂, MgCI₂, натрий лактата, бикарбонат натрия) во флаконах по 400 мл (в/в струнно или капельно от 1 до 3 л); трнсамин (3,66% раствор во флаконах по 250 мл; вводится в/в).

Для коррекции и е г а з о в о г о алкалоза используют чаще всего 4% раствор КС!, разведенный 5 или 10% раствором глюкозы с инсулином, с добавлением 25% раствора магния суль­фата (в/в), а также изотопический или 5,8% раствор NaCI. II слу­чаях, когда введение Na' нежелательно, а алкалоз достаточно вы­ражен и сопровождается гипохлорплазмией, прибегают к п/n вли-ванню 0,4% раствора кислоты хлористоводородной, разведенной 5% раствором глюкозы.

РОЛЬ АДАПТАЦИИ. РЕАКТИВНОСТИ И РЕЗИСТЕНТНОСТН ОРГАНИЗМА В ПАТОЛОГИИ.

АЛЛЕРГИЯ.

1. Что такое адаптация? Какие два вида ее различают?

А д а и т а ц и я (позднелатинское adaptatio приспособле­ние) — выработанное в процессе эволюции приспособление живо­го организма к постоянно меняющимся условиям во внешней сре­де. Адаптация имеет большое жизненное мачение для организма человека н животных, позволяя не только переносить значительные п резкие изменения в окружающей среде, но и активно перестраи­вать спои физиологические функции и поведение в соответствии с этими изменениями.

Различают генотипическую (или биологическую) и феноти-пнчхекую (или индивидуальную) адаптацию.

Геноткпическая адаптация является наиболее общим видом приспособления, в результате которого на основе на­следственной изменчивости, мутации и естественного отбора сфор­мировались современные виды животных и растений. Ее достиже­ния закрепляются по наследству.

Ф е и о т и и и ч е с к а я адаптация формируется в процес­се взаимодействия конкретного организма с окружающей средой и нередко обеспечивается глубокими структурными изменениями. Такие приобретенные в ходе жизни изменения не передаются по наследству, но они наслаиваются на наследственные признаки ор­ганизма и в совокупности с ними формируют его и индивидуальный облик. В результате этого организм приобретает pa*ftee ему не ствойственную устойчивость к определенному фактору внешней среды и таким образом получает возможность жить в условиях, ранее не совместимых с жизнью, и выполнять нагрузки, ранее ему непосильные.

2. Какими общими чертами характеризуется развитие фено-типической адаптации у человека и высших животных?

При всем разнообразии фенотипнческой адаптации разви­тие се у высших животных и человека характеризуется определен­ными общими чертами, а именно прослеживаются два этапа: на­чальный этап срочной, но несовершенной адаптации; последующий этап совершенной долговременной адаптации.Срочный этап фенотипп'юской адаптации возникает вслед за действием раздражителя п реализуется па основе гото­вых, ранее сформировавшихся мелашимои. 13 эти время деяк:л:.-пость организма протекает на пределе его физических возможнос­тей (при почти полной мобилизации функционального резерва) и далеко не и полной мерс обеспечивает приспособительны:"! эффект. Долговременный этап адаптации возникает посте­пенно, и результат.; длительного пли многократного действия па организм факторов внешней среды. По существу, этот этап адапта­ции развивается на основе многократной реализации срочной адаптации и характеризуется тем, что в итоге постепенной количе-стиеного накопления каких-то изменений организм превращается из неадаптированного в адаптированный.

3. Что собой представляют конкретно механизмы долговре­менной адаптации?

Их расшифровкой в значительной мере мы обязаны трэдам проф. Ф. 3. Мсерсопа, в которых установлена материальная осно­ва фенотппнческой адаптации и четко очерчены ее стадии. I Первая, аварийная стадия адаптации (стадия срочной адаптации) характеризуется мобилизацией функционал!,-уровне клетки, ткани или органа — гиперфункцией готовой ^пого резерва, предшествовавших адаптационных механизмов на 'системы, специфически ответственной за приспособление к данно­му фактору, или началом формирования новой функциональной системы, ответственной:;а эту адаптацию. Эта структурно не обес­печенная гиперфункция, несмотря па свое недостаточное совершен­ство, дает организму возможность «продержаться» до развития более еовершеной долговременной адаптации. Одним из недостат­ков аварийной стадии является то, что при структурно не обеспе­ченной гиперфункции расход АТФ на функцию клетки превосхо­дит се ресинтез н развивается более или менее выряженный посто­янный дефицит АТФ, нередко сопровождающийся лабплизанпей лизосом, повреждением клеточных структур и явлениями функцио­нальной недостаточности органа или ткани той системы, которая ответственна за адаптацию к этому фактору. Таким образом, в ос­нове этой начальной стадии адаптации нл длительное непрерывное увеличение функции лежит тр;:алл: гиперфункция системы, специ­фически ответственной за приспособление к данному фактору; стресс-синдром; нарушения функций, обусловленные сдвигами го-мсостаза.

При любом существенном для организма изменении п окру­жающей среде реализуется стресс-синдром, который составляет неотъемлемый компонент срочного этапа адаптации ко всем без исключения факторам. Этот синдром не просто предшествует дол-

говрсменной адапатции, а играет важную роль в ее становлении. Главное содержание стресс-синдроме составляет значительное воз­буждение высших вегетативных центров н, как следствие, адренер-гетической и гипофизарно-адреналовой споем. В результате pea-лизутеся эффект высоких концентраций катехоламинов и глюко-кортикондов, обладающих в организме широким диапазоном дей­ствия: мобилизация энергетических п структурных ресурсов; пря­мое влияние па метаболизм и формирование структур и клетках, ответственных за адаптацию; значительная генерализованная пост-стрессорная активации синтеза нуклеиновых кислот и белков.

Вторая стадия перехода от срочной адаптации к долговременной характеризуется тем, что длительное непрерывное увеличение функций клеток систем и органов, на которые падает основная нагрузка при адаптации, па фоне гормональной пере­стройки (стресс-синдрома) через внутриклеточные pei уляторные механизмы приводит к такой активации генетического аппарата клетки, которая обеспечивает активацию синтеза нуклеиновых кислот и белков, достаточную для совершаемой гиперфункции и увеличения числа митохондрий, полисом (гипертрофия клетки), Вот это увеличение массы клеток (гипертрофию) и называют структурным следом при адаптации. Системный структур­ный след, составляющий материальную основу долговременной адаптации, формируется при решающем участии нейроэндокрпн-ных механизмов и прежде всего механизмов стресс-синдрома. По мере повторения нагрузок и образования структурно!и следа стресс-синдром на данное воздействие ослабевает и угасает.

Третья стадия сформировавшейся долговременной адаптации характеризуется наличием адекватного к этой нагрузке системного структурного следа, отсутствием стресс-синдрома п со­вершенным приспособлением к определенному фактору или ситу­ации. При этом масса органа доминирующей в этой адаптации системы увеличена до некоторого стабильного уровня, величина интенсивности функционирования структур, функциональный ре­зерв, концентрация АТФ близки к норме. Оптимальна и актив­ность генетического аппарата (скорость транскрипции РНК и син­тез белка), т. е. находится на уровне, необходимом для обновле­ния увеличенной массы клеточных структур.

Четвертая стадия долговременной адаптации (из­нашивания и функциональной недостаточности) не является обя-зателыюй, развивается лишь при чрезмерно напряженной и дли­тельной адаптации и характеризуется тем, что большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приходит к чрезмерной гипертрофии их клеток. В этих условиях способность генетического апарата генерировать новые и новые порции РНК может оказаться исчерпанной. Снижается скорость синтеза РНК и белка, нарушается обновление Клеточных структур, происходит Ги­бель некоторых клеток и замещение их соединительной тканью, что сопровождается явлениями более или менее выраженной фун­кциональной in' 101 i атомности.

4. Чго такое деадапт.чция и какое иех&нв&м сстнрання»

структурного следа?

Свойства, приобретенные организмом в ходе долговремен­ной пдаптацпи, не наследуются потомством адаптированного ор­ганизма. Более того, они не вечны и у самого обладателя этих ствойств. Приобретенный в ходе адаптации структурный след «сти­рается» по мере прекращения воздействия, вызвавшего адаптив­ную перестройку. Например, если спортсмен перестает трениро­ваться, то постепенно начинает уменьшаться масса скелетной и сердечной мышц. Это называют д е а д а п т а ц и е ft, которая имеет большой биологический смысл: приспособление действует, пока оно нужно по условиям среды обитания. Миновала в нем не­обходимость ---ставшее ненужным приспособление постепенно схо­дит на нет.

Как это происходит? Прекращение усиленной функции ги­пертрофированных клеток ведет к накоплению нерасходуемой АТФ, и генетический механизм клетки на фоне изменившейся нейроэндо-кринпой регуляции путем обратной связи перепрограммирует син­тез РНК и белка на более низкий уровень, недостаточный для об­новления внутриклеточных структур. Гипертрофия постепенно лик­видируется, т. е. структурный след исчезает.

5. Свойственна ли адаптация больному организму?

Адаптация свойственна не только здоровому организму, но и больному не в меньшей мере. Одним из видов адаптационных ре­акций в больном организме является компенсаторный про­цесс. Он выражается в том, что не пострадавшие органы и сис­темы берут па себя функции поврежденных структур путем за­местительной гиперфункции или даже качественно измененной функции.{^.адаптационным реакциям в поврежденном организме, кроме того, можно отнести выработку антител, фагоцитоз, воспа­ление, регенерацию ткани и др.

Адаптационные реакции больного организма обладают оп­ределенными отличиями от таковых здорового организма. Однако отличия эти не принципиальные, так как общую основу всех дол­говременных приспособительных реакции составляет формирование системного структурного следа, а а их развитии наблюдаю^ то же четыре стадии (по Ф. 3. Меерсону).

6. Что такое реактивность и резистентность организма?

11и| реактивностью организма (oi латинского reactio противодействие) попимакп его способность определен­ным обра юм реагировать на действие физиологических и болезне-гворных факторов, Го ecu. реактивность — это свойство целостно­го организма отвечать изменениями жизнедеятельности па воздей­ствия окружающей среды. Нельзя считать правильным распростра­ненное мнение, что свойство реактивности присуще не только це­лостному обладающему нервной системой организму, по и его от­дельным системам, органам, тканям и даже клеткам.

Понятие о реактивности организма часто рассматривают вместе с понятием резистентность (от латинского reSisteo — сопротивление), под которым понимают устойчивость организма к воздействию патогенных факторов. Оба термина отражают основ­ные свойства живого организма и взаимосвязаны.

7. Как проявляется реактивность организма?

Реактивность организма может проявляться в виде повы­шенной формы — г и перергия —, когда чаще наблюдают пре­обладание процессов возбуждения и усиление реакции, понижен­ной — г и п о е р г и я или анергия — с преобладанием тор­можения и ослаблением реакций, парабиозом, а также в виде из­вращенной формы — днзер гия — при качественном извраще­нии ответных реакций.

Надо отметить, что деление различных проявлений реактив­ности и резистентности организма на отдельные виды встречает значительные затруднения вследствие нечетко выраженных форм этих свойств организма.

Реактивность и резистептность могут носить видовой, груп­повой и индивидуальный характер. Они безусловно связаны е по­лом и возрастом. Многие авторы различают: первичную реактив­ность и резистентность; иммунологическую реактивность и резис­тентность (иммунитет); аллергическую реактивность; физиологи­ческую и патологическую реактивность.

8. Какие степени реактивности организма можно различать?

Различают три степени реактивности организма. Первая степень реактивности называется чу ветви т е л ьп остью, когда наступившие изменения жизнедеятельности организма опре­деляются минимальной силой раздражителя. Вторую степень реак­тивности называют р ез и стентн ость ю, когда организм про­являет устойчивость по отношению к патогенным воздействиям, способность сопротивления им и в то же время сохраняет без су­щественных изменении постоянство внутренней среды. Третья сте­пень реактивности определяется как переноси.ост ь, когдаорганизм не реагирует или слабо реагирует на новое воздействие окружающей среды, когда он уже утратил способность поддержи­вать свой гоыеостаз; температура тела падает, обмен веществ по­нижается, регенераторные процессы заторможены.

9. Что определяет состояние реактивности организма?

Понятие о реактивности организма широкое. Оно включает способность реагировать на любые внешние воздействия: механи­ческие, физические, химические, биологические, словесные. Разу­меется, особенности реакции организма на столь разные виды воздействия зависят от самых разнообразных особенностей строе­ния и функций его физиологических систем. Из множества факто­ров, от которых зависит состояние реактивности организма, для врача важно выделить наиболее существенные и наиболее часто имеющие решающее значение.

К таким наиболее существенным факторам, определяющим состояние реактивности организма в отношении многих различных воздействий, следует отнести состояние нервной и эндокринной систем, обмена веществ и питания, возраст и пол, состояние песне-пифических и специфических (иммунологических) механизмов за­щиты от чужеродных для организма веществ.

10. Что относят к неспецифическим факторам защиты от чу­жеродных структур?

К неспецифическим факторам защиты организма от чуже­родных субстанций (антигенов) относят прежде всего барьерные устройства. Барьерными свойствами обладает целая кожа, имею­щая к тому же в своих секретах бактерицидные вещества. Защита организма от микроорганизмов зависит также от непроницаемости нормальных слизистых оболочек дыхательных путей, пищевари­тельного и мочеполового трактов, от кислотности содержимого же­лудка, присутствия в крови и многих жидкостях организма (слюна, слеза и т. д.) таких ферментных систем, как лизоцим, пропер дин, гидролитические ферменты, интерферон и лимфокины. Такими же механизмами защиты от «чужого» является усиление выброса из организма чужеродного агента с мочой, потом п слизью, при по­носе и рвоте, со слюной и слезной жидкостью.

11. Какое место в защите организма от чужеродных струк­тур занимают система комплемента и фагоциты?

В защите организма от чужеродных структур система ком­племента и фагоциты занимают несколько особое положение.

Выработка комплемента не является реакцией в от­пет на введение антигена. Но поскольку один из компонентов ком­племента присоединяется к молекулам антител и обеспечивает ли-

зис клеток, содержащих антигены, против которых эти антитела выработаны, система комплемента участвует в специфических ре­акциях.

Фагоцитозом называют поглощение инородных час­тиц, будь то микроорганизм, частицы коллоидного золота или омер­твевшие частицы собственного тела. Осуществляют фагоцитоз две популяции клеток — циркулирующие в крови гранулоцнты (мик­рофагоциты) и система фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ). Несмотря на неспецифичность самого акта фагоцитоза, фагоциты, главным образом макрофаги, принимают участие в подготовке ан­тигенов и переработке их в иммуногеппую форму. Кроме того, они участвуют в кооперации иммунокомпептентных клеток, необходи­мой для инициирования имунного ответа. Таким образом, макро­фаги принимают участие и в специфических формах реагирования на чужеродные инстанции.

К СФМ сейчас относят моноциты крови и псе «профессио­нальные» макрофаги тканей, происходящие из моноцитов: гистио­циты соединительной ткани, купферовские клетки печени, альве­олярные макрофаги, фагоциты селезенки, лимфоузлов и костного мозга, перитонеальные И плевральные фагоциты, остеокласты и микроглия. Для всех этих клеток характерна выраженная способ­ность к фагоцитозу, к пиноцитозу: они прочно прилипают к стеклу и обладают рецепторами для комплемента и иммуноглобулинов. которые усиливают их фагоцитарную способность.

Другие клетки (фибробласты, ретикулярные, эндотелиаль-ные и др.) способны лишь к непостоянному и медленному фагоци­тозу и не обладают другими перечисленными свойствами, поэтому is эту систему (СФМ) их в настоящее время не включают. Пред­ставления о ретикуло-эндотелиальиой (РЭС) или ретикуло-гистио-цитарной (РГС) системах устарели.

12. Что такое иммунологическая реактивность (снн. иммун­ный ответ)?

Другой важнейшей группой механизмов, которые опреде­ляют реактивность и резистентность организма в отношении чуже­родных веществ и возбудителен инфекций, являются специфи­ческие механизмы защиты. Это иммунный ответ — синоним понятия «иммунологическая реактивность». И м м у н о-логпческая реактивность (син. иммунный ответ) предполагает высокоспецнфическуго способность организма отве­чать гуморальными клеточными реакциями на чужеродные моле­кулы. Основная цель этих реакций — специфическая блокада, ней­трализация, разрушение или элиминация именно тех субстанций, которые стимулировали иммунный ответ, jИммунологическую функцию выполняет специализирован­ная система клеток тканей и органов - - иммунная система орга* ннзма. Три типа зрелых Т-лнмфоцнтов, три типа зрелых В-лимфо­цитов и макрофаги — вот семь основных клеточных партнеров, ко­торые обеспечивают всю гамму гуморальных и клетокчых иммун­ных реакции.

13. Что такое иммунодефицитные состояния?

Иммунологическая реактивность организма — это его свой­ство, обусловленное генетически запрограммированным развитием из стволовой клетки костного мозга Т- и В-лпмфоцитов. Если на­рушится в каком-нибудь звене генетическая программа развития Т- или В-лимфоцитов, нарушаются клеточные или гуморальные (или и те и другие) иммунные реакции, т. е. развиваются так назы­ваемые первичные иммунодефицитные состоя­ния. Наряду с первичной, генетически обусловленной, иммуноло­гической недостаточностью выделяют в т о р и ч н у ю, п р п о б р е-те и и у ю.

В последние годы всеобщее внимание приковала проблема СПИД — синдрома приобретенного иммунодефицита. Вирус СПИДа поражает иммунную систему человека, преимущественно популяцию Т-лнмфоцитов (хелперов), а также макрофаги п ней-роглию.

14. Какие виды иммунного ответа у человека описаны в па-стоящее время?

I. Нормальный иммунный ответ:

1. Протнвоинфскционныл иммунитет.

2. Устойчивость к ядам.

3. Биологическая несовместимость тканей: п. трансплантационный иммунитет,

б. реакция трансплантат против хозяина,

в. протнвоонуколевый иммунитет.

4. Иммунный ответ при старении.

II. Патологический иммунный ответ:

1. Гнперчувствнтелыюсть (аллергия).

2. Аутоиммунные реакции.

3. Иммунодефицитные состояния (первичные — врожден­ные и вторичные — приобретенные; недостаточность фа­гоцитов, системы комплемента, гуморального н клеточно­го иммунитета, комбинирования иммунологическая не ю-итаточпость).

4. Пролиферативные заболевния иммунной системы (лпм-фо| рануломатоз, инфекционный моионуклеоз, плаэмацп-

томп — множественная мнэлома).

15. Что такое аллергия?

Аллергией (от греческого atlos — другой и ergeta — действовать, способность к действию)или гиперчу ветви тс льнрст>ю на 1ывают измененную (повышенную] чувствительность к чуже­родным веществам.

Впервые одна из реакции гииерчувствительносги (анафи­лаксия) была описана в 1902 г. С. Рпшс и Г. Портье у собак, а в 1905 г. — Г. П. Сахаровым и Т. Смитом у морских свинок. А уже в 1906 году австрийские врачи Пирке и Шик предложили термин «аллергия», объединив им широкий круг патологических явлений, связанных с измененной чувствительностью организма. Термин саллергня» имел большой успех; он был взят па вооружение кли­ницистами, и круг патологических состояний, которые объясняют аллергией, постепенно расширялся.

16. Что такое аллергены? Что они из себя представляют?

Вещества, способные вызвать повышенную реакцию орга­низма, называют аллергенами. Аллергены — специальный класс антигенов, которые широко распространены во внешней сре­де. Почти любое вещество окружающего нас мира, какая-нибудь частичка обычного предмета, прочно вписавшегося в уклад жизни, может оказаться аллергеном.

Разнообразны аллергены по своему химическому составу, чаще всего обладая высоким молекулярным весом. Многие аллер­гены являются белками (аллергены злаковых культур, перхо­ти лошади, многие пищевые аллергены). Другие представляют со­бой соединения различных сахарин с «обрывками» белков: - (гли-ко пептиды). К ним относятся, например, аллергены домаш­ней пыли, порошок ипекакуаны и др. Многие аллергены (например, плесневых грибков) представляют собой п о л и с а х а р и д ы. Кроме того, аллергенами могут стать ЛИПИДЫ, поли ну к л с-0 г и д 1.1, б а к т с р и а л ь н ы е пол и о з и т ы и другие слож­ные органические соединения. Аллергенной активностью обладает пыльца сорняков (амброзии, лебеды, полыни) луговых трав (тнмофеепка, овсяница и.тр.). пух одуванчика, хлопка, тополя, а также плоды, корневища некоторых растений- Вызывае­мые пыльцой растений аллергические реакции называют полнно-замн. Наконец, некоторые вещества сами по себе ^|It:' обладают ал­лергенной активностью, но легко вступают в химическую связь с белками крови и тканей, а образовавшееся новое соединение про­являет уже свойство аллергена (например, иод).

Условно выделяют две большие группы аллергенов: аллер­гены, поступающие в организм извне (экзе а л.лер ген ы) и образующиеся в организме при повреждении его тканей (эндо-а л л е р г е и ы или а у т о а л л е р г е н ы).

Экзоаллергены разделяют на подгруппы: бытовые (пыль домашняя, косметические средства, стиральные порошки и др.): пищевые; лекарственные; производственные; бактериальные.

Эндоаллергены бывают естественными, которые содержатся в организме в готовом виде со дня его рождения (ткани хруста­лика, щитовидной железы, семенников и серое вещество мозга) и приобретенными, проявляющимися при повреждении тканей хими­ческими веществами, низкой и высокой температурой, радиацией, воспалительным процессом, вирусом.

17. Что лежит в основе классификации аллергических реак­ций?

В настоящее время является общепризнанным, что основой классификации многочисленных и клинически чрезвычайно разно­образных аллергических реакций должно быть различие их имму­нологического механизма. В связи с этим все аллергические реак­ции в первую очередь подразделяют на две большие группы:

а) немедленного типа, протекающие преимущественно в жидких средах организма с участием комплекса «аллерген + антите­ло»;

б) замедленного типа, протекающие на клеточном уровне с учас­тием Т-киллеров.

Такое разделение гиперчувствительности в настоящее время имеет лишь историческое значение, так как слишком примитивно для ориентировки в патологических иммунных реакциях. Все более широкое признание находит более детальная классификация ал­лергических реакций, предложенная английскими иммунологами Джеллом и Кумбсом.

18. Приведите современную классификацию аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу.

По Джеллу и Кумбсу различают аллергические реакции: (типа (анафилактические)

II типа (гуморальные цитотоксические)

III типа (связанные с образованием иммунных комплексов)

IV типа (опосредованные сенсибилизированными 1 -лимфо­цитами).......

В аллергических реакциях I типа участвуют антитела пре­имущественно класса igE (реагины), связанные с тучными клет­ками; реакции II типа — иммунные цитотоксические реакции, ко­торые зависят от антител класса igGi-з и igM и комплемента. В аллергических реакциях III типа преципитирую-щие антитела клас­сов igM и igGi-з, связывающие комплемент, образуют раствори-

мые токсические иммунные комплексы, вызывающие локальную реакцию (васкулит или феномен Артюса). Аллергические реакции IV типа обусловлены преимущественно функциональной актив­ностью Т-лимфоцитов.

Разделение аллергических реакций на эти четыре типа весь­ма важно с дидактической и клинической точек зрения. Следует подчеркнуть, что различные типы аллергических реакций редко встречаются в чистом виде; как правило, они сосуществуют или же переходят одна в другую в ходе заболевания.

19. Каковы основные патогенетические факторы аллергиче­ских реакций I типа (анафилактических)?

В сенсибилизированном организме в реакцию с аллергеном (при повторном попадании в разрешающей дозе) вступают антите­ла класса igE (в меньшей степени также igG), связанные с тучны­ми клетками и базофильными гранулоцитами. В результате этого из клеток выделяются биологически активные медиаторы (гиста-мип, гепарин, факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, простаглаидины, тромбоксаны и: др.)» которые вызывают сокра­щение гладкой мускулатуры и обусловливают клиническую карти­ну этих реакций. Они могут быть системными (анафилактический шок) или местными (на коже и слизистых). Последние в зависи­мости от локализации могут выражаться уртикарной сыпью (вазо­моторным насморком, бронхиальной астмой или кишечными рас­стройствами.

Клетки, выделившие медиаторы не погибают, а после регене­рации вновь приобретают способность к дегрануляции. Патологи­ческие проявления анафилактических реакций обусловлены в ос­новном высвобождением гистамина. Поэтому симптомы анафилак­сии купируются антигистаминными препаратами. Поскольку туч­ные клетки и базофилы встречаются в организме повсеместно, то анафилактическая реакция может проявиться в любом органе. Однако у человека чаще других поражаются артериолы и бронхи. При выраженной сенсибилизации и массивном попадании аллерге­на может развиться генерализованный анафилактический шок. Аллергические реакции I типа, как правило, в течение, нескольких часов претерпевают обратное развитие, и поскольку не происходит разрушение клеток, чаще всего не остается и длительных послед­ствий типа рубцов или стойкого снижения функции.

20 Каковы основные патогенетические факторы аллергиче­ских реакций II типа (гуморальные цитотоксические)?

Аллергические реакции II типа опосредованы антителами к поверхностным антигенам (аллергенам) клетки или к вторично связанным с клеточной поверхностью аллергенам. Решающую роль при этом играют антитела, способные активировать комплемент (IgGi a, IgM).

Антитела, принимающие участие в этих аллергических реак­циях, специфичны непосредственно к детерминантам клеточной мембраны. Это наблюдают, например, при некоторых формах ме­дикаментозной аллергии, когда молекулы лекарственного препа­рата адсорбируются на поверхности клеток крови. Следствием это­го могут быть гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопе-ния, агранулоцитоз.

21. Каковы основные патогенетические факторы аллергиче­ских реакций III типа (с образованием иммунных комплек­сов)?

Аллергические реакции III типа опосредованы иммунными комплексами, которые образуются при преципитации в небольшом избытке аллергена. Вполне возможно, что образование иммунных комплексов — это физиологический процесс, который в норме не приводит к патологическим последствиям. Крупные иммунные аг­регаты, образовавшиеся в зоне эквивалентости (АТ/АГ), быстро фагоцитируются и элиминируются, не причиняя вреда фагоцитам. Иммунные комплексы, образовавшиеся при избытке антигена (аллергена), имеют малые и средние размеры и могут обладать токсическим действием.

В образовании токсических комплексов принимают участие те классы иммуноглобулинов, которые связывают комплемент (IgM, IgGi-з). Благодаря активации комплемента в месте отложе­ния иммунных комплексов происходит высвобождение биологиче­ски активных медиаторов, которые, повышая проницаемость сосу­дов и привлекая полиморфноядерные лейкоциты, способствуют раз­витию воспаления. Фагоцитированные токсические иммунные ком­плексы повреждают и разрушают гранулоциты, из которых выде­ляются протеолитичеекпе ферменты (катеисины, коллагеназа, элас- таза), в свою очередь разрушающие собственные ткани организма. Процесс заканчивается заживлением вторичного дефекта путем образования новых коллагеновых волокон (развивается рубцева­ние). Аптнгистаминные препараты в данном случае неэффективны.

Иммунные комплексы могут возникать либо в кровотоке (когда аллерген и антитела одновременно находятся в плазме кро­ви), либо в ткани, когда аллерген введен в ткань, антитела находятся в крови и происходит их встречная взаимная диффузия. В первом слу­чае имеет место обусловленный иммунными комплексами в а с к у-л и т, при котором образование иммунных агрегатов происходит в просвете любого сосуда, чаще в нижних конечностях и почечных клу­бочках. В результате активации комплемента и лейкотаксиеа эти сосуды повреждаются и даже запустевают. Типичным примером

аллергического васкулита является гломерулонсфрнт. Как особый случай аллергического васкулита можно рассматривать сыворо­точную болезнь. Во втором случае, когда аллерген и антитела на­ходятся по разные стороны сосудистой стенки и проципитация про­исходит либо в ткани на месте введения аллергена, либо перивас-кулярно или в самой сосудистой стенке, имеет место реакция Ар т юс а. К подобным заболеваниям относят аллергический аль-всолит («легкие фермера», «легкие птичника»).

22. Каковы основные патогенетические факторы аллергиче­ских реакций IV типа (опосредованных сенсибилизированны­ми Т-лимфоцитами)?

Аллергические реакции IV типа (гиперчувствительность за­медленного типа) являются проявлением клеточного имунного от­вета. Ряд антигенов, в том числе антигены внутриклеточно парази­тирующих микроорганизмов и чужеродных тканей (транспланта­тов), некоторые низкомолекулярные вещества (моющие средства, соединения хрома, никеля и др.), лекарственные препараты, сти­мулируют преимущественно Т-лимфоциты. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (киллеры) выделяют лимфокины, вовлекают в воспа­лительную реакцию окружающие макрофаги и запускают патоло­гический процесс, проявляющийся при той или иной аллергической реакции этого типа (контактные дерматит и экзема, туберкулино­вая проба и др.). Интересно, что реакции IV типа, как правило, развиваются после введения небольших доз аллергена, особенно виутрикожно. После внутривенного или перорального введения ал­лергена клеточная иммунная реакция практически не развивается.

23. Какова роли наследственности в происхождении аллерги­ческих болезней?

Можно с уверенностью сказать, что аллергические болезни как тиковые не наследуются. Передается лишь предрасположен­ность к мим, то есть аллергический «фон», возможность проявления аллергии, предпосылки к ней, которые облегчают развитие аллер­гических заболеваний. Такими наследуемыми особенностями орга­низма, предрасположенного к развитию аллергических реакции, мо­гут быть: разнообразные дефекты в барьерных функциях кожи и слизистых, высокая чувствительность иммунокомпетентных клеток, чрезмерная интенсивность иммунного ответа, повышенная способ­ность тканей фиксировать на себе антитела, повышенная чувстви­тельность клеток органов и тканей к комплексу «антиген» (аллер­ген) + антителом и биологически активным веществам и др.

24. Что такое парааллергия и аутоаллергические заболева­ния?

П а р а а л л е р г и я (г е т е р о а л л е р г и я) — реакция на данный аллерген в организме, сенсибилизированном другим ал­лергеном. В качестве примера можно привести проявление тубер­кулиновой реакции или же вспышку энцефалита после оспенной вакцинации.

Аутоаллергические (аутоиммун н ы е) заболева­ния развиваются в результате выработки антител, которые взаи­модействуют с собственными антигенами организма.

25. Какие бывают варианты формирования аутоантигеннос-ти?

Различают следующие случаи формирования аутоантиген-ности: демаскирование антигенов, снятие толерантности и сомати­ческие мутации.

Демаскирование естественных эндоаллергенов (так называемых секвестрированных антигенов хрусталика гла­за, сперматозоидов и др.) в результате нарушения проницаемости гистогематических барьеров высокодифференцированных органов или вследствие искусственного контакта этих аллергенов с имму-нокомпетентными клетками. Примерами таких аутоиммунных реак­ций являются симпатическая офтальмия, факогенный увеит, аллер­гический орхит.

Аутосенсибилизация из-за прекращения (снятия) иммунологической толерантности к нормальным компонентам тка­ней может наступить вследствие изменений собственных структур организма или в результате перекрестных реакций между чужерод­ными и собственными антигенами. Толерантность может также прекратиться с изменением концентрации антигенов или их толе-рогенности. Перекрестные реакции могут служить пусковым меха­низмом аутосенсибилизации к бактериальным антигенам. Так, на­пример, различные штаммы стрептококков А имеют детерминанты с антигенами сарколеммы миокарда. Поэтому при ревматизме уда­ется выявлять аутоантитела, способные связываться с миокардом. По-видимому, перекрестные реакции лежат в основе аутоиммунно­го тиреоидита (болезнь Хашимото).

Нарушения в самой иммуиокомпетентной ткани могут быть причиной аутоагрессни. В результате мутаций и снижения супрессорной функции лимфоцитов появляются «запретные» клоны иммуноцитов, способные вырабатывать антитела против нормаль­ных компонентов собственных тканей. К таким болезням относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, аутоиммун­ную гемолитическую анемию и лейкопению. Аутосенсибилизация, как правило, сопровождает лимфопролиферативные заболевания иммунной системы (лимфаденозы, лимфогрануломатоз, ретикулез).

.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав