АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Юридические аспекты иммунопрофилактики

Прививки проводятся как в интересах самого прививаемого, так и всего общества, поскольку при достаточном охвате ими населения возможно прекращение циркуляции возбудителя и, тем самым, обеспечение защиты населения, не привитого либо по возрасту, либо в силу наличия противопоказаний.

Правовой подход к иммунопрофилактике предусматривает сочетание прав, обязанностей и ответственности индивидуума и государства; эти принципы, в той или иной степени отраженные в законодательствах многих стран, предусматривают следующее:

— все граждане обеспечиваются государством возможностью получить бесплатно все необходимые прививки, а также полную информацию о характере прививок, их эффективности, возможных ситуациях и т.д. Прививки проводятся лишь при согласии вакцинируемого либо его опекуна, причем государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь, которая может понадобиться в случае развития реакции или осложнения.

— каждый гражданин имеет право отказаться от прививки себе или своему ребенку (за исключением прививок против особоопасных инфекций, проводимых по эпидпоказаниям), что он должен зафиксировать письменно; при его отказе поставить подпись это делают как минимум 2 медработника.

— в случае заболевания соответствующей инфекцией непривитого (или его ребенка), ему не оплачиваются дни нетрудоспособности. Непривитые лица не допускаются в детские сады и учебные заведения (школы, техникумы, институты), т.к. они могут быть источниками эпидемических вспышек.

Предусматривается ответственность производителя (или фирмы, продавшей зарубежную вакцину) при развитии осложнения, связанного с качеством препарата. Если осложнение от введения вакцины не связано с дефектом ее качества, то выплата компенсации производится за счет государства. Проводящие прививки медицинские работники отвечают за правильность определения показаний и противопоказаний, за достижение необходимого охвата прививками, а также за соблюдение техники введения вакцины.

Классификация вакцин

Все вакцины делят на инактивированные и живые.

Различают следующие инактивированные вакцины.

Цельноклеточные (корпускулярные) вакцины представляют собой микроорганизмы, инактивированные путем химического (обработка формалином, ацетоном, спиртом) или физического (нагревание, ультрафиолетовое облучение и др.) воздействия или комбинацией нескольких факторов. Такие вакцины обладают полным набором иммунитетформирующих антигенов, включая реактогенные липиды. Примерами цельноклеточных вакцин являются коклюшная (компонент АКДС), брюшнотифозная, лептоспирозная, гриппозные цельновирионные и ряд других препаратов. Помимо цельноклеточных, в практике используют дезинтегрированные или расщепленные препараты (сплит-вакцины), в которых структурные компоненты вириона разъединены с помощью детергентов, и также удален липидный слой. Дезинтегрированными вакцинами являются вакцины против гриппа «Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегривак» и др.

К последнему поколению можно отнести субъединичные вирусные вакцины, содержащие отдельные структурные компоненты вируса, например, субъединичные гриппозные вакцины «Гриппол» и «Инфлювак», состоящие из очищенных поверхностных антигенов гемагглютинина и нейраминидазы. Субъединичные вакцины отличает низкая реактогенность.

Химические вакцины представляют собой извлеченные из микробной клетки антигенные компоненты, обладающие протективной активностью и обеспечивающие развитие надежного иммунитета. Для их приготовления используют различные физико-химические методики. Такими вакцинами являются полисахаридные менингококковые групп А и С, гемофилюс инфлюэнца типа В, пневмококковая, брюшнотифозная — Vi-антиген брюшнотифозных бактерий и др. Поскольку бактериальные полисахариды — это тимуснезависимые антигены, для формирования Т-клеточной иммунной памяти используется их конъюгация с белковым носителем (ме-нингококковым, дифтерийным, столбнячным анатоксинами) или с белком самого микроорганизма, например, наружной оболочкой пневмококка. Химические вакцины имеют относительно низкую реактогенность. Рекомбинантные вакцины. Для их производства применяют рекомбинантную технологию. Участок гена микроорганизма, кодирующий синтез протективного антигена, встраивают в ДНК клеток-продуцентов (дрожжи, эшерихии коли и др.), которые, размножаясь, продуцируют данный антиген. Протективный белок выделяют из клеток-продуцентов путем разрушения последних и подвергают очистке с помощью физических и химических методов. В результате полученный препарат освобождается от ДНК клеток-продуцентов и содержит лишь их следовое количество.

Для создания полноценного иммунитета обычно необходимо двукратное или троекратное введение инактивированных вакцин. Развивающийся после этого иммунитет относительно кратковременный, для поддержания его на высоком уровне требуются ревакцинации.

Анатоксиновые вакцины представляют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. Такая технология получения анатоксинов сохраняет их антигенные и иммуногенные свойства и делает невозможной реверсию их токсичности. В процессе производства анатоксины подвергаются очистке от балластных веществ (питательной среды, других продуктов метаболизма и распада микробной клетки) и концентрации. Эти процедуры снижают их реактогенность и позволяют использовать для иммунизации небольшие объемы препаратов.

Анатоксины выпускают в виде монопрепаратов (дифтерийный, столбнячный, стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов (диф-терийно-столбнячный, ботулинический трианатоксин).

В последние годы разработан препарат коклюшного анатоксина, который в ряде зарубежных стран вошел в число компонентов бесклеточной коклюшной вакцины. В России коклюшный анатоксин рекомендован к практическому применению в виде монопрепарата для вакцинации доноров, чья сыворотка (плазма) используется для изготовления коклюшного антитоксического иммуноглобулина человека, предназначенного для лечения тяжелых форм коклюша. Для достижения напряженного антитоксического иммунитета препараты анатоксинов вводят, как правило, дважды с последующей ревакцинацией. Их профилактическая эффективность достигает 95—100% и сохраняется в течение нескольких лет. Анатоксины обеспечивают сохранение в организме привитого стойкой иммунной памяти, при их повторном введении людям, полноценно привитым 10 лет назад и более, происходит быстрое образование специфических антител в высоких титрах. Анатоксины имеют относительно низкую реактогенность, что позволяет свести к минимуму перечень противопоказаний.

Живые вакцины изготавливаются на основе аттенуированных штаммов вирусов и бактерий со стойко закрепленной авирулентностью. Будучи лишенными способности вызывать инфекционную болезнь, они сохраняют способность к размножению в организме вакцинированного. Развивающаяся вследствие этого вакцинная инфекция протекает у большинства привитых без выраженных клинических симптомов, но приводит к формированию, как правило, прочного и длительного иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. Вакцинные штаммы, применяемые в производстве живых вакцин, получают путем выделения аттенуированных мутантов от больных (вакцинный штамм вируса паротита Джерил Линн) или из внешней среды путем селекции вакцинных клонов (штамм СТИ сибирской язвы) и длительного пассирования в организме экспериментальных животных и куриных эмбрионах (штамм 17D вируса желтой лихорадки).

Живые вакцины имеют ряд преимуществ перед инактивированными. Живые вакцины создают прочный и длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекционному. Так, после однократного введения коревой, краснушной и паротитной вакцин продолжительность иммунитета достигает 20 лет, вакцины желтой лихорадки — 10 лет и т.д. Этим определяются и значительные интервалы между первой и последующей прививками данными препаратами. К недостаткам живых вакцин можно отнести их высокую реактивность и более широкий спектр противопоказаний.

Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в сухом лиофилизированном виде, что обеспечивает достаточно длительный (более 1 года) срок годности. В отличие от инактивированных живые вакцины не содержат консерванта, но в них имеется незначительное количество антибиотиков.

Как живые, так и инактивированные вакцины чаще используют в виде монопрепаратов.

Комплексные (ассоциированные) вакцины обычно разработаны на основе существующих монопрепаратов. Наиболее известными ассоциированными препаратами, выпускаемыми в России, являются АКДС-вакцина, живая 3-валентная полиомиелитная вакцина, менингококковая А+С вакцина, а также АДС- и АДС-М анатоксины, Бубо-М - против гепатита В, дифтерии и столбняка; Бубо-Кок против гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка.

Среди зарубежных зарегистрированных в России вакцин широко известны «Тетракок 05» — вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Д.Т. Вакс» — вакцина против дифтерии и столбняка; «Имовакс Д.Т.полио» — инактивированная 3-валентная полиомиелитная вакцина, приорикс и MMR-II — вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита; «Пент АктХИБ» — вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной b-инфекции. В настоящее время в ряде стран широко применяются и даже включены в календари профилактических прививок такие ассоциированные препараты, как 6-валентная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточную коклюшную вакцину, поверхностный антиген вируса гепатита В, конъюгированный полисахарид Н. influenzae b, инактивированную полиомиелитную вакцину (входит в календарь прививок Франции); 4-валентная живая вирусная вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы; комбинированная вакцина против гепатита А и В и ряд других препаратов.

Форсифицированные вакцины представляют собой конъюгацию иммунизирующего антигена с синтетическим носителем, многократно усиливающим иммунный ответ. Первым удачным примером такой вакцины является отечественная гриппозная полимер-субъединичная вакцина гриппол, в состав которой вошел иммуностимулятор полиоксидоний. Это позволило снизить в 3 раза дозу гемагглютининов в каждом из 3 вакцинных штаммов по сравнению с таковой в зарубежных аналогах, повысить стабильность и активность антигенов.

В России производится более 40 видов вакцин. Практически все вакцины соответствуют требованиям ВОЗ.

Одновременное введение вакцин

Одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту, безопасно и эффективно. Есть мнение, что можно одновременно вводить до 15 компонентов вакцин и более. Это существенно облегчает соблюдение календаря профилактических прививок даже при его расширении.

По отечественному календарю, вакцину АКДС разрешается сочетать с оральной полиомиелитной вакциной, вакциной против гепатита В. Нет возражений и против одновременного введения вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В.

Если повторная явка ребенка невозможна или нужно восстановить календарь профилактических прививок у ребенка, ранее не вакцинированного (особенно в случае его выезда за пределы страны), ВОЗ рекомендует вводить одновременно все вакцины в соответствии с возрастом, включая АКДС, ОПВ, тривакцину против кори, краснухи, паротита и гепатита В.

При проведении одномоментных прививок должны быть учтены противопоказания к каждому из препаратов.

ПАТОЛОГИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы:

- Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев — и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

- Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

- Вакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Вакцинальные реакции. Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24—48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка не нарушается.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из анти-гистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6—8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2—4 мес, а иногда и больше. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм. При атипичной реакции ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т.е. через 7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением маловыраженных симптомов, характерных для данной инфекции.

При гипертермических реакциях у некоторых детей могут возникнуть фебрильные судороги (частота судорожных реакций для АКДС-вакцины 4:100000) Введение АКДС-вакцины может быть причиной пронзительного крика в течение нескольких часов, что, по-видимому, связано с внутричерепной гипертензией. В соответствии с приказом МЗ РФ от 18.12.97 №375 температурная реакция на вакцину более 40 является противопоказанием для последующего введения данного препарата.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 738 | Нарушение авторских прав